대한외과학회지：제 65 권 제 6 호
□ 증 례 □
Vol. 65, No. 6, December, 2003
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서 론
유리질화 섬유주 선종(Hyalinizing trabecular adenoma, 이 하로는 HTA)은 드문 갑상선의 양성 종양으로 1987년 Carney에 의해 처음으로 기술되었다.
HTA는 비교적 작은 크기의 경계가 잘 지어지는 갑상선 의 종양으로 유리질양의 간질사이로 종양세포들이 지주형 으로 배열되는 것이 특징이다. 이러한 조직학적 소견 때문 에 종종 갑상선유두암이나 수질암과 혼동되기도 하며 일반 적인 H&E 염색으로는 다른 종양과 감별이 어려운 경우가 많으며 면역조직화학 염색 등의 추가적인 검사가 최종 확 진에 필요하기도 하다.
저자들은 갑상선의 드문 종양인 HTA를 수술하여 병리적 으로 확진하였으며, 아직 국내에서는 보고된 바가 없어 해 외 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
34세 여자 환자가 좌측 경부의 종괴를 주소로 내원하였 다. 환자는 1996년 임신 당시 갑상선에 물혹이 있다고 들었 으나 별다른 처치 없이 지켜보았다. 1999년 2월 본원 내과 방문하여 결절성 비중독성 갑상선종 진단 받았다. 당시 시 행한 초음파상 크기는 2.5×2 cm이었으며 세침검사상 양성 병변이었다. 이후 6개월마다 추적 관찰하던 중 2002년 11월 경 크기가 3.5×2.4 cm으로 증가하였으며 이 때 시행한 세 침검사상 nuclear inclusion, grooving 등의 소견이 보여 갑상 선 유두암이 의심되었으며, 수술 위해 외과로 의뢰되었다.
과거력상 특이 사항은 없으며 방사선 치료의 병력도 없 었다. 가족력에서도 특이 사항은 없었다. 계통적 문진상 특 이할 만한 사항은 없었다.
내원시 시행한 이학적 검사에서 체온은 36.7oC, 맥박수 80회/분, 호흡수 18회/분, 혈압은 129/85 mmHg이었고 경부 진찰상 좌측 전경부에 크기 3×3 cm 정도의 종괴가 만져졌 으며, 종괴는 단단하면서 압통은 없었다.
갑상선 기능 검사상 T3R 93 (정상 87∼184 ng/dl) free T4 1.11 (정상 0.93∼2.13 ng/dl) TSH 4.15 (정상 0∼4.1 ulU/ml) Tg 51.2 (정상 0∼52 ng/ml) anti Tg-Ab 99 (정상 0∼100 U/ml)
갑상선의 유리질화 섬유주 선종
서울대학교 의과대학 외과학교실, 1병리학교실
박경식․김석원․민혜숙1․한원식․노동영․박성회1․윤여규․오승근․최국진
Hyalinizing Trabecular Adenoma of Thyroid
Kyoung-Sik Park, M.D., SeokWon Kim, M.D., Hye-Sook Min, M.D.1, Wonshik Han, M.D., Dong-Young Noh, M.D., Seong Hoe Park, M.D.1, Yeo-Kyu Youn, M.D., Seung Keun Oh, M.D. and Kuk-Jin Choe, M.D.
The Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid is a uncommon benign neoplasm which is characterized by trabecular growth pattern with hyaline stroma of the basal membrane type. It is often misdiagnosed as papillary car- cinoma due to its peculiar cytologic and histologic features such as, nuclear grooving and papillary structures, or as me- dullary carcinoma due to the hyalinized stroma resembling amyloid. Special stains and immunohistochemical studies are required to make a definite diagnosis. A 34-year old woman was admitted suffering from a left neck mass. Computed tomography showed a 2 cm-sized mass in the left thyroid.
Fine needle aspiration cytology suggested papillary carcino- ma. Intraoperative frozen section suggested medullary carci- noma, and H&E staining suggested medullary carcinoma.
However according to immunohistochemistry which revealed calcitonin negative, the tumor was reviewed and finally diagnosed as hyaline trabecular adenoma. The hyalinizing trabecular adenoma, although uncommon, is certainly worth consideration in order to avoid being misinterpreted as carcinoma on the basis of individual cytologic and histologic features. (J Korean Surg Soc 2003;65:572-575)
Key Words: Hyalinizing trabecular adenoma, Medullary thy- roid carcinoma, Thyroid
중심 단어: 유리질화 섬유주 선종, 갑상선 수질암, 갑상선
ꠏ ꠏꠏꠏ ꠏꠏ ꠏꠏ ꠏꠏ ꠏꠏ ꠏ ꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏ ꠏ ꠏ Departments of Surgery and 1Pathology, Seoul National University College of Medicine
책임저자：윤여규, 서울시 종로구 연건동 28 ꂕ 110-744, 서울대병원 외과학교실 Tel: 02-760-2310, Fax: 02-741-6288 E-mail: [email protected]
접수일：2003년 7월 22일, 게재승인일：2003년 10월 16일
박경식 외：갑상선의 유리질화 섬유주 선종 573 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Calcitonin 6 (0∼100 pg/ml) 으로 TSH가 약간 상승한 것 이
외에는 모두 정상 범위이었다.
경부 전산화 단층 촬영 소견상 병변은 갑상선의 좌엽 내 에 3×2 cm 정도의 결절이 있었으며 내부에는 석회화를 동 반하고 있었고, 주위 다른 부위에 종대된 림프절은 없었다.
유두상 갑상선 암종 의심하에 수술을 시행하였다. 경부 아래쪽에서 횡행 절개 후 전경부의 근육들을 정중 절개하 자 갑상선이 노출되었다. 갑상선의 좌엽에 2×2 cm의 종괴 가 있었으며 단면은 노란색을 띄었으며 피막형성이 잘 되 어있었고 단일 결절이었다. 피막 침습은 없었고 주위 구조 물로의 침습도 없었다. 수술 중 동결절편 조직검사상 핵 모 양이 신경내분비계통 기원의 종양세포를 시사하는 소견이
보여서 갑상선 수질암을 의심하게 하였으며, 갑상선 전절 제술을 시행하였다. 주위에 커진 림프절은 없었다. 양측 부 갑상선과 되돌이 후두신경은 모두 보존되었다.
적출된 검체를 육안적으로 살펴보았을 때 좌엽의 무게는 9 g이었고 크기는 3×3×2.8 cm이었다. 종괴는 2.2×1.6×1.6 cm의 크기였으며 단면은 노란색을 띠는 고형성 조직으로 육 안적으로 출혈, 괴사 등은 관찰되지 않았다. 종괴는 갑상선 피막에 연하여 있고 주변 갑상선 실질과 경계가 잘 지워지 고 있었다. 피막으로의 침윤여부는 육안적으로는 확실하지 않았다. 주변부 갑상선 실질은 별다른 특이 소견이 없었다.
우엽의 무게는 3 g, 크기는 2.5×2×1 cm이었으며, 연속 절 편을 시행했을 때에 특이 소견 없었다.
Fig. 2. Immunohistochemical study Immunohistochemically, HTA cells react negatively for calcitonin (A), and positively for thyroglobulin (B).
A B
Fig. 1. Microscopic finding (H&E stain; Fig. 1A ×40/Fig. 1B ×200) (A) showed the marginal area of the tumor, at which were no capsular invasion. The cells were spindled and fusiform, and there were prominent nuclei, some with grooves. The stroma had marked fibrosis and eosinophilic degeneration (B).
A B
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림프혈관계 침범은 없었으며 석회화가 있었다. H&E 염색 에서는 갑상선 좌엽의 수질암이 의심되었으며(Fig. 1A, 1B), 면역조직 화학검사를 시행하게 되었다.
그러나, 면역조직화학 검사에서 Calcitonin은 음성(Fig. 2A), Thyroglobulin은 양성(Fig. 2B)으로 보고되었다. Synaptophysin 과 Chromogranin은 소수의 세포에서 양성으로 보고되었으 며 Neuron specific enolase가 미만성 양성으로 보고되었다.
이상을 종합했을 때 Hyalinizing trabecular adenoma에 합 당한 것으로 최종 보고되었다.
환자는 수술 후 10일째 별다른 문제없이 퇴원하였다.
고 찰
HTA는 드문 갑상선의 양성 종양으로 1987년 Carney에 의해 처음으로 기술되었다.(1)
육안적으로, 보통 2 cm 이내의 비교적 작은 크기의 경계 가 잘 지어지는 갑상선의 양성 종양이다. 현미경적으로, 다 각형, 타원형 또는 길쭉한 모양의 세포가 관찰되며 지주모 양으로 또는 무리 지어서 배열된다. 이런 세포들 사이사이 로 충분한 양의 유리질의 간질이 분포한다. 이러한 조직학 적 소견 때문에 수술 전 세침 검사나 외과적 절제 병변에서 흔히 갑상선 유두암이나 갑상선 수질암으로 오인되는 경우 가 있어서 그 임상적인 의의가 크다고 볼 수 있다.(2) 감별진단으로는 갑상선 유두암, 수질암, 갑상선 내 신경 절세포종 등이 있다.
먼저 세포병리학적으로, 세포는 크고, 타원형, 방추형의 모양이며, 호산성 또는 투명한 세포질을 갖고 있다. 핵은 다 양한 모양이며 핵에 홈이 있거나 세포질이 핵내로 가성함 입되어 있다. 조직학적으로, 기질은 섬유화가 심하고 호산 성 변성을 나타내며, 여포구조가 잘 형성되지는 않으나 간 혹 형성되기도 한다. Colloid가 생성되어 내부에 psammoma 소체와 유사할 정도로 잘 형성된 석회화를 보일 수도 있다 고 하며, 이러한 양상은 갑상선 유두암에서 흔히 나타나는 소견으로 감별 진단 시 주의를 요한다. 일부에서는 HTA가 세포병리학적 유사성, 갑상선 유두암과의 병발 및 RET proto-oncogene 전사 양상이 유사하다는 점 등에서 갑상선 유두암의 한 변형이라고 주장하기도 한다.(3-6) 그러나 면 역조직화학 검사에서 cytokeratin 발현 양상 및 MIB-1, ga- lectin-3 등의 발현 양상이 많은 차이가 있어 감별 진단에 도움 이 되며, 조직학적 기원도 차이가 있을 것으로 생각된다.(7-9) 또 다른 조직학적 소견으로, 섬유주 모양의 세포 배열 사 이사이로 외견상 아밀로이드와 유사한 유리질의 간질이 충 만되어 있어 갑상선 수질암으로 오인되기도 한다. 일반적 인 H&E 염색으로는 감별이 어려우나, Congo red 염색상 음 성이며 면역조직화학 염색에서 calcitonin에 음성으로 나오 면 갑상선 수질암을 감별 진단할 수 있다.
또한 HTA에서 세포들이 공 모양으로 뭉쳐져서 나타나는 경우 paraganglioma를 감별해야 하는데, 감별점으로는 para- ganglioma에서는 세포들의 무리진 내부에 내강이 없고, col- loid가 생성되지 않는 특징이 있다.(10)
면역조직화학 검사 상 HTA의 종양세포는 일반적으로 thyroglobulin은 양성이며, calcitonin은 음성으로 나타난다.
이외에도 고분자량 cytokeratin, CK 19, laminin, collagen IV 등이 양성으로 나타나며, 간혹 신경내분비계 표지자인 chr- omogranin A, synaptophysin, NSE등도 양성반응을 나타낸다.
HTA의 치료는 예후와 관련하여 생각하여야 할 것이다.
Carney에 의해 처음 보고 되었던 11예의 HTA는 10년 간 추 적 관찰시 모두에서 양성의 경과를 보였다. 그러나 이후로 피막 및 혈관 침습이 있었던 증례들이 보고 되었으며 국소 임파선 전이를 보이는 증례도 보고되었다.(11-13) 이처럼 HTA도 악성의 경과를 가질 수 있어서 Hyalinizing trabecular tumor라고 기술하자는 주장도 있다. 또한 피막 및 혈관 침 습 유무를 잘 관찰하기 위해서 조직 검사 시 세밀한 절단이 필요하다고 생각되며, 수술 시에도 여포성 종양의 치료와 같은 방식으로 접근해야 할 것이며 수술 후에도 지속적인 추적 관찰이 필요하다는 의견도 있다.(13)
결론적으로, HTA는 드문 갑상선의 양성 종양으로 종종 갑상선 유두암이나 수질암으로 오인되기도 하므로 감별 진 단시 주의를 요한다. 또한 드물게 악성화가 보고된 경우도 있어 수술적 절제 후 조직 검사 시 세밀한 절단으로 혈관 및 피막 침습을 잘 관찰할 필요가 있으며 이후로도 지속적 인 추적 관찰이 요하는 질환으로 생각된다.
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