大韓放 射線뽑 쩔 헝 註第 26환 第2 號pp. 358-364, 1990 Journal of Korean Radiological Society, 26(2) 358-364, 1990
종양연관성 성조숙과 과도신체 발육을 동반한 소아 간암
-2여| 보고-
가톨릭대학 의학부 방사선과학교실
김 옥 화·박 용 휘 - Abstract-
Paraneoplastic Precocious Puberty and Excessively Rapid Somatic Growth Associated with Pediatric Malignant Hepatic Tumor:
- A Report of 2 Cases-
Ok Hwa Kim
,
M.D.,
and Yong Whee Bahl‘’
M.D.Department o[ Radiology, Cathalic University Medical College
Sexual precocity in a 28-months-old boy and markedly accelerated skeletal growth with large body in a 5 years and 5 months-old-girl are reported. The former resulted from human chorionic gonadotropin-producing hepatoblastoma and the latter from cerebral gigantism associated with hepatoma, These two different disorders are discussed on the common basis of rare association of malignant hepatic tumors with precocious sexual ancVor somatic growth.
The clinical manifestations, chemical abnormalities, and the radiologic findings are presented with a brief review of the literature.
Index Words: Liver neoplasms, 761.321. Bones overgrowth and cereluel giautism, Bones overgrowth and cerebral gigantism, 40.1712.
Liver, CT studies, 76.1211
1. 서 론 고 1-11)’ 신체조기발육 및 골연령 조숙을 나타내는 뇌
성 거 인증(cerebral gigantism), 즉 Sotos 증후군을 통반한 간암은 단 l 예밖에 보고된 바 없다 12) 저자들 이 보고하려는 두예의 간종양은 서로다른 질환이지만 소아에서 성조숙 및 신체조숙과 동반된 원발성 악성 간종양이라는 점이 공통성을 가지고 있기에 두질환을 함께 검토하기로 하였다.
소아에서 악성 종양중 간아세포종과 간세포암종은 드문 질환인데， 특히 성조숙 또는 신체조기 발육을 동 반하는 경우는 매우 드물다. 문헌을 보면， 성선자극흘 몬인 human chorionic gonadotropin(HCG)을 분비 하 는 간아세포종은 세계적으로 현재까지 39 예 보고되었 이 논문은 1990년 1월 16일 접수하여 1990 년 2 월 8 일에 채
택되었음
꿨
- 김 옥화 외 · 종양연판성 성 조숙파 파도신체 발육을 동반한 소아 잔암 -
n.
증례보고증례 1.
28개월된 남아로서 l 개월전 부터 지속되는 복통과 함께 커다란 음경， 음냥 색소침착 및 치모동 성조숙을 나타내는 소견을 주소로 1988 년 2 월 가톨릭의대 부속 성모병원에 내원하였다. 환아의 성조숙 현상은 207~
월 때부터 나타났다고 한다. 과거력상 환아는 백일때 음낭수종이 생겼으나 경과관찰을 하다가 18개월때 오 른쪽 음낭수종제거 수술을 받았다. 내원당시 신체검 사상 환아는 연령에 비해 약간 커 보였는데 키 99 cm, 몸무게 18 kg (> 97th percentile) 으로 한국 소아 표준 신장， 체중 백분위수표로 4 세 정도였다. 음경은 길이 7.5 cm 으로 상당히 커져 있었고 약간의 치모도 있었 으며 음냥은 검게 착색되었다. 그와의 성조숙 현상으 로 이마의 여드름과 코밀수염도 관짤되었다.
간은 삼횡지정도 커져 있었는데 경계가 분명한 딱딱 한 종괴 음영 이 촉지 되 었으며 누르면 압통을 호소하 였다. 간기능 검사에서 SGOP/SGPT 가 142/57 U (정상 : 8-40/5-35 U) 외에는 별 이상 소견이 없 었다.
Alpha-fetoprotein(AFB) 은 589.5 ng/ml( 정 상 20 ng/ml • )였다. 내분비 기능검사에서 LH 50 mIU Iml 이상(정상 3-12 mIU Iml • ), beta-HCG 740 mIU Iml, testosterone 55 μ g/dll정 상 3.7-9.6 μ
g/dl), FSH 2.2 mIU Iml( 정상 : /6 mIU Iml • )
였다. 뇨 검사상 17 - Ketosteroid 는 8.2 mg/24 hr urine( 정상 2 mg • )이었다 _X 선 사진상 수지골의 골연령은 6 세( Greulich 와 Pyle 의 표준 골연령도 참 조)로 환자의 실 연령보다 훨씬 높았다. 복부전산화단 충촬영을 위한 스캐너그램에서 커진 음경과 고환을 볼 수 있었다 (Fig. 1). 복부 초음파검사상 경계가 뚜렷한 고에코 종괴가 간우엽 후부에 있었고 (Fig. 2-A), 복 부전산화단층촬영 상에서도 간우엽 후부에 경계가 분명
Fig. 1. Case 1. CT scanogram showing enlarged penis and scrotal shadows
a
Fig. 2. Case 1. a. Well-defined hyperechoic mass in the posterior segment of the right lobe. b. CT scan showing well marginated. low density mass in the right lobe.
3 Q
- 大韓放射線훌훌學會註、 第26 卷 第2 號 1990 -
한 저밀도 음영의 종괴를 볼 수 있었다 (Fig.2-B). 개 복수술에서 종괴는 우엽뿐 아니라 좌엽 표변에서도 관 찰되었으며 절편 생검만을 시행하였다. 조직학적으로 는 순수한 상피성 간아세포종이었다 (Fig.3).
Fig. 3. Case 1. High-power photomicrograph of epithelial hepato blastoma (H and E. x400)
증례 2.
환아는 5세 5 개월된 여아로서 내원 7 개월전 부터 잦은 비출혈이 있었으나 외부 병원에서 비타민 K 의 투여로 치료하였고， 내원 l 개월 전 부터 나타난 복부 팽만，
황달 및 이상 질분비를 주소로 1989년 10월 가톨릭대 학 부속 성모병원에 내원하였다. 환아는 7 년간 불 임이었던 부모에게서 어머니가 브로모크리프톤 (Bromocri ptone)으로 1 년반 동안 치료를 받은 후 태 어난 아이로 출생시 체중은 4.2 kg 으로 과체중이 었다. 과거력상 환아가 4세때 모대학 병원에서 심방중 격 결손으로 수술을 받았고 그 당시 간기능검사에서 B 형 간염이라는 진단을 받았다. 내원당시 신체검사에 서 환아는 키 가 131 cm, 몸무게 36.5 kg으로， 신 체 발 육상 나이에 비해 97ty percentile 이상의 발육을 보여 외형상 11 세에서 14 세 사이의 연령으로 보였다(Fig 4). 성조숙을 나타내는 소견은 없었지만 황색의 다량 의 이상 질분비물을 볼 수 있었다. 머리툴레는 54 cm 이고(> 97th percentile), 이마가 튀어나와 보였으며 턱 이 약간 뽀죽했고 양안격 리 가 관찰되 었다. 손발은 대단히 컸는데 발길이는 21 cm이었고 손바닥에는 홍 반을 볼 수 있었다 환아는 약간 둔하게 행동하나 확실 한 지능저하나 신경학적 검사상 별 이상소견은 없었다 복부는 심하게 팽만되어 복벽에 확장된 혈관들을 볼 수 있었고 간장은 배꽁밑까지 커져있었으며 촉진상 표
Fig. 4. Lateral photograph of case 2. Tall sta- ture(height 131 cm} and large size of body. hands.
and feet.
면이 울퉁불퉁한 종괴음영이 촉지되었다
간기 능 검 사상 SGOT ISGPT 274/51 IU, alkaline phosphatase 65.5 KA Idl(정상 10-20 KA Idl).
Bilirubin 6.7 mg/dH 정 상 : 0.2-1. 2 mg/dl) 이 었 다 Alpha-fetoprotein은 646.8 ng/ml 였 다. 그외 의 혈 청 생화학적 검사와 내분비 기능검사 및 염색체검사 에서 는 별 이상 소견이 없었다.
수지골 X 선 사진에서 골연령은 12세 6 개월(Gre
ulich 와 Pyle 의 표준 골연령도 참조)로 실제 연령보다 현저히 높게 나타나 있었다 (Fig. 5).
복부초음파 검사상 경계가 불분명한 고에코 종괴가 전체우엽 및 일부 좌엽에 있었고 (Fig. 6-A), 복부 전 산화단충촬영에서도 경계가 불분명한 저 밀도의 병변 이 우엽의 일부 외측을 제외한 간의 전엽에서 보였다 (Fig 6-B). 환아는 혈청검사 및 영상진단으로 간암 을 진단받았으나 치료를 거부한 채 퇴원하였다.
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13) 이중 종양연관성 성조숙을 일으키는 예는 나바로 풍의 증례 보고와 문헌고찰에 의 하면 전부 36 예 가 보고 되었는데， 그 원인은 대부분 성선자극 흘몬인 chor- ionic gonadotropin(HCG) 의 분비에 의한 것이었고， 원발성 종양으로는 간아세포종이 가장 많았다 14) 표1 에 소아에서 보고된 종양중 HCG 분비로 종양연관성 성조숙을 일으킨 예를 요약하였다. 간아세포종과 관 련된 성조숙은 1931 년 베렌트(Behrendt)가 29 개월된 남아에서 처음 보고한 이후. 1959 년 리브스(Reeves) 둥이 간종양 조직에 HCG 가 있음을 보고했고(cited from ref.4). 1963 년 형(Hung)퉁이 혈청에서 HCG 가 높게 나타납을 증명했다 1) 최근에는 모리나가 (Mor inaga) 퉁이 적출한 간아세포종에서 HCG 및 AFB 가 종양조직내에 다량 함유되어 있음을 방사면역성분석
(radioimm unoassay )으로 증명하였는데 특히 종양세
- 김 옥화 외 종양연판성 성 조숙괴 과도신체 발유을 동반한 소아 간앙
Fig. 5. Case 2. Roentgenogram of the hand. The chronologic age is 5-years and 5-months old, and the bone age is 12-years and 6 months (comparison with the radiographic atIas from Greulich and Pyle).
Table 1. HCG-Secreting Paraneoplastic Precocious
Puber앙 in Childhood
CNS tumors-Hypothalamic hamartoma Pineal germinoma
Various intracranial tumors invad- ing hypotha1amus
Intracrania1 choriocarcinoma Hepatoblastoma
Mediastinal teratoma associated with Klinefelter syndrome
Presacral teratoma Retroperitoneal carcinoma '"'~ E븐
1. 성선자극 흘몬분비로 성조숙을 일으킨 간아세포 z;:.
〈그
m
고내분비 기관이 아닌곳에서 생긴 종양이나 또는 그 전이소에서 흘몬효과를 나타내는 물질을 분비함으로 써 나타나는 증상군을 종양연관성 내분비장애(par
aneoplastic endocrinopathy)라고 정의를 내리고 있다
a b
Fig. 6. Case 2. a. Ill-defined, multinodular hyperechoic lesions in the right and left lobes of the liver. b. CT scan showing irregular low densities throughout the right and left lobes. Periaortic lymph nodes enlargement is a1so noted
갱
?- 大韓放射線醫學會갚 : 第26 卷 第2 號 1990 -
포중 다핵 거대세포안에 HCG 가 함유되어 있음을 전 자 현미경 하에서 발견하였고 7) 나카가와라(Nakaga
wara) 둥도 1985 년에 조직학적 변역생화학법으로 거 대세포에서 AFB 및 HCG 양성이 나타나는 것을 증명 하였다8) 가리퍼(Galifer)퉁은 간아세포종에서 tes- tosterone 을 분비 하여 성 조숙이 왔다는 중례 를 보고한 바도 있다3) 그러나 이예에서도 역시 종양이 HCG 또 는 HCG 와 유사한 물질을 분비하여 이것이 고환에 작 용하여 테스토스테론을 분비시켜 성조숙을 일으킨다 고 설명하고 있다.
이상의 문헌고찰에서 처럼 간아세포종에서 성조숙 이 오는 것은 종양의 HCG 분비에 의한 것으로 확인되 었다. 간아세포종과 관련된 성조숙은 보고된 전예가 남아로서 조기 남성화(virilization) 를 일으키는 현상 이 뚜렷하므로， 남아에서 성조숙 및 간종대와 HCG 또는 AFG 가 증가됐을 때는 즉시 간아세포종을 염두 에 두고 방사선학적 검사가 필요하다. 저자들의 예에 서도 환아는 207H 월때 부터 성조숙 현상이 나타났으 나， 그 당시는 간아세포종과의 연관을 생각못하고 부 신기능 장애에 의한것으로만 짐작하다가 몇개월이 지 난후 간종대 와 AFB 치 가 높게 나와 악성 간종양을 의 심하고는 초음파검사 및 복부전산화단충촬영으로 간 종양을 발견하고 뒤이어 HCG 및 그외의 내분비 흘몬 겁사로 성조숙을 뒷받침하였다.
흘몬 분비를 일으키는 간아세포종이 그렇지 않은 간 아세포종에 비해 예후가 다른지는 문헌고찰상 밝혀진 바가 없다. 이삭 Oshak) 둥이 1967 년 간아세포종을 아 분류하여 순수한 상피성과 혼합형으로 나눴는데， 후 자는 상피성 조직외에 유골조직 (osteoid)이나 섬유조 직동의 간엽조직(mesenchymal tissue) 을 포함한 경우 를 일컬었다 141 상피성 간아세포종은 더욱 세분화하 여 태아성과 배아성조직으로 나눴는데 이런 아분류가 예후와 관련된다는 것 보다는 수술할 수 있는지를 결 정하는 데 더 의의가 있다고 하였다 14 ， 15) 즉 태아성 아세포종일 경우 하나의 경계가 잘 지워진 종양인 경 우가 많아 수술하기가 용이하다는 것이고， 반면 배아 성인 경우는 전반적으로 간을 침범하여 수술하기가 어 렵다는 것이다15) 저자들의 예에서는 순수한 상피성 간아세포종으로 더이상의 조직학적 분류는 하지 않 았다 환아는 진단 받은 후 6 개월간 화학요법 치료를 받았으나 폐에 전이도 왔고 호전되지 못한채 사망하 였다.
2. 뇌성거인증(Cerebral gigantism)과 동반한 간암
소아에서 뇌성거인증은 1964 년 소토 (Sotos)가 5예 를 처음 보고하였는데 특징적인 소견으로 극심하게 빨 리자라는 신체 및 골연령증가， 거인증 같은 얼굴모습，
튀어나온 이마， 양안격리 및 지능저하를 기술하였고，
이들 증례에서 성장촉진을 일으킬만한 별다른 원인은 찾을 수 없었다고 하였다 16) 그 후 여러보고에서 거인 증의 원인으로서 염색체이상， 성장흘몬분비의 이상，
시상하부의 이상 및 상염색체 유전 퉁을 보고 하였으 나 아직까지는 그 원인이 확실히 밝혀지지 않았고 신 체적인 특정으로서만 진단한다 17-21) 심한 신체조숙 외에 뇌성거인증에서 동반할 수 있는 기형으로 선천성 심 질 환， 뇌 위 축， cavum septum pellucidum, 비 진 행 성의 뇌실확장 둥이 보고되었다22， 23) 이 질환과 동반 된 악성종양으로 보고된 것은 윌름씨 종양 2 예， 질암 1예， 간세포암 1 예， 혈관종 1 예 및 이하선암이 1 예가 있다 22-24) 저자들의 예와 같은 간암과 동반된 뇌성거 인증은 1977 년 슈가만 (Sugarman) 퉁이 처음 보고한 후 아직까지 보고가 없는데， 그들은 14세 소년에서 뇌 성거인증에 부합되는 외견과 함께 간종대를 발견하여 개복수술한 결과 절제가 불가능한 잘 분화된 간세포암 을 발견하였고， 진단후 15개월후에 환아는 사망하여 부검상 뇌는 커져 있었으나 특별한 이상소견은 창을 수 없었으며 시상하부도 역시 정상이었다고 한다 12) 저 자들의 예에서 내원당시 환아는 5 세 5개월 이었으나 신체 외견상으로는 11-14세 정도로 보였고 골연령도 12서1 6 개월 이었다. 환아는 약간 둔해 보이는 듯 했으 나 확신한 저능저하는 없었다. 내원당시부터 심한 간 종대가 보였고 혈청 AFB 치도 648 gn/ml로 상당히 증 가되어 있어 악성 간종양을 의심하였고 초음파검 λ} 및 복부전산화단층촬영상 확실한 악성간종양임을 알 수 있었다. 그러나 환아의 부모가 치료와 조직 생겁을 거 부하여 결국 조직학적 진단은 내리지 못한채 퇴원하 였다
이 뇌성거인증에서는 특이하게도 신체는 조숙하게 발달되는데 비해， 동성 성조숙은 없다고 하는데 저자 들의 경우에서도 성조숙 현상은 없었고 단지 이상 질 분비가 있었으나 그 원인은 알 수 없었다.
결론적 a로 저자들은 HCG 를 생성하는 간아세포종 에 의해 성조숙 및 신체조숙을 보인 남아 1 예와 뇌성 거인증과 수반된 간암을 가진 여아 1 예를 경험하여，
?
댐
i- 김 옥화 외 : 종양연판성 성 조숙과 파도신쳐1 알육을 동반한 소아 간암
소아에서는 비교적 드문 악성 간종양중에서 이런 종양 10. Franchimont P. Collette J. Hustin J et 려 Are 연 관성 성 조숙 증후군을 일 으키 거 나 과도 신 체 발육을 chorionic gonadotropin (HCG) and its alpha and
동반할 수 있는 예가 있다는 것을 보고하므로써 추후 beta subunits useful markers in non- 소아 악성 간종양 평 가에 도웅이 되 었으면 한다 trophoblastic? (abstr) 뻐n Endocrinol 45
235-241. 1984
11. Beach R, Betts P. Radford M et al: Production of REFERENCES human chorionic gonadotropin by a hepatoblas-
toma resulting in precocious puberty (abstr). J I.Hung W. Blizzard RM. Miglon CJ et 외 Preco- Clin Pathol 37: 734-737. 1984
cious puberty in a boy with hepatoma and circu- 12. Sugarman GI. Heuser ET. Reed WB: A case of lating gonadotropin. J Pediat 63:895-902. 1963 cerebral gigantism and hepatocarcinoma. Am J 2. Braunstein GD. Bridson WE. Glass A et 외 In Dis Child 131: 631-633. 1971
vivo in vitro production of human chorionic 13. Wyngaarden JB. Smith LH: Cecil textbook of gonadotropin and alpha-fetoprotein by a viriliz- medicine. 18th Ed. P 1097-1103. W.B. Saun- ing hepatoblastoma. J Clin Endocrinol Metab ders. 1988
35:857-862. 1972 14. Ishak KG. Glunz PR: Hepatoblastoma and hepa- 3. Galifer RB. Sultan C. Barneon G: Testosterone- tocarcinoma in infancy and child hood. Cancer
producing hepatoblastoma in a 3-year-old with 20: 396-422. 1967
precocious puberty. J Pediat Surg 20: 713-714. 15. Kasai M. Watanabe 1.: Histologic classification of
1985 liver cell carcinoma in infancy and childhood
4. Navarro C. Corretger JM. Sancho A et 외 Para- and its clinical evaluation. Cancer 25: 551-563.
neoplastic precocious puberty: report of a new 1970
case with hepatoblastoma and review of the 16. Sotos JF. Dodge PR, Muirhead DM et al: Cere- literature. Cancer 56: 1725-1729. 1985 bral gigantism in childhood: A syndrome of ex- 5. Nakagawara A. Ikeda Keiichi. Tsuneyoshi M et cessively rapid growth with acromegalic features al: Hepatoblastoma producing both alpha- and a non-progressive neurologic disorder fetoprotein and human chorionic gonadotropin. NEJM 271: 109-116. 1964
Cancer 56: 1636-1642. 1985 17. Sotos JF: Cerebral gigantism. Am J Dis Child 6. Heimann A. White PF. Riely CA et al: Hepatob- 131: 625-627. 1977
lastoma presenting as isosexual prococity. J 18. Wit JM. Beemer FA. Barth PG et 외 Cerebral
Clin Gastroenterol 9: 105-110. 1987 gigantism(Sotos syncrome). Compiled data of 22 7. Morinaga S. Yamaguchi M. Watanabe 1 et al: An cases. Bur J Pediat 144: 131-140. 1985
immunohistochemical study of hepatoblastoma 19. Ranke MB. Bierich JR: Cerebral gigantism of producing human chorionic gonadotropin. Can- hypothalamic origin. Eur J Pediatr 140:
cer 51: 1647-1653. 1983 190--111. 1983
8. Nakagawara A. Ikeda K. Hayashida Y et 외’ Im- 20. Beemen FA. Veenema H. Pater JM: Cerebral munocytochemical identification of human gigantism(Sotos Syndrome) in two patients with chori
producing cells of hepatoblastoma associated 221-226. 1986
with precocious puberty(abstr). Virchows Arch 21. Zonana J. Sotos JF. Romshe CA et 외 Domi-
398: 45-51. 1982 nant inheritance of cerebral gigantism. J Pediat 9. Arshad RR. Woosy. Abbassi V et 외: Virilizing 91: 251-256. 1977
hepatoblastoma: precocious sexual development 22. Dodge PR, Holmes SJ. Sotos JF: Cerebral and parti외 response of pulmonary metastases to gigantism. Dev Med Child Neurol 25: 248-252. Cis-platinum(abstr). CA 32: 293-300. 1982 1983
짧
大韓放射線훌훌學會픔 第26 卷 第2 號 1990 -
23. Kaneko H, Tsukahara M, Tachibana H et al: Am J Dis Child 138: 486-488, 1984
Congenital heart defects in Sotos sequence. Am 25. Greulich WW, Pyle SI: Radiographic atlas of J Med Genet 26: 569-576, 1987 skeletal development of hand and wrist. Second 24. I'V‘aldonado V, Gaynon PS, Poznanski AK: Cere- Ed. Stanford‘ California: Stanford Univ Press,
braI gigantism associated with Wilms' tumor. 1959
-364-
