요로패혈증의 관리 및 예방

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•교신저자：김형진, 전북대학교 의과대학 비뇨기과학교실 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 ^우 561-712 Tel: 063-250-1568, Fax: 063-250-1564 E-mail: [email protected]

요로패혈증의 관리 및 예방

전북대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실

김명기∙김형진

[Abstract]

Urosepsis: Management and Prevention Myung Ki Kim, Hyung Jin Kim

From the Department of Urology, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea

The urogenital tract is the source of sepsis in 25% of all cases, mostly as a consequence of acute pye- lonephritis, obstructive urolithiasis or renal abscess. Urosepsis is associated with a considerably high mor- tality rate of 20∼42%, especially in elderly patients, diabetics, and those under immunosuppression. Septic shock and multiorgan failure are the most common causes of death in affected individuals.

Patients with urosepsis should be diagnosed at an early stage, especially in the case of a complicated urinary tract infection. Early tissue oxygenation, appropriate initial antibiotic therapy and rapid identi- fication and control of the septic focus in the urinary tract are critical steps in the successful management of a patient with severe urosepsis.

Urosepsis can due to both community- or nosocomial-acquired infections. Most nosocomial urosepsis can be avoided by measures used to prevent nosocomial infection such as reduction of hospital stay, early re- moval of indwelling urethral catheters, avoidance of unnecessary urethral catheterizations, correct use of closed catheter systems and attention to simple daily asepsis techniques in order to avoid crossinfection.

(Korean J UTII 2009;4:170-176)

Key Words: Urosepsis, Treatment, Prevention

서 론

요로감염은 세균뇨가 있으면서 국소 또는 전신 감염인지에 따라 단순한 임상증상만 나타나는 요

로감염, 패혈증, 심한 패혈증 또는 패혈증 쇼크로도

나타날 수 있다. 전체 패혈증 환자의 약 20∼30%에

서 요로계가 감염원이 된다. 요로패혈증 (urosepsis)

의 가장 흔한 원인은 요관석, 요로계 기형, 종양이

나 협착 같은 요로계의 폐색성 질환이다. 또한 요

로계 수술 후나 요로계 장기의 실질 감염 때문에도

발생할 수 있다.

¹

감염의 임상적인 증거가 있으면

서 전신염증반응증후군 (systemic inflammatory re-

sponse syndrome: SIRS)이 동반된 경우에 패혈증으

(2)

로 진단할 수 있다. 심한 패혈증은 장기 기능이상 이나 조직 저산소증을 동반한 지속적인 저혈압이 발생하는 패혈증 쇼크 등의 증상이 있는 경우로, 사망률이 20∼42%에 달할 정도로 위험한 상황이 다.

²

대부분의 심한 패혈증은 약 50%가 호흡기 감 염 때문이며, 다음으로 약 24%가 복부 감염에 의하 고 약 5%에서만 요로감염에 의해 발생한다.

³

패혈 증은 여성보다는 남성에서 더 흔하다.

⁴

최근 패혈 증은 매년 증가하는 양상이지만 사망률은 감소하 고 있으며, 이런 추세는 환자 관리가 효율적으로 이뤄지고 있기 때문인 것으로 생각한다.

⁵

일반적으 로 패혈증은 그람 양성 균주나 진균에 의해 호발하 지만 요로패혈증은 주로 그람 음성 균주에 의해 발 생한다. 다른 종류의 패혈증과 마찬가지로 요로패 혈증의 심한 정도는 환자의 면역반응에 따라 달라 진다. 환자가 고령이거나, 당뇨병을 앓고 있거나 장 기이식환자 같이 면역이 억제된 경우, 항암요법을 받거나, 후천성면역결핍증 등을 앓고 있는 경우에 호발할 수 있다. 또한 요로패혈증은 요로결석이나 요로폐색, 선천성 기형, 신경인성방광 또는 내시경 시술 같은 국소인자가 있는 경우에도 잘 발생할 수 있다.

⁶

적절한 치료를 위해서는 패혈증 초기에 진단이 이뤄져 비뇨기과 의사와 중환자실을 관리하는 전 문의사가 같이 감염원인을 찾고 적절한 치료를 하 여 장기부전이나 다른 합병증이 생기지 않도록 하 는 것이 중요하다.

본 론

1. 정의와 임상양상

요로감염은 증상과 신체검사, 초음파검사 등의 영상검사, 그리고 소변검사 등의 검사실 검사로 진 단할 수 있다. 패혈증은 감염에 대한 전신 반응이 있는 경우로 즉, SIRS 증상이 있어야 패혈증으로 진단 할 수 있다. 심한 패혈증은 장기부전이 동반 된 경우이며, 패혈증 쇼크는 저관류에 의한 저산소 혈증이 지속되거나 수액요법에도 불구하고 저혈압 이 지속되는 경우이고, 불응성 패혈증 쇼크는 치료

에 반응이 없는 경우로 정의할 수 있다

^6,7

(Table 1).

2. 병태생리와 생화학적 표지자

미생물이 요로계에 침입하는 경로는 요로를 따라 상행성으로, 혈액 또는 림프관을 통해서 요로계에 감염을 일으킬 수 있다. 요로패혈증으로 진단되기 위해서는 병원균이 혈액 내에서 검출되어야 한다.

신우신염이나 급성 세균성 전립선염 같은 심한 요로 감염과 요로폐색이 있는 경우에 균혈증의 위험도가 증가한다. 원인균으로는 대장균 (Escherichia coli)이 가장 흔하게 동정된다 (Table 2). 하지만 일부 균주 는 quinolone이나 3세대 cephalosporin에 내성을 보이 기도 하며, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)나 Pseudomonas aeruginosa, Serratia 같이 다 중약제내성을 보이는 균주가 동정되기도 하고 이런 균주에 의한 감염은 치료하기가 어렵다. 특히 당뇨 나 면역억제 환자 같은 경우에는 국소감염으로 인해 서도 패혈증이 쉽게 병발할 수 있고 사망률도 높기 때문에 주의를 요한다. 패혈증은 면역계가 심하게 약화되어 병원균을 제거하지 못하거나 염증 반응이 조절되지 않거나 과도하게 활성화되어 나타날 수 있 다. 하지만 아직까지 장기부전이나 사망에 이르는 기전은 완전히 이해되지 않았다.

³

Efstathiou 등

⁸

은 급성 신우신염 환자에서 사망과 치료 실패를 예측하는 점수표를 개발하였다. 점수 계 산에는 쇼크, 나이, 침상에서의 생활 (bedridden state), 이전의 항생제 사용 또는 면역 억제 같은 변수들을 고려하였다. 따라서 이런 인자들이 있을 경우 더욱 적극적으로 초기에 적절한 치료를 해야 한다.

패혈증으로 인한 장기부전이나 사망률을 줄이기

위해서는 패혈증에 의한 쇼크에 빠지기 전의 환자

를 빨리 감별하는 것이 중요하며 유럽비뇨기과학

회 지침

⁹

에서도 강조되어 있다. 이렇게 환자를 조

기에 찾아내기 위해서는 패혈증의 정도를 평가할

수 있는 검사가 필요하다. 가장 많이 사용되고 있

는 검사는 C-reactive protein (CRP), 백혈구, 혈소판

수이다. 지금까지의 보고에 의하면 사망자는 대부

분 높은 CRP 값과 낮은 혈소판 수치를 보였으며,

패혈증 환자에서도 쇼크로 가지 않을 환자는 CRP

(3)

Table 1. Clinical diagnostic criteria of sepsis and septic shock

Disorder Definition

Infection Presence of organisms in a normally sterile site that is usually, but not necessarily, accompanied by an inflammatory host response

Bacteraemia Bacteria present in blood as confirmed by culture. May be transient

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

Response to a wide variety of clinical insults, which can be infectious, as in sepsis but may be non-infectious in etiology (e.g. burns, pancreatitis). This systemic response is manifested by two or more of the following conditions: temperature >38 ◦ or <36◦, heart rate >90 beats min, respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 <32mmHg (<4.3 kPa), WBC> 12000 cells/mm3 or <4000 cells/mm3 or ≥10%

immature (band) forms

Sepsis Activation of the inflammatory process due to infection

Hypotension A systolic blood pressure of <90mmHg or a reduction of >40mmHg from baseline in the absence of other causes of hypotension

Severe sepsis

Sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion or hypotension.

Hypoperfusion and perfusion abnormalities may include but are not limited to lactic acidosis, oliguria or an acute alteration of mental status

Septic shock

Sepsis with hypotension despite adequate fluid resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities that may include, but are not limited to lactic acidosis, oliguria or an acute alteration in mental status. Patients who are on inotropic or vasopressor agents may not be hypotensive at the time that perfusion abnormalities are measured

Refractory septic shockSeptic shock that lasts for more than 1 hour and does not respond to fluid administration or pharmacological intervention

Table 2. Uropathogens in patients with severe urinary tract infection (UTI)

Pathogen Uroseptic shock (n=59)³²

Bacteraemic UTI (n=42)³³

E. coli 50% 26%

Klebsiella spp. 13% 14%

Proteus spp. 10% 30%

Pseudomonas spp. 7% 10%

Enterococci 13% 8%

Staphylococci 7% 0%

Others 0% 12%*

*M. morganii, S. marcescens, Candida spp.

값이 정점을 그리다 급격히 감소하는 반면 쇼크로 진행하는 환자는 계속 증가되어 있거나 천천히 감 소하는 양상을 보인다. 다른 인자들로는 procalcito- nin이나 interleukin-6 (IL-6) 같은 새로운 지표들이 패혈증 환자를 관리하는데 도움을 줄 수 있을 것으 로 생각한다. Cytokine은 패혈증의 발병 과정에 관

여된다. 이들은 숙주의 염증반응의 양과 기간을 조 절하는 펩타이드로서 다양한 감염 자극이 있으면 단핵세포, 대식세포, 내피세포 등 여러 세포에서 유 리되어 다른 세포의 특정 수용체에 결합하면 그 세 포의 염증반응을 변화시킨다. Tumor necrosis factor- α, IL-1, IL-6 그리고 IL-8 등이 패혈증과 연관된 cytokine이다. Procalcitonin은 calcitonin의 propeptide 로서 호르몬 활성은 없다. 건강한 성인에서는 검출 이 잘 안되지만, 심한 전신 감염이 있으면 procalci- tonin이 100 ng/mL 이상으로 크게 증가한다. 반면에 바이러스 감염이나 감염 이외의 염증반응에서는 약간 증가하거나 거의 증가하지 않는다. 따라서 procalcitonin 치의 감시가 감염성 질환으로 인한 SIRS 환자에서 유용하게 사용될 수 있다.

Procalcitonin 치가 높거나 갑자기 증가하는 경우 감

염원을 찾아야 하며, 또한 심한 염증 반응이 감염

원에 의한 것인지 비감염원에 의한 것인지 감별하

는데 유용하게 사용될 수 있다.

^10,11

(4)

3. 예방

지역사회 획득 감염이나 병원 감염으로 인한 환 자의 가장 흔한 사망원인은 패혈증 쇼크이다. 따라 서 요로계 원인의 패혈증을 줄이기 위한 노력은 아 무리 강조해도 지나치지 않다고 할 수 있다.

병원성 요로패혈증을 예방하는 효과적인 방법은 다른 병원성 감염을 예방하는 방법과 다르지 않다.

다중약제내성을 보이는 균주에 감염된 환자는 격 리하여 교차감염을 막는 것이 중요하다. 수술 전, 후의 적절한 항생제 예방요법을 시행하는 것이 요 로감염의 예방에 좋다. 이렇게 예방 목적 또는 치 료 목적의 항생제를 사용할 때에는 신중을 기해 내 성균주가 발생하는 것을 피한다. 즉, 경험적 항생제 는 병원 환경에서 해당 부위에 감염을 일으킬 수 있는 가장 흔한 병원균에 맞게 선택하는 것이 좋 다. 또한 수술 전에 입원 기간이 길수록 병원성 감 염의 빈도가 증가할 수 있으므로 가능한 수술 직전 에 입원하고 빨리 퇴원하여 병원 재원기간을 줄이 는 것이 좋다.

항상 일회용 장갑을 착용하고, 자주 손 소독을 시행하여 의료인의 손에 의한 병원성 감염균의 전 파를 막는 것이 중요하며, 병원에서는 주기적인 감 염관리 등의 감염 예방 활동에 항상 주의를 기울여 서 원내 감염을 최소화하려는 노력을 아끼지 말아 야 할 것이다.

병원성 요로감염은 도뇨관 삽입 시에 증가한

다.

^12,13

따라서 불필요한 도뇨관 삽입을 피하고 환

자 상태가 괜찮다면 가능한 도뇨관을 빨리 제거하 는 것이 좋다. 일단 도뇨관을 삽입하면 항생제 예 방을 하여도 도뇨관 주위의 균주집락화 (bacterial colonization)를 막지 못하며, 영구적인 요관스텐트 삽입 환자의 100%, 일시적인 스텐트 삽입 환자의 70%에서 균주집락화가 나타난다.

¹⁴

따라서 밀폐식 도뇨관 배뇨 (closed catheter drainage)를 사용하고 소변 채취, 방광 세척 같이 배뇨관 시스템의 개방 을 최소화하는 것이 요로감염 예방을 위해 지켜야 할 수칙이다.

도뇨관이나 소변주머니에 항생제 또는 소독제를

넣거나 항생제 또는 은 (silver)으로 피복된 도뇨관 을 사용하는 방법의 요로감염 예방에 대한 효과에 대해서는 논란의 여지가 있다.

^15,16

반면 항생제나 소독제를 이용해서 주기적으로 또는 지속적으로 방광 세척을 하면 내성균에 의한 감염의 위험만 증 가한다.

¹⁷

또한 도뇨관을 가지고 있는 환자에게 항 상 항생제를 투여하면 몇 일간은 세균뇨의 발생을 줄일 수 있지만 다중약제내성균에 의한 감염의 위 험도가 증가할 수 있기 때문에 면역억제환자를 제 외하고는 일상적인 사용을 하지 않는 것이 바람직 하다.

4. 치료

패혈증 환자를 관리하는데 있어서 간단하면서도 가장 중요한 인자는 시간이다. Surviving Sepsis Campaign Guidelines에 따르면, 6시간 이내에 감염 원을 찾고 치료하는 것이 중요하다고 언급하고 있 다.

¹⁸

감염원의 치료는 효과적이면서도 최소침습 중 재요법이 좋고 수술이 필요할 경우에는 즉시 시행 하는 것이 좋다. 유럽비뇨기과학회 가이드라인에 의하면 적절한 보존요법, 항생제 요법은 적합하면 서도 즉시 이뤄져야 하고, 부가적인 요법들과 요로 계에 이상이 동반된 경우 최적의 치료가 신속히 이 뤄져야 하며 특히 요로폐색이 있는 경우 즉시 배뇨 시키는 것이 중요하다고 하였다.

⁹

초기의 환자 상태가 진단에 도움이 될 수 있다.

패혈증 환자는 대부분 피부가 따뜻하고 틔는 맥박

(bounding pulse)과 과활동적 순환 (hyperdynamic cir-

culation) 상태를 보인다. 만일 환자가 저체액성

(hypovolemia)에 빠지거나 패혈증의 말기에 처해 있

다면 저혈압, 혈관수축으로 인한 말초청색증 등이

나타날 수 있다. 패혈증이 의심되면 초기에 혈압을

안정화시키고 조직에 산소 공급이 원활히 될 수 있

도록 보존치료를 해야 한다. 패혈증의 원인을 찾을

때에 측복통, 늑골척추각압통, 신산통 (renal colic),

배뇨 시 통증, 요폐, 고환통 등의 요로생식기계 증

상들에 주의를 기울여야 한다. 또한 급성 전립선염

을 배제하기 위해서는 직장수지검사가 필요하며,

소변검사와 소변 그리고 혈액 배양검사가 초기에

(5)

시행되어야 한다. 일단 소변, 혈액, 분비물, 조직이 나 농양 등의 검체 채취가 이뤄지면 즉시 경험적 광범위 항생제가 투여되어야 한다. 요로패혈증이 의심되면 전립선을 포함한 비뇨기계 장기에 대한 초음파검사를 실시한다. 최근에는 컴퓨터단층촬영 을 조기에 시행하여 진단을 하기도 한다. 만일 비 뇨기계에 패혈증의 원인이 될 수 있는 구조적 이상 이 있을 경우 즉시 해결해 주는 것이 중요하다. 먼 저 도뇨관, double J 요관스텐트, 경피적 신루설치 술 등의 가장 덜 침습적인 방법을 시행하고, 패혈 증 증상이 없어지면 근본적인 치료를 시행하는 것 이 좋다.

1) 보존요법

패혈증 증상을 보이는 환자에서 수액과 전해질 균형은 환자 관리에 있어 핵심적인 부분이다. 특히 경과가 좋지 않아 쇼크에 이른 경우에는 더욱 중요 하다. 알부민의 사용이 효과적인지에 대해서는 논 란이 있다.

^14,17

초기부터 적절한 조직 관류와 충분 한 산소 전달이 이뤄지도록 수액요법을 시행하여 동맥압을 유지시키고 혈장을 증가시키며 필요할 경우에는 혈압상승제를 사용하는 것이 효과적이다.

중심정맥압이 8∼12 mmHg, 평균혈압이 ≥65이면 서 ≤90 mmHg가 될 때까지 수액요법을 시행해야 하며 이에 이르지 못할 경우 혈압상승제를 투여한 다. 산소분압은 중심정맥 산소포화도가 70% 이상 이 되도록 하며 이에 이르지 못할 경우는 hema- tocrit이 30% 이상이 되도록 혈액을 수혈해야 한 다.

¹⁹

2) 요로 폐색

요로계의 급성 폐색이 있으면 신우 압력이 증가 하여 약물이 원활히 요로계에 이르지 못하므로 폐 색을 풀어주는 것이 가장 중요하다. SIRS를 감소시 키는 데에는 요관부목과 경피적 신루설치술이 모 두 동일한 효과가 있다고 알려져 있다.

²⁰

하지만 일 부에서는 경피적 신루설치술이 요관부목보다 빨리 시행할 수 있고 예후도 좋다고 보고하고 있다.

²¹

요 석 등의 폐색 인자가 있으면 이를 교정하면 곧바로 증상이 없어지고 회복될 수 있다.

3) 항생제 요법

심한 감염 환자의 치료에서 항생제는 가장 중요 한 약제이다. 부적절한 항생제의 사용은 치료 실패 를 야기할 뿐만 아니라 내성균을 만들어내는데 기 여를 하게 되고 이렇게 발생한 균주는 병원성 감염 의 원인균이 될 수 있다.

²²

패혈증 쇼크 환자에서 초기의 적절한 항생제 사용은 치료 결과를 좋게 하 며 심한 요로감염에서도 매우 중요하다.

²³

초기에는 광범위한 효과를 가진 항생제를 이용 한 경험적 항생제요법이 빨리 이뤄져야 하며 배양 검사 후에 이에 맞는 항생제의 교체가 필요하다.

경험적 항생제는 예상되는 세균 균주, 병원 내의 내성균 현황, 환자의 특별한 상황 등을 모두 고려 하여 선택하여야 한다.

²⁴

신장 또는 다른 요로계 장기 실질의 감염, 요로패 혈증의 경우는 적절한 항생제 투여 뿐만 아니라 충 분한 조직 내 항생제 농도를 유지할 수 있도록 적 절한 혈 중 농도를 유지하는 것이 중요하다. 따라서 감염 장소의 특성과 항생제의 물리학적 특성 등을 고려한 고농도의 항생제 주사요법이 필요하다.

패혈증 자체와 치료로 인해 신장의 전부하 (preload)가 증가하고 대부분에서 부종이 발생한다.

이런 조건에서는 항생제의 청소율을 증가하게 된

다.

²⁵

부종 등으로 인한 체내 수분 증가는 β-lactam

항생제나 aminoglycoside 같은 친수성 항생제의 저

용량 상태를 유발할 수 있으므로 주의를 요한다.

²⁶

반면에 fluoroquinolone 같은 항생제는 이런 수분 변

화에 큰 영향을 받지 않으므로 표준 용량을 사용하

는 것이 좋다.

²⁵

패혈증 시에 투여되는 다른 약물들

에 의해서도 항생제의 농도 변화가 발생할 수 있

다. Dopamine, dobutamine, furosemide 등의 혈류역

동학적 약물은 심박출량과 신장 혈류량을 증가시

켜 신장 청소율을 증가시키므로 같이 사용하면 항

생제의 농도를 감소시켜 치료 실패의 원인으로 작

용할 수 있다.

²⁷

따라서 패혈증 환자에서 최적의 항

생제 치료를 위해서는 패혈증의 병태생리와 항생

제의 약물역동학에 대해 숙지하는 것이 필요하며,

가능하다면 혈 중 약물농도를 모니터링하는 것이

좋다.

(6)

또한 요로 감염 시에는 많은 수의 세균이 소변 내에 존재 할 수 있다. 따라서 일차적으로 신장으 로 배설되어 소변 내의 항생제 농도가 높은 약제가 이상적이므로 항생제 선택 시에 고려되어야 한다.

²⁸

4) 부가적인 치료

부신 부전이 패혈증의 병인에 역할을 한다고 알 려져 있다. Hydrocortisone은 용량에는 논란이 있지 만 뇌하수체-부신피질 축에 부전이 있는 경우에 효 과적이다.

²⁹

Surviving Sepsis Campaign Guidelines에 서는 패혈증 쇼크 환자에서 저용량의 hydrocortisone 사용을 권장하고 있다.

중환자 관리에 있어서 고혈당증은 환자의 예후 에 좋지 않은 영향을 줄 수 있다. 따라서 적절한 인슐린의 사용으로 150 mg/dL (8.3 mmol/L) 미만으 로 엄격한 혈당 관리를 하는 것이 사망률을 감소시 킬 수 있다.

³⁰

지난 20년간 패혈증에 대한 수많은 새로운 치료 법들이 개발되었으나 사망률을 낮추는 방법은 개 발되지 못했었다. 그러나 recombinant activated pro- tein C (dotrecogin alpha)는 fibrinolysis와 thrombin 생 성 억제 효과를 나타내는 약제로, 심한 패혈증을 보이는 1,690명의 환자를 대상으로 한 무작위 임상 에서 사망의 상대적 위험도를 19%까지 감소시킬 수 있다고 보고되었다. 심한 패혈증에 사용될 수 있으며 환자의 상태가 심한 경우 효과가 더 좋은 것으로 알려져 있지만 가격이 비싼 단점이 있다.

³¹

결 론

비뇨기과 영역에서 패혈증은 사망률이 20∼40%

에 이를 정도로 중요한 상황이다. 증상을 조기에 인지하고 요로폐색이나 요석 같은 비뇨기 질환을 적절한 시기에 치료해야 하며, 적절한 보존치료와 항생제 요법을 시행해야 사망률을 감소시킬 수 있 다. 또한 병원성 감염을 막기 위한 좋은 의료 행위 와 적절한 항생제 예방법 등을 잘 지키는 것이 패 혈증의 예방에 중요하다. 또한 패혈증의 정도를 정 확히 반영하는 인자, 패혈증으로 인해 장기부전과 사망에 이르는 기전 그리고 패혈증에 보다 효과적

인 약물에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. Bjerklund Johansen TE, Cek M, Naber K, Stratchoun- ski L, Svendsen MV, Tenke P. Prevalence of hospital-acquired urinary tract infections in urology departments. Eur Urol 2007;51:1100-12

2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54 3. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treat-

ment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-50 4. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract in-

fections in the critically ill patient with a urinary catheter. Am J Surg 1999;177:287-90

5. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B, EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004;

30:580-8

6. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-55

7. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6

8. Efstathiou SP, Pefanis AV, Tsioulos D. Acute pyelo- nephritis in adults, prediction of mortality and failure of treatment. Arch Intern Med 2003;163:1206-12 9. European Association of Urology Guidelines. Sepsis

syndrome in urology (urosepsis). Update March 2008:

72-6

10. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brun- khorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differ- entiation of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2000;26:148-52

11. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, et al. Geneva Sepsis Network.

(7)

Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with sus- pected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;

164:396-402

12. Riedl CR, Plas E, Hubner WA, Zimmer H, Ulrich W, Pfluger H. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol 1999;36:53-9

13. DeGroot-Kosolcharoen J, Guse R, Jones JM. Evaluation of a urinary catheter with a preconnected closed drainage bag. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:72-6 14. Persky L, Liesen D, Yangco B. Reduced urosepsis in

a veterans’ hospital. Urology 1992;39:443-5

15. Estores IM, Olsen D, Gómez-Marin O. Silver hydrogel urinary catheters: evaluation of safety and efficacy in single patient with chronic spinal cord injury. J Rehabil Res Dev 2008;45:135-9

16. Drekonja DM, Kuskowski MA, Wilt TJ, Johnson JR.

Antimicrobial urinary catheters: a systematic review.

Expert Rev Med Devices 2008;5:495-506

17. Gluck T, Opal SM. Advances in sepsis therapy. Drugs 2004;64:837-59

18. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al.Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73 19. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Optimal

management of urosepsis from the urological perspective. Int J Antimicrob Agents 2007;30:390-7 20. Yoshimura K, Utsunomiya N, Ichioka K, Ueda N,

Matsui Y, Terai A. Emergency drainage for urosepsis associated with upper urinary tract calculi. J Urol 2005;173:458-62

21. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez-Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Köhrmann KU. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hy- dronephrosis caused by stones: a prospective, random- ized clinical trial. J Urol 2001;165:1088-92

22. Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU.

Chest 2001;120:2059-93

23. Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative

bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 1980;68:344-55 24. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic pre-

scription in the ICU. Chest 2000;117:1496-9

25. Roberts JA, Lipman J. Antibacterial dosing in intensive care: pharmacokinetics, degree of disease and pharma- codynamics of sepsis. Clin Pharmacokinet 2006;45:

755-73

26. Pea F, Viale P, Furlanut M. Antimicrobial therapy in critically ill patients: a review of pathophysiological conditions responsible for altered disposition and pharmacokinetic variability. Clin Pharmacokinet 2005;44:

1009-34

27. Pea F, Furlanut M. Pharmacokinetic aspects of treating infections in the intensive care unit: focus on drug interactions. Clin Pharmacokinet 2001;40:833-68 28. Hvidberg H, Struve C, Krogfelt KA, Christensen N,

Rasmussen SN, Frimodt-Moller N. Development of a long-term ascending urinary tract infection mouse mod- el for antibiotic treatment studies. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:156-63

29. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;

288:862-71

30. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67

31. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriquez A, et al. Recombinant Human Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709

32. Hofmann W. Urosepsis and uroseptic shock. Z Urol Nephrol 1990;83:317-24

33. Foz A. Sepsis of urological origin: microbiological aspects. Antibiot Chemother 1976;21:69-72