대한외과학회지：제 70 권 제 6 호
□ 증 례 □
Vol. 70, No. 6, June, 2006
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서 론
멕켈 게실은 태생기 때 omphalomesenteric duct의 폐쇄가 되지 않아 발생하는 위장관계의 가장 흔한 기형 중의 하나 로 전체 인구의 약 1∼2%에게서 발견되지만 대부분에서는 증상이 발현되지 않는다. 하지만 멕켈 게실에 합병증이 동 반되면 증상이 나타날 수 있는데, 장 폐쇄, 게실염, 배꼽에 서의 장 내용물의 배액 등 여러 가지 임상 증상이 있을 수 있다. 성인의 경우에는 멕켈 게실에 의한 가장 흔한 합병증 은 장 중첩증, 장 염전, 또는 유착 등에 의한 장 폐색인데 반해 소아의 경우는 통증을 동반하지 않는 위장관 출혈이 대표적인 증상이다.(1,2)
복강경 수술은 미용적 효과 이외에도 수술 통증의 감소, 빠른 회복, 재원 일수의 감소 등 그 최소 침습적 효과로 인 해 소아 외과 영역에서도 그 적응증이 점차 넓어지고 있다.
저자들은 소아에게서 멕켈 게실이 다방향으로 꼬여서 괴사 성 변화와 함께 소장 감돈을 유발하여 합병증을 일으킨 증 례를 복강경으로 치료한 경험이 있어 이를 보고하는 바이 다.
증 례
8세 남아가 구토와 오심을 동반한 2일 간의 복통을 주소 로 응급실을 통해 내원하였다. 과거력과 가족력상 특이 사 항은 없었으며, 수술 과거력 또한 없었다. 신체검사상 맥박 과 체온이 각각 144회/분과 38.6oC로 증가되어 있었다. 복부 는 약간 팽만되어 있었고, 장음은 항진되어 있었다. 복부 전 반에 걸쳐 통증을 호소하고 있었으며, 압통과 반발통이 있 었고, 복부 강직도 관찰되었다. 압통은 우하복부에 가장 심 하였다. 실험실 검사상 백혈구 수치는 10,400/ml로 정상 범 위였으나 이중 호산구 수치는 88%로 증가된 소견을 보였 다. 그 외 다른 검사실 수치에는 이상 소견이 없었다.
저자들은 천공성 충수염에 의한 복막염 진단 하에 진단 적 복강경 수술을 시행하였다. 수술은 전신 마취 하에 트렌 델렌버그 자세(Trendelenburg position)와 좌측와위(left down decubitus) 자세에서 시행하였다. 배꼽에 10 mm 투관침을 삽입하고, 치골 상방에 5 mm 투관침을 2개 삽입하는 3공식
괴사성 멕켈 게실의 복강경 수술
가톨릭대학교 의과대학 1성모자애병원, 2성모병원, 3강남성모병원, 4성빈센트병원 외과
이윤석1․이인규2․김진조1․이근호1․오세정1․박승만1․오승택3․김준기4․김영하1
Gangrenous Meckel's Diverticulum with Intes- tinal Obstruction -Laparoscopic Assisted Diver- ticulectomy-
Yoon-Suk Lee, M.D.1, In-Kyu Lee, M.D.2, Jin-Jo Kim, M.D.1, Keun-Ho Lee, M.D.1, Se-Jung Oh, M.D.1, Seung-Man Park, M.D.1, Seung-Teak Oh, M.D.3, Jun-Gi Kim, M.D.4 and Young-Ha Kim, M.D.1
Meckel's diverticulum is the most common congenital anom- aly that results from an incomplete obliteration of ompha- lomesenteric duct. But only 10% of Meckel's diverticulums are symptomatic. The most common presentation in children is painless rectal bleeding, while intestinal obstruction is more common in adults. Obstruction with a Meckel's diverti- culum is usually attributed to intussusception, volvulus, infla- mmatory adhesion, or an internal hernia. Author's experi- enced multi-directionally rotated Meckel's diverticulum causes intestinal obstruction with gangrenous change in a child and removed successfully with laparoscopic assistance. To our knowledge, this appears to be a first case report of a torsion of Meckel's diverticulum associated with intestinal obstruction in Korea, which was treated by laparoscopic procedure. (J Korean Surg Soc 2006;70:475-477)
Key Words: Meckel's diverticulum, Torsion, Laparoscopy 중심 단어: 멕켈 게실, 염전, 복강경
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Mary’s Hospital, 3Kangnam St. Mary’s Hospital, 4St. Vincent Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
책임저자：이윤석, 인천광역시 부평구 부평 6동 665
ꂕ 403-010, 가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 외과 Tel: 032-510-5690, Fax: 032-510-5816
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 11월 7일, 게재승인일：2005년 1월 23일 본 논문은 성모자애병원 연구비 지원을 받았음.
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을 이용하였으며, 복강 내 압력은 12 mmHg로 하였다. 수술 소견상 회맹판 약 40 cm 상방에 5∼6 cm 크기의 괴저성 멕 켈 게실도 관찰되었고, 충수 돌기는 그에 의한 2차적 화농 성 소견을 보였다. 멕켈 게실은 약 360도 가량 수직축(ver- tical axis) 회전되어 괴저성 변화를 보이고 있었으며, 동시에 band에 의하여 소장이 감돈되어 있었다(Fig. 1).
수평축 회전되어 형성한 밴드를 제거하고, 감돈 되어 있 는 소장을 복원시켰다. 복강경 하에서 충수간막은 전기 소 작한 뒤 충수 기저부는 Round LoopⓇ (SeJong Medical, Paju, Korea)을 이용하여 결찰하였다. 충수 돌기 절제술을 시행하 고 Lap BagⓇ (SeJong Medical, Paju, Korea)을 이용하여 복강 외로 제거한 뒤 10 mm 투관침 부위를 약 4 cm 확장하여 멕켈 게실을 포함한 회장을 복강 외로 꺼내어 Proximate Linear CuttersⓇ (Ethicon endo-surgery, Inc, Cincinnati, OH)를 이용하여 게실절제술을 시행하였다(Fig. 2).
수술 시간은 55분이었으며, 수술 중 특별한 문제는 없었 다. 멕켈 게실은 6×3×2 cm 크기였으며, 병리조직 검사상 출혈성 괴사 소견은 보였으나 이소성 조직은 관찰되지 않 았다. 환자는 수술 후 3일째 식이를 시작하였고 수술 후 5일 째 특별한 문제없이 퇴원하였다.
고 찰
배아기 때 중장(midgut)은 omphalomesenteric duct를 통해 난황과 교류하고 이러한 교통은 점차 배아가 성숙함에 따 라 소실된다. 이러한 소실이 불완전하게 이루어져서 발생 하는 멕켈 게실은 전체 인구의 약 1∼2%에서 발생하는 위 장관계의 가장 흔한 기형 중 하나이다. 대부분의 멕켈 게실 은 증상을 유발하지 않지만, 약 10% 내외에서 합병증을 동 반하여 증상을 유발시킬 수 있다. 소아에서는 통증을 동반 하지 않는 위장관 출혈이 가장 대표적인 증상이며, 성인에
서는 통증을 유발하는 염증 또는 장폐색의 증상을 주로 나 타낸다고(3) 일반적으로 알려져 있지만, 오히려 4세 미만의 어린 소아에서는 장폐쇄의 증상이 더 많다는 보고도 있 다.(4)
멕켈 게실에 의한 장폐쇄의 원인으로는 대부분 복벽과 지속적으로 연결되어 있는 omphalomesenteric duct를 축으 로 소장이 회전하여 꼬이거나, 멕켈 게실 자체가 장중첩증 또는 리터스 탈장(Littre's hernia)을 유발시킴으로써 발생하 는 것이 일반적이다.(5) 본 증례에서는 멕켈 게실이 다양한 벡터로 회전을 하여 괴저성 변화를 유발하고, 또 그 사이로 소장이 끼어들어가 감돈이 되면서 복통의 원인이 되었는 데, 이것은 멕켈 게실의 드문 합병증이라고 생각한다.
증상을 유발하지 않고 우연히 발견된 멕켈 게실의 치료 는 아직도 많은 논란이 있지만, 증상을 유발시킨 합병증을 동반한 멕켈 게실은 수술적 치료가 원칙이다. 최근 복강경 수술은 적은 통증과 재원 일수의 감소 그리고 미용적 효과 로 인하여 최근 적응증을 넓혀가고 있고, 멕켈 게실에 대한 복강경 수술도 Huang 등(6)에 의해 처음 보고된 이후 많은 복강경 수술이 이루어지고 있다. 복강경을 이용한 멕켈 게 실의 수술 방법은 endo-loop을 이용하여 결찰하거나, 복강 경 자동봉합기를 이용하는 전 복강경 술식부터 멕켈 게실 을 exteriorization하여 수술하는 복강경 보조 수술법까지 매 우 다양하게 보고되고 있다. 저자들은 본 증례의 경우 복강 경하에서 충수절제술을 먼저 시행하여 제거한 뒤 멕켈 게 실의 경우는 exteriorization하여 복강 외에서 게실절제술을 시행하였다.
멕켈 게실에서 이소성 조직은 약 15∼50% 정도이지만, 증상을 유발시킨 멕켈 게실은 무증상의 그것보다 이소성 조직을 가지는 비율이 더 높다고 알려져 있고,(7,8) 이러한 이소성 조직이 있는 경우는 단순히 게실절제술만 시행한다 면 이후에 다시 증상을 나타낼 수 있으므로, 이소성 조직을 포함하여 절제하는 것이 바람직하고 필요하다면 소장절제 Fig. 1. Intraoperative finding of torsion of Meckel's diverticulum
(A = incarcerated small bowel; B = Meckel's diverticulum with gangrenous change).
A B
Fig. 2. Resected Meckel's diverticulum.
이윤석 외：괴사성 멕켈 게실의 복강경 수술 477 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 술을 시행하는 것이 옳다고 생각한다. 하지만 이러한 이소
성 조직은 주로 멕켈 게실의 기저부에 위치하고 있으며, 수 술 중 촉지가 어려운 경우가 많다.
최근에는 복강경 술기와 기구의 발달로 복강경 하에서 소장절제술 및 봉합이 충분히 이루어질 수도 있지만 아직 까지는 복강경 하에서 예민한 감촉 등을 느낄 수 없기 때문 에 복강경 하에서만 수술을 하려 한다면, 이소성 조직을 남 기는 불완전한 멕켈 게실절제술이 되거나, 불필요한 소장 절제술이 시행될 가능성이 있고, 고가의 복강경 자동봉합 기를 사용해야 하는 단점이 있다. 그러므로 저자들은 저자 들의 증례와 같이 exteriorization하여 이소성 조직의 여부를 충분히 확인하고 이에 맞는 적절한 수술을 시행하는 것이 쉽고, 안전하며, 경제적으로 유리한 수술 방법이라고 본다.
본 증례의 경우 수술 중에 이소성 조직을 의심할 만한 부위 가 관찰되지 않았고, 수술 후 병리조직 검사상에서도 이소 성 조직은 관찰되지 않았다.
저자들은 다양한 벡터로 회전하여 합병증을 유발한 멕켈 게실도 복강경을 이용하여 안전하게 수술을 시행할 수 있 었으며, 향후 복강경 기구나 진단법의 발전으로 수술 전 정 확한 진단이 가능해진다면, 복강경 보조가 아닌 복강경하 에서도 전 수술 과정이 시행될 수 있을 것이라고 생각한다.
REFERENCES
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