간내담관결석의 내과적 치료
순천향대학교 의과대학 내과학교실 · 소화기연구소
심심 찬찬 섭섭
서 론
간내담관 결석은 동양에서 흔하고 서양에서는 드문 질환으 로1-3상당수에서는 간의 양엽을 모두 침범하는 다발성 결석 을 갖고 있으며 수술만으로는 결석을 완전히 제거하기가 어 려울 뿐 아니라 수술후 잔류 혹은 재발이 큰 문제가 되고 있 다. 이러한 잔류 혹은 재발성 결석의 치료로써 경피적 담도 경이나 전기수압쇄석술이 주로 이용되고 있다. 간내담관 결 석의 치료경로는 크게 경피경간적 경로와 경피경복적 경로 를 통한 2가지 방법이 있는데 경피경간적 담석쇄석술은 경 피경간적 담도배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)후 경로확장을 통한 담도경을 이용한 담석 쇄석술이며 경피경복적 담석쇄석술은 수술후 T-관을 경유 하여 담도경과 전기수압쇄석술을 이용한 담석제거술이 주 로 이용되고 있는 방법이다.
II.. 경경피피 경경간간적적 경경로로((ppeerrccuuttaanneeoouuss ttrraannsshheeppaattiicc rroouuttee))에에 의
의한한 쇄쇄석석법법
본 방법은 X-선 투시하 또는 초음파유도하에 간내담관을 천자하여 형성한 누공을 통하여 담도내시경을 삽입하여 결 석을 제거하는 방법으로 간내담관에서 총담관까지를 관찰 하는 경피경간적 담도경하 쇄석법(percutaneous transhepatic choangioscopy-lithotripsy, 이하 PTCS-L, 그림 9)이라 한다. 본 방법은 담도내시경의 삽입경로가 되 는 누공의 확장 및 완성에 시간을 요하지만, 이 경로를 통한 내시경적 쇄석술은 경구 경유두적 경로로 제거가 힘든 간내 담관결석의 제거에 매우 유용한 방법으로 많은 발전을 해 왔다. 특히 간내담관 결석의 경우 여러차례 수술을 받은 경 우에도 결석이 자주 재발하는 문제가 있는데, 이 경우 PTCS법을 이용하여 좋은 결과를 보여 주고 있다4-6. 1
1.. 경경피피경경간간적적 담담도도경경하하 쇄쇄석석술술의의 수수기기
먼저 누공을 확보하기 위해서는 간내담관을 천자하여 경피 경간적 담도배액술(percutaneous transhepatic biliary
drainage, PTBD)을 시행해야 하는데, 이때 간내담석의 위 치에 따라 담도를 천자할 위치 및 방향을 결정하게 된다. 천 자위치는 시술자마다 약간씩 다르나 본 교실에서는 결석이 주로 좌측 간내담관에 위치하고 있을 경우에는 우측 간내담 관을, 우측 간내담관에 결석이 존재시에는 좌측 간내담관을 경피경간적으로 천자하여 누공을 형성한다. PTBD이후에는 1주후 부우지법에 의해 담도내시경이 통과할 수 있는 직경 이상으로(16F 이상) 누공을 확장하여야 한다. 한 가지 주 의할 점은 PTBD누공의 확장술을 시행할 때 너무 간격을 두 면 피부의 반흔성 변화에 의해 누공의 확장이 곤란해지는 경우가 있다는 것이다. 누공확장후 보통 1-2주가 경과한후 담도경을 삽입하여 결석제거술을 시행한다.
본법에 사용되는 기구로는 PTC-18 확장기(Nipro Company, Japan)가 흔히 이용되며 이는 10 Fr., 14 Fr., 16 Fr., 18 Fr. 테플론제 확장기와 내경 6mm의 sheath 및 염화 비닐제 18Fr. 배액관으로 구성된다. 시술 당일은 금식시키 고 전처치로써 시술 30분전에 pentazocin 0.5mg/kg, atropine sulfate 0.01mg/kg를 근육주사하고 필요한 경우 midazolam 3-5mg을 정맥주사한다. 시술후에는 이튿날까 지 절대안정시키고 이튿날 아침부터 보행을 허가한다. 시술 후 수일간은 튜브 삽입부에 통증이 나타날 수 있으며 이 경 우에는 morphine hydrochloride 20-40mg을 투여하거나 진통소염제를 투여한다.
실제 PTCS-L시 담도의 협착이 존재하는 경우 발룬이나 부우지법에 의해 협착 부위를 넓혀 주어야 결석을 용이하게 제거할 수 있고 또한 시술 후 재발방지에도 도움을 준다. 또 한 최근에는 경피경간적 담도내시경술에 대한 새로운 기구 (Fig. 1) 및 수기의 개량과 EHL(Fig. 2)의 도입으로 간내결 석에 대한 단기간의 확실하고 비교적 용이한 치료가 가능하 게 되었다7-10.
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2.. PPTTCCSS--LL의의 적적응응
총담관결석이나 간문부 근처의 간내결석에 대해서는 환자 의 고통이 적고 단시간으로 치료가 가능한 경구경유두적 경
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Fiig g.. 2 2.. 전기수압쇄석장치와 식염수내에서 담석이 쇄석되는 장면. 전기수압쇄석술장비(Electrohydarulic lithotriptor)(a), 담석의 쇄석 전후의 사진 (b, c)
(a) (b) (c)
로를 통한 쇄석법(EST-L, PCS-L)을 먼저 시도한다. 하지 만 이 경로를 통한 결석의 제거가 곤란한 경우, 즉 Billroth II 법 절제술, Roux-en-Y형 담관공장문합술, 수차례에 걸친 상복부수술의 기왕력, 근위부 담관협착, 방유두게실로 EST 가 곤란한 경우에 경피경간적 경로를 통한 쇄석법을 시행하 며, 간내결석이 전 간부위에 걸쳐 광범위하게 존재시에도 본 법이 적응이 될 수 있다11. 이 경로를 통한 결석의 제거시 누 공의 내경보다 큰 결석을 쇄석할 필요가 있으며 이경우에는 강력한 쇄석능을 갖는 EHL이 비교적 안전하고 용이하게 이 용될 수 있다.
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3.. 치치료료성성적적
Hwang 등12은 수술 고위험군이나 이전에 담도계 수술을 받은 병력이 있거나 또는 수술을 거부하는 165명의 간내담 관결석 환자에서 경피적 담도경하 쇄석술을 평균 5.12회 시 행하여 81%에서 결석을 완전히 제거하였다고 보고하였다.
Yeh 등13은 165명의 환자중 80%(132명)에서 간내결석을 완전히 제거할 수 있었다고 하였으며, 담관이 심한 예각을 보이거나 협착을 동반한 경우, 결석이 원위부 말단 가지에 있던 경우 등 19%(31예)에서 결석의 완전적출에 실패하였
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Fiig g.. 1 1.. 담도내시경과 결석회수용 바스켓(a), 전기수압쇄석술 프로브가 장착된 상태(b), 간내담석의 담도경상(c)
다고 보고하면서 결석의 완전적출에 실패한 원인으로 담도 의 협착과 심한 예각을 보인 경우가 가장 흔하며, 그 외 원위 부 간내담관에 결석이 있던 경우와 담도배액관의 일탈 등을 들었다. Jan14은 48명의 간내결석증 환자에서 경피경간적 경로를 통한 결석제거술을 시행한 결과 83.3%에서 결석의 완전제거가 가능하였고, 4-10년동안 추적관찰을 한 결과 22명(50%)의 환자에서 결석의 재발이 없이 무증상으로 지 속되었으며, 14명(35%)의 환자에서 결석의 재발과 함께 담 도염 등의 증상이 재발하였다고 하였고 이 경우 간내담도의 협착이 가장 중요한 원인이라고 하였다. Poncheon 등15은 75명(간내결석: 27명, 간외결석: 40명, 양측모두: 8명)을 대상으로 한 연구에서 전체적인 결석제거의 성공율은 92%
였고, 평균 32개월 동안 추적관찰하는 동안 13명(18%)의 환자에서 결석이 재발하였으며 이 중 9명의 환자에서 간내 결석이 재발하였다고 하였다. 특히 결석의 재발은 기존의 결 석의 위치가 간내에 있던 환자에서 25.7%로 많았다고 보고 하였다. Chijiiwa 등16은 간내담석증으로 치료를 받은 환자 85명을 장기 추적관찰한 결과를 보고하였는데, 환자의 71%에서 외과적 및 내시경적 병합요법으로 결석의 완전제
(a) (b)
(c)
거가 가능하였고 이 중 4%에서 치료와 관련되어 환자가 사 망하였다고 하였다. 평균 6년 동안 추적관찰한 결과 최초의 완전 결석 제거 후 11%의 환자에서 결석이 재발하였고, 17 명(20%)의 환자가 간경변증이나, 식도정맥류출혈, 간담도 암과 같은 기존의 결석질환과 연관된 질환으로 사망하였다 고 하였다.
본 교실의 연구17에 의하면 114명의 간내결석증 환자에서 PTCS-L을 시행했을 때 경피경간적경로를 통한 누공을 형 성할 수 없었던 4예를 제외한 나머지 110예에서 평균 4.8회 (1-16)의 PTCS-L을 통해 90.4%(103/114)에서 결석의 완전제거가 가능하였다(Table 1). 결석의 위치에 따라 성공 률을 분류하여 보면 우측 간내결석의 경우(Fig 3.) 87.5%(14/26), 좌측 간내결석(Fig. 4) 92.9%(39/42), 양 측 간내결석인 경우는 89.3%(39/42)를 보여 우측 간내결 석, 특히 우하구역에 위치한 경우 제거가 어려운 경우가 많 았다(Table 2). 경피적 담도경하 쇄석술을 시행하여 결석의 완전적출에 실패하였던 경우는 9.6%(11예)이었으며 (Table 3), 실패의 원인을 보면 결석이 위치하고 있는 담도 가 심한 예각을 형성하고 있어 기술적인 제약으로 인해 담 도내시경을 결석에 접근시키지 못하였던 2예와 결석이 원 위부 간내담도에 있었던 2예, 협착과 심한 예각이 동반되어 있었던 3예, 경피경간적 경로 확보에 실패한 3예 그리고 심 한 혈액담즙증로 경피경간 경로를 확보할 수 없었던 1예 등 이다.
최근 Harris 등18은 직경이 가는 담도내시경(external diameter: 3.4mm, instrument channel: 3 F)과 coumarin green pulsed dye laser를 이용하여 담도협착 등의 합병증 을 동반한 담도결석환자의 96%에서 성공적으로 결석을 제
거할 수 있었다고 보고하였다. 최근에 개발된 비디오 담도경 (video cholangioscope, Olympus XCHF-B200; outer diameter; 4.5mm, working length; 1.87m, instrumental channel; 1.2mm, Olympus Co, Ltd, Hamburg, Germany)19은 Olympus video system(CV-200)과 호환 이 가능하며 기존의 fiber-optic cholangioscope에 비하여 영상이 훨씬 뛰어나 간내담도의 병리진단에 유용하게 사용 되고 있으나 겸자공의 크기가 작아 치료내시경술에서의 그 역할은 아직 미미한 실정이다.
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Taab blle e 1 1.. Results of Stone Removal by PTCS-L
26Construction of percutaneous transhepatic routes 110/114
Mean Sessions 4.8(1-16)
Removal Methods(110)
Dormia basket 19(17.3%)
EHL + Dormia basket 49(44.5%)
Dormia basket + Biliary dilatation 11(10%)
Dormia basket + EHL + Biliary dilatation 31(28.3%)
Complete Removal 103/114(90.4%)
PTCS-L; percutaneous transhepatic routes choledochoscopy-lithtomy EHL; eletrohydraulic lithotripsy
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Taab blle e 2 2.. Results of Stone Removal by PTCS-L
26Location of Stones No. of Cases Success Rate
Unilateral Rt. IHD 16 87.5%(14/16)
Unilateral Lt. IHD 42 92.9%(39/42)
Bilateral IHD 56 89.3%(50/56)
Total 114 90.4%(104/114)
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Taab blle e 3 3.. Causes of Failure for Complete Removal of Stones by PTCS-L
26Causes No. of Cases(n=114)
Failure of construction or maintenance 4 of percutaneous transheptic routes
Severe hemobilia 1
Cannulation failure 3
Failure of approach of choledochoscope to stones 7
Acute angulation 2
Acute angulation + Stenosis 3
Peripheral location of stones 2
Total 11(9.6%)
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4.. 검검사사시시행행시시 주주의의사사항항과과 합합병병증증 및및 그그 예예방방대대책책
본 검사법은 통상 TV 모니터가 장착된 X-선 투시실에서 시행하며 내시경 관찰시에는 생리식염수를 담도경의 겸자 구를 통해 담관내로 점적주입한다. 검사시행중에 주의사항 으로는 1) 누공, 담관손상의 예방 2) 동통, 구토, 기타 생징 후의 체크가 중요하며, 검사시행후에는 1) 발열, 동통외 임 상증상의 유무확인 2) 배액된 담즙의 관찰(담즙의 양, 색깔 등)이 필요하다11.
누공이 가늘게 만곡되어 있는 경우에는 담관손상을 초래하 기 쉬우므로 이때에는 PTBD 누공확장술에 준하여 확장해 두는 것이 바람직하다. 간내담관의 손상은 담도내시경의 세 경화에 따라 나타난 합병증의 하나로 간실질내 혹은 복강내 로 조영제가 유출됨을 관찰함으로써 진단이 가능하며, 환자 는 흔히 통증을 호소한다. 이때에는 즉시 검사를 중단하고 담관배액을 다시 실시해야 한다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 검사시 담도조영을 병용하여 담관의 해부를 정확 히 파악하면서 검사를 실시하여야 하며, 맹목적이고 거친 조 작을 하지 않도록 주의해야 한다.
구토는 대부분 주입하는 생리식염수가 위내로 역류하여 나 타나며, 특히 위절제술의 과거력이 있는 환자에서는 주의할 필요가 있다. 통증은 담관내압의 급상승 혹은 혈관미주신경 반사에 의하여 나타나며, 쇼크의 원인이 되기도 한다. 이 경 우에는 담도내시경을 제거하고 검사를 중단한 후 관찰하면
보면 Yeh 등13은 혈성담즙증과 담관염에 의한 패혈증을 보 인 환자와 패혈증과 급성 심부전을 보인 환자 등 두명이 치 료중 사망하였고, 21.8%에서 일시적인 담관염 증세를 보였 으며, 담즙의 유출이 2명, 혈성담즙증이 2명, 횡격막하 농양 이 2명 그리고 간농양이 5명에서 합병되었다고 보고하였고, Jan 등14은 발열, 복통, 점막하혈종 그리고 혈성담즙증과 패 혈증 등의 합병증이 14.5%(7예)에서 발생하였다고 보고하 였다. 본 교실 경우는17일시적인 발열이 8예(7.3%), 혈액담 즙증이 2예(1.8%)에서 발견되었으나 수혈을 요할 정도로 심한 출혈을 야기한 경우는 없었으며, 그 외 경피경간 경로 의 파열(disruption)로 복강내로 담즙의 유출이 2예(1.8%) 에서 있었고 피막하로의 유출이 1예(0.9%)에서 있었다. 이 들 합병증들은 대부분 내과적 보존요법으로 회복되었으며, 수혈이나 외과적 수술이 요구되거나 사망한 경우가 한 예도 없었다.
증상은 자연소실된다. 그외에 쇄석 및 생검조작에 의해 출혈 을 보이는 경우도 있으나 대부분의 경우 자연적으로 지혈된 다.
검사시행후에는 때때로 발열, 심와부 불쾌감, 구역, 구토 등 을 보이기도 하나 외적담관배액이 되면서 대부분이 자연히 소실된다. 따라서 배액관에서 나오는 담즙의 양과 색깔에 대 한 관찰이 중요하다.
경피적 담도경하쇄석술에 의한 합병증의 발생빈도를 살펴
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Fiig g.. 3 3.. 경피경간적 담도 내시경 쇄석술
(a) 양측 간내담관에 담석이 꽉 차있는 ERCP상 (b) 경피경간적 경로를 통해 담도경을 삽입한 상태 (c) 담도경을 통한 전기수압쇄석술을 시행하 는 장면 ; 전기수압쇄석프로브(화살표) (d) 양측 간내담석을 완전히 제거한 후의 X-선 소견
(a) (b)
(c) (d)
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Fiig g.. 4 4.. 좌측간내담관의 담도경을 통한 전기수압쇄석술 후 담석제거술
(a) 좌측간내에 담석으로 꽉 찬 X-선 소견 (b) 담도경을 통해 바스켓으로 쇄석된 담석을 제거하는 과정 (c) 좌측간내담석을 완전히 제거한 X- 선 소견
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5.. 경경피피적적 담담도도경경하하 쇄쇄석석술술의의 한한계계와와 문문제제점점 및및 수수술술요요법법과과 의
의 병병행행
PTCS-L는 간내담관결석의 중요한 치료법으로 인정되고 있으나 여러 가지 제약점 즉, 담관협착, 예각의 담관(ductal angulaton), 기술적 제약, 속발성 담즙성간경변증, 과거 담 도계수술병력, 간내 동정맥단락, 간내담관주위 혈관증식, 기 타 동반질환 등에 의해 여러 가지 제약점을 가지고 있다18.
원발성 간내결석증의 경우에는 담도경 삽입경로의 연구, 담 도경의 개량, EHL 등을 이용함으로써 원발성 간내결석증의 치료성공율은 여러 보고자와 본 교실에서 대략 90%정도로 향상되고 있다12-19. 그러나 담도협착을 동반한 4차 분지이상 의 말초담관분지에 결석이 존재하는 증례에서는 현재의 여 러가지 방법을 동원하여도 완벽한 결석제거는 불가능한 경 우가 많다. 또한 담도경하의 육안적 관찰이나 선택적 구역담 관지 조영에서 완전히 결석이 제거되었다고 판단해도 간절 제를 해보면 잔존한 결석이 있음을 알 수 있으며, 간내담관 분지에 고도의 협착을 보이는 증례에서는 아직도 결석의 제 거에 문제점이 남아있다. 따라서 경피경간 담도내시경적 치 료는 간내 결석의 유용한 치료법으로 생각되나 가장 큰 단 점은 비생리적으로 담도경의 삽입경로인 누공을 만들어야 하고, 그러기 위해 많은 시일이 필요한 점이다. 경피경간 경 로를 확보하는 데 2-3주의 시간이 필요하며, 담도가 심한 예각을 이루거나 원위부에 결석이 있는 경우나 협착을 동반 하는 경우에 결석의 완전적출에 실패할 확율이 높은 단점이 있다.
Takada 등20은 담관협착이 없거나 경증의 협착인 경우와 정상적인 간후엽분절의 담도배출이 있는 경우에만 PTCS- L이 효과적이라고 하였으며 담관협착이 심하거나 해부학적 으로 담도배출이 어려운 경우는 외과적요법과 병행을 추천 하고 있다. Yeh 등13에 의하면 담도협착을 동반한 간내담관
(a) (b) (c)
결석의 경우 담도협착부위를 확장후 PTCS-L로 완전히 결 석을 제거한 후 담도협착부위를 18-20Fr 카테터를 여러 달 유치함으로써 결석의 재발을 예방할 수 있다고 하였으며, ESWL과 결석용해제를 같이 사용함으로써 그 효과를 증가 시킬 수 있다고 하였다. 또한 담도협착부위 상방에 결석이 있는 경우를 제외하고 EST를 시행함으로써 결석제거에 도 움이 된다고 하였다. Jeng 등21에 의하면 양측에 간내담도협 착과 결석이 있는 경우 좌측 부분간절제를 시행한 후 우측 협착부위는 PTCS-L를 시행하는 것을 추천하고 있다.
Wakayama 등22은 간내담관결석이 우측 후하분지에 결석이 있는 경우 우측 전하분지를 통한 내시경적치료는 담도예각 으로 인해 치료가 힘들며 양측 간내담관결석의 경우 여러 개의 PTCS누공을 확보하는 것이 중요하다고 하였으며 두 개의 겸자구를 가지고 있는 담도내시경의 필요성을 강조하 였다. 따라서 간내담관결석의 치료에 있어서 이완율과 사망 률을 증가시킬 수 있는 전신적인 질환이 동반되어 있는 경 우, 수술로써 완전히 간내담관결석을 제거가 곤란한 경우, 수술 후 잔류결석 또는 재발한 경우에 내시경적 치료의 적 응증이 될 수 있다. Nakayama 등23은 간내담관결석의 완전 한 제거와 재발을 줄이기 위해서는 간절제술이 필요하다고 하였다. 만약에 수술을 할 수 없을 경우에는 PTCS-L을 시 행하나 간내담관결석을 유발하는 뚜렷한 원인질환이 있는 경우, 즉 경화성담관염, 선천성 낭종질환 등에 의한 간내담 관결석의 치료는 수술적 치료(간절제, 담관절제, 간이식 등) 와 PTCS-L을 추천하고 있다15. 간내담관결석의 수술적 치 료의 장점으로는 담관협착부위의 간절제 및 결석의 제거, 담 즙유출을 원활히하므로써 세균감염의 빈도를 줄일 수 있으 며 결석제거 및 협착부위를 완전히 절제하므로써 결석에 의 한 이차적 담도암을 예방할 수 있다. 그러나 외과적으로 완 전히 결석을 제거하더라도 결국 10-50%정도에서 결석의
재발되는 것으로 되는 것이 문제점으로 되어 있다. 따라서 한두 차례의 수술적 요법만으로는 간내결석을 완전히 제거 하기가 어려우므로 수술 후에 재발하거나 혹은 남아있는 결 석에 대해서 대처할 수 있는 방법을 확보하는 일이 중요하 다. 즉 수술 후 잔류결석을 용이하게 제거할 수 있도록 수술 중 간내에 통로를 만들어 두는 일이 중요하다.
IIII.. 경경피피 경경복복적적 경경로로((PPeerrccuuttaanneeoouuss ttrraannssaabbddoommiinnaall rroouuttee)) 에
에 의의한한 쇄쇄석석법법
경피 경복적 경로를 통한 담석제거술을 외과수술시에 총담 관 절개공을 통하여 내시경을 삽입하여 결석을 제거하는 수 술중 담관내시경검사(intraoperative cholangioscopy, IOCS)와 수술후에 T-튜브 누공을 통하여 내시경검사를 시 행 하 는 수 술 후 담 도 내 시 경 검 사 (postoperative cholangioscopy, POCS) 2종류가 있다. 담석의 내시경적 치 료의 역사도 이 경로를 통한 결석의 검색과 내시경직시하의 결석적출술로 시작되었다.
1 1.. 수수기기
이 경로를 통한 내시경적 쇄석에 EHL을 응용하는 방법은 주로 수술후 담도내시경검사에 의한 쇄석의 경우이지만, 수 기 및 사용하는 내시경이나 쇄석기구는 앞에 서술한 경피경 간적 경로의 쇄석과 거의 동일하므로 생략한다.
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2.. 적적응응증증 및및 치치료료성성적적
결석수술에 있어서 잔류결석의 발생빈도는 1-10% 정도로 이는 수술전에 진단하지 못했던 간내결석이나 어떠한 이유 로 제거하지 못한 총담관결석이 주된 요인이다23, 25. POCS- L은 이들의 잔류결석의 치료에 유용하며 특히 EHL을 응용 할 경우 통상의 바스켓이나 쇄석겸자로써 제거가 곤란하였 던 결석도 비교적 쉽게 제거가 가능하게 되었다. POCS-L 은 보통의 경우 수술후 약 8주정도 경과후 T-튜브 누공이 완전히 형성된 후 시행하는 것이 안전하다.
본 법이 과거 X-선 투시하에서 잔류담석을 제거하던 방법 에 비한 장점으로는 담도를 직접 검사할 수 있다는 점과 직 접 육안으로 판별할 수 있으므로 위양성이나 위음성의 결과 가 없다는 점, 방사선에 노출이 적다는 점, 시술시간을 줄일 수 있다는 점 등을 들 수 있다11, 25. 그러나 총담관 절개공을 통한 담도내시경쇄석법중 간내담관담석이 좌측 간내담관, 우측 전후엽의 상지담관에 있는 경우는 담도내시경의 접근 이 비교적 수월하나 우측 전후엽 하지담관에 있을 경우 담 도내시경의 접근이 어려운게 단점이다.
본 교실에서25담석증으로 수술을 받고 수술후 잔류결석으 로 진단되어 T-도관루를 통한 경피적 담도내시경적 결석 제거술을 시행한 환자 59명에서 결과를 보았을때 담석제거 의 성공율은 총 59예중 55예로 93.2%의 성공율을 보였고,
결 론
현재까지 간내담관결석의 치료는 일반적인 간외담관결석 에 비해 결석의 완전제거가 어렵고, 결석을 완전히 제거하더 라도 추적관찰중 약 30%정도 재발되며, 간내담관결석이 있 는 간은 해부학적, 병리학적 원인으로 만족할 만한 수술이 어렵고, 또한 4-10% 정도에서 담도암이 합병 될 수 있는 등의 여러 문제점이 있어 예후가 그리 만족할 만한 상태는 아니다.
따라서 간내담관 결석의 치료는 환자 개개인의 상태에 따 라 그 환자에게 가장 적절한 치료방법을 선택해야 하는 것 이 매우 중요하다. 즉, 결석의 존재위치, 성상, 증상 및 합병 증의 유무, 연령, 신체적 조건, 사회적 배경 등의 여러 가지 요인을 충분히 고려하여 내시경적 제거요법, 수술요법등과 이들의 방법을 서로 병행한 치료방법을 선택해야 하며 어느 쪽을 고집해서 시행하는 것보다는 각각의 경로와 방법의 적 응과 한계점 등을 잘 파악하여 시행하는 것이 결석제거의 치료성적을 높이는데 중요할 것으로 생각된다.
잔류결석의 위치에 따라 성공율을 분류하여보면 간내결석 은 92.7%로 간내결석중 우측 간내담관결석이 97.4%, 좌측 간내담관결석이 94%의 성공율을 보였으며 간외결석은 100%의 성공율을 보였다. 담도내시경하 결석제거술을 시 행하여 결석 적출에 실패하였던 경우는 총 4예로 실패의 원 인을 보면 모두 간내담관결석으로 결석이 위치하고 있는 담 도가 심한 예각을 형성하고 있어 담도내시경의 기술적인 제 약으로 인해 내시경을 결석에 접근시키지 못하였던 경우가 1예, 예각이면서 담도협착이 있었던 예가 3예이었다. 담도 내시경하 결석제거술을 시행하였던 총 77예중 결석 적출에 완전히 성공하였던 73예의 담도내시경하 결석제거술의 시 행횟수는 1회부터 9회까지로 평균 2.7회가 소요되었는데 잔류결석이 간내결석일 경우는 시행횟수가 더 많았다. 본 교 실에서는 담도내시경하 결석제거술의 성적을 높이기 위해 거대결석이나 감돈결석이 있는 경우 총 59예중 44예 (57.2%)에서 EHL을 병행하였으며, 담도협착이 있어 담도 경을 접근시키기 힘들었던 21예에서는 내시경적 담도확장 술을 시행하였다. 이와 같은 방법으로 담도내시경하 결석제 거술의 성공률이 93.2%로 다른 보고에 비해 비교적 높은 이유는 EHL과 내시경적 담도확장술을 적극적으로 시행하 였기 때문으로 생각된다.
21. Jeng KS, Ohta I, Yang FS. Reappraisal of the systemic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary stricture. Arch Surg 1996;131:141-147.
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참 고 문 헌
