의료의 질 향상을 위한 평가
건강보험심사평가원 평가위원 이규덕
I. 들어가는 글 :
- 최근 국내․외에서 의료의 질에 관한 관심이 커지고, 질평가 활동이 활발하게 진행되고 있으며, 이에 궁극적인 목적은 개별 의료기관 또는 해당 진료 영역의 서 비스의 ‘질적 수준의 향상’과 ‘의료의 질에 대한 사회적 책임의 증대’로 이해된다.
- 국내에서도 1990년대 중반 이후 ‘의료의 질’이 보건의료분야에서 중요한 의제 로 논의되고 있으며, 상당한 성과를 거두고 있다. 의료기관에서는 의료의 질관리 전 담부서가 설치되는 곳이 많으며, 학회 활동도 활발하게 이루어지고 있으며, 학회 차 원의 임상진료지침, 주임상경로 등을 마련하고 있다. 특히 건강보험심사평가원의 설 립과 동시에 시작된 적정성평가와 진흥원을 중심으로 시행되는 병원평가가 자리를 잡고, 결과가 공개되면서 일반인들의 의료의 질에 대한 관심이 높아지고 있다.
- 이같은 성과에도 불구하고 국내 의료의 질의 변이가 크게 존재하고, 전반적으 로 질적 수준이 적정 수준에 도달하지 못한 부분이 많으며, 특히 표준에 대한 합의 가 부족한 상태이다. 의료의 질평가가 아직도 구조, 과정과 결과를 충분히 포괄하지 못하고 있으며, 질향상 활동도 일부 의료기관에 제한적으로 시행되고 있다. 적정성 평가와 의료기관 평가가 의료기관에게 당연히 받아들이는 분위기에는 도달했지만, 질향상에 대한 충분한 자극을 주지 못하고 있으며, 아직도 국민들은 의료의 질에 관한 정보에 목말라 하고 있다.
- 의료 영역의 평가는 다른 영역에 비하여 더 복잡하고 힘들지만, 이미 외국에 서는 학문과 산업의 영역으로 이미 자리 잡고 있다. 특정한 의료서비스가 개인의 건강상태를 얼마나 개선시켰는가, 비용 대비 가치는 충분한가? 환자의 중증도에 따라 제공된 서비스가 어떠한 결과를 가져 왔는가? 병원간의 변이는 없는가? 환자 의 요구는 충분히 반영되었는가? 제공자, 제공한 의료서비스, 비용을 보는 관점에 따라 다양한 평가가 필요하다는 것을 알 수 있고, 국민들은 의료에 관한 많은 정보 를 요구하고 있다.
II. 의료의 질
1) 미국의 질 관리의 배경
- 의학의 급속한 발전, 의료의 질적 변이, 의료소송의 증가, 의료기관의 증가, 무 보험 인구, 급격한 의료비의 상승은 흔들리고 있는 미국경제의 커다란 짐이 되고 있다. 지역간의 질적 변이도 크고, 의료의 낭비적 요인을 제거하기 위하여 의료자원 의 효율적 이용, 비용효과성에 관심이 높아지고 있다.
- 1965년 Medicare를 채택하면서 연방정부 차원의 의료이용도감사(utilization review)를 시작하였고, PSRO, PRO, QIO로 바뀌면서 병원에서 시행되는 Medicare
의료서비스의 비용을 포함한 의료의 질에 대한 관심과 이 커지게 되었다.
2) 양질의 의료 (quality health acre) :
- “현재의 지식 수준 및 가용 자원의 범위 내에서 특정한 요구조건을 충족시키 며, 고객의 건강과 복지에 미치는 편익을 극대화하고 위험을 극소화하려는 합리적 인 기대를 달성한 의료”로 정의하고 있다. 또한 Joint commission에서는 치료적 편 익은 최대로 달성하고, 위험을 피하고 위해는 최소화시키는 것이라고 말하고 있다.
세계보건기구(WHO)는 건강을, 단순히 질병이나 상해가 없는 상태가 아니라, 완전 한 신체적, 정신적 그리고 사회적 안녕 well-being의 상태라고 정의한 것을 감안한 다면, 양질의 의료서비스는 의학적 근거에 입각하여 적절한 진료를 행하며, 언제라 도 모든 환자에게 같은 시술을 베풀어야 할 것이다.
- 미국공중보건학회는 ‘양질의 의료(good medical care)의 구성요소 ① 접근성 (개인적 접근성, 양적인 접근성, 포괄적 접근성)
② 질 (전문적 자격, 개인적 수용성, 질적 적합성)
③ 지속성 (개인 중심의 진료, 중점적인 의료제공, 서비스의 조장) ④ 효율성 (평등한 재정, 적정한 보상, 효율적 관리)
⑤ 소비자 만족 ⑥ 공급자 만족
3) 의료의 질은 무엇인가?
- 우리는 적정 수준의 진료를 받고 있다고 믿고 있지만 현실은 항상 일치하고 있지는 않다. 양질의 의료를 위협하는 범주는 부족한 의료서비스(under-use), 오용 된 서비스(misuse), 과잉서비스(overuse)로 구분 지을 수 있겠다.
- 도나베디안은 질의 구성요소로 기술적인 부문, 대인관계 부문과 쾌적함이며, 주요 속성으로는 효과(effectveness), 효율(efficiency), 최적(optimality), 수용성 (accetability), 합법성(legitimacy)과 형평성(equity)를 갖고 있다고 주장하였다. 그 러나 의료의 질을 보는 점은 입장에 따라 달라질 수 있으며, 의료공급자는 근거중 심에 입각한 기술적 질에 중점을 의료 소비자는 비용효과적인 문제에 보건당국자는 환자의 안전과 효율에 보다 많은 관심을 갖고 있다.
3) 질 측정 - 접근 방법 :
① 구조 (structure) :구조란 진료가 행해지는 환경의 특징을 의미한다. 이는 물 질적 자원(시설, 장비, 재원), 인적 자원(직원의 규모와 자격) 및 조직구조(의료진의 조직, 동료감시 방법, 진료비의 청구방법)의 특성을 포함한다.
② 과정 (process) : 과정이란 환자가 치료받는 과정에서 실제로 행해진 절차를 지칭한다. 이는 환자의 진단과 치료의 권유나 수행과정에서의 활동뿐만 아니라 진
료를 받으러 오는 접근과정에서 환자의 행동을 포함하는 개념이다.
③ 결과 (outcome) : 결과란 환자와 인구집단의 건강상태에 미치는 진료효과를 말한다. 이에는 환자의 지식수준 향상과 환자의 행동에 있어야 할 바람직한 변화도 넓은 의미의 건강상태에 포함되고, 진료에 대한 환자만족도도 포함된다.
- 질을 측정하려면 질 구성에 대한 개념을 가능한 한 보다 구체적으로 정량화 - 적어도 순위척도로, 그러나 대개는 더 낳은 척도가 바람직함-- 하여야 한다. 이러 한 접근이 구조-과정-결과의 판단기준과 표준이다.
[ 판단기준(criteria)과 표준(standard)의 정의 ]
① 세부기준(criteria) : 현존 지식과 경험을 토대로 지료를 평가할 수 있는 객 관적이며 기설정된 기준
② 표준(standard) : 의료의 질과 적정성을 포함하여 설정된 세부기준을 기초 로 달성 가능한 성과의 기대수준.
③ 평가지표(indicator) : 진료서비스가 표준에 부응하는지 여부를 평가하고 관
찰할 수 있는 측정가능한 지표로 진료활동, 결과 및 진료 양상(care spect) 등과 연계된 객관적인 변수.
III. 질 평가
1) 질평가는 의료의 질 수준을 결정하는 의미로 사용되며, 질 보장은 의료의 질을 보호하고 유지하며, 향상시키는 모든 수단을 포함하는 의미로 사용된다.
① 기술평가 (technical assessment) :
해야 할 정확한 일을 결정하는 활동 (또는 정확히 행하는 방법) ② 질 혹은 진료성과 평가 (quality or performance assessment) :
올바른 (또는 그렇게 추정되는) 일 (또는 올바로 행하는 방법)이 실제로 발생 하였는지를 결정하는 활동
2) 평가 기준은
① 변이수준 (variation) ② 적절성 (appropriateness) ③ 기술적 수준 (technical quality) ④ 효과성 (effectiveness)
⑤ 효율성 (efficiency)
⑥ 거시적 비용관리 (macro-cost control) ⑦ 수용성 (acceptability)
⑧ 소비자 만족도 (consumer satisfaction) ⑨ 공급자 만족도 (provider satisfaction)
선정 기준 선정 지표 자료 출처
문제 크기
사망률, 유병률
통계연보 청구내역 건당 평균진료비, 총국민생산/의료비 비율
연간 발생건수
의료서비스 발생건수 중 차지비율
문제 심각성
부적절성/비적합성
국내•외 연구논문 효율성/비용 낭비
구조적 요소/제공과정의 질적 낭비 의료제공자간/의료기관간/지역간 변이 over-utilization/under-utilization volume-outcome 효과
사회적 관심 및 요구
사회적 윤리적 문제 보도자료
전문학회 의견 개선 필요의 인식 정도
사회적 공론화 정도
개선 용이성
개선에 필요한 자원 투입
응답자 판단 기존 진료체계 내에서의 수용성
개선 비용이 보험재정 및 병원재정에 미치는 영향 정도 평가 용이성
대상 서비스 영역의 적정성 평가 기준 유무
응답자 판단 자료 수집의 용이성
적정성 평가에 소요되는 시간, 경비의 규모 ⑩ 접근성 (accessability)
⑪ 지속성 (continuity) ⑫ 형평성 (equity)
⑬ 포괄성 (comprehensiveness)
3) 평가 방법
① 이용도 조사 (utilization review)
② 적절성 평가지침에 의한 평가 (appropriateness evaluation protocol) ③ 의료감시 (medical audit)
④ 임상경로 (clinical paths) ⑤ 동료평가 (peer review) 4) 질 평가 선정기준
5) 평가지표 (임상 질 지표)
- 임상 질 지표는 ‘환자 진료의 과정과결과를 측정하는 도구’라고 정의 할 수 있 다. 즉 환자의 진료 결과에 영향을 미치는 관리적, 임상적, 보조적 기능의 질을 양 적으로 모니터링하고 평가하는 도구이다.
- 임상 질 지표는 질의 참 값은 아니지만, ① 진료의 질을 평가하고 보고하며,
② 기관의 질을 서로 비교하며, 벤치마킹하고,
③ 의료기관 선택과 의료서비스를 조직화하는데 의사결정과 우선순위를 정하며,
④ 의무와 규제, 심입에 도움을 주고, ⑤ 질 향상에 기여한다.
- 질지표는 근거(evidence) 혹은 합의(consensus)에 기초하여 결정한다. 지표가 산출되는 방법에 따라 비율(rate) 지표와 센티넬(centinel) 지표로 나눈다. 진료의 어느 측면을 보느냐에 따라 구조, 과정 또는 결과 지표로 나누기도 한다. 그 외에도 일반적인 지표와 질병 특이적 지표로 구분하기도 하며, 서비스 형태에 따라 예방 지표, 급성기 관련 지표, 만성기 관련 지표로 나누기도 한다.
- 질 지표가 갖추어야 할 중요한 요소는 첫째 합의된 정의에 근거하고, 지표 측 정에 필요한 모든 내용이 포함되어야 하며, 둘째, 민감도와 특이도가 높은 수준이어 야 하며, 셋째, 타당도와 신뢰도가 높고, 넷째, 차이를 구별할 수 있어야 하고, 다섯 째, 사용자와 관련된 명확한 지표이어야 하고, 여섯째 비교가능 하여야 하며, 마지 막으로 근거중심에 바탕을 둔 지표이어야 한다. 지표의 개발 기준은 중요성, 과학적 수용성, 사용의 용이성 및 시행가능성을 감안하여 결정한다.
IV. 건강보험심사평가원의 적정성평가
1) 우리나라 질 관리 사업
- 병원표준화 사업은 우리나 최초의 질 관리 사업이었으며, 의료보험연합회에서 시작된 진료비 심사, 보건산업진흥원의 병원평가와 건강보험심사평가원의 적정성평 가, 응급의료기관 평가, 산재보험, 정신보건시설 평가 등으로 로 이어지며, QA학회 활동 및 병원단위 질관리 사업과 교육이 중요한 맥을 잇고 있다.
2) 적정성의 정의 :
적정성의 정의로 문옥윤 등은 협의의 적정성은 비용에 대한 상대적인 효과 또는 편익을 의미하고, 광의의 적정성 평가는 의료의 질 관리를 통한 의료서비스의 질의 향상과 국민의 건강증진을 목적으로 하는 제반 활동을 의미함. 양병국 현 보건복지 가족부 평가과장은 건강에 대한 편익과 위험사이에서 최선의 균형을 달성하도록 관 리하는 것으로 정의하며, 의료서비스가 과학적으로 타당성이 있는지 여부와 비용 크기 면에서 효율성이 있는지 여부를 가늠하는 행위를 의미하고 있다고 정의한 바 있다.
구 분 신규평가 추구평가 2001년
(5개 서비스)
약제급여 (항생제, 주사제, 약품비) 사회복지법인 부설요양기관 조혈모세포이식
2002년 (7개 서비스)
약제급여 (약품목수 추가) 혈액투석
제왕절개 분만 CT (전산화단층촬영)
2003년 (11개 서비스)
약제급여 (고가약 처방비중 추가) 제왕절개 분만
수혈 CT
집중치료실 슬관절치환술 정신과의료급여 2004년
(11개 서비스)
약제급여 (부신피질호르몬 추가) 제왕절개 분만
AMI (급성심근경색증) CT
PCI (경피적관상동맥중재술) CABG (관상동맥 우회로설) 2005년
(13개 서비스)
약제급여 (소염진통제 포함) 제왕절개 분만
AMI(급성심근경색증) CT
PCI (경피적 관상동맥중재술) 수혈 CABG (관상동맥우화로술)
2006년 (11개 서비스)
뇌졸중 약제급여 (다종처방약품목수 추가)
제왕절개 분만 수혈
슬관절치환술
2007년 (15개 서비스)
수술의 예방적 항생제 약제급여(7항목)
진료량 지표 (7항목) 허혈성심장질환
뇌졸중 제왕절개 분만
슬관절치환술 CT
수혈
2008년 (15개 서비스)
수술의 예방적 항생제 약제급여 (7항목)
요양병원 입원급여 허혈성심장질환 (AMI)
제왕절개 분만 수혈
슬관절치환술 CT
진료량지표 (7항목) 3) 연도별 평가항목 (2001년 - 2008년)
4) 평가 성과
- 평가의 성과는 가치의 기준에 따라 달라 질 수가 있으며 크게 4가지 항목으로 나눌 수 있겠다. 4가지 항목은 1) 진료결과 (사망율, 이환율, 합병증 등) 2) 기능적 건강상태 (신체적, 정신적, 사회적 기능, 통증, 건강위험 등) 3) 환자 만족도 (보건 의료의 수행, 인지된 건강 혜택 등) 4) 비용 (직접 및 간접 비용)으로 구분하여 평 가할 수 있으며 이들은 서로 중복될 수도 있다.
피부절개 1시간이내
투여율
아니노글리 코사이드 계열 항생제
투여율
3세대 이상 세팔로스포 린 항생제
투여율
항생제 병용 투여율
퇴원
처방율 기록률
예비평가 23.6 68.4 48.5 84.4 61.0 87.7
본평가 68.4 38.6 14.5 58.1 51.9 95.7
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 CS율 % 40.5 39.3 38.2 37.7 37.1 36.0 36.3 01년대비 - -1.2% -2.3% -2.8% -3.4% -4.5% -3.7%
경제적 효과 직접효과
진료비 절감
간접효과
진료결과 향상에 따른 경제적 편익
임상적 효과 진료과정 향상
(Process Improvement)
진료결과 향상 (Outcome Improvement) ⇩ ⇩ ⇩
- 평가의 성과는 평가 시작 시점 또는 공개 등의 개입 시점과 측정 시점을 비교하 여 지표의 변동 및 그에 따른 경제적 효과를 분석할 수 있다.
(성과)
효과
평가시작 비교시점 (시간)
가) 질 향상 :
평가 항목에 따라 효과와 가치의 크기는 다르나, 전반적으로 모든 항목의 질 개선 이 이루어 졌다. 일부 기관 간의 편차가 들어나고 있으나, 의료기관 종별 간의 편차 는 아직도 크다. 질 향상 관련하여 몇 가지 예를 들면,
① (예 1) 수술의 예방적 항생제 본 평가와 예비평가 대비
② (예 2) 제왕절개 분만율
나) 결과 공개 :
- 평가 초기에는 개별 의료기관에 feedback을 시행하였으나, 2-3년이 경과하면 서 효과가 없어지게 되고, 바람직한 기관 25%를 일부 공개하였으나 결과는 미흡하 였다. 전면 공개를 시행하면서 급성상기도염의 항생제 사용에서는 급격한 감소 효 과를 보여 주고 있으며, 특히 항생제를 많이 쓰고 있던 의료기관에서 효과가 높았 다. 주사제에 대한 전면공개 효과는 항생제에 비하여 효과의 크기가 다른 점을 감 안한다면, 평가항목 공개에 대한 전략적 검토가 필요하다는 것을 입증하였다. 공개 의 효과는 약 2년 정도에 그치고 있으므로 차후 대책이 필요하다.
- 급성 상기도염에 사용한 항생제 : 공개효과(1)
- 급성 상기도염에 사용한 항생제 : 공개효과(2)
평가영역 누적감소효과 연평균 누적감소효과
연평균 순감소효과
제왕절개분만
율(%) 단순 3.6% - -
GEE 1.1% - -
건수 단순 64,258건 11,683건 2,124건
GEE 22,371건 4,971건 1,105건
허혈성 심장질환
사망건수 508건 - -
재원일수 35,941건 - -
진료량지표 사망건수 91.3건 - -
재원일수 22,458일 - -
수술 예방적
항생제 수술부위감염율 47.3% - -
약제급여
전체상병항생제 65,867,606건 16,466,902건 4,116,725건 주사제 87,537,748건 21,884,437건 5,471,109건
항생제 내성률 5.6% 1.1% -
수혈 수혈량 4076units 1,359units 453units
최소 편익 최대 편익
금액 (백만원) 비율(%) 금액 (백만원) 비율(%) 직접편익 486,490 67.9 555,554 65.6 간접편익 230,402 32.1 291,054 34.4 총합계 716,892 100.0 846,608 100.0
평가항목 누적감소효과 연평균 누적감소효과 연평균 순 감소효과
계 716,892〜846,608 278,571〜337,205 141,404〜188,542 제왕절개분만 45,206〜129,847 10,046〜23,609 2,224〜4,292
허혈성심장질환 216,178 117,919 64,808
수술 예방적 항생제 20,102〜65,171 20,102〜65,171 20,102〜65,171
진료량지표 28,853 28,853 28,853
약제급여 406,400 101,600 25,400
수혈 153〜159 51〜53 17〜18
다) 임상적 효과 및 경제적 효과 (요양급여 적정성 평가 효과분석 보고서: 김윤 등) - 일부 항복에 임상적 효과를 분석하고 그에 따른 경제적 효과를 분석한 결과를 요약하면 약제급여, 허혈성 심장질환, 제왕절개 분만 평가에서 그 효과를 크게 나타 냈다.
① 임상적 효과 요약
- 임상적 편익분석 (예) (단위 : 건, 일, units, %)
② 경제적 효과 : 임상적 효과개선에 따른 경제적 편익분석 (직〮,간접 절감효과) - 약제급여, 허혈성 심장질환 및 제왕절개 분만에 대한 적정성평가 및 공개에서 가정 커다란 편익 발생이 컸으나, 제왕절개 분만, 약제급여 등에서는 적정성평가 이 외의 다양한 개입이 있었다. (김윤 등)
- 임상적 효과 개선에 따른 경제적 편익분석 (단위 : 백만원)
- 요양급여 적정성평가 경제효과 분석 직/간접 구성 요소
대상군 변수 내용 그렇다 보통 아니다 (n)
QI부서 및 보험심사부서
의료서비스 질 향상에 기여 55.3 35.3 9.3 150 의료서비스 비용-효과성 향상에 기여 35.3 47.3 17.3 150
진료행태 개선에 기여 55.0 35.6 9.4 149
병원선택에 필요한 정보를 환자에게 제공 28.7 52.0 19.3 150 의료비 총액절감에 기여 30.0 50.0 20.0 150
병원경영진
의료서비스 질 향상에 기여 40.9 40.9 18.2 132 의료서비스 비용-효과성 향상에 기여 36.6 45.0 18.3 131 진료행태 개선에 기여 50.0 39.2 10.8 130 병원선택에 필요한 정보를 환자에게 제공 29.2 46.9 23.8 130 의료비 총액절감에 기여 25.6 52.7 21.7 129
의사
의료서비스 질 향상에 기여 24.6 38.9 36.5 1,238 의료서비스 비용-효과성 향상에 기여 23.54 41.6 34.8 1,237 진료행태 개선에 기여 31.4 42.3 26.3 1,237 병원선택에 필요한 정보를 환자에게 제공 19.5 41.6 38.9 1,240 의료비 총액절감에 기여 23.9 41.0 36.0 1,236
개선율 (n) 신규 개선 강화 (n) 진료량지표(위암) 75.0 (52) 38.1 61.9 (21) 수술 예방적항생제 60.4 (111) 53.7 46.3 (82)
뇌졸중 69.5 (82) 51.4 48.6 (35)
기타 47.4 52.6 (19)
전체 (중복 제외) 56.7 (134) 50.3 49.7 (157) 라) 사회적 효과 : (요양급여 적정성 평가 효과분석 보고서 : 김윤 등)
- 수요자 설문조사 : 심평원의 질 평가 공개에 대한 인지도가 약 10% 정도에 그 치고 있으며, 인지 경로가 TV가 가장 높았다. 의료기관의 질 평가 결과를 인지한 사람 중에서 타인과 공유한 비율은 일반이(12.7%), 뇌졸중 환자(8.3%), 위암 환자 (38.7%)로 나타났다. 심평원의 평가 결과에 대한 유효성, 신뢰성, 정확성은 50% 이 상으로 높게 나타났지만 이해력이 떨어지고 있었다. 평가결과의 활용에 대하여는 약 83%에서 활용하겠다고 응답하였다.
- 의료기관 설문조사 :
① 요양급여 적정성 평가결과의 긍정적 영향에 대한 태도 : (단위 :%)
② 의료기관의 질 개선 활동 (신규 및 기존 활동)
마) 가감지급 사업 :
- 의료기관 질 향상 노력에 대한 경제적 인센티브를 주는 사업의 시작으로 그동 안 서비스의 “양” 중심에서 “질” 중심으로 지불제도의 새로운 면을 보여 주게 되었 다. 급성심근경색증과 제왕절개 분만을 종합전문 요양기관 중심으로 2008년부터 2010년까지 시범 사업을 실시하고 있다. 2007년 하반기 진료를 기준으로 2008년 진료 분을 2009년에 가산 지급하고, 2009년 진료 분을 2010년에 가감지급 할 예 정이다. 국민건강보험법과 의료법에 근거하여 적정성평가 결과에 따른 환류 및 결 과공개와 더불어 상위등급에 대한 경제적 인센티브를 적용함으로 질향상을 촉진하
Current approach New rules
Care is based primarily on visits. Care is based on continuous healing relationships.
Professional autonomy drives variability. Care is customized according to patient needs and values.
Professionals control care. The patient is the source of control.
Information is a record. Knowledge is shared and information flows.
Decision making is based on training and
experience. Decision making is evidence-based.
Do no harm is an individual
responsibility. Safe is a system property.
Secrecy is necessary. Transparency is necessary.
The system reacts to needs. Needs are anticipated.
Cost reduction is sought. Waste is continuously decreased.
Preference is given to professional roles over the system.
Cooperation among clinicians is a priority.
고 궁국적으로 국민이 보다 효과적이며 효율적이며 안전한 의료서비스를 누릴 수 있도록하는 제도이다. 미국의 CMS와 Premier에서 시행하고 있는 P4P(Pay for performance) 사업을 모델로 삼아 우수기관에 1%의 인센티브를 지불할 예정이다.
V. 최근 미국의 질향상 사업 1) Crossing the chasm :
- 미국 의학원(IOM)에서 현재의 의료를 개괄하고 향후 미국의료의 발전 방향을 추구하는 과정에서 현재 미국의 의료는 누구도 만족하고 있지못한 상황으로, 의료 의 질에 대한 변이가 크고, 낭비되고 있으며 씨스템을 개선해야 선진의료를 추구할 수 있다고 결론 내린바 있다.
- 21세기 의료의 6가지 목표는 안전성, 효과성, 환자중심성, 적시성, 효율성과 접근성으로 정의하였다.
- Simple rules for the 21th century Health Care System
2) CMS의 질평가사업 :
- Hospital Quality Initiative (HQI)
- End Stage Renal Disease Quality(ESRD) Initiative - Home Health Quality Initiative
- Nursing Home Quality Initiative (NHQI) - Physician Focused Quality Initiatives
3) IHI (International Healthcare Improvement) 질 향상 운동 ① The 100,000 lives campaign
미국에서 1년간 예방 가능한 질환으로 사망하는 입원 환자가 10만명에 달하며,
이는 교통사고 환자의 3배로 씨스템을 바꾸어 적절한 진료를 한다면 많은 생명을 구할 수 있다는 논리 하에 Rapid response team, AMI care reliability, Medication reconcilliation, Surgical site infection bundles, Ventilator bundles, Central line bundles 6항목을 기초로 운동을 전개하였다. 만 3년 동안 3,100개 병 원의 자발적 참여 결과 약 122,000명의 생명을 살렸다고 발표하였다.
② Protecting 5 million lives :
“The 100,000 lives campaign”의 6개 항 목에 추가하여 Pressure ulcers, High alert medications, Congestive heart failure, MRSA, Surgical complications, Boards on board의 6항목을 추가하여 2007년 후 반기부터 시행하 여 5r0개주의 3,700개 병원이 자발적으로 참여하고 있다. 더욱 발전하여 2009년에 는 "Improvement map : from here to excellance"운동을 시작하고 있다.
4) P4P : CMS/Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Project
- 2003년 10월부터 3년간 시범 사업을 시작하였고 AMI, CABG, Heart failure, Community acquired Pneumonia, Hip and Knee replacement 다섯 항목에서 34 개 지표를 사용하여 평가하고 상위 그룹에 2%, 1% 인센티브를 주고 기준선을 통 과하지 못하는 경우에는 디스인센티브를 주어 질향상 성과를 입증한 바 있으며, 추 가 사업에 착수한 상황이다.
VI. 결론
- 의료의 질 평가는 의료기관 스스로 질 향상에 참여하고, 정책입안자는 정책 입 안에 중요한 자료로 인용하며, 환자와 국민들은 공개된 평가 자료를 병원 선택에 자료를 이용할 것이다. 국민들은 물론 의료기관도 의료의 질 평가에 대한 부정적 이미지를 벋고, 평가가 필요하고 당연한 사안으로 받아들인 것은 우리나라 의료발 전에 중요한 한 획을 그었다고 하겠다.
- 평가결과로 의료기관의 시스템 변화는 수술의 예방적항생제 평가로 인한 수술 장에서 절개 1시간 이내에 주사를 투여하는 것이다. 또한 응급실에서 급성심근경색 및 뇌졸중 환자의 시간 싸움을 위한 병원 나름의 시스템 변화를 볼 수 있다. 기타 항생제 종류 및 투여기간을 줄이거나 동일 시술에 필요 없는 수혈을 자제하고 있 다. 1차 의료를 중심으로 급성상기도염의 항생제 사용이 75%에서 57%로 줄어들었 고, 주사제도 44%에서 25%로 급격한 감소를 보여 주고 있다.
- 정책입안에 도움이 된 사항은 자연분만 수가의 인상, 중환자실 수가 인상, 정 신과 정액수가 인상, 및 수혈 가이드라인 완성 등이다.
- 의료의 질 향상이 지표 중심이냐 근본적인 질 향상이 되고 있느냐는 약간의 논 란이 있는 부분이며 평가 항목이 종합병원 이상에 치우쳐서, 대형병원과 300병상 미만의 병원 간에 의료의 질의 격차가 커지고 있으므로, 이에 대한 적절한 대책이
필요한 상황이다. 단발적인 사업과 계속적인 사업에 따라 효과도 다를 수 있으나 전체적으로 평가 항목에서 괄목할만한 질 향상이 이루어졌다.
인용문헌
문옥륜 등 서울대학교 보건연구원, 요양급여의 적정성 평가모형 및 체제개발에 관 한 연구, 2001. 6. 30.
유승흠 등 연세대학교 보건정책 및 관리연구소, 요양급여의 초 • 중 • 장기 평가대 상 개발에 관한 연구, 2001. 5. 31.
한국보건의료관리연구원, 의료의 질 향상, 1998.6.
건강보험심사평가원, 근거에 기반한 임상지표 개발방법 표준화, 2006 건강보험심사평가원, 적정성 평가업무 길잡이, 2007. 12.
건강보험심사평가원, 수술의 예방적 항생제 사용 평가보고서, 2008. 11.
건강보험심사평가원, 김윤 등 서울대학교 의료관리학교실, 요양급여적정성평가 효과 분석 모형개발 연구 보고서, 2009. 1.
이상일 등 역, 마리루 해리건 지음, 의료의 질 관리, 울산대학교출판부, 1992.
김춘배 등, 의료의 질 경영 따라잡기, Quality in Health Care, 계측문화사, 2001.
IOM Crossing the Quality Chasm, 2001
