체감각 자극치료가 뇌졸중 환자의 감각, 상지 기능 및 자아존중감의 변화에 미치는 영향
이지웅1 ․ 최원호2ǂ
1보바스기념병원 작업치료실 작업치료사, 2ǂ가천대학교 물리치료학과 교수
Effects of Somatosensory Stimulation Therapy on Upper Limb Sensory and Function and Self-Esteem of Stroke Patients
Lee Jiyung, OT1 ․ Choi Wonho, PT, Ph.D2ǂ
1Dept. of Occupational Therapy, Bobath Memorial Hospital, Occupational Therapist
2ǂDept. of Physical Therapy, Gachon University, Professor
Abstract
Purpose : This study aims to investigate the effect of somatosensory stimulation on the upper limb sensory and function and self-esteem of stroke patients.
Methods : This study period was march 4 to april 4 (5 weeks). The subject were 20 stroke patients with somatosensory impairment in B hospital, seongnam, gyeonggi province. They were devided into two group–experimental and control–with 10 members each. The members of the experimental group underwent somatosensory stimulation, whereas the members of the control group underwent an occupation-based intervention for 5 weeks. Thirty-minute therapy was provided 3 times per week for 5 weeks.
Before and after the intervention, both groups were evaluated via light touch, static two-point discrimination, stereognosis, Fugl-Meyer assessment (FMA), and self-esteem scale
Results : In this study, light touch was not significant in both groups. Static two-point discrimination was significant among the experimental group member’s index fingers. Among the control group members, it was significant in the ring finger. The comparison between the two groups was significant in the index finger. The stereognosis results were significant in the experimental group but not in the control group. The comparison between the groups after the intervention was not significant. FMA was significant in the shoulder/ elbow/ forearm (SEF), hand and coordination among the experimental group. Among the control group, it was significant in the SEF and hand. The comparison between the groups was significant in the SEF, hand and coordination.
The self-esteem scale results were significant among both groups, and the comparison between the group’s score was likewise significant.
Conclusion : In conclusion, somatosensory stimulation therapy increases the static two-point discrimination, stereognosis, upper extremity function, and self-esteem of patients with stroke. Therefore, while somatosensory stimulation therapy is not the best therapy, it is one of the best occupational therapies for stroke patients.
Key Words : self-esteem, somatosensory, stroke, upper extremity
9)
ǂ교신저자 : 최원호, [email protected]
논문접수일 : 2020년 2월 10일 | 수정일 : 2020년 3월 8일 | 게재승인일 : 2020년 3월 13일
Ⅰ. 서 론
1. 연구의 배경 및 필요성
뇌졸중은 3대 사망원인 중의 하나로 감각, 지각, 신경 및 인지계통과 같은 여러 관련된 영역이 손상을 받게 되 고(Pedretti 등, 2011), 이로 인해 협응의 장애, 근약화, 경 직, 감각의 저하 등 만성적인 운동기능의 장애를 가지게 된다(Carr & Shepherd, 2003). 이때 상지 기능의 장애는 뇌졸중 환자들이 흔히 가지는 운동장애의 하나로, 상지 기능의 장애는 일상생활의 수행능력을 저해하며 사회적 인 참여에 있어서도 제한을 가지게 만들어 궁극적으로 는 삶의 질까지 떨어지게 된다(Gracies 등, 2000). 뇌졸중 으로 인한 삶의 질 저하는 자아존중감을 저하시키고 이 러한 문제는 재활 동기와 일상생활 수행능력에까지 영 향을 미치게 되므로 효율적인 중재와 치료적 전략을 구 성하는 것이 매우 중요하다(Kim, 2018). 특히 장애에 의 하여 신체적인 통제력이 저하되고 이로 인한 심리적인 통제력까지 상실을 경험하며 자아존중감이 낮아진 환자 는 무력감을 느끼게 되고 소극적인 삶을 살게 된다(Kim, 2014).
자아존중감이란 자아 개념에 대한 여러 가지 평가요 소 중 하나로서 자신을 가치 있는 하나의 인간으로 인식 하는 것이다(Lee, 2006a). 자아존중감의 경우 우울한 증 상을 나타내는 사람에게 있어 스트레스를 중재하는 역 할을 수행함으로서 일상생활에서 겪는 부정적인 영향요 소들로부터 개인을 보호하는 내적인 형태의 자원으로서 매우 중요한 역할을 한다(Kim, 2003). 자아존중감은 인 간이 일상생활을 하며 행복감을 느끼기 위한 필수적인 요건으로서 사회적 상황에서의 대인관계 유지와 건전한 성격의 형성 및 본인 자신의 성취동기에 영향을 미친다 (Lee, 2006b). 따라서 자아존중감이 높은 사람의 경우 자 신의 생활에 적극적인 참여를 하며 만족감을 느끼게 되 고 이에 따라 능동적인 삶을 살아가게 되며, 자아존중감 이 낮은 사람일수록 자신에 대한 가치를 떨어지게 느끼 며 절망감 속에 안정되지 않은 심리상태를 보이게 된다 (Shim, 2005). 이렇듯 뇌졸중 환자가 본인의 가치 및 현 상태를 주체적으로 인식하며, 놓여진 상황에 대해 주관
적인 인식을 하기 위해서는 환자가 가지는 자아존중감 이 매우 중요하다(Kim, 2008). 자아존중감과 일상생활에 있어 이러한 영향을 미치는 상지 기능의 손상은 많은 환 자들이 장기간 집중적인 치료를 함에도 불구하고 상지 의 기능적인 회복에 어려움을 보인다(Woodson, 1995).
뇌졸중 환자의 상지 기능에 영향을 미치는 요소로서 상지의 근력, 고유수용성감각, 장악력, 근긴장도, 통증, 아탈구의 유·무 등이 있는데 이때 고유수용성감각이 정 상일수록 상지 기능이 더 좋은 것으로 나타났다(Bang 등, 2009). 체감각의 저하에 있어서 손의 체감각이 저하 될 경우 촉각을 통한 물체의 인식과 운동조절기능의 저 하로 인해 물체를 식별하거나 적절히 조작하는데 있어 어려움을 보인다(Maugiere 등, 1983). 상지의 회복을 통 한 기능적인 움직임의 획득을 위해서는 어깨와 같은 근 위부 뿐만 아니라 물체를 쥐고 조작하는 기능을 수행하 는 원위부의 섬세한 기능의 회복이 필요하나, 뇌졸중 환 자의 경우 상지의 움직임에 있어 건측 상지의 사용을 통 한 보상적인 움직임의 수행으로 환측 상지에서의 자발 적인 자극의 입력과 이를 통한 기능적인 사용에 있어 어 려움을 가진다(Feys 등, 1998). 이러한 요소들로 인하여 구심성 감각정보들이 입력을 받는데 있어 감소가 나타 나고 대뇌에서 이루어지는 신체에 대한 인식력과 효율 적인 운동 계획 및 수행에 부정적인 영향을 미친다 (Mulder & Hochstenbach, 2003). 이때 체감각 자극은 적 용할 수 있는 재활방법에 있어 뇌손상으로 인해 의식수 준이 저하된 환자에게도 적용이 될 수 있으며 다른 감각 자극에 비하여 필수적인 도구의 사용이 없이 고유수용 성감각, 압각, 촉각 그리고 진동감각 등의 수용체를 활성 화시킬 수 있다(Guyton & Hall, 2000). 이렇듯 체감각 자 극은 치료적인 적용을 할 시 근육이나 인대의 자극을 통 해 심부감각 자극입력에 사용이 가능하기에 비침습적이 며 광범위한 사용이 가능하다는 장점을 가지고 있다 (Kaas, 1991). 말초신경 자극과 운동을 통한 체감각 자극 의 경우 일차 체감각 피질의 가소성에 의해 변화가 나타 나고 이는 곧 운동감각피질의 재구성을 초래한다. 치료 사에 의해 제공된 다양한 촉각자극과 신체활동은 뇌신 경을 재조직하게 되고 피질 내의 감각 수용 영역이 확장 되기 때문에 촉각을 이용한 여러 감각의 경험은 손상 받 은 피질 영역의 신경 지도를 바꾸게 된다(Carr &
Shepherd, 1998). 즉, 체감각 신경의 반복적인 자극은 새 로운 운동기술을 습득함에 있어 일차운동영역에서의 연 접효율을 촉진함으로써 운동의 학습이 이루어진다 (Asanuma & Pavlides, 1997). Carey 등(1993)이 시행한 선 행연구에서 다양한 고유감각과 촉각의 식별을 위한 훈 련을 제공하였을 때 치료 이후 모든 환자들이 환측 손을 통한 식별능력이 건측 손과 비슷해지고 5 달 이후에 진 행한 추후 검사에서 또한 치료적 효과가 유지되는 것으 로 나타났다. Smania 등(2003)이 시행한 연구에서도 상 지에서의 체감각 입력과 인식에 관한 9 가지의 중재를 제공하였을 때 모든 대상자들이 감각에서의 증진을 보 이고 환측 팔의 사용이 증가함으로서 체감각과 이와 관 련된 운동 조절능력이 유의한 증진을 보임을 밝히고 있 다. 이러한 선행연구들을 통해 최근 연구에서는 양 손의 사용을 통한 움직임으로 환측 손에서의 움직임을 촉진 하는 순환식 작업치료(Ko 등, 2015), 거울을 통한 관찰을 기반으로 하여 제공된 과제를 수행하는 거울치료(Kim 등, 2017a), 동작을 관찰하여 보고 직접적인 활동으로 시 행하는 동작관찰치료(Kang 등, 2018), 다양한 체감각 입 력을 통해 상지 기능의 촉진을 유도하는 체감각치료 (Song, 2012) 등이 시행되고 있으나 이들 치료는 주로 상 지 기능에 국한되거나 이를 통한 자세조절능력에 대한 연구가 주를 이루고 삶의 질에 많은 영향을 미치는 감각 과 상지 기능 그리고 자아존중감 간에 상관관계에 대한 연구가 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 상지의 움 직임을 촉진할 수 있는 체감각 치료를 통해 상지 기능과 감각 그리고 자아존중감에 있어 증진이 이루어지는지에 대해 살펴보고 체감각 치료의 효과에 대한 근거를 제시 하고자 한다.
Ⅱ. 연구방법
1. 연구 대상
본 연구의 실험은 연구윤리심의 승인(1044396-201902- HR-008-01)이 결정된 이후 2019 년 3 월 4 일부터 4 월 5 일까지 5 주간 진행하였다. 대상자는 경기도 성남시에
위치한 B 병원에 입원중인 뇌졸중 환자를 대상으로 하였 다. 연구의 목적과 방법에 대해 대상자들에게 충분한 설 명을 제공하였고, 이를 이해하며 실험에 자발적인 참여 를 한 20 명의 환자를 대상으로 연구를 실시하였으며, 구 체적인 선정기준은 다음과 같다. (1) 뇌졸중으로 인한 편 마비 진단을 전문의에게 받은 지 6 개월 이상인 자. (2) 한국형 간이 정신 상태 판별검사(korea version mini mental state examination; K-MMSE) 점수가 24 점 이상으 로 연구자의 지시를 이해하고 정확히 반응할 수 있는 자. (3) 마비측 손에 감각 인식이 가능한 자. (4) 혼자 앉 거나 선 자세를 30 분 동안 유지할 수 있는 자. (5) 뇌졸 중 진단 외에 외과적 질환, 시각 장애 등 과 같은 다른 질환이 없는 자. (6) 연구의 내용을 이해하고 능동적으로 참여할 것에 동의한 자.
2. 연구 절차
본 연구의 설계는 20명의 뇌졸중 환자들을 엑셀을 통 해 단순무작위 추출법을 사용하여 체감각 자극치료를 하는 실험군 10명과 순환식 과제지향훈련을 하는 대조 군 10명으로 배정하였다. 두 그룹 모두 보존적 작업치료 를 유지하였고 추가적으로 실험군의 경우 상지의 체감 각 자극을 통한 치료를, 대조군의 경우 순환식 과제지향 훈련을 5주간 30분씩 주 3회 실시하였다. 중재 전․후 두 집단에 있어 가벼운 촉각, 정적 두 점 구별 척도, 입체인 지지각과 같은 3가지의 감각평가, 상지기능평가 그리고 자아존중감을 평가하였다. 모든 평가와 중재에 있어 치 료사들에게 메뉴얼에 의거한 교육을 진행하였으며 치료 에 대한 숙련도가 높은 5년차 이상의 치료사 4인이 시행 하였다.
3. 중재방법
1) 체감각 자극치료
본 연구에서는 상지에서의 효율적인 체감각 입력을 하기 위하여 앉은 자세에서 집중적인 손의 감각 입력 후, 능동적인 접촉 자극의 습득 및 동작 수행을 할 수 있 도록 프로그램을 구성하였다.
접촉을 통한 체감각 자극치료를 위해 Smania 등(2003) 이 제시한 방법을 참고하여 치료의 내용을 구성하였으며 그 내용은 다음과 같다. 발목관절과 무릎관절이 지면에 수직으로 놓여진 상태로 발바닥이 지면과 접촉된 상태에 서 체간이 바르게 펴진 상태로 의자에 앉은 자세로 치료 대 위에 손을 올린다. (1) 내재근 활성화 자극: 2 번째 손가 락부터 5 번째 손가락까지 근육의 길이에 대한 조절을 통 해 내재근에 대한 자극과 고유수용성 감각에 대한 자극을 제공하였다. 이를 통해 손에 위치한 내재근의 선택적인 근력강화 및 체감각 자극의 입력 통한 손의 인식력을 증 진시킬 수 있도록 한다(Raine 등, 2013). (2) 견갑골에서의 움직임을 통한 인식력 증진: 견갑골의 안정성 증진을 위 한 움직임을 치료사의 도수를 통해 수행함으로써 고유수 용성 감각의 촉진과 항중력근의 활성화를 실시한다. 이 때 치료사의 가이드를 통해 물체를 향하는 경로가 직선 형태이지만 상지의 여러 관절들이 동시에 만들어지는 회 선동작을 통해 효율적인 형태로 물체를 향해 뻗을 수 있 도록 한다(Mottram, 1997). (3) 공간 내 팔 조절: 목표물에 접촉을 위한 팔과 손의 움직임을 수행하는 과정에서 상완 삼두근과 상완이두근의 교차적 조절을 하고, 항중력근에 대한 조절능력의 증진을 할 수 있도록 치료사의 도수를 통한 체감각 자극을 제공하여 공간 내에서 팔의 움직임을 조절할 수 있도록 한다(Kandel 등, 2000). (4) 손 안에서의 물체조작: 손에서의 접촉을 통한 물체의 빠른 인식과 분 절된 부위에서의 감각 인식력을 높이기 위하여 다양한 촉 각자극을 제공할 수 있도록 여러 형태와 재질을 가진 물 체를 손끝을 통해 잡아 인식하도록 한 뒤 손 안에 물체들 에 대한 조작을 실시하여 손바닥에서 분절 부위 마다의 구별된 감각들을 민감하게 피드백 받을 수 있도록 한다 (Jeannerod, 1999).
2) 순환식 과제지향훈련
본 연구에서 적용한 대조군의 순환식 과제지향훈련은 환자가 놓여진 환경 내에서 필요 시 되어지는 과제를 찾 아 분석한 뒤 과제 수행을 위한 활동들을 연습하여 과제 에 대한 활동들을 습득함으로써 동작들을 수행할 수 있 도록 하는 치료 방법이다(Schmidt & Lee, 2011).
본 연구의 경우 상지에 집중한 체감각 입력을 통한 상
지 기능의 변화와 자아존중감에 대한 효과를 보는 만큼 대조군에서도 최대한 이와 동일한 부위에서의 중재를 제공할 수 있도록 가정 내에서 주로 필요로 되어지는 컵 옮기기, 수건 접기, 책상 닦기 등 세 가지의 과제로 순환 식 과제지향훈련을 구성하였다. 상기 과제의 실시는 환 자가 이 중 필요하다고 선택하는 과제로 진행을 하도록 하였다.
4. 측정 도구
1) 감각 검사
(1) 가벼운 촉각 검사(light touch test)
가벼운 촉각 감각의 역치를 측정하기 위하여 Julkunen 등(2005)이 제시한 양적 감각 검사인 접촉 감지 (Semmes-weinstein monofilaments, Sammons Preston, USA)를 사용하여 light touch의 검사를 실시하였다. 자극 은 2.83 필라멘트로 시작하며 피부에 수직이 되도록 필 라멘트를 세운다. 이후 필라멘트가 굽어질 때까지 피부 에 자극을 준다. 1.5초간 자극을 주고 1.5초간 쉬고 다시 움직여 1.5초 자극하도록 한다. 검사 부위는 전완, 엄지 손가락 끝, 새끼두덩, 엄지두덩, 새끼손가락 끝이며 각 검사 부위마다 자극을 3번 반복한다. 가는 필라멘트를 느끼지 못할 경우 더 굵은 필라멘트를 사용한다. 단, 필 라멘트의 굵기가 4.03보다 굵을 때는 1회를 실시한다. 3 번의 평가에서 최소 한번은 반응한 가장 가는 필라멘트 의 번호가 점수가 되며 성인의 정상 촉각 역치는 필라멘 트 2.83이다
(2) 두 점 분별 검사(two-point discrimination test) 손에서의 느린 적응섬유의 분포 밀도 측정을 위한 정 적 두 점 구별 검사의 경우(Dellon disk-criminator, Fabrication, USA) 사용하여 검사를 진행하였으며 검사 진행 부위는 엄지손가락부터 새끼손가락까지 손의 끝단 을 검사하도록 하였다(Radomski & Latham, 2008). 5 ㎜ 간격부터 시작하여 손에 세로 또는 가로로 하얗게 포인 트가 남도록 가볍게 한 점 또는 두 점을 자극한다. 자극 의 유지시간은 최소 3초 또는 환자가 반응할 때 까지 유 지하며 환자가 정확하게 감지할 수 있는 최단거리를 알 기 위해 점차 두 침의 간격을 좁히도록 한다. 환자는 자
극에 대해 ‘1점’, ‘2점’ 또는 ‘모르겠다’ 로 반응한다. 환 자가 1점 또는 2점을 지각한 가장 좁은 간격이 점수이며 만약 환자가 머뭇거리거나 부정확한 반응을 할 경우 3번 중 2번은 정확한 반응을 해야 한다(Callahan, 2002). 두 점 식별 검사의 기준은 18~70세를 기준으로 하여 손가락 끝이 3에서 5㎜일 경우 정상으로 한다.
(3) 입체인지지각 검사(stereognosis test)
입체인지지각 검사는 일상에서 쉽게 접할 수 있는 연 필이나 빗, 집게와 같은 도구들로 구성된 17개의 물건과 물건을 그려놓은 카드로 구성된(Stereognosis kit, Sammons preston, USA)을 사용하여 검사를 실시하였다.
여기서 환자는 쥐고 있는 물체가 무엇인지 볼 수 없도록 차단막을 한 상태에서 손의 촉각을 통해 서로 다른 17개 의 물건을 인식하도록 하였다. 환자는 손안에서 물건을 조작하고, 물건의 이름을 말하도록 한다. 정반응 횟수를 제시한 물건의 총 개수로 나누거나 각 물건을 확인한 시 간을 측정함으로써 점수화하도록 하며 본 연구에서는 정반응을 보인 물건의 개수를 점수화 하였다. 정상반응 은 거의 모든 물건을 2-3초 내에 정확히 식별한다 (Dannenbaum & Jones, 1993).
2) 기능적 상지 운동 평가(Fugl-Meyer assessment; FMA) Fugl-Meyer 등(1974)에 의해 개발된 도구로서 뇌졸중 환자의 기능적인 회복의 평가를 위해 개발된 도구이다 0~2 점까지의 3 점 만점 형태의 리커트 척도로 구성된 항 목들이며 상지의 점수는 총점이 66 점으로 구성되어 있 다. 본 연구에서는 상지에 대한 항목 중 어깨/팔꿈치/아 래팔, 손목, 손, 협응력 및 속도 항목만을 구성하여 평가 에 사용하였다.
3) 자아존중감 척도(self-esteem scale; SES)
자아존중감은 Rosenberg(1965)가 개발한 도구로서 개 인이 가지는 자기 존중의 정도를 측정하는 검사이다. 문 항은 총 10 문항이며 4 점 척도이다. 점수의 범위는 최하 10 점부터 최고 40 점이며 점수가 높을수록 자아존중감 이 높은 것을 나타낸다. Chronbach α 계수는 .79 로 높은 신뢰도를 가진다.
5. 분석방법
수집된 자료에 대한 분석은 SPSS Windows 21.0 통계 처리 프로그램을 사용하여 분석했다. 측정된 자료의 정 규성 분포의 검정은 Kolmogorov-smirnov test 를 실시하 여 정규성을 확인하였다. 성별, 손상 부위, 손상 방향은 카이 제곱 검정을 사용하여 검정을 실시하였다. 연구 대 상자의 일반적 특성에 대한 기술은 기술통계를 이용하 여 평균 및 표준편차를 구한 뒤 빈도에 대한 분석을 진 행하였다. 그룹 내 중재 전∙후의 유의성 검정을 위해 Wilcoxon signed rank test 를 사용하여 검정을 진행하였 다. 중재 시작 전 평가항목의 동질성 검사를 위해 초기 평가를 통한 동질성 검정과 중재 이후 그룹 간 유의성 검정에 Mann whitney U test 를 사용하여 분석하였다.
Ⅲ. 연구결과
1. 대상자의 일반적 특성
본 연구에 선정된 대상자들은 총 20 명으로 체감각 자 극치료을 하는 실험군 10 명, 순환식 과제지향훈련을 하
EG (n=10) CG (n=10) x² p
Gender Male 6 (60 %) 7 (70 %)
Female 4 (40 %) 3 (30 %) .639
Age (years) 46.0±4.73 43.4±6.04 .534 .988
Legion type Infarction 3 (30 %) 4 (40 %)
Hemorrhage 7 (70 %) 6 (60 %) .639
Lesion side Left 6 (60 %) 5 (50 %)
Right 4 (40 %) 5 (50 %) .653
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group Table 1. General characteristics of the subjects
는 대조군 10 명으로 무작위 배정되었고, 두 그룹 간 성 별, 연령, 손상 부위, 손상 방향에 대해 유의한 차이가 없 었다(Table 1).
2. 중재 전·후에 따른 그룹 간 비교
1) 감각 검사
(1) 가벼운 촉각
체감각 자극치료를 적용한 실험군과 순환식 과제지향 훈련을 적용한 대조군 모두 중재 전․후에서 변수들 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>.05)(Table 2). 또한 두 군 간에도 유의한 차이는 보이지 않았다 (p>.05)(Table 3).
Group Variable Pre Post Post-Pre p
Light touch
EG (n=10)
F 4.40±0.84 4.54±0.73 .14 .157
T 4.56±1.14 4.42±1.27 -.15 .180
HT 4.42±0.84 4.95±1.45 .52 .221
TH-T 4.42±1.21 4.54±1.23 .11 .496
LI-T 4.14±1.02 4.74±1.40 .61 .063
CG (n=10)
F 4.78±1.02 4.37±0.29 -.42 .157
T 5.22±1.25 4.76±1.03 -.47 .063
HT 5.06±1.10 4.64±0.72 -.41 .157
TH-T 5.41±1.32 5.41±1.32 .00 1.000
LI-T 4.78±1.02 4.78±1.02 .00 1.000
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group, F; forearm, T; thumb, HT; hypothenar, TH-T;
thenar Tip, LI-T; little finger tip
Table 2. Changes of light touch in both group
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
Light touch
Pre
F 4.40±0.84 4.78±1.02 .165
T 4.56±1.14 5.22±1.25 .143
HT 4.42±0.84 5.06±1.10 .123
TH-T 4.42±1.21 5.41±1.32 .075
LI-T 4.14±1.02 4.78±1.02 .075
Post- Pre
F -0.14±0.26 0.42±0.88 .190
T 0.15±0.31 0.47±0.86 .480
HT -0.52±1.19 0.41±0.88 .320
TH-T -0.11±0.42 0.00±0.00 .280
LI-T -0.61±0.96 0.00±0.00 .140
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group, F; forearm, T; thumb, HT; hypothenar, TH-T;
thenar Tip, LI-T; little finger tip
Table 3. Comparison of light touch between 2 groups
(2) 두 점 분별
체감각 자극치료를 적용한 실험군의 중재 전․후에서는 index finger tip과 ring finger tip에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.05). 순환식 과제지향훈련을 적용한 대
조군의 중재 전․후에서는 ring finger tip에서 유의한 차이 가 있었다(p<.05)(Table 4). 두 군 간의 차이는 index finger 에서 통계적으로 유의하게 나타났다(p<.05)(Table 5).
Group Variable Pre Post Post-Pre p
TPD
EG (n=10)
T-T 7.30±0.95 6.80±0.92 -.50 .059
IF-T 7.20±0.79 6.10±0.57 -.10 .005
MF-T 6.60±0.70 6.40±0.70 -.20 .157
RF-T 7.30±0.68 6.90±0.74 -.40 .046
LF-T 7.30±1.16 7.00±0.82 -.30 .608
CG (n=10)
T-T 7.50±1.18 7.40±1.58 -.10 .783
IF-T 7.10±0.88 7.10±0.88 .00 1.000
MF-T 6.60±0.97 6.70±0.82 -.20 1.000
RF-T 7.20±1.03 6.80±0.79 -.40 .046
LF-T 7.40±1.17 7.10±0.88 -.30 .180
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group, TPD; two point discrimination, T-T; thumb tip, IF-T; index finger tip, MF-T; middle finger tip, RF-T; ring finger tip, LF-T; little finger tip
Table 4. Changes of TPD before and after in both group
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
TPD
Pre
T-T 7.30±0.95 7.50±1.18 .684
IF-T 7.20±0.79 7.10±0.88 .853
MF-T 6.60±0.70 6.60±0.97 1.000
LF-T 7.30±0.68 7.20±1.03 .796
LF-T 7.30±1.16 7.40±1.17 .853
Post- pre
T-T 0.50±0.71 0.10±1.10 .353
IF-T 1.10±0.57 0.00±0.67 .003
MF-T 0.20±0.42 0.20±0.42 1.000
RF-T 0.40±0.52 0.40±0.52 1.000
LF-T 0.30±0.48 0.30±0.67 .912
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group, TPD; two point discrimination, T-T; thumb tip, IF-T; index finger tip, MF-T; middle finger tip, RF-T; ring finger tip, LF-T; little finger tip
Table 5. Comparison of TPD between 2 groups
(3) 입체인지지각
체감각 자극치료를 적용한 실험군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하였고(p<.05). 순환식 과제지향훈련을
적용한 대조군의 중재 전․후에서 통계적으로 유의하였다 (p<.05). 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다 (p>.05)(Table 6).
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
Stereognosis
Pre IN-T 7.50±6.08 6.10±6.44 .579
Post IN-T 8.40±6.51 6.50±6.57 .430
Post-Pre IN-T .90 .40
p .004 .015
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group, IN-T; index finger tip Table 6. Comparison of sensory in stereognosis
2) 상지 기능 평가
(1) 어깨/팔꿈치/아래팔 총점
체감각 자극치료를 적용한 실험군의 어깨/팔꿈치/아래 팔의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하였다(p<.05).
순환식 과제지향훈련을 적용한 대조군의 중재 전․후에서 는 통계적으로 유의하였다(p<.05).두 군 간의 차이는 통 계적으로 유의하게 나타났다(p<.05)(Table 7).
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
SEF
Pre 11.70±6.02 14.00±4.19 .218
Post 16.60±5.54 15.80±4.00 .015
Post-Pre 4.90 1.80
p .005 .004
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group, SEF; shoulder, elbow, forearm Table 7. Comparison of shoulder/elbow/forearm score in FMA
(2) 손목
체감각 자극치료를 적용한 실험군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하지 않았으며(p >.05). 순환식 과제지향
훈련을 적용한 대조군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하지 않았다(p>.05). 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>.05)(Table 8).
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
Wrist
Pre 3.60±3.95 4.90±4.18 .393
Post 4.20±3.55 5.30±4.08 .739
Post-Pre .60 .40
p .180 .414
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group Table 8. Comparison of wrist score in FMA
(3) 손
체감각 자극치료를 적용한 실험군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하였다(P<.05). 순환식 과제지향훈련을
적용한 대조군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하였 다(P<.05). 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하게 나타 났다(p<.05)(Table 9).
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
Hand
Pre 6.00±4.27 6.60±5.34 .796
Post 8.40±2.80 7.60±5.23 .043
Post-Pre 2.40 1.00
p .011 .015
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group Table 9. Comparison of hand score in FMA
(4) 협응력
체감각 자극치료를 적용한 실험군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하였다(p<.05). 순환식 과제지향훈련을
적용한 대조군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하지 않았다(p>.05). 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하게 나타났다(p<.05)(Table 10).
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
Coordination
Pre 2.40±0.70 3.70±2.00 .063
Post 3.40±0.70 3.40±1.90 .029
Post-Pre 1.00 -.30
p .015 .518
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group Table 10. Comparison of coordination score in FMA
3) 자아존중감
체감각 자극치료를 적용한 실험군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하였다(p<.05). 순환식 과제지향훈련을
적용한 대조군의 중재 전․후에서는 통계적으로 유의하였 다(p<.05). 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하게 나타 났다(p<.05)(Table 11).
Variable EG (n=10) CG (n=10) p
Self-esteem
Pre 25.40±3.20 23.70±2.95 .580
Post 28.30±3.16 24.80±2.53 .002
Post-Pre 2.90 1.10
p .004 .015
Values are expressed as the mean ± SD, EG; experimental group, CG; control group Table 11. Comparison of total score in self-esteem scale
Ⅳ. 고 찰
본 연구의 목적은 체감각 자극을 통한 치료적 접근법
이 뇌졸중 환자의 감각과 상지 기능 그리고 삶의 질에 미치는 영향을 알아보고 이를 통해 최근 연구동향으로 서 많이 연구되어지는 양측 상지의 활용을 통해 기능적 증진을 도모하는 작업치료적 접근에 대해 더욱 효율성
있는 근거를 제시하고자 하였다.
실험군과 대조군 간의 결과를 비교해 보았을 때 두 중 재법 모두 손목을 제외한 상지 기능에 있어 유효한 효과 를 거두었으나, 실험군의 경우 더욱 효율적인 결과가 나 타났으며 일반적인 일상활동을 훈련에 적용하여 작업과 정으로 도출해내는 훈련에 비해 체감각을 적용하여 치 료적 활동을 적용할 시 손의 기능에 증진을 보인다는 Nam(2018)의 결과와 일치하였다. 특히, 상지 기능의 증 진에 대한 실험군과 대조군 간의 결과 비교에서 어깨/팔 꿈치/아래팔 그리고 손에 대한 증진이 대조군보다 통계 적으로 유의하게 나타나는 것은 물론 인식력의 증진을 통해 손에서의 능동적인 활동이 증진됨에 따라 협응력 의 점수 또한 통계적으로 유의하게 나타나는 점을 볼 수 있다. 이러한 결과는 과제지향적 훈련에 체감각의 입력 이 이루어지게 되고, 상지 입력된 체감각들은 물체를 식 별하고 물체들의 형태에 맞추어 움직임을 예측함으로써 적절한 운동을 위한 출력을 만들어낸다는 Kang(2018)의 선행연구의 결과와 부합한다.
감각검사들의 경우 가벼운 촉각 검사에서는 통계적으 로 유의한 결과가 나타나지 않았다. 이는 감각이라는 복 잡한 체성감각계의 특성 상 선행 연구들이 6주 가량 진 행하나 본 연구의 경우 5주 동안 3회 진행이라는 단기간 내에 효과를 명확히 확인하기에 어려웠던 점이 본 연구 의 제한으로써 영향을 미쳤다고 생각된다. 그에 반해 정 적 두 점 검사의 경우 실험군은 검지손가락 끝(index finger tip)에서 유의한 변화가 나타났고, 대조군에서 약 지손가락 끝(ring finger tip)이 통계적으로 유의한 결과가 나타났는데, 이는 접촉감각과 손 기능 및 일상생활 수행 능력에 관하여 진행한 Song(2012)의 연구에서 전반적인 감각들이 상승을 보였던 것에 비해 본 연구에서는 부분 적인 감각들의 증진을 보이는 결과를 나타냈고, 선행연 구에서는 두 군 간의 차이가 나타나지 않은 것에 비해 본 연구에서는 두 군 간의 유의성을 보았을 때 부분적이 지만 유의한 효과가 나타났다. 이는 두 군 모두 동작을 수행하는데 있어 체감각 정보들이 입력되지만, 실험군의 경우 치료사에 의해 제공받은 고유수용성 감각들을 조 합하여 공간 내에서 팔을 유지하고 접촉을 위해 검지손 가락을 통한 물체의 인식 비율이 높았고 대조군의 경우 정해진 동작들의 수행을 하기 때문에 손에서의 명료한
물체 인식보다 움직임에 대한 반복 숙달로 인한 차이가 있는 것으로 생각되어진다. 입체인지지각의 경우 두 군 모두 치료 전·후의 차이가 통계적으로 유의하였지만 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 이는 물체 들에 대한 인식을 위해 사용되어지는 고유수용성 감각 의 입력을 통해 물체들을 분별하는데에 있어 두 점 분별 과 같이 접촉한 부위에 대한 민감도가 높아져 분별력은 좋아졌지만, 낮은 접촉감각으로 명료한 물체들의 인식이 어렵고, 여러 외부수용기들로 부터 오는 정보들을 조합 하여 변화의 폭을 감지하기에는 감각적 증진의 기간이 짧은 것으로 고려된다. 이는 Oh(2017)의 연구에서처럼 아직 명료하게 밝혀지지 않은 고유수용성감각들의 정보 처리 체계에 대한 접근도 치료적 향상에 있어 더욱 연구 가 필요하다고 생각된다.
자아존중감의 경우 Kim 등(2017b)의 연구에서와 같이 치료에 있어 매우 중요한 요소 중에 하나로 실험군과 대 조군 모두 결과값에서 유의한 결과를 얻었고, 두 군간의 차이에 대한 통계에서도 실험군이 유의한 결과치를 얻 은것을 알 수 있다. 이는 움직임의 특성 상 대조군의 경 우 특정 항목들에 대한 반복적 숙달을 통해 활동을 획득 하는 반면 실험군의 경우 자기인식력을 높여 여러 가지 활동으로의 접목이 가능하고 감각을 통한 움직임에 대 한 향상을 도모하는 바에 의해 신체에 대한 인식이 좋아 짐에 따라 이에 대한 내적 피드백이 더욱 긍정적으로 나 타난 것으로 생각된다. 또한 이러한 결과는 재활을 통해 자아존중감이 증진될 시 삶의 질과 재활동기가 증진되 므로 조기에 사회복귀를 하고 일상활동의 참여를 높이 기 위해서는 자아존중감이 중요한 요소라는 An 등(2019) 의 연구와도 부합한다.
본 연구에서는 점차 비사용에 의한 치료적 감소 및 영 향들을 없애기 위하여 최근 시행되고 있는 양측 협응을 통한 작업치료적 접근에 있어, 더 나은 치료적인 근거와 접근방법을 제시하고자 연구를 진행하였다. 다만, 연구 진행의 특성 상 참여인원의 수 적 제한과 상대적으로 짧 은 기간에 시행된 연구로 인하여 치료 이후에까지 이어 지는 치료적 효과에 대해서는 명확히 알 수 없는 점들이 나타난다.
이에 따라 이후 연구에서는 좀 더 치료적 근거를 일반 화하기 위하여 치료 대상자를 확보하고 장기적인 치료
적 기간과 평가를 설정하여 일반화를 할 수 있는 기틀을 마련하는 것이 필요하다. 특히, 자아존중감을 높이기 위 한 방안으로서 체감각 치료를 적용할 시 체감각을 입력 하고 조절하는 과정의 다양화를 통해 더욱 높은 성취감 을 환자가 획득할 수 있도록 체감각 치료의 다양화를 하 는 방안이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구의 결과는 상대적으로 적은 대상자 수와 시간 적 제한으로 인하여 일반화를 하는데에 있어서는 어려 움이 있지만, 앞선 연구에서는 이를 보완하여 작업치료 를 하는데 있어 더욱 질적인 치료적 근거를 마련하여 중 재에 적용하는 것을 제언하는 바이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구를 통해 상지에 적용한 체감각 자극 치료가 상 지 기능에서의 향상을 보이게 되고 이는 일상생활활동 에 대한 활동 참여도를 높임으로써 주변 환경에 대한 더 욱 많은 접촉을 하게 되어 활동에 대한 습득과 여러 감 각을 접할 기회를 가지게 되어 자아존중감에도 많은 영 향을 미치는 것을 볼 수 있다. 이를 통해 뇌졸중 환자의 삶의 질을 높이기 위해 재활을 하는 과정에 있어 체감각 자극치료가 효과적임을 알 수 있다.
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