Helicobacter pylori 제균과 오메프라졸로 호전된 Cronkhite-Canada 증후군 1예

대한소화기학회지 2006;47:59-64

서 론

Cronkhite-Canada 증후군은 소화기계 전장에 걸쳐 나타나 는 다발 용종증과 탈모, 조갑 변화, 피부 과색소증을 특징으 로 하는 질환으로, 후천 비가족 용종 증후군에 속한다. 이 증후군은 1955년에 2예가 보고된 이후 현재까지 약 400예가 보고된 매우 드문 질환으로,¹ 임상증상으로는 체중 감소, 설 사, 미각 변화, 구토 등이 있다. 심부전증, 반복적인 감염과

패혈증 등의 치명적인 합병증으로 인해 사망률이 45-60%로 높으나, 발병기전이 아직 정확히 알려진 바가 없어 보존치 료 외에는 특별한 치료 방법이 없다.

저자들은 미만 위, 소장 용종과 산발적인 대장 용종과 조갑 변화로 Cronkhite-Canada 증후군으로 진단하여, Helicobacter pylori (H. pylori) 제균 치료, 지속적인 프로톤 펌프 억제제 복 용과 내시경 용종절제술로 호전을 보인 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

Helicobacter pylori 제균과 오메프라졸로 호전된 Cronkhite-Canada 증후군 1예

이화여자대학교 의과대학 내과학교실, 해부병리학교실*

김명신․정혜경․정해선․최주영․나윤주․변건우․류정화․문일환․조민선*

A Case of Cronkhite-Canada Syndrome Showing Resolution with Helicobactor pylori Eradication and Omeprazole

Myung Shin Kim, M.D., Hye-Kyung Jung, M.D., Hae Sun Jung, M.D., Ju Young Choi, M.D., Yoon Ju Na, M.D., Gun Woo Pyun, M.D., Jung Hwa Ryu, M.D., Il Hwan Moon, M.D., and Min Sun Jo, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Pathology*, Ewha Womans University College of Medicine, Seoul, Korea

We describe a 58-year-old woman who was incidentally found to have gastric and colonic polyposis, hypoal- buminemia, cutaneous hyperpigmentation and onychodystrophy (Cronkhite-Canada syndrome). Histology of polyps from the stomach showed features of juvenile or retention type (hamartomatous) polyps with Helicobacter pylori (H. pylori) infection. The large pedunculated colonic polyps showed hamartomatous polyps with adenomatous component and polypectomy was performed. After the treatment with H. pylori eradication and omeprazole, the gastric polyposis, hypoalbuminemia and anemia regressed, and endoscopic polypectomy of gastric polyps were performed. After the continuous use of omeprazole for 14 months, the patient showed complete resolution of clinical features of Cronkhite-Canada syndome. The experience of this case suggests that eradication of H. pylori and proton pump inhibitor treatment might be considered in patients with gastric polyposis combined with Cronkhite-Canada syndome. (Korean J Gastroenterol 2006;47:59-64)

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Key Words: Cronkhite-Canada syndrome; Helicobacter pylori; Omeprazole

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연락처: 정혜경, 110-783, 서울시 종로구 종로6가 70번지 이화여자대학교 의과대학부속 동대문병원 소화기병센터 Tel: (02) 760-5408, Fax: (02) 762-7756

E-mail: [email protected]

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Department of Internal Medicine, Ewha Womans University Tongdaemun Hospital, 70 Jongno-6 ga, Jongno-gu, Seoul 110-783 Korea

Tel: +82-2-760-5408, Fax: +82-2-762-7756 E-mail: [email protected]

60 대한소화기학회지: 제47권 제1호, 2006

증 례

58세 여자가 개인의원 정기 검사에서 빈혈과 위내시경 이 상소견으로 전원되었다. 최근 1년간 소화불량과 3 kg의 체중 감소가 있었으나 설사, 미각 변화, 구역과 구토 등은 없었다.

5년 전에 고혈압을 진단 받아 경구 혈압강하제와 저용량 아 스피린을 복용하고 있었고, 위장관 용종증이나 대장암 등의 가족력은 없었다.

전신 상태는 양호하였고, 체온 36.2^oC, 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분이었다. 신체검사에서 결막은 창백하였으며, 그 외 두경부, 흉부와 복부 진찰에서 이상 소 견은 보이지 않았다. 손톱과 발톱의 색깔 변화와 비대 소견이 있었고(Fig. 1A), 6개월 전 양 손바닥에 까맣게 색조변화가 있 었으나 점차 소실되어 내원 당시에는 정상이었으며, 다른 피 부이상과 탈모 증세는 없었다.

말초혈액검사에서 혈색소 10.6 g/dL, 헤마토크릿 32.2%,

Fig. 1. Nail appearance. (A) Dys- trophic and hypertrophic hand nails are seen on admission. (B) After H.

pylori eradication and omeprazole treatment, the hand nails returned to normal.

A B

Fig. 2. Upper endoscopic findings.

Innumerable variable sized gastric polyposis in entire stomach is observed on admission (A, B). The previous noted polyposis show the regression after the 6 months with H. pylori eradication, omeprazole treatment and polypectomy. The stomach shows near-complete re- solution of polyposis 18 months after the cessation of omeprazole (C, D).

A B

C D

김명신 외 8인. Helicobacter pylori 제균과 오메프라졸로 호전된 Cronkhite-Canada 증후군 1예 61

MCV 77.2 fL, MCHC 32.1%로 소구성 저색소 빈혈 소견이 있 었고, 백혈구 7,400/mm³, 혈소판 544,000/mm³이었다. 생화학 검사에서 총 단백 5.4 g/dL, 알부민 2.8 g/dL, AST 19 IU/L, ALT 14 IU/L이었고, 총 칼슘 8.6 mg/dL, 이온화 칼슘 4.8

mg/dL이었으며, 혈액요소질소 7.3 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL이었다. Na/K/Cl/CO2는 139/3.8/103/32 mEq/L이었고, 혈 청 CEA는 0.7 ng/mL, 혈청 가스트린은 2.4 pg/dL (정상＜9 pg/dL)이었다.

Fig. 3. Endoscopic findings for duodenum and colon. The diffuse polyposis are seen at duodenum (A) and entire colon (B) on admis- sion. The duodenum and colon show normal mucosa 38 months later (C, D).

A B

C D

Fig. 4. Microscopic findings. (A) The biopsy of gastric polyp shows many distended gastric glands infiltrated by acute and chronic inflammatory cells in submucosal layer (H&E stain, ×100). (B) The biopsy of colonic polyp shows many distended glands, which are edematous in nature and infiltrated by many inflammatory cells in submucosal layer (H&E stain, ×400).

A B

62 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 47, No. 1, 2006

상부소화관 내시경검사에서 위 전체에 걸쳐 100개 이상의 0.2-2.0 cm 크기의 다발 용종이 융단처럼 덮여 있어 정상 점막 이 관찰되지 않았고, 용종은 심한 발적과 함께 딸기 모양의 점막 변화와 부종이 있었으며, 이로 인한 위 점막 주름의 비 후가 관찰되었다(Fig. 2A, B). 십이지장 제1부와 2부에도 0.2-0.5 cm 정도의 용종이 산발적으로 관찰되었고(Fig. 3A), 당 시 시행한 신속요소분해효소검사(rapid urease test, CLO 검사) 는 양성이었다. 대장내시경 검사에서 회맹판과 말단회장부에 위내시경과 유사한 0.2-0.5 cm 정도의 작은 용종이 미만으로 관찰되었고, 맹장, 상행결장, 하행결장에 산발적으로 0.3-3 cm 정도의 다발 용종이 관찰되었다(Fig. 3B). 상부위장관 조영술 과 소장 조영술에서 위 전체와 십이지장, 말단회장부에 걸쳐 다양한 크기의 결절 모양의 충만 결손이 관찰되었다. 조직검 사 결과, 위용종은 비정상적으로 위선이 팽대되어 있었으나 상피세포는 정상 분화 형태를 보였으며, 관강 내에는 다량의 점액이 들어차 있었다(Fig. 4A). 점막하층으로 급성, 만성 염 증세포가 다량 침윤해 있었으며, H. pylori균이 다량 관찰되었 다. 대장용종의 조직검사에서도 비슷한 소견을 보였으며, 선 종 변화가 같이 동반되어 있었다(Fig. 4B).

환자는 Cronkhite-Canada 증후군 진단하에 omeprazole, amoxicillin, clarithromycin 3제 요법으로 1주간 투여하여 H.

pylori 제균 치료를 실시하였고, omeprazole 20 mg을 경구 복 용하였으며, 대장용종은 선종 변화가 동반되어 악성화 가능 성이 있어 내시경 용종절제술로 제거하였다. 6개월 후 위용종 증의 염증과 발적이 감소하였고 0.5 cm 이하의 용종 숫자가 현저히 감소하여, 1 cm 이상 위용종 17개를 2회에 나누어 용 종절제술을 하였다. 이후 14개월간 omeprazole 유지요법 후 손톱이 정상으로 돌아오고(Fig. 1B), 상부소화관 내시경에서 부종, 발적 등의 염증소견과 용종 수가 현저히 감소하여 omeprazole 복용을 중단하였다. 약물 중단 18개월 후 상부소 화관 내시경에서 전정부에 점막의 결절 변화가 있었고, 체부 에는 0.3 cm 내외의 납작한 염증 용종이 10여 개 관찰되었으 나 이전에 관찰되던 용종증은 소실되었으며, 위전정부와 체 부에서 실시한 CLO 검사와 조직검사에서 H. pylori 는 음성이 었다(Fig. 2C, D, 3C). 대장내시경 검사도 정상 소견이었다 (Fig. 3D). 혈색소 14.0 g/dL, 혈청 총 단백 8.2 g/dL, 알부민 4.3 g/dL로 정상화되었으며 현재 외래 추적 관찰 중이다.

고 찰

Cronkhite-Canada 증후군은 매우 드문 질환으로 주로 유럽 과 아시아, 특히 일본에서 그중 75%가 보고되었고 남성과 50 세 이상의 고령에서 흔히 발견되는 비유전 질환이다. 동반되 는 다발 용종증은 다양한 크기의 수많은 무경성 용종이 위와 대장에서 주로 발견되고, 소장은 약 50% 정도에서만 침범하

며 주로 십이지장과 말단 회장에 나타나고 식도에 나타나는 경우는 매우 드물다.^2,3 용종의 조직 소견은 비신생물 용종으 로 연소 형태의 과오종으로 나타나며, 형성이상이나 분화소 실이 없는 정상 표면 상피로 둘러싸여 있고, 증식, 확장 위선 이 점액으로 가득 차 있는 소견을 보인다.

외배엽 이상으로 인해 동반되는 조갑이상은 대개 손톱이나 발톱이 얇아지고 갈라지면서 손, 발톱 바닥에서 분리되는 소 견을 보이고, 탈모는 두피뿐만이 아니라 체모에서도 일어난 다. 피부 과색소증은 옅은 갈색에서 짙은 검은색까지 다양한 색소 침착을 보이며 주로 사지와 손바닥, 발바닥, 얼굴과 목 에 나타나는데 이러한 피부에서 조직검사를 시행하면 멜라닌 세포의 증식보다는 멜라닌 색소의 과다한 침착이 관찰된다.⁴ 이번 환자의 경우 이러한 과색소 침착 소견이 내원 6개월 전 발생하였으나 소실되었다. 이러한 외배엽 변화는 단백질, 전 해질 등의 영양분 흡수 장애에 의한 이차 변화로 보는 경우가 많은데, 실제로 복강 스프루나 단백열량 부족증과 같은 다른 대사이상에서 이러한 외배엽 변화가 같이 나타나고, Cron- khite-Canada 증후군에서도 이러한 영양 이상이 개선되면 외 배엽 이상이 호전된다.⁵ 그러나 일부에서는 단백질이나 전해 질의 이상이 없는 경우에도 이러한 외배엽 변화가 동반되어 정확한 외배엽 이상의 원인은 아직 불분명하다.^2,3,6,7 임상증상으로는 체중 감소와 설사가 흔하게 동반되며 그 외에도 미각 변화, 구역, 구토, 식욕부진 등이 있다. 전해질 이상으로 인해 감각이상이나 심한 경우 발작을 일으키는 경 우도 있다.⁸ 그 외에도 망막박리, 백내장 등의 안구 증상이 동 반되기도 한다. 저알부민혈증과 철결핍 빈혈, 전해질 이상이 가장 흔하고, 간혹 carcino embryonic antigen (CEA)이 증가하 나 악성 신생물로 진행되는 경우는 드물다. Cronkhite-Canada 증후군과 악성 신생물과의 연관관계는 뚜렷하지 않으나 드물 게 위암이 보고된 바 있고, 대장용종이 선종 변화를 거쳐 대 장암으로 진행하였는데 주로 남자에서, 위치는 S상 결장과 직장에서 주로 발생하였다.^9,10 대장용종에 의해 장중첩증이 나 탈장이 나타나고 치명적으로는 위장관 출혈, 심부전증이 나 저알부민혈증과 동반된 반복적인 감염, 패혈증 등으로 사 망하기도 하는데, 사망률은 45-60% 정도로 매우 높다.¹¹ 이 질환의 발병기전으로는 영양부족 자체가 원인이 되기도 하고, 점액분비 이상에 의해서도 발생한다. 또한 비만세포 기 능 이상과 연관이 있으나 cromolyn sodium 단독 사용으로는 완전관해가 일어나지 않는다. 스테로이드 사용으로 용종증이 호전되고 항핵항체가 양성인 증례가 있어, 자가 면역질환과 연관되었을 가능성도 있다.¹²

이렇게 병의 발생원인이 모호하기 때문에 현재까지 이 질 환에 대한 치료 또한 특별한 방법은 없으며, 여러 가지 방법 이 시도되고 있다. 최근까지 고단위 영양 보충, 항생제, 스테 로이드, H1-, H2-길항제, cromolyn sodium 등이 시도되었다.^11,13

Kim MS, et al. A Case of Cronkhite-Canada Syndrome Showing Resolution with Helicobactor pylori Eradication and Omeprazole 63

다발 용종증이 국한된 부위에서만 나타나는 경우 병변부위를 절제하는 외과 수술 등이 치료 효과가 있다.

영양 보충 요법은 총정맥영양법이나 비위영양관을 통해 열 량, 전해질, 비타민과 광물을 공급하여 영양실조와 체중 감소 가 개선되었으나 영양 보충 요법만으로 완치를 이룬 경우는 드물다. 스테로이드는 많은 예에서 시도되었으며 이 질환을 처음 발표한 Cronkhite와 Canada도 한 환자에서 일시적인 증 상 호전을 보고하였다. 그러나 어떠한 제제로 어느 정도의 용 량을 얼마 동안 사용해야 하는지는 정립되어 있지 않다. 대체 로 경구 복용 가능한 스테로이드가 많이 시도되었고, pred- nisone 20-60 mg/일을 가장 흔하게 사용하였다. 단백 동화 스 테로이드는 소수의 보고에서 사용되었고 주로 외과 치료와 같이 시도되었으나 아직 정보 부족으로 추천되지 않는다.

Cronkhite-Canada 증후군은 뚜렷한 감염 증거는 없으나 많은 환자에서 항생제 다제요법으로 성공적인 치료가 이루어졌다.

주로 ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, tetracycline, ciprofloxacin이 사용되었다. 한 보고에서는 위벽에 H. pylori 감염이 동반되어 이에 대한 치료로 호전을 보였다.¹⁴ 또한 다 른 치료에 반응이 없는 경우, ranitidine으로 완치된 경우도 있 었다.¹³ 이와 같이 치료 방법이나 결과가 보고자마다 매우 다 양하고 일정하지 않아 단독치료보다는 복합치료가 더 흔히 시도되어 왔다.^11,14 수술 치료는 대개 약물치료와 같이 하며 위장관 출혈과 같은 치명적인 합병증이 유발되었을 때 한다.

내시경으로 용종절제술을 시행할 수도 있으나 주로 대장에서 이미 선종변화가 동반된 경우 대장암으로의 진행을 예방하려 는 목적으로 실시하였고, Ward 등¹⁴은 1 cm 이상의 용종은 제 거할 것을 추천하고 있다. 우리나라에서는 고단위 영양 보충 과 스테로이드 복용으로 관해를 보인 증례가 있었다.^7,15 다른 형태의 단백질 소실 위장염인 Menetrier 병에서 omeprazole을 장기간 복용하여 위점막 비후와 단백질 소실 위 장염이 호전된 보고가 있다.^6,16 Omeprazole이 위 산도를 감소 시키는 기전 이외에 위 점막이나 혈관 투과도에 영향을 주었 다는 증거는 명확하지 않으나, 위장관 점막의 미세한 결함으 로 단백질이나 전해질이 소실된다는 가정하에 점막을 위산으 로부터 보호하는 역할을 함으로써 치료 효과를 보였을 가능 성이 있다.¹⁷ 또한 Menetrier 병이 cytomegalovirus, mycoplasma, herpes simplex virus와 연관되어 발생한 증례가 있고,¹⁸ H.

pylori 제균 후 호전된 증례들이 있어 위 점막의 비후 병변이 감염과 연관되었을 가능성이 있다.¹⁹ 이러한 Menetrier 병은 Cronkhite-Canada 증후군에서 동반된 위용종증과 조직 소견은 다르나 그 임상증상은 매우 유사하여 빈혈, 위액분비 감소와 단백질 소실 위장염이 종종 동반된다. 이번 증례에서 위용종 증의 경우, H. pylori와 같은 지속적인 항원 자극이 위 점막의 면역체계에 영향을 주어 transforming growth factor나 epi- dermal growth factor 같은 사이토카인을 분비시켜 비정상적인

조직 이상 소견을 악화시켰거나 임상 증상을 유발하도록 작 용했을 가능성이 있다. 저자 등은 이 두 가지 병의 임상 유사 성에 착안하여 omeprazole과 H. pylori 제균 치료를 시도하였 다. 단백질 소실의 정확한 위치에 대한 검사는 실시하지 않았 으나 omeprazole 및 H. pylori 제균 후 임상 증상이 호전된 것 으로 미루어 위 점막에서 단백질 소실이 있었던 것으로 추정 한다. 이번 증례에서 H. pylori 제균 치료 후 용종증이 호전되 었으므로 그 기전에 대한 연구가 추후 필요하다.

저자 등은 우연히 발견된 빈혈과 미만 위, 소장 용종과 산 발적 대장용종, 조갑 변화로 Cronkhite-Canada 증후군으로 진 단하여 H. pylori 제균 치료, 내시경 용종절제술과 지속적인 프로톤 펌프 억제제 복용으로 호전된 증례를 경험하여 보고 한다.

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