대한방사선의학회지 1994 : 31 (6) : 110 1-1106
나선식 CT를 이용한 이중시기 역동스캔에서의 간세포암의조영양상1
윤대영·최병인·한준구·한만청
목 적 : 나선식 CT를 이용한 이중시기 역동스캔에서 간세포암의 조영앙상을 규명하고자 하였다.
대상 및 방법 :병리학적으로 또는 임상적으로 간세포암으로 진단된 107예의 230 병변을 대상으로 하 였다. 자동주입기로 조영저 I 120mL를 3 mL/sec의 속도로 정맥추입한 후 나선식 CT를 이용하여 테이블 이동속도 13mm/sec. CT 절편두께 lO mm로 조영제주입 35초 후부터 조기영상을 얻은 후 3분 후부터 같은 방법으로 지연기영상을 얻었다. 종앙의 크기에 따라 직경 3cm 이하군， 직경 3cm 이상군으로 분 류하였고 각 군별로 종앙및 피막의 조영앙상을 조기와 지연기로 나누어 분석하였다.
결 과·대부분의 간세포암은 이중시기 역동스캔에서 조기에 고음영 (3cmOI 하문의 75%.3cmOI 상 군의 61%). 지연기에 저음영 (3cmOI 하군의 68%. 3cmOl 상군의 90%) 을 보였다. 조기및 지연기에서 고/저음영으로 나타난 경우는 3cmOl 하군의 48%. 3cm 이상군의 58%에서 관잘되었다. 간세포암의 피 막은 32%가 조기에서늠 저음영을 보이거나 발견되지 않다가 지언기에서는 고음영으로 나타났다. 피 막은 3cmOl 하군으I 22%.3cm 이상군의 67%에서 관찰되어 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p(.OI).
결 론:간 이중시기 역동스캔에서 나선식 CT의 이용은 간세포암의 혈류역학적특성을 정확하게 반 영해 줄 수 있으므로 간세포암의 진단율의 향상에 기여할수 있으리라고 사료된다.
서 료응 L-.
최근 간종괴의 영상진단에 있어 역동적 전산화단층촬영 술(이하 CT로 약칭)의 이용이 크게 증가하고 있다. 그러 나 간의 역동적 CT는 자동주입기 (automatic inj ector) 로 주입하는 조영제의 주입량， 농도， 주입속도， 주입방법과 조 영제를 주업하기 시작한 후 스캔을 시작하는 시간간격 (de lay time) 등이 통일되어 있지 않으며 특히 우리나라에서 간종괴의 대다수를차지하는간세포암의 경우각연구기관 별로 조금씩 다른 방법을 이용하여 간세포암의 역동적 CT 소견틀을 보고하고 있다(1 -3).
대부분의 간세포암은 고혈관성 종괴이므로 간세포암이 의섬되는 환자에서 간 역동적 CT를 시행할 때， 특히 동맥 기를 강조한 영상이 중요하다(1). 그러나 기존의 CT를 이 용한 간 역동적 CT에셔는 CT 기종에 따라 조금씩 차이가 있으나 간전체를 스캔하는 데 대부분 1.5-2.5 분 정도가 소요되므로 비조직평형기 (non-equilibrium phase) 중에 간전체를 스캔할 수가 없다. 최근 보급이 증가되고 있는 나
1서울대학교 의과대학 방사선과학교실
이 논문은 1994년 9월 10일 접수하여 1994 년 10월 24일에 채택되었음
선식 CT(spiral CT) 는 스캔시간이 짧고 스캔간 지연 (interscan delay) 이 없기 때문에 l단변의 촬영에 1초정도 가 소요되어 간 전체를 20초이내에 스캔할 수 있으므로 비 조직평형기중에 간전체의 스캔이 가능하며 비조직평형기 중에서도 동맥강조기 (arterial dominant phase) 또는 문 맥강조기 (portal dominant phase) 만을 선택적으로 스캔 할 수도 있다 (4). 나선식 CT는 스캔속도가 빠를 뿐 아니라 일회호흡정지기간동안 검사를 완료할 수 있으므로 호흡에 의한 변이 (respiratory misregistration) 가 적다. 또한 체 적정보수집 (volumetric data acquisi tion)을 하기 때문에 엽의 간격으로 단면을 재구성할 수 있다는 장점이 있어 작 은 병변의 발견에도 유용하다 (5-7).
그러나 아직까지 나선식 CT를 이용한 간세포암의 역동 적 CT소견에 대한 문헌상의 보고는 매우 드문 실정이다.
최근 저자들은 간세포암이 의섬되는 환자들에서 나선식 CT의 장점을 살린 동맥강조기에 초점을 맞춘 간 역통적 CT를 시행하고 있으며 그 초기경험을 보고하고자 한다.
대상및방법
1993년 11 월부터 1994년 2월까지 본원에서 간세포암으 로진단된 107예의 환자를대상3로하였￡며 종양의 윤곽
대한방사선의학회지 1994; 31(6)’ 1101-1106
을 정 확하게 파악할 수 없는 미 만성 (diffuse) 간세 포암은 대상에서 제외하였다. 대상환자의 남녀비는 87: 20이었고 연령은 37세에서 75세까지로 평균 55.8세였다. 명변의 수 는 50 예에서 1 개， 18예에서는 2개였으며， 39예는 3개에서
1Q 7B 까지 다양하였고 병변의 총수는 2307B 였다. 병변의 크 기는 평균직경 3.1cm로 3cm를 기준으로 나누었을 때 3 cm 이 하군 1527B,3cm 이 상군 78개 였다. 대 상환자중 18예 에서는 병리학적으로 확진이 가능하였으나 다른 99예에서 는 혈관조영술， 간동맥화학색전술 (transcatheter arterial chemoembolization, 이 하 TACE로 약칭 ), TACE후 iodi- zed oil-CT 등의 다른 방사선학적 소견과 임상소견및 추 적검사로진단하였다.
사용한 CT 기 가 는 모든 예 에 서 SOMATOM PLUS-S (Siemens, Er langen, Germany) 의 spiral mode를 사용하 였다. 검사방법은 전완부(forearm) 를 미리 18-gauge can- ula로 천자하여 확보한 말초정맥을 통하여 120mL의 60%
이온성조영제 (Rayvist 30이를 3mL/ sec의 속도로 자동 주업기 (automatic injector) 를 사용하여 주입하였고 테이 블 이동속도 (table feed speed) 13mm/sec, CT 절편두께 (section thickness) 10mm로 촬영하여 0.7초당 1 단연을 스캔하였다. 산소마스크의 도움없이 일회호흡정지동안 각 각 2 차례의 스캔을 시행하여 조기영상 (early phase ima- ging
,
35-45초)및 지 연기 영 상{late phase imaging,
3분-3분 15초)을 얻었다. 조기영상은 간상연 (li ver dome) 에 서 간하각 (inferior angle of li ver) 까지 12-18단변을 얻었 고 지연기영상은 간상연에서 장골의 최상부 (upper end of iliac bone) 까지 20- 25 단면을 얻였다.
이와 같은 방법으로 얻은 영상을 토대로 종양의 크기에 따라 직경 3cm 이하， 직경 3cm 이상의 2군으로 나눈 후 각 군별로 간세포암의 조영양상을 주위 간실질과 비교하
a
d
여 조기에서 고 (high) , 중앙부 고 (central high), 주변부 고 (peripheral high), 동일 (iso) , 저 (low), 혼합음영 (mi- xed attenuation) 의 6형으로， 지연기에서 통일， 저， 혼합음 영의 3형으로 분류하여 비교분석하였다 (Fig. 1). 종양의 괴사 (necrosis) 는 종양의 크기가 큰 경우 대부분 혼합음영 으로 분류되는 오류를 범할 가능성이 있으므로 저자들은 종양내부에 종양보다 더 낮은 음영을 보이는， 조영증강이 전혀 되지않는 경계가 불규칙한 부분을 괴사로 정의하고 분류자체에서 제외시켰다. 또한 간세포암 펴막 (capsule) 의 조영 양상 역시 종양의 크기 에 따라 3cm를 기 준으로 2군으 로 나눈 후 각 군별로 조기와 지연기에셔 주위 간실질과 비 교하여 각각동일，고， 저음영으로나누어 비교분석하였다.
결 과
종양의 크기에 따라 직경 3cm 이하， 직경 3cm 이상의 2 군으로 나누었을 때 조기및 지연기에서 관찰된 간세포암의 조영양상은 Table 1, 2와 같다. 가장 흔한 형태는 3cm 이 하군에셔는 조기및 지연기에서 고/저음영으로 나타난 경 우로 48%였으며 고/동일음영이 두 번째로 흔하여 27%를 차지하였다 (Fig. 2). 반면 3cm 이상군에서는 조기및 지연 기에서 역시 고/저음영으로 냐타난 경우가 58%로 가장 많았으나 (Fig. 3), 두 번째로 흔한 형태는 혼합/저음영으 로 15% 였다. 또한 조기에서 고음영을 보인 경우는 3cm 이 하군에서 75%,3cm 이상군에서는 61% 였으며 지연기에서 저음영을 보인 경우는 3cm 이하군에서는 68%,3cm 이상 군에서는 90%였다.
간세 포암 피 막의 조영 양상은 Table 3， 4와 같다. 피 막은 전체 간세포암의 37%에서 보였으나 3cm 이하군에서는 22%, 3cm 이상군에서는 67% 에서 관찰되어 통계적으로
Fig. 1. Various enhancement patterns 01 HCCs: high(a), peripheral high(b), central ι
high(c), mixed(d), is이 e) ， and low attenua- tions(t)
윤대영 외 나선식 CT를 이용한 이중시기 역동스캔에서의 간세포암의 조영앙상
유의한 차이를 보였다 (p
<.
01). 대부분의 피막은 조기에서 는저음영을보이거나발견되지 않았으며 지연기에서는고 음영으로 나타나는 지연조영증강의 형태를 보였으나 (Fig.4),3cm 이상군의 5%에셔는 조기및 지연기에서 모두 고 음영으로나타나는양상을띠였다.
고 찰
간종양의 조영증강형태는 종양의 혈류역학적 특성과 종 양를 구성하는 조직성분에 의하여 결정된다. 간 역동적 CT는 간종양의 혈류역학적 특성을 잘 보여줄 수 있기 때 문에 간종양의 검출및 감별진단에 획기적인 발전을가져왔 다 (1 ，
8).
조영제주입후 간의 약리역동 (pharmacokine- a tics) 은 크게 비조직평형가와 조직평형기 (equilibrium phase)로 나눌 수 있으며 간 역동적 CT,
특히 역통적 증분 형 전산화단층촬영술 (dynamic incremental CT) 에서는 비조직평형기 즉， 혈관내 공간과 혈관외 공간사이의 조영 제 농도가 평형이 유지되기 전의 영상이 간종괴의 혈류역 학적 특성에 대한 가장 유용한 정보를 제공한다고 알려져 있다 (9-10). 정맥으로 주업된 조영제는 혈관내로 퍼진 후 혈관외조직으로 급속히 확산되어2
분이 경과하면 평형을Table 1. Contrast Enhancement Pattern 01 Hepatocellular Carcinomas Smaller than 3 cm (n=152)
(%)
Delayed phase
Early phase Is。 Low Mixed Total
High 41(27) 73(48) 114(75)
Iso 6 (4) 15(10) 21 (14)
Low 7 (5) 7 (5)
Central high 6 (4) 6 (4)
Peripheral high 3 (2) 3 (2)
Mixed 1(1) 1 (1)
Total 47(31 ) 104(68) 1(1) 152(100)
Table 2. Contrast Enhancement Pattern 01 Hepatocellular Carcinomas Larger than 3cm (n=78)
(%)
Delayed phase
Early phase Iso Low Mixed Total
High 2(3) 45(57) 47(60)
Iso 2 (3) 2 (3)
Low 8(10) 8(10)
Central high
Peripheral high 3 (4) 3 (4)
Mixed 2(3) 12(15) 4(5) 18(23)
Total 4(6) 70(89) 4(5) 78(100)
-
bc
Fig. 2. A small hepatocellular carcinoma with high/iso con.
trast enhancement pattern
a. CT scan Irom the early phase 01 dynamic incremental scan shows a high-attenuating, 10mm lesion(arrow) in the left lobe
。1the liver.
b. CT scan Irom the delayed phase öl dynamic incremental scan, obtained at the same plane as a, shows no delinite mass
c. lodized oil-CT scan alter TACE shows accumulation 01 iodized oil in the lesion(arrow)
대 한 방사선 의 학회 지 1994; 31(6) ‘ 1101-1106
Table 3. Contrast Enhancement Pattern 01 Capsules Smaller Table 4. Contrast Enhancement Pattern 01 Capsules Larger
than 3cm (n=152) than 3cm (n=78)
(%) (%)
Delayed phase Delayed phase
Early phase High Low ND Total Early phase High Low ND Total
High High 4 (5) 4 (5)
Low 18(12) 18(12) Low 24(31) 4(5) 28(36)
ND 11 (7) 5(3) 118(78) 134(88) ND 20(26) 26(33) 46(59)
Total 29(19) 5(3) 118(78) 152(100) Total 48(62) 4(5) 26(33) 78(100)
ND : Not detectable ND : Not detectable
a b
Fig. 3. An encapsulated hepatocellular carcinoma with typical contrast enhancement pattern
a. CT scan Irom the early phase 01 dynamic incremental scan shows a high-attenuating lesion in the right lobe 01 the liver. Cap- sule(long arrows) and internal septa(short arrows) are hypoattenuated
b. CT scan Irom the delayed phase, obtained at the same plane as a, shows low-attenuating mass. Slight enhancement 01 cap sule(long arrows) and internal septa(short arrows) is demonstrated
a b
Fig. 4. An encapsulated hepatocellular carcinoma with mixed contrast enhancement pattern
a. CT scan Irom the early phase 01 dynamic scan shows a large mixed-attenuating mass in the right lobe 01 the liver. Thin hypoattenuated capsule is demonstrated in peripheral portion 01 the lesion(arrows)
b. CT scan Irom the delayed phase, obtained at the same plane as a, shows the same lesion with low attenuation and capsule with high attenuation(arrows). Parenchymal calcilication is seen in the lateral portion 01 this lesion
윤대영 외 나선식 CT를 이용한 이중시기 억동스캔에서의 간세포암의 조영양상
이루게 된다. 그러므로 조직평형기 이전의 초기에는 조직 내의 조영제농도는 국소혈류량을 반영한다고 할 수 있으 나 (11) ， 조직평형기에서의 조영증강은 국소혈류량뿐 아니 라 조영제의 양및 농도에 영향을 받는 조영제의 전달정도，
모세혈관의 조영제 보전정도， 세포간 결합형태및 조직사 이의 농도차이에 영향을 받는 조영제의 척출정도 등의 여 러 요소들에 의하여 복합적으로 나타나므로 해석에 주의 를요한다 (12) .
간세포암은 대표적인 고혈관성 종양으로 간동맥에서 혈 류공급을 받으묘로 역동적 CT에서 대부분의 간세포암은 조기에 간실질보다 고음영을 보이다가 급속히 저음영으로 바뀌는 것으로 알려져 있다(1 3 → 14). 그러나 저자들의 예에 서 조기및 지연기에서 고/저음영의 전형적인 조영증강양상 을보인 경우는전체 대상병변의 51%에 불과하였으며 49%
는 다양한 형태의 조영증강양상을 나타내었다. 비나선식 CT를이용하여 역동적 CT를시행한기존의 보고들중에서 종양의 크기에 따른분류및 조직괴사부위에 대한언급이 없 는 것을 제외한다면 분석방법이 저자들과 거의 동일하였던
Honda 등 (2) 의 결과를 보면 간세포암의 32%가 전기에서
고음영， 지연기에서 저음영으로 보였고 24%에서는 전기및 지연기에서 모두 저음영을 보인 것으로 되어 있다. 그러나 위의 결과는 나선식 CT에서는 적용할 수 없을 것으로 생각 되며 전기에서 고음영을 보인 예가 저자들의 경우보다 월등 히 낮은 것은 비나선식 CT로 짧은 통맥강조기내에 간전체 를스캔하기에는한계가있었기 때문으로생각된다.
분화가 잘된 간세포암은 저혈관성 종양으로 나타날 수 있 으며 보고자마다 차이가 있으나 혈관조영술을 기준으로 하 였을 때，3cm이하 간암의 11-30%정도가 저혈관성으로 보 고되어 있으며(1 5-1 7)， 저자들의 결과에서 조기에 동일， 또 는 저음영을 보인 경우는 3cm이하 간세포암의 19%,3cm 이상 간세포암의 13%였다. 물론 역동적 CT와 혈관조영술 이 항상 일치 한다고 할 수는 없으나 나선식 CT의 경우 상 대적으로혈관조영술과의 일치도가높을것으로기대된다.
CT에서 간세포암이 혼합음영을 보이는 경우는 간세포 암 내부가 조직학적으로 서로 다른 성분으로 구성되어 있 거나 조직괴사가 동반되어 있기 때문이나 저자들의 증례 들에서는 괴사부위를 조영증강형태에 포함시키지 않았으 므로 혼합음영을 보였던 3cm이 하 간세포암의 1%， 3cm이 상 간세포암의 22%는 간세포암조직내의 불균질한 혈관분 포를 반영한다고 할 수 있다.
간세포암의 피막은가성피막으로서 종괴의 팽창성 성장 에 의해 압박된 주위 정상 간조직의 변성에 의해 발생되며 풍부한 섬유성 간질조직으로 구성되어 있는 고혈관성 조 직이다 (18). 따라서 피막은 역동적 CT에서 조기에 조영증 강되는 간세포암과는 대조적으로 지연기에 조영증강이 되 며 (2) ， 간세포암의 크기가 커질 수록 피막의 빈도가 높아 지는 것으로 알려져 있다(1 9). 저자들의 결과는 이러한 피 막의 특성에 잘 부합되며 특히 다른 종양과의 감별진단에 중요한 소견으로 생각된다. 피막이 조기및 지연기에 모두
고음영을 보였던 3cm 이상군의 5%의 경우는 흥미로운 소 견이었으나 원인을 알기는 어려웠다.
결론적으로 간 역동적 스캔에 있어 나선식 CT는 간세포 암의 혈류역학적 특성을 정확하게 반영해 줄 수 있으므로 간세포암의 진단에 유용하리라고 사료된다. 또한 나선식 CT는 앞으로 간세포암의 CT영상에서 황금표준 (gold
standard) 검사로 인정될 것으로 확신한다.
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대한방사선의 학회지 1994 ; 31 (6) ; 110 1- 1106
Journal of the Korean Radiological Society, 1994; 31(6) ; 1101-1106
Contrast Enhancement Characteristics of Hepatocellular Carcinoma on Two-Phase Dynamic Scan with Spiral CT'
Dae Young Yoon, M.D., Byung Ihn Choi, M.D., Joon Koo Han, M.D., Man Chung Han, M.D.
1 Department 01 Radiology, Seoul National University College 01 Medicine
Purpose; The purposeof this study was to characterize the enhancing patterns of hepatocell 비 ar carcinoma (HCC) on two-phase dynamic incremental liver scan with spiral CT.
Materials and Methods; Two-phase dynamic incremental liver scan using spiral CT was performed on 230 lesions in 107 patients with HCC. CT scanning was performed with a table speed of 13 mm/sec and a section thickness of 10 mm ; 120 mL of contrast medium was i 미 ected intravenously with a automatic injector at the rate of 3 mLlsec. CT scans were started 35 sec(early phase) and 3 min(delayed phase) after beginning injection of contrast medium. The tumors were divided into 2 groups according to size(:::;3cm and
>
3cm), the contrast en- hancement patterns of HCCs and caps비 es in the early and delayed phases were analyzed in each groupResults; Most of HCCs appeared as high-attenuating lesions in the early phase(75% in tumors smaller than 3cm and 61 % in tumors larger than 3cm), and as low-attenuating lesions in the delayed phase(68% in tumors smaller than 3cm and 90% in tumors larger than 3cm). Forty-eight percent of HCCs smaller than 3cm and 58%
01 HCCs larger than 3 cm were high-attenuating in the early phase and low-attenuating in the delayed phase.
Thirty-two percent 01 caps비 es were low- or iso-attenuating in the early phase and high-attenuating in the delayed phase. Capsules were demonstrated in 22% in HCCs smaller than 3cm and 67% in HCCs larger than 3 cm (p <. 이)
Conclusion : Two-phase dynamic scan with spiral CT is useful in the diagnosis of HCC because 01 a precise display of hemodynamic characteristics of HCCs
Index Words: Computed tomography(CT), helical technology Computed tomography(CT), contrast media Liver neoplasms, CT
Address reprint requests to : Dae Y oung Yoon, M.D., Department of Radiology, Seoul National University, College of Medicine 128, Yongon-<iong, Chongro-gu, Seoul, 110-744 Korea. Tel. 82-2-760-2519 Fax.82-2-743-6385
