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• 교신저자：정재민, 고신대학교 의과대학 비뇨기과학교실 부산시 서구 암남동 34 우 602-702
Tel: 051-990-5075, Fax: 051-990-3994, E-mail: [email protected] Received: September 7, 2011
Revised: September 14, 2011 Accepted: September 26, 2011
비뇨기과 영역에서 의료기관 관련 감염의 예방을 위한 일본비뇨기과학회 진료지침
고신대학교 의과대학 비뇨기과학교실
정 재 민
[Abstract]
Guideline for the Prevention of Health Care-associated Infection in Urological Practice in Japan
Jae Min Chung
From the Department of Urology, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea
The present guideline for the prevention of health care-associated infection in urological practice is parti- ally a result of numerous discussions of the working group in the Japanese Society of Urinary Tract Infection Cooperative Study Group. The results of these discussions were systematically organized by the Japanese Urological Association. They surveyed the literature including standard precautions, environmental considerations in both the inpatient and outpatient settings, the management of urinary catheters, endoscopy techniques, and the disinfection and sterilization of instruments used in endoscopies and related procedures.
The concept of this guideline is to show the minimum precautions that urologists and other medical pro- fessionals should observe when they work in the urological field. Standard precautions based on hand hy- giene and the use of personal protective equipment should be observed in both the inpatient and outpatient settings. In the inpatient setting, the management of the toilet is important. Collecting urine should be re- stricted only when it is necessary to determine a patient’s urinary output. The management for urinary cathe- ter and infection are created based on the “European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections”. In addition, we propose that nephrostomy should be carried out after maximum barrier precautions have been taken. Urinary catheters are replaced in the event of an occlu- sion or if there are signs that an occlusion might occur, but the same catheter cannot be left in place for
Table 2. Scientific paper rankings Level Description
I Experimental evidence from at least one randomized controlled trial or meta-analysis
II Experimental evidence from non-randomized controlled trial comparative studies or cohort studies III Case-series study or expert opinion
Table 1. Levels of advisability
Advisability Description A Strongly recommended B Generally recommended C At your own discretion more than 2 months. Regarding the handling of urine containing Mycobacterium tuberculosis, airborne in- fection countermeasures are unnecessary, except for the laboratory personnel. For the procedures using uro- logical endoscopes, aseptic techniques are recommended. Endoscopes and related devices should be used by sterilization or high-level disinfection, but formaldehyde gas cannot be used. (Korean J UTII 2011;6:230-239)
Key Words: Guideline, Health care, Infection, Urology, Practice
서 론
의료기관에서 감염 예방의 기본은 표준주의지침 을 만들고 이를 잘 이행하는 것이다.1 표준주의지 침은 혈액 뿐만 아니라 여러 가지 다른 경로를 통 한 병원균의 전염의 위험성을 줄이는데 의미가 있 다. 땀을 제외한 환자의 혈액과 분비물과 같은 모 든 체액은 잠재적 감염원으로 인식하고 관리하여 야 한다. 표준주의지침의 목적은 (i) 의료진에 의한 환자 사이의 감염의 전파를 막고, (ii) 감염 환자나 증상이 있는 환자의 병원균으로부터 의료진을 안 전하게 보호하며, (iii) 바늘 찔림 사고와 혈액이나 체액에 대한 접촉 사고의 수를 줄이는데 있다. 이 러한 표준주의지침에 추가하여 접촉 감염에 대한 예방 또한 비뇨기과에서 매우 중요하다. 상처치료, 분비물 처리, 감염뇨 취급 등이 흔한 절차이지만 다음과 같은 사항들을 항상 면밀히 확인하는 것이 중요하다. (i) 환자 처치 전후에 손 세척 혹은 손 소 독용 알코올 젤 사용과 같은 적절한 손 위생 관리, (ii) 환자의 감염성 유무에 상관없이 상처 부위나 카테터 등을 취급할 때는 항상 장갑 착용, (iii) 감 염 환자 혹은 환자의 병실 내 물건을 직접 접촉할 때에는 장갑, 가운과 같은 개인 보호 장비를 사용 한다.
비뇨기과에서 사용되는 방광요도내시경의 소독 과 멸균에 대한 명확한 지침은 없는 실정이다. 비 뇨기과 내시경의 소독과 멸균에는 주로 고준위 소 독, 고압증기멸균, 에틸렌옥사이드가스 (EOG) 멸균 등이 사용된다. 전통적인 고준위 소독은 글루타르 알데히드 (glutaraldehyde)에 담그는 방법이다. 그러 나 최근 과아세트산 (peracetic acid)으로 연성 방광 요도내시경을 자동 세척하는 방법을 많이 사용하 고 있으며 저온플라즈마 (low-temperature plasma) 멸균도 방광요도내시경에서 사용될 수 있다.
금년에 비뇨기과 영역에서 의료 기관 관련 감염 의 예방 진료지침을 일본비뇨기과학회에서 발표하 였다.2 이번 진료지침에서는 표준주의지침, 입원과 외래 환자에서 환경 문제, 도뇨관 관리, 내시경 술 기, 내시경과 관련된 술기에서 사용되는 기구 소독 과 멸균에 관한 비뇨기과 영역에서 의료 기관 관련 감염의 예방에 관한 문헌 고찰을 시행하였으나 비
뇨기과에서 국한된 충분한 근거를 확인 할 수는 없 었다. 따라서 여기에서는 비뇨기과 전문의를 비롯 한 다른 의사들이 비뇨기과 영역에서 지켜야 할 최 소한의 주의지침을 기술하였다. 본문에서 표기된 권고 수준과 과학적 증거의 강도는 표 1과 2에 기 술하였다.3
본 론
I. 비뇨기과 병동에서의 감염 조절
1) 비뇨기과 병동에서 감염 예방의 표준주의지침1,4 1. 비뇨기과 입원 환자에서 감염 조절의 목표 는 표준주의지침을 준수하는 것이다 (AI).
2. 표준주의지침의 기본은 손위생과 개인 보 호 장비의 사용이다 (AIII).
3. 모든 의료 행위 시술 전후에는 손 세척이 나 손 소독용 알코올 젤 사용을 통한 손 위생 관리가 필요하다 (AII).
4. 개인 보호 장비의 사용 후에도 손 위생 관 리는 필요하다 (BIII).
2) 병실 관리1,5-7
1. 가능하다면 개별 병실이 좋다 (BIII).
2. 특수 감염 환자 (격리), 심한 면역 저하 환 자와 심한 중환자 (역격리)의 개별 병실 관 리를 연습한다 (BII).
3. 수술 부위나 객담에서 저항균주를 가진 환 자에서는 개별 병실이 필수적이다 (BII).
4. 소변이나 대변에서 저항균주를 가진 환자 나 요실금이나 변실금을 가진 환자와 감염 에 위험성이 높은 환자를 같은 병실을 쓰 게 해서는 안 된다 (BIII).
5. 회진할 때 감염환자는 마지막에 확인하고 접촉 감염의 전파를 막기 위하여 예방 조 치를 취한다 (BIII).
6. 저항 균주가 분리된 환자에게는 엄격한 손 세척과 손 위생을 시행하게 한다. 또한 필 요한 경우를 제외하고는 병실에 있도록 지 시한다 (BIII).
3) 폐기물 관리 (소변 관리)
1. 비뇨기과 입원환자에서 소변 관리는 매우 중요하다 (AII).
2. 화장실에서 슬리퍼를 바꾸지 않는다 (BIII).
3. 장갑을 착용하고 사용한 환자용 변기를 씻는 다. 변기 세척기와 같은 자동세척기로 씻거 나 0.1% 양쪽성 계면활성제 (amphoteric sur- factant)나 0.1% 치아염소산 (hypochlorous acid) 용액에 30분 동안 담가 소독한다 (BII).8 4. 소변은 필요할 때만 모은다 (BIII).
비뇨기과 입원 환자는 노인 환자와 도뇨관 착용, 요로감염이나 배뇨통을 가진 환자가 많기 때문에 감염을 조절하기 위해 소변 폐기물 관리가 매우 중 요하다.9-12 Pseudomonas aeruginosa와 같이 습한 환 경에서 잘 자라는 세균이 변기, 청소 솔, 소변 채집 관 등을 통한 교차 감염을 일으킬 수 있기 때문에 이에 대한 특수 관리가 필요하다.6
화장실은 위생적으로 청소하며 변기는 청소와 세척이 용이할 수 있도록 아래에 공간이 있고 벽에 고정되어야 한다. 손을 통한 감염의 전파 가능성 때문에 슬리퍼는 바꾸지 않는다.
환자의 크레아티닌 청소율 측정과 같이 소변량 측정이 필요한 경우에만 한하여 소변을 모으도록 한다. 이때 환자나 의료진이 소변 채집 관을 사용 후에는 반드시 손은 소독하여야 한다.
4) 도뇨관 관리와 도뇨관 감염 (1) 도뇨관 관리
1. 도뇨관 유치 환자에서 30일이 지나면 거의 100%에서 세균뇨가 생긴다 (AII).
2. 요도구 주변을 씻고 소독한다 하더라 도 세균뇨의 빈도가 줄어들지 않는다 (AI).
3. 멸균 기구를 이용하여 무균적으로 도 뇨관을 삽입한다 (AII).
4. 적절한 도뇨관 삽입 방법과 도뇨관 삽 입에 관련된 발생 가능한 모든 합병증 을 의료진을 알아야한다 (AII).
5. 가능하면 도뇨관, 연결관, 소변 주머니 의 연결이 지속될 수 있도록 하며 소 변 검체 채취는 소변 검체 포트로부터 한다 (AIII).
6. 소변의 역류를 막기 위해 소변 주머니 는 환자의 방광보다 아래쪽에 위치시 킨다 (AIII).
7. 소변 주머니를 직접 바닥에 닿도록 내 려놓지 않는다 (AIII).
8. 수용성 은 (hydrophilic silver)이나 항균 제가 코팅된 도뇨관은 중환자실과 같 은 곳에서 단기간 사용에 효과적이다 (BII).
9. 장기간 도뇨관을 유치하는 환자라도 예방적 항균제 사용은 추천되지 않는 다 (AII).
10. 도뇨관 교체 시기는 환자마다 다르며, 폐색이 발생하거나 폐색의 증상이 있 다면 교체한다. 보통 2개월 이상 지속 하지는 않는다 (BIII).
모든 원내감염의 거의 40%는 요로감염이며, 이 중 10-20% 정도는 비뇨생식기 수술이나 술기에 의 해 발생하고 80% 정도는 도뇨관에서 기인한다. 따 라서 비뇨기과 입원 화자에서 감염을 조절하기 위 한 도뇨관 관리는 매우 중요하다.11,12 이 부분은 "
카테터 관련 요로감염의 치료와 예방에 대한 유럽 및 아시아 진료지침"을 기초하여 만들었다.12 폐쇄 회로가 열린 도뇨관을 착용한 환자는 4일 이 내 100%에서 세균뇨가 발생한다.9,10 도뇨관의 폐쇄 회로 시스템이 현저하게 세균뇨의 발생을 줄일 수 있지만 삽입 후 30일이 지나면 거의 100% 환자에서 세균뇨가 발생한다.10 세균은 도뇨관의 안쪽이나 바 깥쪽을 통해 요로계 안으로 들어갈 수 있는데 도뇨 관과 연결관을 분리한 동안이나 소변주머니의 배출 구를 통해 들어갈 수 있다. 장기간 도뇨관 유치 환자 의 경우 세균은 도뇨관의 바깥쪽을 통해 안으로 들 어가 세균뇨를 일으키게 된다. 요도구 주위의 주기적 인 세척과 소독은 세균뇨의 빈도를 줄이지 못한다.13 도뇨관 삽입 시에는 손 위생을 철저히 하고 장갑을
착용해야 한다. 0.02% 염화 벤제토늄 (benzethonium chloride)이나 10% 포비돈요드 (povidone-iodine)로 요 도구 주위를 소독하고 충분한 양의 멸균 윤활 젤리를 뭍힌다. 도뇨관은 가능한 가장 작은 구경을 사용하고 가능한 짧은 기간 동안 유치한다. 수용성 은 혹은 항 균제가 코팅된 도뇨관은 중환자실과 같은 곳에서 단 기간 사용에 효과적이다. 도뇨관 삽입 환자에서 예방 적 항균제 사용은 추천되지 않는다.
가능하면 도뇨관, 연결관, 소변 주머니의 연결이 지속될 수 있도록 하며 소변 검체 채취는 소변 검 체 포트로부터 한다. 소변의 역류를 막기 위하여 소 변 주머니는 환자의 방광보다 아래에 위치시키며 직접 바닥에 닿도록 내려놓지 않는다. 방광 세척이 세균뇨의 빈도를 줄인다는 근거는 없다.9 방광 세척 시에는 멸균 주사기와 멸균 생리 식염수를 사용한 다. 옷에 대한 오염을 막기 위해 의료진은 앞치마와 장갑을 착용해야 한다. 자주 방광 세척이 필요한 경 우에는 3-way 도뇨관을 사용하는 것이 좋다.
아직까지 주기적인 도뇨관 교체에 대한 확실한 결론은 없다.14 일반적으로 폐색이 발생하거나 폐색 의 증상이 있다면 교체한다.9,11,12 장기간 도뇨관을 유치하는 환자의 경우 폐색이 없다면 일반적으로 매 1-2개월 마다 교체하는 것이 추천된다. 보통 2개 월 이상 지속하지는 않는다.
(2) 방광 세척9-12,15
1. 지속적인 방광 세척 시 도뇨관과 소변 주머니의 연결부위를 위생적으로 관리 하는 것은 매우 중요하다 (BIII).
2. 혼탁뇨를 치료하기 위한 간헐적 방광 세척은 발열이나 도뇨관 폐색의 빈도를 줄이지 못한다 (BIII).
3. 항균제 방광 세척은 요로감염의 빈도를 줄이지 못한다 (AII).
4. 소독약을 이용한 방광 세척은 점막이 소독약에 노출되어 위험할 수 있다. 또 한 이 세척 방법의 효과는 아직 분명하 지 않다 (AI).
5. 멸균 생리 식염수가 방광 세척에 적당 하다 (AIII).
(3) 방광루 관리16,17
1. 치골상부 방광루가 요도 도뇨관에 비해 많은 장점이 있다고 알려져 있으나 아 직 어느 방법이 더 우월하다는 비교 연 구는 없다 (CIII).
(4) 신루 관리
1. 신루는 경피적 신결석 쇄석술, 신후성 신부전, 심한 수신증, 농신증 등의 환자 에서 요로계를 임시로 유지하고 소변을 배출하기 위하여 시행한다 (AII).
2. 신루는 최대 장벽 조치 (maximum bar- rier precautions) 후에 시행하여야 한다 (AIII).
3. 예방적 항균제는 투여해야 하며 신루를 설치하는 시간에 혈중농도가 최고치에 도달하도록 투여한다 (AII).
4. 적절한 신루관 교체 시기는 환자에 따 라 다르며, 폐색이 발생하거나 폐색 증 상이 있다면 신루관을 교체한다 (BIII).
신루는 신후성 신부전, 심한 수신증, 농신증, 경 피적 신결석 쇄석술 등의 환자에서 요로계를 임시 로 유지하고 소변을 배출하기 위하여 시행한다. 신 루를 잘 관리하지 못하면 균혈증이나 패혈증의 발 생 가능성이 높다.18 최대 장벽 조치를 통한 감염 조절과 함께 방사선 투시와 초음파 검사를 통한 신 루관의 정확한 삽입이 필요하다.19 감염을 예방하기 위한 항균제를 투여해야 하며 신루를 설치하는 시 간에 혈중농도가 최고치에 도달하도록 투여한다.
신루관 교체는 보통 2-4주마다 시행한다. 그러나 이 시기에 대한 명확한 증거는 없다. 폐색이 발생 하거나 폐색 증상이 있다면 신루관을 교체한다.9-12 같은 신루관으로 2개월 이상 유치하는 것은 피하도 록 한다. 신루관을 교체하더라도 장기간 신루를 설 치한 거의 모든 환자에서 세균뇨는 확인된다. 신루 관 삽입 부위에 감염의 증상이 없다면 멸균 소독까 지는 필요 없다.
(5) 자주색 집뇨관 증후군 (Purple urine bag syndrome)
1. 자주색 집뇨관 증후군은 변비와 요로감 염에 의해 발생한다.
2. 자주색 집뇨관 증후군은 항균제 치료가 필요 없으며 무증상성 요로감염에 준하 여 치료하여야 한다 (AIII).
3. 자주색 집뇨관 증후군의 치료로는 필요 시 도뇨관 교체, 적절한 요량 유지, 배 변의 조절 등이 있다 (AIII).
자주색 집뇨관 증후군은 소변 주머니와 도뇨관 이 자주색으로 바뀌는데 변비 혹은 요로감염에 의 해 일어난다.20,21 자주색 집뇨관 증후군은 무증상성 요로감염으로 생각해야하며 항생제 치료는 필요 없으나 요로감염이 동반되는 경우는 치료하여야 한다.
II. 비뇨기과 외래환자에서 감염 조절
1) 소변과 소변검사의 처리
1. 일회용 장갑을 착용하여 소변을 처리하여 야 한다 (AIII).1,4
표준주의지침에 따라 체액인 소변을 처리할 때 는 일회용 장갑을 착용한다. 소변 검사 후의 소변 은 변기나 다른 폐기물 처리 장치에 버리고, 사용 한 소변 검사 용지, 소변 침전 튜브 등은 의료폐기 물 용기에 버린다.
2) 외래환자에서 감염 조절1,4,6,7
1. 외래에서 검사 시에는 항상 표준주의지침 을 지키도록 한다 (AII).
비뇨기과 외래환자의 특징은 소변에 노출될 가 능성이 높다는 것이다. 다제내성균은 입원 치료 받 은 과거력이 있는 환자의 소변에서 흔히 분리된다.
외래에서 검사 시에는 항상 표준주의지침을 지키 도록 한다. 오염 부위를 처치하거나 도뇨관 삽입하 는 동안에는 손 세척이나 손 소독용 겔, 장갑 착용
등을 엄격히 준수해야 한다 (AII). 전자차트를 사용 하는 컴퓨터는 키보드와 마우스에서 세균이 잘 검 출된다는 것을 인식하고 있어야 한다.
3) 하부요로계의 조영제 검사 (역행성 요도조영 술, 방광조영술, 배뇨중 방광요도조영술)와 요 역동학 검사 (방광내압측정술, 요속검사) 1. 하부요로계의 검사에서 도뇨관 삽관은 멸
균 기구를 사용한 위생적인 시술이 매우 중요하다 (AIII).11,12,22,23
역행성 요도조영술에서 조영제 주입 시에는 멸 균 기구와 무균 술기를 사용해야 한다. 자세를 취 한 뒤 10% 포비돈요드로 요도구 주위를 소독하고, 멸균 용기에서 멸균 관장기로 조영제를 채우고 외 요도구로 주입한다. 방광조영술은 도뇨관 삽관과 유사한 방법으로 시행한다. 멸균 용기에서 멸균 관 장기로 조영제를 채우고 도뇨관으로 주입한다. 방 광내압측정술은 멸균 기구를 사용한 무균적 방법 으로 압력측정관을 방광으로 삽입한다.22,23 방광으 로 들어가는 멸균 생리 식염수 수액세트와 관 연결 부의 위생적 조작에 주의하며, 환자별로 이를 교체 한다. 요속측정을 위한 소변기나 소변 채집 기구는 매일 주기적으로 청소와 소독을 시행한다.
4) 상부요로계 검사 (역행성 신우조영술)와 요관 부목 설치
1. 상부요로계의 시술과 검사는 가능한 최대 장벽 조치를 유지하여야 한다 (AIII).3
요관 부목 유치, 역행성 신우조영술과 같은 방사 선 투시 하의 비뇨기과 시술은 멸균 기구와 무균 시 술의 최대 장벽 조치가 필요하다 (AIII). 요관 카테 터 삽입 시에는 멸균 내시경을 준비하고 10% 포비 돈요드로 환자의 요도구 주위를 소독한다. 생리식염 수를 투여할 멸균 수액 세트를 준비하고 가능하다면 광원 코드도 멸균한다. 기구 멸균이 가능하지 않다 면 알코올 swab 혹은 10% 포비돈요드로 소독한다.
요관 부목을 유치한 후 예방적 항균제는 필요 없으 나 감염의 증세가 있다면 항균제를 사용한다.3,24
5) 요로 결핵 환자의 소변 처리
1. 공기 중 감염 대책은 필요 없다 (AIII).
2. 정상적 상태에서는 요로 결핵 환자의 소변 은 감염성은 거의 없으므로 안전하다 (AIII).
3. 결핵균이 있는 소변 검체를 원심 분리하거 나 농축하는 환경에서는 의료진에게 감염 의 위험이 있다.
4. 염화 벤즈알코늄 (benzalkonium chloride) 혹 은 클로르헥시딘 글루콘산염 (chlorhexidine gluconate)은 결핵균을 처리한 손 소독에 효 과적이다 (AIII).
5. 소독제 에탄올 (희석 안된 용액)과 1% 크레 졸비누액 (saponated cresol solution)이 결핵 균을 포함한 소변의 소독에 효과적이다 (AIII).
결핵균은 공기 중 감염을 통해 전파되므로 요로 결핵에서는 공기 중 감염 대책이 필요 없다.25 그러 나 정상적 상태에서는 요로 결핵 환자의 소변은 감 염성은 거의 없으므로 안전하다. 그러나 결핵균이 있는 소변 검체를 원심 분리하거나 농축하는 환경 에서는 검사실에서 근무하는 사람에게 공기 중 감 염의 위험이 있다.26 환자가 요로결핵이 의심되거나 진단되면 환자와 접촉한 모든 사람에게는 이러한 정보를 즉시 제공 하여야 한다.27 결핵균을 처리한 손 소독을 위해서는 염화 벤즈알코늄과 클로르헥 시딘 글루콘산염이 효과적이다. 소독제 에탄올 (희 석 안 된 용액)과 1% 크레졸비누액이 결핵균을 포 함한 소변의 소독에 효과적이다.
6) Bacillus Calmette-Guerin (BCG) 방광내 주입 술 규정
1. BCG 백신은 약독화된 live bovine 결핵균 균주를 냉동 건조한 약품으로 감염의 가능 성은 존재한다.
2. BCG 방광내 주입술은 면역 약화 환자에서 는 금기이다.
3. BCG를 다룰 때는 마스크와 장갑 사용과 같 은 표준주의지침을 철저하게 따르는 것이 필요하다 (AIII).
4. BCG 준비에서 사용된 주사기와 도뇨관과 같은 의료 기기들을 고압증기멸균이나 삶 거나 10% 치아염소산과 같은 소독제를 사 용해서 멸균하고 처분한다 (AIII).
5. BCG 방광내 주입술 후 감염을 예방하기 위 하여 소변을 소독하고 처분한다 (AIII).
최근 사용되는 BCG 백신은 약독화된 live bovine 결핵균 균주를 냉동 건조한 약품으로 사람에게 감 염의 가능성은 존재한다. 경요도 절제술로 인한 점 막의 손상으로부터 회복되지 않은 방광암 환자나 도뇨관에 의해 손상을 받은 환자에서 BCG 투여는 패혈증과 같은 심각한 BCG 감염을 일으킬 수 있
다.28,29 그러므로 BCG 투여는 면역 약화 환자에서
는 금기이다. BCG를 다룰 때는 마스크와 장갑 사 용과 같은 표준주의지침을 철저하게 따르는 것이 필요하다. BCG 준비에서 사용된 주사기와 도뇨관 과 같은 의료 기기들을 고압증기멸균이나 삶거나 10% 치아염소산과 같은 소독제를 사용해서 멸균하 고 처분한다.
BCG 방광내 주입술 후 감염을 예방하기 위하여 소변을 소독하고 처분한다. 10% 하이포아염소산 나트륨 (sodium hypochlorite)나 가정용 소독제를 소 변양의 절반 용량으로 첨가하고 15분 동안 놓아둔 뒤 처분한다. 방광내 주입술 후 107 개의 BCG 세포 의 소변 멸균 정도에 대한 실험의 결과는 다음과 같다.: 하이포아염소산 나트륨은 10% 이상을 15분 동안 사용하는 것이 효과적이다.; 크레졸비누액은 1% 이상을 15분 동안 사용하는 것이 효과적이다.;
이소프로판올 (isopropanol)은 33% 이상을 15분 동 안 사용하는 것이 효과적이다. 하이포아염소산 나 트륨은 금속을 부식시키고, 변색시키며 산과 혼합 시 염소 가스를 만들므로, 일반 사용법과 안전성을 고려해보면 10% 하이포아염소산 나트륨으로 처치 하는 것이 적절하다.
III. 비뇨기과 내시경의 무균 조작과 소독/멸균
1) 비뇨기과 내시경의 무균 조작 1. 항상 무균 조작 해야 한다 (AIII).
2. 손을 씻고 장갑과 가운을 입어야 한다 (AIII).
3. 비뇨기과 내시경으로 요로 세척시 멸균 생리 식염수와 같은 멸균 용액을 사용한다 (AIII).
방광요로내시경을 삽입 시 멸균 장갑을 사용하 는 것이 추천된다. 비뇨기과 내시경시 요도구 주위 의 넓은 부위을 소독하고 멸균포를 덮는다. 또한 비말이 시술자의 옷에 묻지 않도록 일회용 앞치마 와 보호복을 입는다. 수술방에서 비뇨기과 내시경 수술 시에는 손을 씻고 수술용 모자, 마스크, 멸균 가운, 멸균 장갑을 착용하고 무균적으로 수술을 시 행한다. 세척 용액으로는 관찰용 내시경 수술 시에 는 멸균 생리식염수나 증류수을 사용하며, 경요도 절제술 시에는 특수 세척액 (생리 식염수가 가능한 기구에는 생리 식염수)을 사용한다. 일회용 세척관 을 사용한다. 광케이블과 charge coupled device (CCD) 카메라도 사용 전에 고준위 소독 혹은 멸균 을 시행하는 것이 좋다.
2) 비뇨기과 내시경의 소독과 멸균
1. 고준위나 더 강한 소독법으로 비뇨기과 내 시경을 소독/멸균 한다 (AIII).
2. 비뇨기과 내시경은 무균 영역으로 들어가는 것이므로 Spaulding 분류에 의하면 "critical"
에 해당하기 때문에 멸균이 선호된다 (AIII).
연성 내시경은 호환성 문제로 근래에는 엄 격하게 확인된 고준위 소독이 가능하다.
3. 비뇨기과 연성 내시경에 사용되는 고준위 소독제는 과아세트산과 글루타르알데히드 이다. 자동 세척기가 추천된다 (BIII).
4. 고압증기멸균으로 적절하게 내시경을 멸균 한다. 내시경을 멸균 후 바로 사용한다면 건조는 불필요하다 (BIII).
5. 필요하면 EOG 멸균이나 저온 과산화수소 가 스 플라즈마 멸균 방법으로 멸균한다 (CIII).
6. 소독에 포름알데히드 (formaldehyde) 가스는 사용하지 않는다 (AI).
비뇨기과 내시경의 소독과 멸균에 대한 근거 중심 지침은 아직까지 없는 실정이다. 그러나 내시경이
기본적으로 무균 영역으로 들어가는 것이므로 (Spaulding 분류에 의하면 "critical"에 분류) 비뇨기과 내시경은 멸균이나 소독이 되어야 한다. 비뇨기과 내시경으로는 방광요도내시경, 요관내시경, 신장내 시경이 해당되며 모두 경성과 연성 내시경으로 분류 된다. 멸균 방법은 고압 증기 멸균, EOG 멸균과 저 온 과산화수소 가스 플라즈마 멸균법이 있다.30 사용 후 체액이나 혈액으로 오염된 내시경의 표 면과 채널을 깨끗이 하는 것은 매우 중요하다. 채 널을 관찰한 뒤 바로 직접 솔질하는 것이 추천된 다. 청소가 부족하면 남아 있는 단백질이 응고되어 멸균 시 그 효과를 감소시킨다.30
최근 판매되는 모든 경성 내시경은 고압 증기 멸 균이 가능하며 고압 증기 멸균으로 멸균하여야 한 다. 고압 증기 멸균 안 된 경성 내시경은 사용이 추천되지 않는다. 고압 증기 멸균은 간단하고, 경제 적이며 안전한 멸균 방법이다. EOG 멸균과 저온 과산화수소 가스 플라즈마 멸균 역시 경성 내시경 에 사용될 수 있다. 그러나 EOG 멸균은 완전 멸균 까지 시간이 오래 걸리며, 저온 과산화수소 가스 플라즈마 멸균은 비용이 비싼 단점이 있다.
연성 내시경은 EOG나 저온 과산화수소 가스 플 라즈마 멸균 모두 사용가능하다.31 연성 방광요도내 시경에서 세척 후 60시간 이상 습기가 남아있을 수 있기 때문에 알코올로 관을 씻어 내리고 공기로 가 능한 많은 습기를 제거한 뒤 건조 후 멸균한다.
최근 비뇨기과 연성 내시경에 추천되는 고준위 소 독은 과아세트산과 글루타르알데히드이다.32,33 비뇨기 과 내시경에 대한 오르토-프탈알데히드 (ortho- phtha- laldehyde)의 사용은 과민반응의 보고가 있어 일본에 서는 금지되었다.31,34 글루타르알데히드는 세척이나 멸균에서 사용가능한 유일한 고준위 소독제이다. 그 러나 이 약품은 의료진에게 건강상의 위험이 보고된 바 있다.35 자동 세척기를 사용한다면 적절한 환기 시 설을 갖추고 가운, 고글, 장갑을 착용하여야 한다.
과아세트산은 강하고 자극적인 냄새와 희석시 효과가 떨어지고 고가이기 때문에 자동세척기에서 전용으로 사용되는 약품으로 생각해야 한다.36 과아 세트산의 사용에 대한 규정이 없으나 환기 시설이 잘 되어 있는 곳에서 사용되는 것이 좋다. 소화기
내시경의 재처리에 관한 지침을 비뇨기과 연성 내 시경에도 적용할 수 있다. 비뇨기과 내시경은 사용 직전 그리고 시술 후 즉시 처리해야 한다.
소위 "포르말린 상자"라고 불린 소독 용기는 이 전에 많이 사용되었고, 몇몇 의료 기관에서는 아직 비뇨기과 내시경 소독에서 사용되고 있다. 포름알 데히드 가스는 환자뿐 아니라 의료인에게도 무시 할 수 없는 건강상 위험성이 보고되었다.37 또한 포 름알데히드 가스의 소독 효과도 불분명하다. 따라 서 일본비뇨기과학회와 일본내비뇨기과학회에서도 포름알데히드 가스를 일본 내에서 비뇨기과 내시 경 소독에 사용하는 것을 금지하고 있다.
결 론
이번에 일본비뇨기과학회에서 발표된 비뇨기과 영역에서 의료 기관 관련 감염의 예방 진료지침은 비뇨기과 전문의를 비롯한 다른 의사들이 비뇨기 과 영역에서 지켜야 할 최소한의 주의지침을 기술 하였다. 손위생과 개인 보호 장비의 사용이 기본인 표준주의지침은 입원 환자와 외래 환자에서 모두 확인하여야 한다. 입원환자에서는 변기 관리가 중 요하며, 소변량 측정이 필요한 경우에만 한하여 소 변을 모으도록 한다. 도뇨관과 감염의 관리는 "카 테터 관련 요로감염의 치료와 예방에 대한 유럽 및 아시아 진료지침"에 기초한다. 신루는 최대 장벽 조치 후에 시행하여야 한다. 도뇨관은 폐색이나 폐 색의 증상이 있다면 교체하고 두달 이상 두지 않는 다. Mycobacterium tuberculosis를 가지고 있는 소변 의 처리에서는 검사실 인원을 제외하고는 공기 중 감염 대책은 필요없다. 비뇨기과 내시경 시술은 무 균 시술이 추천된다. 내시경과 관련 기구들은 멸균 이나 고준위 소독하여 사용하며 더 이상 포름알데 히드 가스는 사용하면 안된다.
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