대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 12 권 제 3 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 12, NUMBER 3, September 2007
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Palsy of Median and Posterior Interos- seous Nerve Caused by Hourglass-like Constrictions - 2 Cases Report -
In Hyeok Rhyou, M.D., Hak Soo Kim, M.D., Seong Eoun Kim, M.D., Bo Gun Suh, M.D., Chaeik Chung, M.D., Kyung Chul Kim, M.D.
Upper Extremity and Microsurgery Center Semyeong Christianty Hospital, Pohang, Korea
We report 2 patients with nerve palsy caused by hour- glass-like constriction. One patient with paralysis of flexor pollicis longus and intact 2nd flexor digitorum profundus was found to have non-traumatic multiple fas- cicular torsions within main trunk of median nerve after epineurotomy. He was managed by nerve reconstruction using medial antebrachial cutaneous nerve graft and fully recovered the function of flexor pollicis longus.
The other patient presented with palsy of muscles inner- vated by posterior interosseous nerve. We also explored and had nerve reconstruction using sural nerve graft. He partially recovered the function of posterior interosseous innervated muscles.
Key Wards: Hourglass-like constriction, Median nerve, Posterior interosseous nerve
서 론
압박성 신경 마비의 원인으로 다양한 이유와 기전들 이 제시되고 있다. 하지보다 상지에서 많이 보고되는 이러한 신경 마비의 원인으로 신경이 주행하는 경로에 위치한 해부학적인 공간 협소나 비정상적인 구조물 등 이 흔히 언급된다. 1966년 Abe 등1에 의해 처음 보고 된 모래 시계 모양 협착(Hourglass-like constric- tion)은 신경 마비의 드문 원인의 하나로 이후 요골 신경2, 전골간3,4 및 후골간 신경5,6에서 보고되고 있지 만 최근에는 액와 신경7(axillary nerve)의 마비에서 까지 보고되고 있다. 하지만 현재까지 국내 보고는 없 다. 저자들은 무지 굴근(flexor pollicis longus)으로 가는 신경속(nerve fascicle)이 상완부 정중 신경의 중요 줄기(main trunck)내에서 모래 시계 모양으로 협착되어 무지 굴근 기능만 마비된 경우와 근위 전완 부에서 후골간 신경 전체가 모래 시계 모양의 협착에 의해 후골간 신경 지배 근육 전체가 마비된 2례를 임 상적 특징과 치료 방법에 대해 고찰하고자 한다.
증례 보고
증례 1
50세된 남자 환자로 3개월 전부터 시작된 우측 엄지 손가락의 굴곡 기능 장애로 타병원에서 신경생리학적 검사상 검사상 전골간 신경 마비로 진단 후 물리 치료 하며 경과 관찰 중 증상이 호전되지 않아 마비 증상 발현 3개월 후 본원으로 전원되었다. 외상의 병력은 없었으며 상완골 내측상과 근위부에 통증이 있은 이후 엄지의 굴곡 기능이 소실되었다고 하였으며 이학적 검 사상 무지의 굴곡 기능만 소실되었고 인지 원위지 관 절의 굴곡 기능 이상은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 촉 진시 상완골 내측상과 근위부에 가벼운 압통이 동반되 었다. 본원에서 시행한 신경생리학적 검사상 검사상 이전의 검사소견에 비해 더욱 악화되고 환자의 증상도
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- 2 2예 예 보 보고 고 - -
포항세명기독병원 정형∙성형센터
류인혁∙김학수∙김성언∙서보건∙정재익∙김경철
통신저자: 류류 인인 혁혁
경상북도 포항시 남구 대도동 94-5 포항세명기독병원 정형∙성형센터
TEL: 054-289-1765, FAX: 054-289-1766 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2006년 제 25차 대한수부외과학회 추계학 술대회에서 발표되었음.
심해져 증상 발현 후 4개월에 신경 탐색술을 실시하였 다. 육안상 신경외막(epineurium)을 통해 색깔이 변 성된 신경속의 일부를 확인하고 종절개하여 단일 신경 속(monofascicle)의 일부가 다발적으로 회전 변형 (multiple torsional deformity)되어 모래 시계 모 양으로 협착(hourglass-like constriction)된 것을
확인하고 회전 변형된 것을 10배 확대된 미세 현미경 시야에서 회전 변형된 방향의 반대 방향으로 역회전 시켜 풀려고(derotation)하였으나 불가능하여 전 상 박 감각 신경(anterior antebrachial cutaneous nerv)을 이용해서 4 cm 가량의 신경 이식술을 시행 후(Fig. 2) 추시 관찰하였다. 술 후 14개월째 무지 굴근의 기능이 좌측에 비해 집게력(tip pinch power)이 60%로 회복되었다. 일상 생활시의 불편감 은 없다고 했으며 마비 이전의 일을 정상적으로 수행 하고 있는 상태였다.
증례 2
33세된 남자 환자로 4주 전에 견봉 쇄골 관절의 외 상으로 Kenny-Howard 보조기를 착용 후 연고지 관 계로 본원에 내원한 경우로 외래 추시 중 외상 후 5주 경에 팔꿈치 외측의 심한 통증이 있은 후 엄지손가락을 비롯한 타 수지의 신전 기능이 소실되었으며 이학적 검 사상 상완골 외측상과 원위부에 압통이 있었으며 손목 의 신전 기능을 제외한 모든 수지의 신전 기능이 소실 되었다(Fig. 3). 이후 시행한 2차례의 신경생리학적 검사상 점점 악화되고 임상 증상도 심해 증상 발현 후
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Fig. 1. A 50-year old male presented with paralysis of flexor pollicis longus while his 2ndflexor digitorum profundus was intact.
Fig. 2. Multiple hourglass-like constrictions of median nerve at upper arm were seen (A). Yellowish color change of degenerated fas- cicle in contrast to adjacent normal fascicle was found. After epineurotomy and resection of degenerated segment (4 cm), reconstruction was performed with medial antebrachial cutaneous nerve graft and epineural repair (B, C).
Fig. 3. A 33 year-old man complained of acute impairment of active extension of thumb interphallangeal joint (A) and metacar- pophallangeal joint extension of other fingers (B).
약 3개월에 신경 탐색술을 시행하였다. 탐색술상 신경 줄기 전체가 완전하게 회전 변형되어 모래시계 모양으 로 협착되어 있었으며 회전 변형된 것을 10배 확대된 미세 현미경 시야에서 회전 변형된 방향의 반대 방향으 로 역회전시켜 풀려고(derotation) 하였으나 불가능하 여 협착된 부위를 절제하고 2 cm 가량의 비복 신경 이식술(sural nerve graft)로 후골간 신경을 연결한 후 정맥으로 피막처럼 싸서(vein wrapping) 후골간 신경을 재건하였다(Fig. 4). 추시 8개월상 무지 신근 (extensor pollicis longus)의 기능은 회복되었으며 타 수지의 중수지 관절 신전 기능은 부분 회복되었으나 점점 호전되는 단계였다. 환자는 문서 작성 등의 일상 생활이 상당히 편해졌다고 하였다.
고 찰
모래 시계 모양의 협착에 의한 신경 마비는 Abe1에 의해 첫 보고된 후 요골 신경2, 전골3,4 및 후골간 신경
5,6, 액와 신경7 등 상지의 대부분 신경에서 보고되고 있으나 아직까지 정확한 기전은 밝혀져 있지는 않다.
혈관염(vasculitis) 등8의 여러 기전이 제시되고 있지 만 2003년 Lundborg9에 의한 설명이 가장 타당해 보 인다. 그는 어떠한 원인에 의해서도 혈행 장애가 생기 면 신경내막(endoneurium)의 압력을 증가시키고 이 로 인해 이차적인 섬유속간 부종(interfascicular edema)이 증가해서 신경 섬유속(nerve fascicle)의 뻣뻣함(stiffness)을 야기하고 이로 인해 주관절 굴곡 등의 굴곡력에 노출시 쉽게 꼬일 수(twist) 있게 된다 고 하였으며 1995년 Tazaki10는 토끼를 이용한 실험에 서 토끼 신경속(nerve fascicle)에 생리 식염수를 주 입하면 신경 섬유가 유연성(flexibility)을 잃고 쉽게 꼬일 수 있음을 보여 준 바 있다.
지금까지 보고된 모래 시계 모양의 변형에 의한 전 골간 신경 마비 19례를 분석한 보고1에 의하면 대부분 이 내측상과 근위부 9 cm 사이에서 협착이 발견된 것 으로 보고되고 있으며 저자들의 경우도 동일한 부위에 서 발견되었다. 전골간 신경 전체의 마비시 무지 굴 근, 인지 심지 굴근과 방형회내근(pronator quadra- tus)이 마비되지만 이전의 여러 보고처럼 전골간 신경 으로 가는 신경속 섬유가 근위부인 상완 부위의 정중 신경내에서 일부만 협착되어 마비된다면 증례 1의 경 우와 같이 전골간 신경에 의해 지배되는 일부 근육만 마비될 수 있을 것으로 판단된다. 따라서 전골간 신경 의 지배 근육 일부만 마비되는 비 특이적인 임상 양상 을 주소로 내원하는 환자에 대해서는 상완부에서의 모 래 시계 모양 변형에 의한 마비 가능성을 항상 염두해 두는 것이 좋을 것으로 판단된다. 후골간 신경의 경우 는 후골간 신경이 요골 신경에서 분지하는 지점과 후 로세 아케이드(arcade of Frohse) 사이에서 흔히 발 견되는 것으로 알려져 있지만1 저자들의 경우는 회외근 터널(supinator tunnel)에서 발견되 기존의 보고보 다는 원위부에서 발견되었다. 증례 2의 경우 후골간 신경의 수술적 치료시 근위부의 다발성 동반 협착도 고려해 신경 탐색의 범위를 근위부로 확장해야 했을 것으로 생각될 수 있지만 모래 시계 모양의 변형에 의 한 협착시 그 원위부 신경의 변성된 색깔로 신경 협착 의 근위부 동반 존재 여부를 추정할 수 있다. 따라서 회외근 터널을 절개하고 탐색술 시행시 모래 시계 모 양으로 협착된 후골간 신경의 근위부의 색깔이 정상적 으로 판단되어 수술 시야를 회외근 터널로 국한하였 다. 증례 1에서 보는 것처럼 정중 신경내 섬유속의 모 래 시계 모양 변형(intraepineural fascicular con- striction)에 의한 비정상적인 섬유속이 인접한 정상 적인 섬유속과는 확연히 다른 변성된 색깔로 구분됨을 – 137 –
모래 시계 모양의 협착에 의한 정중 신경 및 후골간 신경 마비 - 2예 보고 -
Fig. 4. Hourglass-like constriction of posterior interosseous nerve (PIN) was found (A). After resection of torsioned segment, recon- struction of PIN was done with sural nerve graft and vein wrapping (B).
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알 수 있다.
보고된 2례 모두에서 마비 발현 전에 통증이 동반되 었으며 이학적 검사시 압통 부위와 유사하였고 신경 탐색술 시행시 모래 시계 모양의 협착 부위와 압통 부 위는 일치하였다. 신경 탐색술의 이러한 압통의 위치 는 수술적 치료 범위를 결정하는데 결정적인 요인이 될 것으로 판단된다. 특히 비 특이적인 마비 양상과 마비 발현 전에 통증이 동반된 경우 이러한 압통의 위 치는 모래 시계 모양의 협착 장소를 시사할 가능성이 높을 것으로 생각된다.
모래 시계 모양으로 협착된 신경에 대한 치료 방법으 로서는 신경 섬유의 길이 방향의 축(longitutudinal axis)에 대해 회전 변형된 부분을 역회전시켜 풀어 주 고(derotataion) 경과를 관찰하면서 회복을 기다리는 방법부터 절제 후 신경을 일차 봉합하거나 결손 (defect)이 클 경우 신경 이식술로 재건해주는 방법까 지 다양하게 보고되고 있다1-10. 저자들의 경우 모래 시 계 회전 변형을 10배로 확대된 미세 현미경 시야에서 회전 변형된 반대 방향으로 풀어 주었으나 신경속 (fascicle)의 연속성이 유지되지 않아 Lundborg9의 권유처럼 자연 회복은 기대하기 힘들다고 판단되어 분 절 절제(segmental resection) 후 일차 봉합을 시도 했으나 증례 1의 경우는 너무 결손이 크고 증례 2의 경우는 긴장(tension)이 커서 신경 이식술을 시행하였 다. 수술적 치료 후 증례 모두에서 마비된 근육의 능 동적 운동이 객관적으로 관찰되었고 일상 생활시 불편 감이 많이 해소되었다는 주관적인 만족도의 향상으로 볼 때 회전 변형된 신경을 역회전시켜 준 후 섬유속의 연속성이 없을 경우 자연 치유에 대한 분명한 경과가 알려져 있지 않은 만큼 신경 이식술을 이용한 신경 재 건술은 유용한 방법으로 판단된다. 모래 신경 모양의 회전 변형이 풀린 후 정상적인 신경속의 연속성(fas- cicular continuity)을 얻을 수만 있다면 신경 이식 술이나 일차 봉합술이 필요 없게 되어 가장 좋은 치료 방법으로 생각되지만 모래 시계 모양의 변형이 발생한 후 언제까지 가능한지 알려진 바는 없다. 하지만 저자 들은 가능한 조기에 신경 탐색을 시행할수록 모래 신 경 모양의 변형을 역회전시켜 신경 섬유속의 연속성을 얻을 가능성이 높다고 생각한다. 따라서 임상적으로 통증이 먼저 선행된 후 마비가 진행되며 특히 이환된 근육의 마비 양상이 비 특이적이고 압통이 동반될 경 우 모래 신경 모양의 협착이 있을 가능성이 높아 연속 적으로 시행한 2차례 신경생리학적 검사상 호전의 증 거가 없을 경우 가능한 조기에 신경 탐색술을 시행하
는 것이 유용할 것으로 판단된다.
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