인지기능장애는 건강해 보이는 노인에게서도 매우 흔하여 65세 이상 노인에서 약 10% 정도로 추정 된다. 그러나 인지장애를 가진 노인의 문제는 가까운 가족이나 의사에게서 간과되기 쉽다. 노인인구의 증가로 치매 환자의 유병률 증가는 점차 가속화될 것으로 예상되며, 일차의료의사가 외래에서 인지기 능장애 환자를 접할 기회는 점차 늘어날 것이다. 일차의료 현장에서 인지기능 선별검사를 선택하는 데 는 시간 비용의 효율성 등이 고려되어질 것이다.
이에 본 글에서는 노인 인지기능장애의 선별검사들 중 적은 시간이 소요되면서도 간단히 치매를 일 차적으로 선별하는 검사들에 대해서 논하고자 한다.
누구를 선별 검사해야 할 것인가?
치매선별검사는 혈당이나 고지혈증 검사를 함으로서 심혈관계 질환의 위험도를 사전에 파악하고 예 방하는 것과 비슷하다. 비록 간단한 선별검사로 전반적인 인지기능을 모두 평가하거나 일회적 평가로 치매를 진단하기는 어려울지 몰라도, 일차의료의사는 다른 여러 가지 건강문제를 가진 노인환자를 지 속적으로 만나는 기회를 가지므로, 주기적인 인지기능 평가로 추후 발견될 수 있는 인지장애의 변화를 알아챌 수 있다.
전통적으로는 환자나 가족이 기억력 문제를 호소하는 경우 인지기능검사가 이루어진다. 그러나 비록 인지장애가 명확하지 않더라도 65세 이상의 노인에서 잠재적 치매를 발견하기 위한 일상적인 선별검 사가 필요하며, 1년에 한번 정도 인지기능을 주기적으로 평가하는 것은 조기 인지장애를 발견하는데 기여할 수 있다.
특히 노인에서 일상적 생활 수행 능력에 미세한 변화가 있는 경우는 인지기능검사가 꼭 필요한 경 우이다.
인지기능의 하부영역들
치매를 진단하기 위해서는 단순히 기억력 저하 뿐 아니라 인지기능의 여러 영역에 장애가 있어야 한다. 또한 치매의 원인에 따라 하부 영역 평가의 특징적 소견을 관찰하기도 한다.
그러므로 각 치매 검사도구의 총점에 따른 인지기능 장애의 평가 뿐 아니라, 각 하부영역의 특성과
노인 인지기능장애의 Bedside Screening 방법들
이 상 현
국민건강보험공단 일산병원 가정의학과
의미에 대해 파악하고 평가를 해야 할 수 있어야 한다.
1. 지남력
지남력(orientation)은 시간과 장소, 사람으로 나누게 된다. 시간 지남력 중 날짜 질문은 치매 평가에 대한 신뢰성이 적다. 왜냐하면 정상인도 날짜를 모르는 경우가 많기 때문이다. 몇 시 정도인지 시간을 모르는 경우는 섬망 상태의 환자에게서 관찰되며, 중등도 이상의 심한 치매나 기억상실증에서도 볼 수 있다.
임상적으로 의미 있는 인지장애 환자에서도 시간 지남력이 유지되는 경우가 많다. 그러므로 시간지 남력이 좋다하여 인지장애 진단을 배제해서는 안 된다.
장소 지남력은 주의집중과 기억 장애에 대해서 시간 지남력보다 덜 예민한 항목이다.
사람 지남력 중 환자 자신의 이름을 말하지 못하는 경우는 치매나 혼동상태의 환자에서 드물다. 그 러나 히스테리성 기억상실증에서 특징적으로 자신의 이름을 못 대는 경우가 있으며, 언어상실증의 경 우 자신의 이름을 못 대더라도 여러 이름 중 선택하게 하면 자신의 이름을 고르게 된다. 언어상실증의 경우 흔하게 혼동 상태로 잘못 진단되는 경우가 있는데, 왜냐하면 질문에 대하여 대답을 제대로 못하 여 이해를 못한다고 평가할 수 있기 때문이다.
2. 주의력
주의력(attention) 항목은 MMSE에서는 100-7을 연이어서 시행하도록 하든가, 계산을 못하는 경우는
‘삼천리강산’ 같은 단어를 거꾸로 말하도록 지시해 볼 수 있다. 뺄셈 계산은 더 어렵고 교육에 의하여 영향을 많이 받고 전두엽 기능과 관련성이 있는 반면, 단어를 거꾸로 말하는 것은 주의력에 더 국한적 으로 평가할 수 있다. 다른 방법으로는 일주일의 요일을 거꾸로 말해보도록 평가할 수도 있다.
숫자 외우기(digit span)도 주의력과 단기 작업 기억력(short-term working memory)을 평가하는 방법이다.
처음에는 두자리 숫자를 불러준 후 점차 자릿수를 늘려가면서 그대로 외우게 하거나 거꾸로 외우게 하여 평가한다. 보통 같은 자리 숫자에 대해 2회 평가하여 1번이라도 제대로 외우는 경우는 맞은 것으 로 평가한다. 숫자 외우기의 정상 범위는 5자리 이상이며 4자리 이하인 경우 문제가 있는 것을 시사한 다. 거꾸로 숫자 외우기는 그대로 숫자 외우기보다 일반적으로 1자리 정도 적게 나타난다. 보통 그대 로 숫자 외우기와 거꾸로 숫자 외우기는 2자리 이상 차이가 나지 않는다.
숫자 외우기는 일반적으로 전두엽과 뇌의 좌측반구에 국소 손상시 잘 시행하지 못 하는 경우가 있 으며, 섬망 등 주의력 장애가 있는 경우는 특히 거꾸로 외우는 것을 잘 못한다. 초기 알쯔하이머 치매 의 경우 숫자 외우기를 상대적으로 잘 하는 경향을 보이는 반면, 피질하 치매에서는 잘 못하는 경향을 보인다.
3. 기억
3단어를 불러주고 따라서 반복하게 하는 것은 기억등록(memory registration)으로 기억 자체보다는 주 의력과 관련된다. 얼마 후 기억회상(memory recall)은 선행기억(anterograde memory)과 같은 단기기억으로 새로운 정보를 배우는 능력을 알아볼 수 있다. 초기 알쯔하이머 치매의 특징적 소견 중 하나는 새로운 정보를 매우 쉽게 잊어버리는 단기기억 장애로 나타나며, 점차 장기적 역행기억(retrograde memory)도 잊게 된다. 치매 말기에는 가지고 있던 지식 데이터베이스의 저장 상태가 고갈되어 단어 어휘나 지식
체계와 관련된 어의기억(semantic memory) 장애가 나타나 기본적 대화나 일상생활이 어렵게 된다.
4. 언어관련 기능
언어는 일반적으로 좌측 대뇌반구인 우성대뇌반구(dominant hemisphere)와 관련된다. 대화 중 환자의 자발적인 말하기를 들어보는 것 자체가 언어상실증의 유형을 알아보는 중요 단서가 된다. MMSE에는 이름대기, 3단계 명령시행, 따라 말하기, 읽기, 쓰기 등으로 언어관련 기능을 평가하는데 일반적으로 민감도가 떨어진다. 이름대기에서 시계와 볼펜 등의 이름을 물어보는 것은 흔하게 접하는 물건의 이름 을 대는 것이고, 추가적으로 흔하지 않게 사용하는 물건의 이름을 물어보아 인지기능 평가의 민감도를 높일 수 있다. 3단계 명령 시행은 “종이를 뒤집은 다음, 반으로 접고, 저에게 주세요.”라는 세가지 명 령을 분리하지 않고 전 문장을 한번에 다 불러 준 다음 각각의 부분을 제대로 수행했는지 평가한다. 3 단계 명령 시행은 “당신의 오른손 집게손가락으로, 당신의 왼쪽 귀를 만진 후, 제 손을 잡아보세요.”라 고 지시하기도 하는데, 단기 기억에 부하를 주어 이해력을 평가하기 위한 것이다. 따라 말하기는 “백 문이 불여일견”이나 “간장공장 공장장”과 같은 말을 한 후 따라 말해 보도록 하여 언어상실 증세를 알아보기 위한 것이다.
5. 시공간구성능력
시공간구성능력은 우측대뇌반구 기능을 평가하기 위한 것으로 시계 그리기나 MMSE에서 겹쳐진 오 각형 베끼기 등을 시행해 볼 수 있다.
MMSE (Mini-Mental State Examination)
Folstein 등이 고안한 MMSE는 노인의 인지기능을 평가하는데 가장 널리 사용되는 평가도구이다.1) 이 도구는 평가시 아주 오랜 시간이 소요되지 않고, 각 인지기능의 하부항목들을 구분하여 평가하도록 구 성되어 있고, 점수로서 평가하기 쉽게 되어 있다.
전 세계적으로 여러 나라 언어로 번역되어 있으며, 우리나라에서도 MMSE-K와 K-MMSE 두 가지 평 가 방식이 사용되고 있다. 두 MMSE 방식은 전체적으로는 비슷하지만, K-MMSE2)가 원본인 MMSE에 비 슷하게 구성된 반면, MMSE-K3,4)는 이해와 판단 과제를 평가한다는 점이 특징적이다.
Table 1. Distinctions between common causes of cognitive impairment
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MCI Depression Delirium Dementia
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Confusion Absent Absent Present
Attention Good Variable Reduced Good
Effort on tasks Good Reduced Variable Good
Consciousness Clear Clear, slowed Clouded Clear
Onset Insidious Recognized Acute Insidious
Duration Months-years Weeks-months Acute Month-years
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MMSE를 평가하는데 있어서 총점만으로 판단해서는 안 된다. MMSE의 점수가 25점일 경우 주의집중 영역에서만 5점을 잃은 경우도 있을 것이고, 5가지 하부영역에서 각 1점씩을 틀려 25점이 된 경우도 있을 것이다. 주의집중 영역에서 5점을 틀린 경우 우울 등이나 인지기능검사에 대한 거부감으로 주의 집중을 하지 않았는지 계산능력이 부족한 교육적 요인 여부를 고려해야 한다. 총점이 낮지만, 기억회 상을 잘 한 경우는 알쯔하이머 치매의 가능성은 줄어들게 된다.
일반적으로 MMSE는 경도의 인지장애나 심한 치매를 평가하기에는 적절하지 않고, 전두엽 기능에 대한 평가가 부족하다.
확장형 MMSE (MMS-X)
기본적인 MMSE가 경도인지장애를 발견하는데 제한적이어서, 지연기억회상, 오각형그림 회상, 상세 한 이름대기 등의 추가 평가를 하여 50점 총점의 MMS-X와 같은 확장형 MMSE도 일부 치매센터에서 사용되고 있다. 이렇게 변형된 MMSE의 경우 지연기억회상이 주요 항목으로 제시된다.5)
Modified Mini-Mental State (3MS)
MMSE는 경한 인지장애나 심한 치매를 구별하기 어려우며, 전두엽기능 평가가 부족하다. 이러한 단 점을 보완하기 위하여 Modified Mini-Mental State (3MS)가 개발되었으며, 한국판 K-3MS6)의 타당도도 조 사되었다. 3MS는 MMSE에 과거기억, 유창성, 추상적사고, 지연기억검사를 포함하여 총 100점으로 평가 하고 있다. 과거기억은 생일과 출생지, 출생순서를 질문하며, 유창성은 다리가 4개인 동물이름을 30초 간 말하도록 하며, 추상적 사고는 유사성 검사로서, 지연기억검사는 자유회상, 단서회상, 기억재인으로 평가한다.
언어 유창성 검사
전두엽 기능 평가를 보완하기 위하여 언어 유창성 검사를 할 수 있다. 1분간의 시간 내에 동물 이름 을 대거나 ‘ㅂ’자나 ‘ㄱ’자로 시작하는 낱말을 대도록 할 수 있다. 언어유창성은 기억재생(retrieval) 능력 에 관련된 전두엽과 기초 정보 저장과 관련된 측두엽 기능에 달려 있다. 그러므로 MMSE 평가에서 부 족한 전두엽 기능을 평가하는데 도움이 될 수 있다. 일반적으로 동물 이름이나 가게에서 살 수 있는 물건 이름 대기는 의미형 범주(cateogory) 언어유창성 검사에 해당되고, ‘ㅂ’자나 ‘ㄱ’자로 시작하는 낱말 을 대는 검사는 문자형 언어유창성 검사에 해당된다. 노인 환자가 문자형 언어유창성 검사 방식을 잘 이해 못하는 경우가 종종 있으므로, 동물 이름대기를 시행하는 것이 조금 용이한 면이 있다.
일반적으로 1분간 동물 이름을 정상에서는 18∼20개 이상 제시하나, 12개 미만을 대답하는 경우 치 매의 가능성이 높아진다.
시계 그리기
시계 그리기 검사는 1900년대 초기에 구성 실행증(constructional apraxia)을 평가하기 위해 도입된 방법 이다. 구성 실행증은 치매에서 흔하며 조기에 나타난다고 인식되어진다.7) 그 후 시계 그리기 검사는 인지 기능 평가의 한 항목으로 평가되고 있다. 이 검사는 간단하고 치매를 진단하는 데 있어 예민하 다. 알쯔하이머 질환이 공간 지각에 관련한 측두 두정 영역과 관련성이 높은 것으로 알려져 있으므로, 시계 그리기 검사는 측두 두정 영역의 기능을 반영하는 검사로 인지 기능 평가에 예민한 지표가 될 수 있다.
게다가 대상군의 교육정도8)나 사회경제적 변수에 관련성이 적으며, 문화적 차이도 없는 것으로9) 알 려져 있다. 이는 시간 보는 것이 모든 인구 집단에 있어 친숙하게 노출된 행위이기 때문으로 해석되어 진다. 시계 그리기 검사의 또 다른 장점은 의사가 치매를 진단하기 위한 질문으로 환자를 당황스럽게 만들지 않는다는 점에서 유리하고 훈련받지 않은 비의료인도 평가가 가능하다는 점을 들 수 있다.
시계 그리기 평가는 인지기능을 평가하는데 쉽게 사용할 수 있는 평가도구이다. 시공간이나 구성능 력과 상위차원의 인지기능을 평가하는데 유용하다. 또한 인지기능의 진행과 조기 치매를 발견하는데 유용하다. 여러 점수 체계가 제안되고 있으며, 모두가 동의하는 하나의 평가점수체제가 이루어지지 않 고 있는 점이 문제이다. 여러 가지 평가 방법 중 이미 그려진 원안에 시간을 나타내는 시계바늘을 표 시하지 않고, 시계 숫자위치를 제대로 표시하는 가로 평가하는 방법10)은 학력의 변수를 덜 받는다는 점이 있다. 다른 방법으로는 원을 제대로 스스로 그리는지, 12개의 숫자를 모두 제 위치에 표시하는지, 11시 10분 등 특정시간을 시계바늘로 제대로 표시하는지를 보는 방법 등이 있다. 연구나 임상적 평가 등에서 점수화는 필수적이지만, 단일화된 점수체제가 아니더라도 노인 환자의 시계 그리기는 인지기능 을 평가하는데 짧은 시간에 많은 도움을 준다.
지연 기억회상(delayed recall)
지연 기억회상은 조기 인지 장애를 감별하는데 유용하다. 즉 짧은 시간 후에 기억회상을 일차로 한 후 일정 시간이 지난 후 물어보았던 3가지 단어를 기억하는지 다시 물어보는 것이다(자유회상, free recall). 이 때 기억을 못하는 경우는 각 단어와 같은 단서를 주고 기억하게 하거나(단서회상, cued recall) 범주에 해당하는 추가적 단어들을 3가지 예로 제시한 후 선택할 수 있는지 평가하여 기억재인(recog- nition)을 평가해 볼 수 있다.
일반적으로 기억저장에 문제가 있는 알쯔하이머 치매는 피질하 치매와 달리 단서회상이나 기억재인 에서도 제대로 된 대답을 못하는 경우가 많다.
또한 단어 뿐 아니라 겹쳐진 오각형 베끼기를 보지 않은 상태로 다시 그릴 수 있는지 도형 회상을 시켜 보아 경도 인지장애 여부를 판단하는데 도움이 된다.
Mini-Cog
MiniCog은 시계 그리기와 3단어 기억회상을 합쳐 외래에서 짧은 시간에 평가하는 방안이다. 즉 3단 어를 주어 기억하도록 하고, 시계 그리기를 한 후 기억 회상을 시키는 것으로 1∼2분 안에 치매를 선 별하는데 손쉬운 도구이다. 평가는 3단어 모두 기억회상한 경우는 정상, 한 단어도 기억하지 못한 경 우는 치매 가능성이 높은 것으로 평가하며, 1∼2단어만 기억한 경우 시계 그리기를 제대로 한 경우는 치매가 아닐 가능성이 높다고 판단하고, 시계 그리기를 제대로 못한 경우는 치매라고 평가하는 방식이 다.11) 이 검사는 일차의료에서 사용하기 용이하며,12) 응급실에서도 사용이 가능할 정도로 인지기능을 간단히 평가할 수 있다.13)
Trail Making Test (A, B)
Trail Making Test는 두 부분으로 나누어져, A부분은 1부터 25까지의 숫자가 종이에 널려 있는 상태 에서 순서대로 연결하여 검사하며, B부분은 문자와 숫자가 각각 13개로 섞여 있는 상태에서 문자와 숫자를 번갈아 순서대로 연결하여 완료하는 시간을 평가한다. 일반적으로 B부분이 A부분보다 2배 이 상 오래 걸린다. 이 검사를 잘 시행하지 못하는 경우는 운동기능장애, 시야 장애, 동기 저하, 전두엽 실행기능 문제를 고려할 수 있다. 특히 전두엽 기능장애의 경우 부적합하게 B부분을 더 잘 시행하지 못하는 소견이 관찰된다.
MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
캐나다에서 개발된 MoCA (Montreal Cognitive Assessment)는 1장의 평가표로 총 30점 만점이며 약 10분 정도 소요된다. 94명의 경도인지장애(MCI)와 93명의 경도 알쯔하이머 치매(MMSE 17점 이하), 90명의 건강한 노인을 대상으로 한 연구에서 MCI를 선별하는 예민도는 26점 이상을 정상 기준으로 했을 때, MMSE는 18%이었으나, MoCA는 90%이었다. 경도 알쯔하이머 치매를 선별하는데 MMSE는 78%, MoCA 는 100%이었다. 특이도는 MMSE가 100%, MoCA는 87%이었다.14)
MoCA의 각 하부항목을 살펴보면, 시계와 사각면체 그리기를 이용한 시공간능력 평가, 간이 Trail Making B test를 이용한 실행능력, 이름대기 등 언어능력, 단기 기억 회상과 지연기억회상, 계산과 숫자 외우기 등으로 주의력, 추상적 사고평가를 위한 공통점 찾기, 지남력 평가 등으로 이루어져 있다. 이 중 정상과 경도인지장애, 그리고 치매를 감별하는데 가장 큰 차이를 보이는 항목은 지연기억회상이었다.
7분 선별 검사(7 Minute Screening Test, 7 MS)
7분 선별검사는 시간 지남력, 기억력, 시계 그리기, 언어 유창성의 4가지 영역으로 나누어져 있으며,
각 영역의 점수 산정 방식의 차이로 총점 등에 의한 치매 평가를 하기는 어렵다 또한 실제 검사하는 데는 10∼13분 정도 시간이 걸리는 점이 사용에 제한적으로 작용된다.15,16)
NPI-Q (Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire)
치매를 돌보는 가족이나 간병인의 입장에서는 인지기능보다 행동증상이 더 중요할 수 있다. 이는 치 료 효과나 치료 방향성을 결정하는데도 역시 중요하다. 치매 환자의 행동증상을 알아보기 위한 검사로 는 신경정신행동검사(Neuropsychiatric Inventory, NPI)가 있다. 특히 NPI-Q (Neuropsychiatric Inventory-Ques- tionnaire)17)는 환자의 인지기능을 평가하는 동안에 환자 보호자에게 일상생활수행능력(IADL) 더불어 작 성하도록 함으로서 짧은 시간에 환자의 행동증상과 더불어 보호자가 겪는 고통 정도를 평가할 수 있 다.
수단적 일상생활 수행 능력(IADL)
치매의 임상단계를 파악하기 위해서 뿐 아니라 치매를 진단하기 위해서는 환자의 일상생활 수행 능 력에 대한 평가가 중요하다. 일상생활 수행 능력 중 목욕이나 옷을 혼자 입을 수 있는지 여부를 판단 하는 기본적인 일상생활 수행 능력(ADL)은 치매가 어느 정도까지 진행될 때까지는 유지가 되는 경우 가 많다. 그러나 전화 사용이나 물건구매, 약 복용, 음식 준비 등을 혼자 할 수 있는지 여부를 판단하 는 수단적 일상생활 수행 능력(IADL)은 치매 초기부터 떨어지게 된다.
그러므로 MMSE 등 인지 기능 검사상은 치매 기준에 들어가지만 상대적으로 수단적 일상생활 수행
Table 2. Assessment tools for cognitive impairment
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Neurologist,
Solo Nursing Geriatric Time to
Tool/Setting psychiatrist,
practice home team member administer (minutes)
psychologist
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MMSE X X X X 5∼15
Clock Drawing X X ＜5
Geriatric X X X 5∼10
Depression Scale
Trails A and B X 5∼10
Dementia X 30∼45
Rating Scale
WMS/WAIS X ＞90
Caregiver stress X Variable
IADL, ADL X X X Variable
Safety X X Variable
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능력이 떨어지지 않고, 주위 가족이 보더라도 일상생활 수행에 별 어려움이 없다면, 조기 치매를 의심 할 수는 있지만, 다른 원인을 우선적으로 고려하거나, 치매 진단을 보류해 놓는 편이 좋다. 치매의 진 단이 애매한 경우는 3∼6개월 후 인지기능 및 일상생활수행능력에 대한 재평가를 하는 것이 도움이 된다.
일상생활 수행능력 수준은 MMSE 총점과 연관성을 나타내며, 치매의 1년내 발생위험도와 관련된 다.18)
결 론
여러 가지 인지기능 선별검사들을 검토해 보았다. 실제 이 보다 많은 검사 방법들이 제시되고 있으 나, 여러 항목들을 조합하여 시간이 많이 걸리거나, 인지기능의 단일 영역만 단순히 검사하는 방법들 이 많다. 또한 이 곳에서 검토하지 않은 신경심리 검사는 많은 시간이 소요되며 훈련된 전문 인력이 추가로 필요하여, 일차의료의사에게는 적용하기 어려울 뿐 아니라, 임상적으로 모든 치매의심 환자에 게 시행할 필요성도 없다.
시간적 제약이 큰 외래 등에서 인지기능을 평가하기 위해서는 다음과 같은 3단계 인지기능평가 방 식을 제안한다.
1단계로서 대부분의 노인들에게 간단히 시행할 수 있는 Mini-Cog를 시행하여 인지기능 추가여부를 위한 일차선별검사를 시행할 수 있다. Mini-Cog에서 치매가 의심되지 않은 경우는 추가적 인지기능 평 가가 필요하지 않은 경우가 대부분이다. 이 경우는 1년에 한번 정도 주기적인 인지기능 추적 평가로 충분하다.
2단계로서 인지장애가 의심되는 경우에는 노인환자에게는 MMSE와 GDS를 시행하며, 동시에 환자보 호자에게는 IADL과 NPI-Q의 설문에 응답하도록 한다. 치매가 명확하지 않은 경우는 3∼6개월 후 재검 사를 하여 비교 평가를 한다.
3단계로서 MMSE의 경도인지장애와 전두엽기능을 보완하기 위하여 지연기억회상과 동물이름대기를 시행한다.
심하지 않은 경도의 기억장애를 호소하는 경우 1단계와 3단계를 우선적으로 시행하는 방안도 일차 의료 현장에서 적은 시간으로 환자의 인지기능을 평가하는데 시간을 절약하는 방안이 될 수 있을 것 이다.
참고문헌
