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무증상 수검자의 췌담관 검사 이상 소견에 대한 올바른 해석과 접근법
경희대학교 의과대학 내과학교실
주 광 로
Essentials of Primary Care : 소화기 Ⅱ
최근 영상검사의 발달과 건강검진의 활성화로 무증상 수 검자에서 췌담관계 이상소견이 빈번히 발견되어 진료 의뢰 를 받은 경우가 왕왕 있다. 다른 질환에 비해 췌담관질환은 일반인들에게 다소 생소하지만 다양한 언론 매체를 통해 무 서운 질환으로 인식되고 있어 사소한 검사 이상이라 할지라 도 환자 자신은 매우 걱정스런 마음으로 병원을 찾게 된다.
본 원고에서는 일차진료에서 비교적 흔히 접하는 췌담관 검 사 이상, 특히 담관확장, 췌관확장, 췌장낭성종양, 그리고 췌 장암 표지자인 CA 19-9 등에 대한 올바른 해석과 접근법을 기술하고자 한다.
담관확장
건강검진 수검자가 담관확장으로 내원할 경우 대개 임상 적 판단 하에 단기 추적을 하거나 아니면 추가검사를 시행하 곤 한다. 정상인을 대상으로 시행한 한 복부초음파 연구1에 서 정상인의 총담관의 평균 직경은 4.1 mm였고, 약 4%에서 7 mm 이상으로 관찰되었으며, 건강 대조군을 대상으로 한 다른 연구2에서도 근위부 총담관의 평균직경이 4.5±1.8 mm 였고, 대상자의 95%가 7.3 mm 미만으로 관찰되어 보편적으 로 총담관 직경이 7 mm를 초과한 경우를 담관확장으로 정의 한다. 한편 전산화단층촬영(Computed tomography, CT)의 경 우는 담관내강과 담관벽이 합치어져 측정되므로 복부초음파 보다 1-2mm 정도 더 크게 측정되고 내시경역행성담췌관조 영술(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 의 경우도 담관으로 주입된 조영제의 영향으로 역시 복부초 음파보다 2 mm 더 확장되어 측정된다.
담관확장의 원인은 크게 생리적, 폐쇄성, 또는 비폐쇄성으 로 나눈다. 무증상 수검자에서 생리적 변화는 담관확장의 흔 한 원인 중 하나로 고령과 담낭절제술이 대표적인 원인이다.
나이가 들면 담관 탄력성의 감소로 담관이 확장될 수 있고,
담낭을 절제한 경우도 담낭의 저장기능을 담관이 대신하게 되어 시간이 경과함에 따라 담관이 확장될 수 있다. 이러한 경우 대개 10 mm 정도까지 정상범위로 보고 있다3.
폐쇄성질환에 의한 담관확장은 대개 증상이 있거나 간기 능 이상을 동반된다. 가장 흔한 원인인 담관담석의 경우는 복통, 열 등이 동반되거나 또는 간기능 수치가 상승된다. 종 양에 의한 담관확장은 담관폐색이 서서히 진행되므로 복통 이나 담도염이 없이 황달을 포함한 담즙정체성 간수치의 상 승만 나타나기도 한다. 무증상 수검자의 경우는 폐쇄성질환 에 해당되는 경우는 드물겠지만 경도의 담관확장과 동반된 간수치 상승이 췌담관종양을 진단하는 단서가 되기도 한다.
비폐쇄성 담관확장의 원인으로 담관낭종과 팽대부주위게 실이 있다. 담관낭종은 성인에서 무증상으로 우연히 복부초 음파로 발견되는 경우가 있다. 대개 담관확장의 형태로 담관 낭종을 의심할 수는 있으나 보다 정확히 진단하기 위해 자기 공명담췌관조영술(Magnetic resonance cholanigopancreatog- raphy, MRCP) 등 담췌관검사를 통해 낭종의 형태와 췌담관 합류이상을 확인하는 것이 진단에 도움이 된다. 팽대부주위 게실은 ERCP 시행시 흔히 접하는 구조 이상으로 게실 자체 에 의한 담관 원위부 압박이 담관확장의 원인으로 보고 있 다. 그러나 게실 자체가 담관확장에 영향이 없다는 상반된 연구보고도 있고, 게실이 있는 환자에서 총담관 담석의 빈도 가 높아 게실보다 담석이 담관확장과 관련이 있다는 연구가 있어 게실과 담관확장의 관계는 좀 더 연구가 필요할 것으로 보인다4.
그럼 실제로 무증상 담관확장의 경우 복부초음파 외 추가 적 검사를 할 경우 얼마나 많은 질환을 찾아낼 수 있을까?
물론 복부초음파에서 담관확장을 확인하였더라도 추가적인 영상검사를 통해 원인을 찾아내지 못하는 경우가 흔하다. 김 등5은 복부초음파에서 담관확장(>7 mm)은 있으나 증상이나 황달이 없는 49명을 대상으로 ERCP를 시행한 바 있다. 이중
－ 주광로. 무증상 수검자의 췌담관 검사 이상 소견에 대한 올바른 해석과 접근법 －
- 355 - 20명(40.8%)은 병변이 없었으며, 11명(22.5%)은 십이지장게 실, 10명(20.4%)은 양성담관협착이었고, 담관종양, 담관낭종, 췌담관합류이상, 담관낭종+췌담관합류이상이 각각 2명씩이 었다. 담관확장 평가를 내시경초음파로 시행한 다른 연구6에 서는 간기능 수치가 정상인 경우 6%(2/32)에서 원인질환(담 관담석 1예, 팽대부주위게실 1예)이 발견된 반면, 간기능 수 치가 상승된 경우는 53%(8/15)에서 원인질환을 발견하였다 (담석 3예, 팽대부 종양 1예, 팽대부주위게실 4예). 이들의 연 구 보고들은 복부초음파에서 담관확장이 확인된 경우 일부 에서 치료가 필요한 원인질환이 동반되므로 적극적인 추가 검사가 필요함을 보여주고 있다. 추가검사로는 CT, MRCP, 내시경초음파, ERCP 등이 있다. 특이 내시경초음파는 ERCP 에 비해 비침습적이고 유용한 검사로 최근 각광을 받고 있고 진단의 정확성에서도 MRCP에 비해 우수한 것으로 보고되 고 있다. 특히 5 mm 미만의 담관담석이나 담관협착을 진단 하는데 우수한 것으로 평가되고 있다.
췌관확장
췌관확장도 드물지 않게 무증상 수검자에서 관찰된다. 췌 관의 확장 기준은 일반적으로 두부, 체부, 미부로 나누어 직 경이 각각 3 mm, 2 mm, 1 mm을 넘어서면 확장으로 정의를 한다. 복부초음파에서 췌관의 확장이 있으나 다른 이상소견 이 없었던 54명의 환자를 대상으로 내시경초음파를 시행한 후향적 연구7에 따르면 37%(20/54)에서는 아무 병변이 없었 으나 35.2%(19/54)에서 팽대부주위암이 발견되었다. 그리고 이들의 대부분은 총담관 확장이 같이 있거나 alkaline phos- phatase와 같은 담즙정체 간수치 상승이 동반되어 있어 복부 초음파에서 췌관 확장의 원인을 찾지 못한 경우 증상이 없더 라도 담관확장의 동반과 간기능 이상 유무를 반드시 확인하 는 것이 필요할 것으로 보인다. 한편 췌관확장이 있으나 간 기능 수치가 정상인 환자에서 추가검사를 하여 60%에서 췌 장암이 발견된 연구결과도 있다8. 단일 담관확장에 비해 단 일 췌관확장은 상대적으로 원인질환이 있는 경우가 많아 보 다 관심이 필요할 것으로 생각한다.
담관 및 췌관 동시확장
무증상 수검자에서 단일 췌관확장 보다 담관과 췌관이 동 시에 확장되어 의뢰를 받는 경우가 더 흔한 것 같다. 담관과
췌관이 동시에 확장된 경우를 double duct sign라 하다. 이는 폐쇄성황달 환자의 췌담관소견 중 하나로 췌장의 악성종양 을 시사하는 ERCP 용어다. 그러나 최근에서 다양한 영상검 사에서 double duct sign 용어를 사용하고 있으며, 간혹 황달 이 없는 경우에도 우연히 발견되기도 한다. 한 연구에서 간 기능이 정상이면서 영상검사(CT, MRCP)에서 담췌관 동시 확장이 관찰된 경우 추가검사로 내시경초음파를 시행한 연 구가 있었다. 대상자 38명 중 5명에서 새로운 병변이 발견되 었는데 이중 4명은 담췌관 동시 확장의 원인질환은 아니었 고 1명만이 원인질환으로 팽대부선종으로 확인되었다8. 한 편 황달의 유무에 따라 분석한 다른 연구에서는 황달이 있었 던 경우 85.5%에서, 황달이 없던 경우 5.9%에서 췌장암이 확 인된 연구가 있다9.
췌관낭성종양
담췌관확장과 마찬가지로 췌장낭성종양도 흔히 건강검진 에서 의뢰되는 대표적 췌장질환이다. 건강검진 수검자의 증 가, 영상검사의 발달, 그리고 췌장에 대한 일반인의 관심 증 가 등의 영향으로 췌장낭성종양의 발생빈도는 증가 추세를 보이고 있다. 췌장낭성종양은 양성과 악성 그리고 악성의 잠 재력이 있는 병변으로 나눈다. 조직학적 특성으로는 장액낭 성종양(Serous cystic neoplasm, SCN), 점액낭성종양(Mucinous cystic neoplasm, MCN), 췌관내유두상점액종양(Intraductal pa- pillary mucinous neoplasm, IPMN), 고형가유두상종양(Solid pseudopapillary neoplasm, SPEN)으로 나눈다. 이 중 SCN은 양 성 췌장낭성종양에 속하고, IPMN, MCN, SPEN은 악성의 잠 재력이 있는 췌장낭성종양에 속한다. 따라서 관심이 주목되 는 췌장낭성종양은 악성의 잠재력이 있는 것으로 이들에 대 한 추적과 치료 방침에 대해 주목할 필요가 있다. 한편 췌장 낭성병변의 가장 많은 빈도를 보이는 가성낭종은 급,만성췌 장염의 합병증으로 임상적 판단이 더욱 중요하다.
낭종의 개수와 각각의 크기는 점액성 병변(IPMN, MCN) 과 장액성 병변(SCN)을 감별하는데 중요하다. 낭종을 형성 하는 낭종의 개수가 6개를 넘으면 다낭성(multicystic), 2-6개 사이이면 핍낭성(oligocystic)으로 정의하고, 각각의 낭종 크 기가 2 cm 이상이면 대낭성(macrocystic), 그 이하이면 소낭 성(microcystic)으로 정의한다. SCN은 대개 다낭성이고 크기 가 작은 낭포들이 모여 특징적인 벌집 형태를 이룬다. 한편 MCN은 대낭성 병변으로 두꺼운 섬유벽으로 형성된 단일 낭
－ 2017년 대한내과학회 추계학술대회 －
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장액낭성종양 점액낭성종양 췌관내유두상점액종양 고형가유두상종양
연령 50-70 40-60 60-80 20-30
성별 여자 > 남자 여자 90% 남자 > 여자 여자 90%
위치 두부, 체부, 미부 체부, 미부 두부 체부, 미부
증상 비특이적 비특이적 비특이적, 췌장염 비특이적, 종괴, 복통
형태학적 특징
벌집모양, 다수의 소낭, 20% 대낭성, 격벽과
중심부에 석회화
대낭성, 주췌관연결(-) 벽 석회화, mural
nodule(+/-)
췌관확장, 주췌관연결(+), 유두부 개구 점액배출,
mural nodule(+/-)
고형 및 낭종, 주변부 석회화
악성화 양성 전암성, 악성 전암성, 악성 저등급 악성
낭종 CEA 낮음 높음 높음 낮음
낭종 amylase 낮음 낮음 높음 낮음
Table 1. 췌장낭성종양의 특징 및 감별
성 혹은 6개 이하의 낭종으로 구성된다. IPMN은 낭종과 주 췌관 연결이 있다. SPEN의 경우는 처음에는 고형종양으로 시작되나 병변이 커지면서 병변 내부가 괴사가 되면서 낭성 변화된 부위가 혼재되는 특징이 있다. Table 1은 각각의 췌장 낭성종양의 특징과 및 감별에 도움이 되는 소견을 정리한 것 이다.
무증상 건강검진 수검자에서 발견되는 췌장낭성종양의 경우는 대부분 크기가 작아 최초 검사만으로는 감별이 어려 워 다양한 추가검사를 통해 수술적 치료가 필요한 MCN 또 는 IPMN인지, 아니면 수술이 필요없는 SCN인지를 감별하게 된다. 실제로 감별을 위해 CT 뿐 아니라 MRCP, 내시경초음 파까지 시행하게 된다. 내시경초음파는 대개 영상검사로 감 별이 어려울 경우 보통 시행하게 되는데 진단의 정확도가 높 기는 하나 시술자의 숙련도가 진단의 정확도에 영향을 미친 다. 췌장낭성종양의 감별진단에 있어 내시경초음파의 예민 도와 특이도는 각각 71-91%, 60-91% 정도로 보고되었는데 내시경초음파 소견만으로 확진을 하기 어려운 indeterminate cyst의 경우는 필요에 따라 내시경초음파를 통한 세침흡인술 을 추가로 시행하여 낭종액 분석으로 감별 진단에 도움을 받 기도 한다. 그러나 실제로 조속히 치료를 결정을 해야 하는 고위험 인자가 없는 상황에서는 굳이 내시경초음파를 통한 세침흡인술까지 시행해야 할지는 고민을 해봐야 할 문제로 생각된다. 실제로 췌장낭성종양 장기 추적 연구에 의하면 무 증상이고 3 cm 이하이면서 고형결절이 없는 경우 악성화의 위험도는 3% 정도밖에 되지 않았고 이는 췌장수술로 인한 사망률과 비슷한 결과를 보여줬다10. 따라서 무증상이고 3 cm 이하의 작은 낭종이면서 악성화의 징후가 없는 경우는
안전하게 추적 관찰할 수 있다는 이야기다. 명확한 추적검사 원칙이 정립된 것은 없지만 대개 임상적 판단 하에 6개월 또 는 1년마다 추적 관찰할 것을 권한다.
췌장낭성종양의 악성화의 징후는 다음과 같다. MCN은 크 기가 4cm 이상이거나 벽이 두껍고 불규칙한 경우, 내부에 결 절이 있는 경우, 낭종 벽내에 석회화가 있는 경우 악성화의 가능성이 있다. 주췌관형 IPMN은 주췌관 직경이 10mm 이상 이면서 조영증강되는 고형병변이 있는 경우 악성화의 고위 험 인자로 정의하였고, 분지췌관형 IPMN의 악성화의 고위 험이자는 조영증강 고형병변이 있거나 주췌관의 직경이 10mm 이상인 경우이다11.
종양표지자 CA 19-9 증가
CA 19-9은 종양 관련성 항원으로 위, 대장, 자궁내막, 침 샘 상피와 정상 췌장과 담도 세포에서도 생성되며, 췌장암과 담도암 등의 악성종양 뿐 아니라 간경변, 췌장염, 담도염 등 양성질환에서도 증가한다. 한편 악성 종양이 있더라도 인구 의 4~7% 해당하는 Lewis-antigen 음성인 사람에서 CA 19-9는 올라가지 않는다.
혈액검사로 암을 진단한다는 대중매체의 영향으로 췌장 암 표지자인 CA 19-9에 대한 일반인의 관심운 매우 커 정상 수치보다 약간만 증가해도 매우 민감한 반응을 보일 때가 많 다. 결론부터 이야기하면 무증상 수검자에서 CA 19-9 상승 만으로 췌장암을 의심한다는 것은 적절하지 않다. 일본의 한 연구에 의하면 무증상 수검자에서 CA 19-9 증가는 0.2%, 복 통이나 황달 등의 증상이 있는 경우는 4.3%로 무증상에서
－ 주광로. 무증상 수검자의 췌담관 검사 이상 소견에 대한 올바른 해석과 접근법 －
- 357 - CA 19-9의 양성률은 증상이 있는 환자에 비해 매우 낮았고, 추가검사를 통한 췌장암의 발견율도 10배의 차이를 보여 저 자들은 증상이 없는 건강한 사람을 대상으로 한 췌장암의 조 기 발견을 위한 선별검사로 CA 19-9는 의미가 없으며, 증상 을 동반한 환자에서의 선별 검사만이 유용하다고 결론을 내 린 바 있다12. 국내의 한 기관에서 이와 유사한 연구가 있었 는데 70,940명의 건강검진 수검자를 대상으로 조사한 바 전 체의 1.5%(1,063명)에서 CA 19-9의 상승(> 37 U/mL)이 발견 되었고 이 중 100 U/mL 미만의 상승을 보인 수검자는 982명, 100 U/mL 이상인 경우는 81명이었다. 이 중 100 U/mL 이하 인 경우 악성종양이 없었으며 그 이상에서는 19%(15/81)에 서 악성 종양이 발견되었고 췌장암은 4명(5%, 5/81)으로 보 고하였다13. 같은 기관에서 62,976명의 수검자를 대상으로 CA 19-9 상승을 보인 수검자 중 재 측정하여 증가 추세를 보이는 353명을 대상으로 추적 한 바 이 중 10명(2.8%)에서 악성 종양이 발견되었고 이중 4명이 췌장암이었으며 대부분 이 양성질환(97명, 27.5%)이거나 문제(246명, 69.7%)없는 경 우였다14. 이들의 연구들을 종합해 볼 때 무증상 수검자에서 CA 19-9은 췌장암의 스크린 검사로는 적합하지 않고 설령 증가하였더라도 췌장암으로 이어지는 경우는 매우 드물다.
따라서 무증상 종합검진 수검자에서 CA 19-9가 증가되어 의 료진을 찾게 되었을 때 우선 췌장암에 대한 공포를 줄여 안 심을 시키는 것이 필요하며 1-3개월 뒤 재 검사를 하여 증가 추세를 보이는 경우에만 단기 추적 또는 추가적 검사를 시행 하는 것이 바람직 할 것으로 보인다.
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