전위된 소아 상완골 과상부 골절의 수술적 치료

전위된 소아 상완골 과상부 골절의 수술적 치료

이순혁․박상원․정웅교․이대희․유순용 *

고려대학교 의과대학 정형외과학교실, 서울보훈병원 정형외과 *

목 적: 전위된 소아 상완골 과상부 골절을 도수정복 및 K-강선 외측 고정 후 치료의 결과를 분석하고자 하였다.

대상 및 방법: 1999년 1월부터 2003년 4월까지 내원한 모든 전위된 상완골 과상부 골절을 연속적으로 도수정복 및 K-강선 외측 고정을 하였고 이 중 1년 이상 추시 가능했던 총 69예를 대상으로 하였다. 임상적 결과는 운박각과 관절 운동 범위를 측정하여 Flynn에 의한 평가를 시행하였고, 방사선적 평가는 수술 직후 전후면 및 측면 방사선 사진에서 Baumann 각도, humerocapital 각도를 측정하여 정복의 적정성을 판단하였고, 고정력의 정도를 판단하기 위하여 수술 직후와 K-강선 제거 후의 Baumann 각도, humerocapital 각도의 변화를 측정하였다.

결 과: Flynn의 판정법에 의한 기준으로 최우수 55예 (80%), 우수 12예 (17%)였고 수술 직후와 K-강선 제거 뒤의 Baumann 각도와 humerocapital 각도의 변화는 통계학적으로 의미 있는 차이가 없었다 (p=0.082, p=0.27). 수술 직후 Baumann 각도와 humero- capital 각도가 건측과 비교하여 10도 이상 차이 나는 경우가 각각 9예, 32예 있었으나 임상적 결과는 1예를 제외하고는 우수 이상이었다.

결 론: 전위된 소아 상완골 과상부 골절의 치료로 도수 정복 및 K-강선의 외측 고정 방법은 안정적인 결과를 보여주는 치료 방법으로 생각되며 본 연구의 결과 수술 중 운반각이 회복되고 골절 부위의 안정성이 얻어졌다면 회전 변형이나 골편의 과신전 등이 있었던 경우라도 임상 경과는 양호한 것으로 생각된다.

색인 단어: 상완골, 과상부 골절, 경피적 K-강선 외측 고정

Treatment of Displaced Supracondylar Fracture of the Humerus in Children

Soon-Hyuck Lee, M.D., Sang-Won Park, M.D., Woong-Kyo Jeong, M.D., Dae-Hee Lee, M.D., Soon Yong Yoo, M.D.*

Department of Orthopedic Surgery, Collage of Medicine, Korea University, Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Verterans Hospital*, Seoul, Korea

Purpose: To evaluate the radiological and clinical outcomes after operative treatment of displaced supracondylar fractures in children with lateral K-wire fixation.

Materials and Methods: 69 displaced supracondylar fractures treated by closed reduction and percutaneous lateral K-wire fixation were included in this study. Carrying angle and range of motion were measured and graded by the Flynn criteria. To assess the accuracy of the reduction, Baumann angle and lateral humerocapital angles were compared to the contralateral side, and to evaluate the stability of fixation both measurements were taken immediately postoperatively and after K-wire removal.

Results: 55 cases (80%) were categorized as excellent and 12 cases (17%) as good. There were no significant statistical differences in Baumann angle and lateral humerocapital angle between postoperative and K-wire removal. Although there were 9 cases that showed differences in Baumann angle and 32 cases in lateral humerocapital angle of more than 10 degrees com- pared to the opposite side at the immediate postoperative radiograph, 9 cases showed satisfactory clinical results.

Conclusion: Closed reduction and lateral K-wire fixation is considered as an acceptable modality of the treatment of displaced supracondylar fractures in children, and clinical outcome is more closely correlated with carrying angle and stability of fracture site rather than rotational deformity or hyperextension of fragment measured radiographically.

Key Words: Humerus, Supracondylar fractures, Percutaneous lateral K-wire fixation

460 통신저자：이 순 혁

서울특별시 성북구 안암동 5가 126-1 고려대학교 의과대학 안암병원 정형외과학교실 Tel：02-920-5924․Fax：02-924-2471 E-mail：soonlee@korea.ac.kr

*본 논문의 요지는 2004년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to：Soon-Hyuck Lee, M .D.

Department of Orthopedic Surgery, Collage of Medicine, Korea Uni- versity, 126-1, Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea Tel：82-2-920-5924․Fax：82-2-924-2471

E-mail：soonlee@korea.ac.kr

서 론

소아의 골절 중 75%는 상지에 발생하며

이 중 주관절 골 절이 상당부분을 차지하고 있다. 그 중에서도 상완골 과상부 골절이 빈도가 가장 높고 전위된 골절은 볼크만 구축, 내반 변형 등의 위험이 있어 임상적으로 중요하다. 치료로는 도수 정복 후 석고 붕대 고정술, 골견인술, 도수 정복 후 핀고정 술 그리고 관혈적 정복술 등이 있으며 매년 가장 적절한 치 료방법을 제시하는 평균 15편의 새로운 논문이 발표되고 있다. 이런 다양한 치료 방법 중 전위된 골절의 경우 도수 정복 후 핀 고정술이 가장 적절한 치료방법으로 권장되고 있다

.

하지만 경피적 핀 고정술을 시행함에 있어 여러 가지 고 려하여야 할 사항이 있다. 첫째는 정복을 유지한 채로 K-강 선을 고정하는 과정에 어려움이 있고, 둘째로 K-강선 삽입 후의 정복의 적정성을 판단하는 데에 외견상 운반각 (cubital angle)의 적절성과 여러 가지 방사선학적 계측 (Baumann 및 humerocapitellar angle)이 사용되고 있으나 한계가 있다. 마 지막으로 적절한 정복이 되었는지에 대한 판단과 이에 따른 관혈적 정복의 필요성 여부를 결정하는 데에 어려움이 있다.

또한 도수 정복 후 경피적 K-강선 고정술 시 핀의 배치에 있 어 교차삽입이 생역학적으로 외측 삽입에 비해 우수하다는 실험 결과가 있으나 내측 핀 삽입 때 척골신경이 손상될 수 있는 단점이 있으며 이에 반해 외측 삽입은 척골신경 손상의 위험성이 없고 임상적 결과도 교차삽입과 유사하나 골절 부 위의 회전력에 대한 고정력이 교차 삽입에 비해 떨어지는 우 려가 있어 아직 두 방법 간의 우수성은 논란이 지속되고 있 다.

이에 저자는 전위된 소아 상완골 과상부 골절을 모두 연 속적으로 도수 정복 및 외측 핀고정술로 치료하여 이의 임상 결과와 수술 중 정복의 적정성과 정복의 유지를 판단하는 기 준과 아울러 골편을 효과적으로 정복하고 고정할 수 있는 수 술적 술기를 소개하는 바이다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

1999년부터 1월부터 2003년 4월까지 소아의 전위된 상완 골 과상부 골절을 제 1 저자는 모두 연속적으로 도수 정복 및 K-강선 외측 고정술로 치료하였다. 이 중 추적이 가능한 13세 미만의 76예 중 외래 경과 관찰기간이 1년 이하였던 7 예를 제외한 69예를 대상으로 하였다.

2. 수술 방법 및 재활

수술은 환자를 전신 마취시킨 상태에서 앙와위로 눕힌 다 음 fluoroscopy를 이용하여 도수정복을 실시하였다. 정복이 용이한 경우에는 골절부의 근위부와 원위부를 잡고 점진적 인 장축 방향으로 견인을 시행한 후 내, 외측의 전이를 정복 시키고 주관절을 굴곡하여 후방 전위를 교정하고 외측 K-wire 고정법을 시행하였고, 전위가 심하거나 1회의 도수정 복 후 정복이 되지 않는 경우에는 다음과 같은 방법을 사용 하였다.

① 임시로 가장 가는 K-강선을 원위 골편의 외측에 삽입 한다 (Fig. 1).

② 이 상태에서 술자가 주관절을 과굴곡하여 전위된 원위 골편을 도수정복을 하고 fluoroscopy로 확인 후 정복을 유지 시킨 상태에서 보조자가 K-강선을 전진시켜 예비적 고정을 하며 이 단계에는 불완전한 정복이 이루어진다 (Fig. 2).

③ 이후 과굴곡된 주관절을 신전시켜 육안적 정렬 및 잔존 한 전위 및 변형을 확인하고 2번째 K-강선을 원위 골편의 외 측으로 첫 번째 K-강선과 최대한 유격을 둔 위치에 삽입하여

Fig. 2. Second step of the procedure. A preliminary reduction is maintained with an initial fine K-wire. It is not necessary to achieve an anatomic reduction as this step is to reduce gross motion across the fracture site.

Fig. 1. First step of the procedure. An initial fine K-fire was inserted through the distal fragment of fracture at the lateral aspect of elbow joint.

잔존하는 각 변형 및 전위를 정복하고 가는 예비 K-강선이 휘어진 상태에서 2번째 K-wire를 전진시킨다 (Fig. 3).

④ 휘어진 예비 K-강선을 후퇴시킨 다음 재삽입하거나 더 굵은 K-강선으로 교체하고, 필요한 경우 3번째 K-강선을 삽 입한다(Fig. 4).

이후 fluoroscopy로 전후면상에서 주관절의 운반각을 건 측과 비교하였고, 골절의 안정성을 확인한 후 만족스러운 경 우는 측면 사진에서 보이는 회전 변형이나 전위가 있더라도 관혈적 정복을 시행하지 않았다.

수술 후 전완부 중립 위치에서 주관절을 70∼80도 정도로 굴곡하여 장상지 석고 고정을 시행하였고 5∼7일경에 종창 이 가라 앉으면 주관절을 약간 신전시켜 90도로 굴곡된 위치 로 석고 고정을 교체하였다. 수술 후 4∼5주경에 방사선 소 견에서 가골 형성이 관찰되면 석고 고정과 K-강선을 제거하 고 능동적 주관절 운동을 시작하였다.

3. 평가 방법

도수정복의 적정성을 평가하기 위하여 주관절의 전후면 및 측면 단순 방사선 사진을 촬영하여 Baumann 각도,

humerocapitellar 각도 및 측면회전 퍼센트를 측정하여 건측 과 비교하였다. 수술 후 관상면 및 시상면상에서 K-강선의 고정력 정도를 파악하기 위하여 수술 직후와 K-강선 제거 후 의 Baumann 각도와 humerocapitellar 각도의 변화를 측정하 였고 K-강선 제거 후와 최종 추시 시의 Baumann 각도와 hu- merocapitellar 각도를 측정하여 변화가 있는지 확인하였다.

임상적 평가를 위해 최종 추시 진찰 소견에서 Flynn 등

에 의한 판정을 이용하였으며 운반각과 운동 범위의 정도를 측정하여 그 결과를 분석하였고. 수술 전, 후의 합병증 (신 경, 혈관 손상 여부, 동반 골절, 정복 소실, 구획증후군, 감염 등)에 관하여 조사하였다.

결 과

환아의 평균연령은 5년 8개월 (1∼13세)이었고, 성별은 남 아 53예, 여아 16예였고 평균 추시기간은 1년 3개월 (12∼19 개월)이었다. 골절의 위치로 좌측은 29예 (43%), 우측은 40예 (57%)였고 수술 전 요골 신경 마비 증상을 보이는 경우가 2예 있었다. 수술시간은 평균 21분이었고, 수상 후 수술까지 걸린 시간은 평균 49.3시간 (12∼240시간)이었다. 골절의 분류는 Gartland 분류

를 이용하였고, II형이 20예, III형이 49예였다.

수술 직후 건측과 비교한 Baumann

각도는 평균 4.5도 (±3.95 SD)였고, 이 중 건측에 비해 10도 이상 차이가 나는 경우가 9예 있었으나, 이 중 7예는 최우수, 2예는 우수로 평 가되어 모든 예에서 우수 이상의 임상적 결과를 나타내었다.

또한 수술 직후 건측과 비교한 humerocapitellar 각도는 평 균 29.42도 (±11.9 SD)였으며, 10도 이상 차이가 나는 경우 가 32예 있었고, 이 중 26예는 최우수, 5예는 우수, 1예는 양 호의 임상경과를 나타내었다.

측면 회전 퍼센트가 20% 이상인 경우는 9예였으며 이 중 7예에서 최우수, 2예에서 우수의 임상경과를 보였다. 수술 직후와 K-강선 제거 뒤의 Baumann 각도의 변화는 평균 7.28도 (±3.28 SD)였으며 humerocapital 각도의 변화는 3.14도 (±7.26 SD)도였다. 그러나 이러한 변화는 통계학적 으로 의미 있는 차이가 없었다 (Table 1).

Flynn의 판정법에 의한 기준으로 최종 추시 시 운반각의 변화는 0∼5도 미만인 최우수가 66예 (82%), 6∼10도 미만인 우수가 3예 (18%)였고 운동 범위의 소실은 건측과 비교하여 최우수가 57예 (88%)였고, 우수가 10예 (12%)였으며 양호와 불량의 결과가 각각 1예씩이었다 (Table 2). 수술 후 핀 삽입 에 의한 신경, 혈관 손상은 없었으며 13예 (19%)에서 K-강선 삽입 주위의 감염을 보였으나 1예를 제외하고는 모두 핀 제 거 후 수일 내에 염증 증상은 좋아졌다. 수술 후 상완골 소두 의 K-강선 삽입부위에 골 용해 소견이 3예에서 관찰되었으나 모두 최종 추시 시 운동 범위의 감소는 없었다.

Fig. 3. Third step of the procedure. A final reduction is per- formed by correcting any residual angulation or displacement using the preliminary K-wire to help stabilize the distal frag- ment. The K-wire may become bowed in this step.

Fig. 4. Last step of the procedure. After fixation of the 2nd K-wire, the initial K-wire is retracted over the fracture line and then re-advanced or replaced with a thicker K-wire.

고 찰

소아 상완부 과상부 골절의 치료로는 도수 정복 후 장상 지 석고고정술, 골견인술, 도수 정복 후 경피적 K-강선고정 술 그리고 관혈적 정복 및 경피적 K-강선 고정술 등이 있다.

골절과 동반되어 나타날 수 있는 합병증으로는 볼크만씨 허 혈성 구축증, 동맥손상 및 신경손상

등이 있으며 지연성 으로 골화성 근육염, 내반주 변형, 주관절 강직 및 운동범위 의 제한이 나타날 수 있다.

소아의 상완골 과상부 골절 중 골편의 전위가 적은 경우 도수 정복 및 석고 고정술로 좋은 결과를 얻을 수도 있으나 주관절을 과굴곡상태에서 석고 고정함으로 인한 혈관손상이 문제가 되고 있다. 골견인에 의한 치료는 재원기간이 길어 지는 단점과 활동성이 제한되므로 분쇄가 심한 경우나 피부 의 상처가 있는 경우에 최소로 사용된다. 또 하나의 치료로 관혈적 정복이 있으며 저자마다 다양한 결과를 보고하고 있 다

.

도수 정복 및 경피적 K -강선 고정술은 상기와 같은 단점 을 피하고 안정적인 골절의 고정이 가능하므로 최근에 가장 널리 이용되고 있다

. 그러나, 고정에 쓰여지는 K-강선의 최 적의 구성, 배치에 관하여는 많은 이견이 제시되고 있다.

Swenson

에 의해 처음으로 소개된 경피적 고정술은 크게 교차 삽입과 외측 삽입으로 나눌 수 있으며, 교차 고정술 즉 외측에서의 K-강선 삽입 후 추가로 내측에서 K-강선을 삽입 할 경우 심한 연부 조직의 부종으로 인한 척골 신경의 손상

의 위험이 증가하는 단점이 있다. Zaltz 등

은 환자를 연령 별로 분류하여 척골 신경의 유동성을 알아보았는데 5세 이하 의 소아 중 17.7%에서 척골 신경의 위치가 굴곡 각도에 따라 변하므로 내측 고정 시 주의를 요한다고 하였고, Rasool

은 척골 신경 손상의 원인이 K-강선에 의한 직접 관통보다는 cubital tunnel retinaculum의 수축이 더 중요한 부분을 차지 한다고 하여 K-강선이 척골신경을 관통하지 않더라도 신경 손상이 발생할 가능성이 있을 수 있다. 이를 방지하기 위해 주관절의 내측에 작은 절개를 가하여 척골 신경과 내상과를 확인하고 K-강선을 삽입하는 방법이 있으나 불필요한 절개 를 가한다는 단점이 있다. 이러한 척골신경의 손상을 줄이고 자 외측 삽입술이 Fowles와 Kassab 등

에 의해 소개되었으 며 Skaggs 등

은 교차 고정술을 시행한 환자 중 4.9%가 척 골 신경의 손상을 입었지만 외측 고정술을 시행한 군에서는 1예도 발생하지 않았다고 보고하였으며 외측 고정술을 시행 한 본 연구에서는 전례에서 신경학적 손상은 관찰되지 않았 다. 또한 Ziont 등

은 비록 외측 삽입이 염력이 많이 감소하 나 골절의 안정성 유지에는 큰 영향을 미치지 않는다고 보고 하였다.

소아 과상부 골절을 치료함에 있어 17%

까지 보고 되고 있는 전위 혹은 회전 변형 및 내반주 변형을 예방하는 것이 중요하며, 이를 위하여 상완골 원위부의 관상면 경사를 정확히 회복하는 것이 필수적이다. 그러나 대체로 동통 및 부종으로 인해 직접적으로 주관절의 운반각을 측정하기가 용이하지 않아, 정복의 정확도를 판정하기 위하여 Baumann's angle

이 비록 평균의 범위가 넓으나, 나이, 성별에 따라 차 이가 적은 이유로 많이 사용되고 있다. 저자의 경우 수술 직 후 촬영한 방사선 사진상 Baumann 각도와 humerocapital 각도가 건측에 비해 10도 이상 차이 나는 경우가 각각 9예, 32예에서 관찰되었으나, 이는 사진 촬영 시 석고 고정을 하 고 있다거나, 상완골 원위부의 회전의 정도, 주관절 굴곡각 도에 따라 측정값이 달라질 수 있어 정확한 전후방 사진을 얻을 수 없었기 때문인 것으로 생각되며 이런 환아들이 추시 시에 내반, 외반의 변형이 없는 것으로 보아 방사선 사진에 의한 계측보다는 임상적 소견이 더 치료의 결과를 예측할 수 있으리라 생각되며 또한 골절 정복 후 회전 변형이 존재한다 고 하더라도 운반각과 정복의 안정성이 만족스러운 경우에 는 치료 결과에 영향을 주지 않았으므로 굳이 관혈적 정복을 시행할 필요가 없는 것으로 생각된다.

아울러 먼저 예비 K-강선을 원위 골편에 삽입한 이후 내 외측 전위를 교정하고 2번째 K-강선 삽입 후 첫 번째 예비 K-강선의 휨을 이용하여 후방 전이를 교정 후 예비 K-강선의 후퇴 및 재삽입 또는 교체하는 방법은 효과적으로 전후방 및 측면에서 골절을 정복하고 견고하게 고정할 수 있는 술기로 소개될 수 있을 것으로 생각된다.

Table 1. Differences of Baumann angle and humerocapital an- gle between the radiographs taken immediate post-operation and after K-wire removal

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Immediate After K-wire Difference p-value post-operation removal

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Baumann angle 74±3.95^o 79.6±5.68^o 4.52±5.56^o 0.082 Humerocapitellar

29.4±11.9^o 30.6±11.7^o 9.62±7.78^o 0.27 angle

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 2. Clinical results by the criteria of Flynn et al ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Carrying angle loss Motion loss Total ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Excellent 66 57 55 (80%)

Good 3 10 12 (17%)

Fair 0 1 1 (1%)

Poor 0 1 1 (1%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

결 론

본 연구의 결과로 저자들은 다음과 같은 결론을 얻을 수 있었다.

전위된 소아의 상완골 과상부 골절의 치료 방법 중 도수 정복 및 K-강선의 외측 고정술에 있어서 예비 K-강선을 원위 골편에 삽입한 다음 정복 시도 후 재삽입하는 방법은 효과적 인 술식으로 생각되며 수술 중 운반각 및 골절 부위의 안정 성이 얻어졌다면 어느 정도 회전 변형이나 골편의 과신전등 이 있었던 경우라도 임상 경과는 양호한 것으로 생각된다.

하지만 본 연구는 비교적 적은 증례와 단기간의 임상 결과이 므로 더욱 장기적인 추시가 필요하리라 생각된다.

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