대한소화기학회지 2002;40:133-136
서 론
14)십이지장 게실은 상부위장관 촬영술과 부검을 통하여 5~22%, 역행성 췌담관 조영술을 이용하였을 때는 23% 이 상에서 발견되는 드물지 않은 질환이다.1 이들 대부분은 무 증상이나 일부에서는 게실염, 천공, 출혈, 장폐색, 담도염, 췌장염, 농양, 누공 형성과 같은 합병증이 발생할 수 있으 며 담석의 발생 빈도도 증가시키는 것으로 알려져 있다.2-7
접수: 2001년 12월 18일, 승인: 2002년 6월 25일
연락처: 김수형, 607-010, 부산시 동래구 명륜1동 530-1번지 대동병원 내과의국
Tel: (051) 554-1233, Fax: (051) 554-3162 E-mail: [email protected]
십이지장 게실은 위장관 게실 중 대장 다음으로 호발하는 장소이다.15)십이지장 게실은 십이지장 제2부의 내측에서 호발하고8 약 10%에서 증상을 일으키는 것으로 알려져 있 다. 그 중 십이지장 게실 출혈은 매우 드문 합병증으로 보 통 대량 출혈을 초래하고 내시경으로 출혈 부위를 확인하 기 힘들어 수술적 절제로 치료된 경우가 많다. 그러나 최 근에는 측시경 및 상부위장관 출혈에 대한 내시경적 지혈 술의 발달로 내시경을 이용한 게실 출혈의 진단과 치료가
Correspondence to: Su Hyong Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Daedong Hospital Meonglyn 1-dong, Dongrae-gu, Busan 607-010, Korea Tel: +82-51-554-1233, Fax: +82-51-554-3162 E-mail: [email protected]
보존적 경과 관찰 및 Helicobacter pylori 박멸로 치료한 십이지장 게실내 출혈 1예
부산 대동병원 내과
김수형·오혜주·권영일·심현진·류재성·허정호
A Case of Intradiverticular Ulcer Bleeding in the Duodenum Treated with
Helicobacter pylori Eradication and Conservative CareSu Hyong Kim, M.D., Hae Ju Oh, M.D., Yong Il Gwon, M.D., Houn Jin Sim, M.D., Jae Soung Reu, M.D., and Jong Ho Hoe, M.D.
Department of Internal Medicine, Daedong Hospital, Busan, Korea
Most duodenal diverticuli are asymptomatic and incidentally found. The incidence of duodenal diverticulum varies from 5% to 23% in the general population by upper gastrointestinal series or upper gastrointestinal endoscopy.
It usually occurs in the medial part of the duodenum with complications such as hemorrhage, perforation, biliary stones, ulceration, obstruction. Hemorrhage is a rare complication in patients with duodenal diverticulum. Some authors have implicated ectopic gastric mucosa, stasis-induced ulceration, or erosion into a major vessel for the etiologies of bleeding in duodenal diverticulum. There is a strong relationship between Helicobacter pylori (H.
pylori) infection and peptic ulcer disease. However, it is not clear whether H. pylori eradication can be used for treating intradiverticular ulcer in patients with H. pylori infection. We report a case of treatment and prevention of rebleeding due to a duodenal intradiverticular ulcer after H. pylori eradication therapy. (Korean J Gastroenterol 2002;40:133-136)
Key Words: Duodenum; Diverticulum; Hemorrhage; Helicobacter pylori eradication
A B
대한소화기학회지: 제40권 제2호, 2002
Fig. 1. Endoscopic finding. (A) Duo- denal diverticulum is divided into 2 portions by a septum. (B) Blood clot is noted within a diverticulum in the first part of duodenum.
증가하고 있다.9 저자 등은 내시경을 이용해 십이지장 근위 부의 게실내 활동성 출혈을 진단하고 보존적 치료와 H.
pylori 박멸 후 십이지장 게실내 궤양의 재출혈을 예방한 1 예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
72세 여자 환자가 내원 1일전부터 시작된 토혈과 흑색변 을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 4년전 위궤양으로 치료받은 적이 있으며 그 외 특이 사항은 없었다. 비스테로 이드성 항염증 약물의 경구 투약을 받은 병력도 없었다. 이 학적 소견상 급성 병색을 보였고 결막은 창백하였고 공막 황달은 없었다. 맥박은 분당 96회 호흡은 분당 20회 혈압은 120/70 mmHg이었다. 복부 소견상 상복부에 경미한 압통 이 관찰되었다. 말초혈액검사상 백혈구는 16,000/mm3으 로 증가되어 있었고, 헤모글로빈은 5.87 g/dL로 감소되어 있었으며, 혈소판 361,000/mm3이었다. 일반생화학검사는 AST 16 IU/L, ALT 14 IU/L, 알카리성 포스파타제 128 U/L, γ-GT 9 U/L, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, 직접형 빌리 루빈 0.1 mg/dL, 총 단백 5.2 g/dL, 알부민 3.3 g/dL로 정상 이었다. 혈액응고검사는 모두 정상범위에 있었고 내원 당 시 BUN 23.3 mg/dL, 크레아티닌은 1.1 mg/dL이었다. 종양 표지자검사는 CEA 1.7 ng/mL로 정상이었다. 대변잠혈검 사는 양성이었다. 내원 당일 시행한 내시경검사상 십이지 장 근위부인 제1부 전벽에 직경 3 cm 정도의 2개의 큰 게 실이 있었으며(Fig. 1A), 비교적 신선 혈액으로 덮혀 있었 고 게실 내부의 궤양저에 혈괴(blood clot)가 보였으며 혈 관 노출은 없었다(Fig. 1B). 일단 활동성 출혈은 멈춘 것
같아 환자를 중환자실로 옮겨 수혈, 제산제 및 H2-blocker 등의 보존적 약물치료를 시행했다. 3일 후 다시 실시한 상부위장관 내시경상 십이지장 게실내 활동성 궤양이 발견되었으나 더 이상의 출혈은 없었다(Fig. 2). 비록 게실내 이소성 위점막을 증명할 수는 없었으나 혈청 H. pylori IgG 항체가 검사에서 86 U/mL로 양성 소견 보 였으며 전정부 위점막에서 채취한 검체로 실시한 CLO test (Delta West, Bentley, Australia)가 양성으로 나왔다.
십이지장 구부에 위치한 게실내 궤양 출혈과 게실내 이 소성 위점막의 H. pylori와의 관련성을 의심하고, 재출혈 의 예방을 위하여 H. pylori 박멸 치료로 amoxicillin 1 g,
Fig. 2. Follow-up endoscopic finding. Blood clot disappeared in the diverticulum 3 days later.
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김수형 외 5인. Helicobacter pylori 박멸로 치료한 십이지장 게실내 출혈 1예
clarithromycin 500 mg, omeprazole 20 mg을 하루 두 번 경구로 7일간 투약하였다. 환자는 7개월간의 추적관찰 결 과 더 이상의 궤양 재발 및 재출혈은 없었고 현재 특별 한 증상 없이 외래에서 경과 관찰 중이다.
고 찰
십이지장 게실은 1710년 Chomel 등10이 처음 보고하였으 며 Scudamore 등8의 보고에 의하면 발생 부위는 제1부가 6%, 제2부가 82%, 제3부가 10%, 제4부가 2%로 제2부에 호발하며 22%가 다발성이라고 한다. 국내의 경우는 다발성 이 4%이며 제2부가 92%, 제3부가 8%, 내측이 94%, 외측 이 2%, 후방이 4%로 역시 제2부의 내측에서 가장 많이 발 견되었다.11 게실은 주로 제2부 내측에 위치하며 총수담관 이 십이지장으로 개구하는 팽대부를 중심으로 반경 2.5 cm 내에 있는 게실을 “pervaterian” 게실10 이라고 부르는데 이 게실이 대부분의 합병증을 유발하는 것으로 알려져 있다.
빈도는 상부위장관 촬영술과 부검을 통하여 5~22%, 역행 성 췌담관 조영술을 이용하였을 때는 23%까지 다양한 빈 도를 보이는 비교적 흔한 질환이다.1 십이지장 게실은 선천 성(intraluminal)과 후천성(extraluminal)의 두 가지 형태가 있으며 후천성 십이지장 게실이 더 흔한 것으로 알려져 있 다. 선천성 십이지장 게실은 십이지장 제2부의 선천성 막양 구조(congenital web)에 의해 발생하며 후천성 십이지장 게 실은 병인은 명확하지 않지만 점막하 조직으로 혈관이나 소관이 들어가는 자리의 약한 부분으로 점막이 감입되어서 발생하는 것으로 알려져 있다.12-13
십이지장 게실은 90% 이상에서 무증상이며 약 10%에서 만 증상을 일으키는데 복부팽만감, 오심, 구토, 조기 포만감 같은 다양한 증상을 호소할 수 있다. 또한 게실이 주위 구 조물에 대한 압박으로 인한 장폐색, 췌장염, 담도폐색, 담석 증과 염증반응에 의한 천공, 출혈, 농양, 누공, 선암 등이 있 으며 이들은 드물지만 치명적일 수 있다.2-7 합병증의 대부 분은 유두부 주위 게실에서 유발되는 것으로 알려져 있는 데 출혈은 주로 십이지장의 제 2, 3부에 위치한 게실에서 보고되고 있다.5,11 십이지장 게실의 출혈의 원인은 정확히 밝혀져 있지 않으나 이소성 위점막,14 음식물의 감입으로 인한 정체성 궤양, 주요 혈관의 미란,15 대동맥 장관 누공 등이 원인이 될 수 있고, 비스테로이드성 항염증 약물, 혈 관 형성 이상, 게실내 용종등이 보고되었다. 십이지장 게실 의 출혈은 매우 드물고 해부학적 위치 때문에 진단도 어려 워 혈관 조영술이나 동위원소 표지적혈구 주사법 등으로 진단 후 수술로 확진되었으나 최근 측시경 및 소장 내시경 등의 이용으로 십이지장 게실 출혈을 내시경으로 진단하는 경우가 많아졌고 일차적 치료로 내시경적 지혈술만으로 치
료하는 경우가 점점 증가하고 있다.4게실의 수술적 치료시 수술의 사망률이 8~10%로 보고되고 있고14 50~60%에서만 증상 호전이 있기 때문에 수술적 치료는 게실이 천공, 대량 출혈등의 심한 합병증을 일으킨 경우로 국한하여야 한다는 보고가 있었다.16
십이지장 게실은 보통 제2부에서 호발하나 저자 등이 경 험한 십이지장 게실은 게실의 위치가 위점막과 가까운 십 이지장 구부와 팽대부 사이인 십이지장 근위부인 제1부 에 위치해 있었다. 최근 본 증례와 유사한 서한 보고가 있는데,17이 보고에서는 보존적 치료에 실패한 재발성 근 위부 십이지장 게실내 궤양 출혈에서 H. pylori에 감염된 이소성 위점막을 확인하지는 못했으나, 환자의 위점막의 H. pylori 감염과 게실의 위치가 십이지장 근위부인 점을 근거로 H. pylori 박멸치료를 시행하였고 이후 8개월간의 추적관찰에서 십이지장 게실내 궤양의 재발과 재출혈을 성 공적으로 예방했다고 하였다. 저자 등도 환자의 십이지장 게실내 궤양 출혈의 원인으로 게실의 위치가 드문 제1부 라는 점과 전정부 위점막에서 H. pylori 감염 양성 소견으 로 이소성 점막의 H. pylori와의 관련성을 의심했다. H.
pylori는 위점막에서만 군락을 이루지만 십이지장 근위부의 이소성 위점막에서도 H. pylori의 군락을 형성할 수 있다고 보고된 바 있다.7,17-18이소성 위점막은 보통 십이지장 근위 부에 산재되어 있어 몇 개의 조직검사 검체만으로는 현미 경상 이소성 위점막을 발견하기가 힘들다.17 저자 등은 환 자의 게실이 근위부에 위치한 점과 비록 게실내 이소성 위 점막은 증명할 수 없었으나 전정부 위점막의 H. pylori 감 염 양성 소견으로 보아 게실내 궤양 출혈과 게실내 이소성 위점막의 H. pylori와의 관련성을 의심하고 십이지장 게실 내 궤양의 재출혈을 막기 위해 H. pylori 박멸치료를 시행 하였다. 현재까지 H. pylori 박멸이 H. pylori에 감염된 환자 에서 십이지장 게실내 궤양에 어떤 효과가 있는지에 대해 서는 한 개의 서한 보고17외에는 입증된 연구가 없다. 그러 나 십이지장 게실내 궤양 출혈에서, 특히 제1부 게실인 경 우에 H. pylori와의 관계는 더 많은 연구가 필요하겠지만, H. pylori 박멸치료를 십이지장 게실내 궤양 출혈시 고려해 보아야 할 것으로 생각된다.
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