방사선 투시하 위루관에 의한 십이지장중첩증: 증례보고

Journal of the Korean Dysphagia Society 2019;9:50-53 Case Report

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투고일: 2018년 10월 30일, 심사일: 2018년 11월 27일, 게재확정일: 2018년 11월 27일 책임저자：김상훈, 부산시 서구 구덕로 179

(49241) 부산대학교병원 재활의학과 Tel: 051) 240-7485, Fax: 051) 247-7485 E-mail: [email protected]

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방사선 투시하 위루관에 의한 십이지장중첩증: 증례보고

홍지원

¹

¹

¹

^1,2

^1,2

1부산대학교병원 재활의학과, ²부산대학교 의과대학 재활의학교실

Duodenoduodenal Intussusception due to a Migrated Percutaneous Radiologic Gastrostomy Tube: A Case Report

Ji Won Hong, M.D.

, Sang Hun Kim, M.D.

, Jin A Yoon, M.D., Ph.D.

, Myung Jun Shin, M.D., Ph.D

, Yong Beom Shin, M.D., Ph.D.

1

Department of Rehabilitation Medicine, Pusan National University Hospital, Busan,

Department of Rehabilitation Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

Patients with dysphagia often have difficulty in supplying adequate nutrition orally, and thus they often use gastro- stomy for nutrition support. If the nutrition affects the deterioration of the disease, as in amyotrophic lateral scle- rosis, the majority of patients will have a gastrostomy tube for proper nutrition. To prevent complications from gas- trostomy tubes, it is important to educate the caregiver or patient about how to properly manage it. If these pa- tients opt for home care because of financial or cultural reasons, it will be difficult for their healthcare team to ob- serve them closely, leading to complications due to lax tube management. In this case, appropriate management education becomes more important. This paper reports an extremely rare case of duodenal intussusception caused by a migrated percutaneous radiologic gastrostomy (PRG) tube in a patient with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) using simultaneous oral and enteral nutrition. The patient was treated successfully with urgent tube removal using the air reduction maneuver. This case highlights the importance of gastrostomy management. (JKDS 2019;9:50-53) Keywords: Dysphagia, Enteral feeding, Gastrostomy, Motor neuron disease, Intussusception

서론

구강으로 충분한 영양을 섭취할 수 없는 환자에게 적용 하는 영양 공급 방법에는 경장 영양 및 경정맥 영양이 있 다. 경장 영양이 감염 합병증 방지, 비용 절감, 장관 기능 회복, 재원일수 경감 등에서 경정맥 영양에 비하여 장점이 있음은 이미 알려져 있는 사실이다¹. 경장 영양에는 비위관 (nasogastric tube)을 이용하는 방법과 위루관(gastrostomy

tube)을 이용하는 방법이 있는데 비위관의 경우 4-6주의 단기간 동안 경장 영양이 필요할 것으로 예상되는 환자에게 적합하므로 장기간 경장 영양이 필요한 경우 경피적 위루술 을 시행하게 된다². 경피적 위루술은 내시경이나 방사선 투 시를 이용하는 방법으로 덜 침습적이고 비용 및 합병증 발 생률이 낮으며 전신 마취를 덜 시행해도 된다는 장점이 있 어 수술적 방법보다 더 선호된다^3.4. 위루술 시행 후 장루 (stoma)의 성숙은 7일에서 10일 이내에 이루어지나 면역

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이 저하되거나 영양 상태가 불량할 경우 지연되기도 한다⁵. 출혈, 외부 감염, 장 천공 및 복막염과 같은 주요 합병증은 주로 stoma가 안정화 되기 전 초기 단계에 발생하게 된다.

하지만 stoma가 성숙한 이후에도 적절한 관리가 부족하다 면 단순한 관 막힘에서부터 중증도의 급성 복증까지 다양한 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 합병증 예방을 위해서는 초기 염증방지뿐만 아니라, 만성기 위루관 관리에 대해 환 자 및 보호자 교육이 필수적이다. 저자들은 근위축성 측삭 경화증(Amyotrophic lateral sclerosis, ALS)을 진단받고 방사선 투시하 위루술(percutaneous radiologic gastro- stomy, PRG)을 시행한 45세 여자에서 구강 섭취와 위루관 섭취를 병행하던 중 가정에서의 부적절한 위루관 관리로 십 이지장중첩증이 발생한 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증례

2012년 9월 ALS로 진단된 45세 여자환자는 진행중인 호 흡부전으로 하루 대부분의 시간 동안 비 마스크(nasal mask)를 통해 비침습적 인공호흡기(non-invasive venti- lator, NIV)를 사용하였다. 호흡 부전 및 연하 곤란으로 경 구 영양 섭취가 곤란하였고 체중 감소를 예방하기 위해 2015년 8월 PRG를 시행하였다. 이후 2015년 9월 전반적 인 평가를 위해서 본원 재활의학과를 첫 방문하였다. 환자 는 사지 마비 상태로 도수 근력 검사상 손가락과 발가락에 서 1/5-2-/5 정도의 움직임이 확인되는 것 외에는 사지의 유의한 움직임이 확인되지 않았다. ALS Functional Rating Scale 평가상 14/48점으로 특히 연하작용과 직접적인 연관 이 있는 말하기, 침 흘리기 항목에서 각각 2점이었으며 혀 연축 및 위축이 확인되었다. 삼킴 평가를 시행하였으며 사 지 마비로 60도 가량 기울여 누운 자세로 시행하였다. 후두

침습 척도(Penetration–Aspiration Scale) 2점, 기능적 연 하곤란 척도(Functional Dysphagia Scale) 55점으로 모든 식이에서 기도 침습은 확인되었으나 흡인은 확인되지 않았 으며 중등도에서 중증도의 후두덮개 계곡(vallecular epiglo- ttica) 및 조롱박오목(pyriform sinus) 잔여물이 확인되었 다. 입원 기간 중 호흡재활 치료를 함께 병행하여 당시 환 자는 1시간 가량 NIV 이탈이 가능한 상태였으며 삼킴 검사 상 흡인이 확인되지 않았기 때문에 삶의 질 향상을 위해 환자가 선호하는 음식을 소량 구강 섭취할 수 있도록 허용 하였다. 다만 체중 감소를 방지하기 위해 주 영양 공급은 위루관을 통해서 하도록 처방하였다. 이후 환자는 가정으 로 퇴원하였으며 가정간호사의 정기적인 방문과 외래를 통 한 경과관찰을 권유하였으나 이동의 어려움 및 경제적 이유 로 점차 외래 방문을 하지 않게 되었다. 그러는 동안 환자 와 보호자는 구강 섭취로만 영양 공급을 시행하였으며 6개 월 이상 위루관을 전혀 사용하지 않았고 2017년 4월 급성 복통을 호소하며 본원 응급실로 내원하게 되었다.

응급실 내원 후 환자는 심한 상복부 통증과 함께 복부 압통, 복부 팽만감을 호소하였고 활력 징후 측정 상 발열은 확인되지 않았으나 빈맥(120-130회/분)이 확인되었다. 혈 액 검사상 백혈구 증가증(30.32 10 E³/μL)이 확인되었으 며 대변 양상에는 변화가 없었다. 환자는 퇴원 이후 5 kg (9%) 가량의 체중 감소가 있는 상태였다. 복부 컴퓨터 단층 촬영(computed tomography, CT)을 시행하였으며 검사 상 십이지장중첩증으로 인한 장 폐색이 확인되었다. 또한 복부 CT상 catheter의 끝부분이 원래의 위치에서 이동하여 십이지장 제2부위에 위치하고 있었다.(Fig. 1) 저자들은 위 루관을 제거하기로 결정하였고 영상의학과와 상의하여 방 사선 투시를 이용한 공기 정복술을 시행하였다. 정복술 시 행 중 catheter가 장벽과 유착되어 있어 제거에 어려움이 있었으나 성공적으로 제거되었다.(Fig. 2) 위루관 제거 후

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Fig. 2. Fluoroscopy-guided gastro- stomy tube removal procedure and the tip of the percutaneous radio- logic gastrostomy tube.

5일간 치료적 금식을 시행하였으며 추적 복부 CT상 십이지 장중첩증 및 장 폐색이 호전된 것을 확인하였고 합병증이 발생하지 않아 구강 섭취를 재개하였다. ALS 환자의 영양 요구량을 구하기에 가장 적절한 Harris Benedict와 Mifflin- St Jeor의 공식에 따르면 1032.75 kcal 가량의 영양이 필요 한 상태였으나⁶ NIV 사용 및 연하 곤란으로 구강으로는 요 구량의 80% 가량밖에 섭취하지 못하였으며 단백질 요구량 도 충족시키지 못하였다. 여러 방안을 고민한 끝에 단백질 파우더 및 고열량 영양캔 섭취를 하도록 하였으며 한 번에 소량씩 섭취하되 하루 5-6회 가량으로 식사 횟수를 늘릴 수 있도록 하였다. 충분한 훈련 후 환자는 구강으로 영양 요구량을 모두 섭취할 수 있었으며 위루관 제거 부위도 호 전되었다. 환자는 추후 외래 추적관찰을 통해서 위루관 재 시술 시기에 대해 논의하기로 하고 10일 후 집으로 퇴원하 였다.

고찰

위루관에 의한 장중첩증은 극히 드물게 발생하는 합병증 중 하나로 주로 공장(jejunum)에서 발생하고 십이지장-십 이지장중첩증은 더욱 드물게 발생한다. 국내에서는 PEG에 의한 공장-위중첩증 1예가 보고된 바 있으며⁷ 위루관에 의 한 장중첩증의 발생 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았다.

Oswald 등에 의하면⁸ 이동된 catheter의 끝이 움직임이 많 은 공장에 고정되고 나서 근위부 십이지장으로 함입되어 발 생될 수 있다고 하였다. 다른 기전으로는 풍선형이나 버섯 형의 내부 완충기(bumper)가 소장에서 고정된 후 위루관 이 다시 제자리로 올 때, 견인력이 증가하면서 시발점(lead point) 역할을 하여 함입이 발생한다는 기전이다⁹. PRG의 경우 내부 완충기가 없는 pigtail 형태의 cope loop cathe- ter를 사용하게 되는데 이 증례의 경우 이동된 catheter의 끝 이 십이지장 내에 장기간 머물면서 장벽과 유착되어 견인과

함입이 일어난 것으로 생각된다. 이러한 점은 위루관에 의 한 장중첩증의 가장 중요한 발생 기전이 ‘이동(migration)’

이며, 기존 위치에서 이동하여 장기간 방치될 경우 부위와 catheter의 종류에 상관 없이 장중첩증이 발생할 수 있음을 의미한다고 볼 수 있다.

연하 장애 환자들을 진료하는데 있어서 연하 장애 자체 를 호전시키는 것도 중요하지만 적절한 영양 공급 방법을 적용하고 적용한 방법들을 잘 관리할 수 있도록 하는 것도 필수적이다. 운동신경원병은 연하 곤란을 일으키는 질환 중 하나이며 체중 감소는 이들의 생존에 영향을 미치는 주 요 악화 요인이다¹⁰. 따라서 이들에게 위루관을 시행하는 경우가 많으며 우리나라의 경우 문화적 이유로 경구 섭취를 고집하는 경우가 있어 경구 및 경관 섭취를 병행하는 경우 가 종종 있다. 이러한 경우 이 증례처럼 장기간 위루관을 사용하지 않으면서 관리가 소홀해 질 수 있으므로 특히 위 루관 관리에 주의하여야 한다. 만약 위루관을 사용하지 않 는다면 즉시 제거하는 것이 좋다. 하지만 환자가 이동에 어 려움이 있어 내원하기 힘들다면 가정에서 stoma 외부 관리 를 철저히 하고 유착 방지 및 관 막힘을 방지하기 위해 소 량의 물이라도 투여하는 것이 좋다. 또한 매일 드레싱을 실 시하면서 catheter가 들어가 있는 위치를 확인하고 catheter에 위치를 표시해두는 것이 좋다. 이동을 방지하기 위해 외부 완충기를 사용하여야 하며 만약 이동이 확인된다면 풍선형 의 경우 풍선을 제거하고 조심스럽게 당기되 잘 당겨지지 않는다면 천공 등이 발생하지 않도록 무리해서 당기지 말고 즉시 병원으로 내원하여 영상학적 검사를 시행 후 안전하게 제거하는 것이 필요하다.

소아 장중첩증의 경우 특징적인 3가지의 징후(극심한 복 통, 혈변, 만져지는 덩어리)가 나타나지만 성인의 경우 증상 이 비 특이적인 경우가 많다¹¹. 이는 성인의 장이 소아에 비해 내경이 더 넓어 완전 폐색이 드물기 때문이다. 이러한 점은 성인의 장중첩증 진단을 지연시키는 요인이 될 수 있

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다. 이 증례의 경우 다행히 비 수술적인 방법으로 호전되었 으나 비 수술적인 방법에 실패할 경우 수술이 필요하다. 하 지만 이 환자와 같이 컨디션 저하로 수술 자체가 위험한 경우가 있으므로 위루관을 가지고 있는 환자에서 장중첩증 이 발생 가능함을 알고 조기에 발견하고 더 나아가 예방할 수 있도록 하여야 한다. 또한 환자 및 보호자에게 복통, 구 토, 혈변, 복부 덩어리 등이 발생하는 경우는 경고 증상으로 즉시 병원을 내원할 수 있도록 교육하는 것이 필요하다.

결론적으로 본 증례에서는 stoma 외부 관리를 하지 않고 장기간 방치된 위루관에 의해 십이지장중첩증이 발생하였 으며 공기 정복술을 통해 catheter를 성공적으로 제거하였 다. 위루관에 의한 장중첩증은 드물지만 치명적인 합병증 으로 catheter의 끝이 이동되어 장기간 방치할 경우 부위, catheter 종류에 상관없이 발생 가능한 것으로 생각되며, 예방하기 위해서는 사용하지 않을 시 즉시 제거하고, 주기 적인 stoma 외부 관리를 통해 합병증을 예방하도록 환자, 보호자 교육을 하는 것이 필요하다고 생각된다.

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