인공 슬관절 전치환술시 압박대의 역할
경상대학교 의과대학 정형외과학교실
조세현・하용찬・천충우
= 국문초록=
서 론 : 인공 슬관절 전치환술 시행 시 압박대를 사용한 군(I 군)과 사용하지 않은 군(II 군)에서 수술시작 부터 회복기간 동안에 측정한 전체 수혈량과 헤모백(Hemovac) 배액량을 비교하여 압박대의 역할을 분석하 고자 하였다.
대상 및 방법 : 2002년 1 2월 3일부터 2 0 0 4년 3월 2일까지 본원에서 인공 슬관절 전치환술을 시행 받은 6 0례( 5 4명)를 대상으로 전향적인 방법으로 연구를 시행하였다. 무작위 표본 추출한 압박대 사용 군(I 군)은 3 2례였으며, 사용하지 않은 군(II 군)은 2 8례였다. 수술시간, 술중 출혈량, 술후 대퇴부 통증, 헤모백 배액 량, 총수혈량 및 입원 일수를 측정하였고, SPSS 10.0을 사용하여 그 결과를 통계분석 하였다.
결 과 : 양 군간의 수술시간( I군: 119.5±1 9 . 0분, II군: 118.0±2 1 . 8분), 술중 출혈량( I군: 483.6±
235.8cc, II군: 974.2±368.2 cc), 술후 대퇴부 통증( I군: 3.8±0.8, II군: 1.0±0.3), 헤모백 배액량( I군:
1 2 8 5 . 9±516.7 cc, II군: 1404.5±319.3 cc), 총수혈량( I군: 1530.9±575.5 cc, II군: 1668.0±6 1 7 . 5 cc) 및 입원 일수( I군: 14.5±3 . 1일, II군: 14.9±6 . 3일)에 대한 유의한 통계학적 차이는 없었다( p > 0 . 0 5 ) . I 군에서 술중 출혈량이 적은 반면 술후 대퇴부 통증은 II 군에 비하여 현저히 컸다. 수술 종료부터 술후 최 대 5일까지 헤모백 배액량의 변화를 측정한 결과 압박대를 사용하면 수술 중 출혈은 적으나 수술 직후부터 헤모백 배액량이 증가하여 전체 배액량은 압박대를 사용하지 않은 군과 유의한 차이가 없었다.
결 론 : 저자들은 압박대가 인공 슬관절 전치환술시 수술시간, 헤모백 배액량, 수혈량 및 입원기간에는 영 향을 미치지 않는다는 결론을 얻었다.
색인 단어 : 인공 슬관절 전치환술, 압박대, 헤모백 배액량
Volume 16, Number 1, June 2004
서 론
인공 슬관절 전치환술시 흔히 압박대를 사용하는 이유는 출혈 없는 깨끗한 수술 시야를 확보함과 동시 에 출혈량과 수혈량을 감소시킨다는 두 가지 목적에 서이다.
저자들은 과연 인공 슬관절 치환술시 압박대를 사 용함으로써 수혈량 및 헤모백 배액량을 얼마나 줄일 수 있을지를 측정하였다. 또한 압박대를 사용한 군( I
군)과 사용하지 않은 군( I I군)간의 수술시간, 술중 출혈량, 술후 대퇴부 통증, 수혈량, 헤모백 배액량, 입원일수, 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증 등을 비교 하여 그 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
2 0 0 2년 1 2월 3일부터 2 0 0 4년 3월 2일까지 본원에 서 인공 슬관절 전치환술을 받은 6 0례( 5 4명)를 무작 위 표본 추출하여 전향적인 방법으로 연구를 시행하
Corresponding Author: Se-Hyun Cho. M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Gyeong-Sang National University, Jinju, Korea
Tel : 055-750-8100, Fax : 055-755-8365, E-mail : [email protected]
였다. 여자 5 5례( 4 9명), 남자 5례( 5명)이었다. 우측 은 3 1례, 좌측 2 9례였다. 수술시 진단은 5 8례에서는 골관절염, 2례에서 류마티스성 관절염이었다. 과거 력상 출혈성 질환, 감염이나 말초 혈관 질환을 포함 한 전신성 질환은 없었다.
압박대를 사용한 군( I군)은 3 2례였으며, 사용하지 않은 군( I I군)은 2 8례였다. 제I군의 평균나이는 6 7 . 1 세(범위, 57～8 1세), 남자 3례, 여자 2 9례였고, 제 I I군의 평균나이는 6 8 . 5세(범위, 59～7 7세), 남자 2 례, 여자 2 6례였다(Table 1).
인공관절 치환물은 Nexgen (PS type, Zimmer, Warsaw, IN) 15례, TC-PLUSTM-SB solution (CR type, Endoprosthetik, Swiss) 22례, Nat- ural-Knee II system (PS type, Sulzer Orthopaedics, Hampshire, United Kingdom) 가 2 3례였다.
수술 수기는 전례에서 동일한 내측 슬개 주위 접근 법(medial parapatellar approach, standard a p p r o a c h )을 사용하였으며, 한명의 술자에 의해서 시술되었다. 슬개골은 대퇴부 및 경골부 인공치환물 삽입직전 비후 골극의 제거와 파괴된 연골 면의 subchondral shaving을 시행하였고 치환을 하지 않았다. 전례에서 시멘트를 이용하여 인공 삽입물을 고정하였다. 인공 슬관절의 삽입 후 No thumb t e c h n i q u e로 슬개골 활주( t r a c k i n g )를 점검하여 슬 개골 이상 활주( m a l t r a c k i n g )가 촉지 되는 경우에 는 외측지대 이완술을 시행하였다. 압박대를 사용한 군에서는 창상부위를 봉합하기 전 압박대를 풀어 현 저한 출혈 혈관의 지혈을 하고 헤모백을 삽입한 후 창상 봉합을 시행하였다. 수술 중 압박대의 압력은 400 mmHg로 유지하였다. 수술 중 출혈량은 혈액 이 묻어 있는 거즈의 무게와 흡입기에 모아진 혈액의 양을 합산하여 측정하였다. 술후 1 2시간, 24시간, 4 8시간, 72시간까지 헤모백을 통한 배액량 및 전체 배액량을 측정하였고, 24시간 배액량이 100 ml 이 하가 되는 술후 3～5일에 헤모백을 제거하였다. 술 후 1일째부터 하지 직거상 운동을 시행하였으며, 2 일째 슬관절의 지속적 수동운동(continuous pas- sive motion)을 시행하였고, 술후 2일경부터 부분 체중 부하를 권장하였다. 수혈은 전 례에서 적혈구 농축액을 이용하여 시행하였다.
두 군 간의 수술시간, 술중 출혈량, 술후 대퇴부 통증, 배액량, 수혈량 및 입원일수에 대해서 비교 분 석하였고, 통계처리는 S P S S를 이용하여 비모수, M a n n - W h i t n e y방법으로 검정하였다.
결 과
연구 대상에서 남녀 분포가 남자 5례, 여자 5 5례 로 대다수 여성에게 시행되었고, 60례의 대부분이 수술 전 골관절염으로 진단되었다.
I군과 I I군의 평균 술전 혈색소 수치는 12.4 g/dl와 12.8 g/dl, 혈구 용적은 3 7 . 4 2 %와 3 8 . 6 7 %이었으 며, 술후 2주후 측정한 혈색소 수치는 10.8 g/dl와 11.5 g/dl, 혈구 용적은 3 1 . 6 2 %와 3 3 . 7 6 %이었다 (Table 1). 임상적으로 혈역학적 이상소견은 없었다.
환자의 신장과 체중을 보정하여 계산한 E s t i m a t- ed blood volume (EBV)과 Calculated blood loss (CBI)5 , 1 7 )는 수술 중 수혈을 시행치 않은 경우에 만 측정이 가능하지만 저자들은 수술 중 수혈을 시행 하였으므로 이는 측정하지 않았다. 그 대신 수술 중 수술부위에서 혈액이 묻어있는 거즈와 흡입기에 모아 진 수액에서 세척액을 뺀 양을 합산하는 간접적인 방 법으로 출혈량을 측정하였으며, 그 결과 483.6 ml 와 974.2 ml로 I군이 술중 출혈량이 현저히 적었다 (p<0.05). 이렇게 측정한 술중 출혈량의 계산 시 측 정이 어려운 수술 포와 장갑, 수술복에 묻어나는 혈 액량을 최소화하도록 주의하여야 한다3 ).
두 군의 시간별 헤모백의 평균 배액량은 술후 1 2시 간에는 798.6 ml와 875.5 ml, 술후 2 4시간에는 208.4 ml와 222.0 ml, 술후 4 8시간에는 117.6 ml 와 132.5 ml로 측정되었다. 대부분의 배액량이 압 박대 사용유무와 관계없이 1 2시간 내에 가장 양이 많았다. 수술시작부터 술후 최대 5일까지 측정한 헤 모백 배액량의 변화를 모식화한 결과에서도 뚜렷하게 확인할 수 있다(Fig. 1).
두 군의 평균 수술시간은 1 1 9 . 5분과 1 1 8 . 0분이었 으며, 평균 배액량은 1285.9 ml와 1404.5 ml이었 다. 수혈량은 1530.9 ml와 1668.0 ml, 입원일수는 1 4 . 5일과 1 4 . 8일이었다(Table 1). 두 군 간의 평균 수술시간, 평균 배액량, 수혈량 및 입원일수에 대한 통계학적인 유의성은 없었다( p〉0.05).
수술 후 대퇴부의 통증은 visual analogue s c a l e2 )을 이용하여 술후 1일째 측정하였으며, 두 군 은 평균 3 . 8점과 1 . 0점으로 통계학적인 유의성이 있 었다(p<0.05). 하지만, 술후 진통제의 사용빈도나 용량에는 차이가 없었다. 수술 후 양군 모두 3 6～4 8 시간에 하지 직거상 운동이 가능하였다. 신경마비, 심부정맥 혈전이나 폐동맥 색전 등 압박대 사용에 따 를 수 있는 합병증은 양군 모두 없었다.
Table 1. Clinical features of the two groups
Parameter Group I (n=32) Group II (n=28) p-value
Sex (Male:Female) 3:29 2:26 0.360
Age (Year)
(Mean ± SD*) 67.1 ± 6.7 68.5 ± 4.5 0.165
Height (cm)
(Mean ± SD) 153.0 ± 5.7 151.4 ± 7.1 0.602
Weight (kg)
(Mean ± SD) 62.0 ± 10.9 61.6 ± 10.4 0.911
Operating time (minute)
(Mean ± SD*) 119.5 ± 19.7 118.2 ± 21.8 0.852
Preoperative hemoglobin (g/dl)
(Mean ± SD) 12.4 ± 1.6 12.8 ± 0.9 0.370
Preoperative hematocrit (%)
(Mean ± SD) 37.42 ± 3.93 38.67 ± 2.75 0.348
Postoperative hemoglobin (g/dl)
(Mean ± SD) 10.8 ± 0.9 11.5 ± 0.8 0.420
Postoperative hematocrit (%)
(Mean ± SD) 31.62 ± 2.53 33.76 ± 2.56 0.392
Intraoperative blood loss (ml) 483.6 ± 235.8 974.2 ± 368.2 0.028
Postoperative thigh pain 3.8 ± 0.84 1.0 ± 0.3 0.005
Postoperative H-vac volume
within 12 hours (ml) 798.6 ± 334.1 875.5 ± 217.8 0.390
(Mean ± SD)
Postoperative H-vac volume
within 24 hours (ml) 208.4 ± 113.4 222.0 ± 107.2 0.655
Postoperative H-vac volume
within 48 hours (ml) 117.6 ± 92.1 132.5 ± 83.7 0.953
(Mean ± SD)
Total H-vac†drainage (ml)
(Mean ± SD) 1285.9 ± 516.7 1404.5 ± 319.3 0.970
Transfusion volume (ml)
(Mean ± SD) 1530.9 ± 575.5 1668.0 ± 617.5 0.433
Hospital stay (day)
(Mean ± SD) 14.5 ± 3.1 14.9 ± 6.3 0.852
DVT‡, Pulmonary embolism 0 0 1.000
*SD, Standard deviation; †H-vac, Hemovac; ‡DVT, deep vein thrombosis.
Fig. 1. Comparison of intraoperative and postoperative blood loss in the two groups.
고 찰
인공 슬관절 전치환술에서 압박대의 사용유무에 대 해서는 지금까지도 논란의 여지가 많다. 압박대는 정 형외과 수술시 동맥혈 차단효과로 인해서 수술 시야 가 깨끗이 확보되는 장점이 있어 많이 사용하고 있다
4 , 6 ). 하지만 그에 따른 합병증으로는 직접적인 압력과
허혈로 인한 신경마비1 3 )와 근육의 기능적 및 미세적
인 변화1 4 )외에 술후 직거상 운동 약화1 4 )등 합병증이
초래된다고 보고 되었다. 그러나 저자들은 압박대를 사용한 군에서 수술 후 2 4시간에 측정한 대퇴부 통 증이 I I군보다 컸던 점 이외에 신경마비 등 기타 합 병증이 없었다.
압박대의 사용 후 감압이 혈류량의 변화(약 1 5 %의 증가)를 야기함으로 인해서 특히 심폐기능 장애의 환 자에서 심각한 순환계 및 호흡계 합병증을 유발할 수
있다1 5 ). 압박대 감압 시 폐부종 및 심정지가 발생한
환자에서는 산-염기 불균형을 야기하기도 하며 양측 수술 시에는 이러한 위험이 가중된다고 한다1 9 ). 압박 대 사용으로 인한 혈관 손상도 이미 잘 알려져 있다.
압박대를 사용하고 시행한 인공 슬관절 전치환술에서 심부 정맥 혈전증이 발생할 확률은 서양에서는 5 2 %
～7 2 %까지 보고 된 바 있고1 0 , 1 2 , 1 6 ), 국내에서는 발생 률은 3 1 %로서7 - 9 )서양에 비해서는 낮지만 무시할 정 도는 아니다.
Eric Vancdenbussche 등1 8 )은 압박대의 사용으로 인해서 술중 출혈량을 줄일 수 있어 수술시야 확보에 효과 있다고 하였다. 저자들은 혈액이 묻어 있는 거즈 의 무게와 흡입기에 모아진 혈액을 합하여 술중 출혈 량을 측정하였으며, 두 군 간의 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 수술 종료부터 술후 최대 5일까지 헤 모백 배액량의 변화를 측정한 결과에서 압박대를 사용 하면 수술 중 출혈량은 적으나 압박대를 감압함과 동 시에 헤모백 배액량이 급격하게 증가하여 전체 배액량 은 압박대를 사용하지 않은 군과 큰 차이가 없었다.
Maffulli 등1 1 )은 8 0명의 원위 비골 골절의 금속판 고정술시 압박대의 사용으로 인하여 감염, 심정맥 혈 전증 및 사회복귀의 지연 위험이 증가한다고 압박대 사용에 대한 부정적인 보고를 하였다. Abdel-Salam 등1 )은 압박대를 사용하지 않고도 시술과정이 어렵지 않으며, 술후 회복과정이 훨씬 빠르고, 압박대 사용 으로 인한 부작용을 예방할 수 있다는 점에서 압박대 사용하지 않는 것이 좋다는 보고를 하였다. 저자들은 시멘트 삽입 시 인공관절 접촉부를 건조된 상태로 유 지하기 위해서 과산화수소수로 닦아내고 건조시키는
방법으로 시멘트 고정과정에 별문제가 없었다.
저자들은 본 연구에서 두 군 간의 수술시간 및 배 액량, 수혈량 및 입원일수에서 유의한 통계학적 차이 가 없었으며, I군에서 술중 출혈량이 I I군보다 적은 반면 술후 대퇴부 통증은 더 컸다는 결과를 얻었다.
결 론
무작위 표본추출 6 0례 인공 슬관절 전치환술의 전 향적 연구 결과 압박대 사용유무가 수혈량, 헤모백 배액량, 회복 과정 및 입원 일수 상에 유의한 차이가 없었다. 그러므로 고지혈증, 심혈관질환, 심부정맥혈 전증 등 압박대 사용으로 인한 폐색전증이 염려되는 경우 압박대를 사용하지 않는 인공 슬관절 전치환술 이 권장된다고 결론 내렸다.
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─ Abstract ─
The Role of Tourniquet in Total Knee Arthroplasty
Se-Hyun Cho, M.D., Yong-Chan Ha, M.D., Chung-Woo Chun, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Gyeong-Sang National University, Jinju, Korea
Introduction: We prospectively studied the role of tourniquet in total knee arthroplasty by comparing the amount of blood transfusion and postoperative hemovac drainage volume between random samples of tourniquet use group and no tourniquet use group.
Material and Methods: Thirty-two cases were operated on with the use of an arterial tourniquet (Group I) and twenty-eight cases without it (Group II). We measured operative time, intraoperative blood loss, postoperative thigh pain, transfusion amount, hemovac drainage and the length of hospital stay.
SPSS 10.0 was applied for statistical analysis.
Results: There was no significant difference in operative time (119.5°±19.0 minutes in group I, 118.0°
±21.8 minutes in group II), intraoperative blood loss(483.6° ±235.8 cc in group I, 974.2°030±368.2 cc in group II), postoperative thigh pain(3.8°æ0.8 in group I, 1.0°æ0.3 in group II), hemovac drainage vol- ume (1369.4 °±516.2 cc in group I, 1400.2 ° ±344.5 cc in group II), transfusion amount (1530.9° ± 575.7 cc in group I, 1404.5° ±319.3 cc in group II) and the length of hospital stay(14.5° ±3.1 days in group I, 14.9°±6.3 days in group II) between the two groups (p>0.05). Though group I produced less intraoperative bleeding than group II, the postoperative thigh pain was higher. Total hemovac drainage volume of the tourniquet use group was equivalent to that of no tourniquet use group because the hemovac drainage increased abruptly as soon as the tourniquet was released.
Conclusion: We conclude that tourniquet does not influence significantly on operative time, hemovac drainage, transfusion amount and hospital stay in total knee arthroplasty.
Key Words: Total knee arthroplasty, Tourniquet, Hemovac drainage volume
