서 론
투석 관련 폐렴은 만성적으로 투석을 30일 이내 받아온 사람 에게서 발생하는 폐렴을 말한다 대규모 등록사업을 통한 연구 . 결과를 통해 투석이 필요한 말기신부전 환자의 중요 사망원인은 ,
심혈관 질환이 가장 흔한 원인이고 두 번째는 감염성 질환이 흔, 한 것으로 알려져 있다.1,2대표적 연구로 ‘The hemodialysis
연구자들이 년 보고한 결과에 의하면 일
(HEMO) Study’ 2003 ,
년 동안 병원에 입원한 후 사망한 혈액투석 환자 대상으로 사망 원인을 조사하였더니 871명 가운데 23%에 해당하는 201명이 감염질환에 의해 사망하였음을 보고하였다3. 우리나라 연구로 대 한신장학회 주관 말기신부전환자 등록사업을 통해 보고에서 혈, 액투석환자의 사망원인은 외국과 마찬가지로 흔하게 20.1%가 감염성 질환으로 사망하였음을 보고하였다 혈액투석 환자는 대. 게 고령이며 높은 당뇨 유병률 등 감소된 면역기능과 혈액 투석 , 과정 중에서의 감염 기회증가로 인하여 감염이 많이 발생하는 것 으로 알려져 있는데 이러한 감염질환의 주된 원인은 특히 패혈,
혈액투석관련 폐렴의 지역사회획득 폐렴과 비교한 임상적 특징
국민건강보험 일산병원 호흡기내과
한창훈 박선철 김정주 이선민 , , ,
Clinical Characteristics of Hemodialysis Associated Pneumonia Compared to Community Acquired Pneumonia
Chang Hoon Han, Seon Cheol Park, Chong Ju Kim, Sun Min Lee
Department of Palmonology,
National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea
Background: Pneumonia guidelines include hemodialysis-associated pneumonia (HDAP) as a category of health-care-associated pneumonia (HCAP). The clinical epidemiology of HDAP in Korea has not been well established. This study aimed to evaluate the clinical characteristics, especially the isolation rate of multidrug-resistant (MDR) pathogens and inhospital mortality, in com- parison with community-acquired pneumonia (CAP).
Method: We conducted a retrospective observational study in patients with HDAP and CAP who were admitted to a 745-bed community hospital in Goyang between January 2011 and December 2011. We investigated the clinical features, distribution of microorganisms, and clinical outcomes in these patients.
Result: A total of 263 patients (47 with HDAP and 216 with CAP) were evaluated. The major pathogens of both HDAP and CAP were Staphylococcus aureus (HDAP: 25.5%, methicillin-resistant S. aureus [MRSA] 21.3%; CAP: 9.3%, MRSA 7.4%). The isolation rate of MDR pathogens and overall inhospital mortality were respectively 21.3% and 10.6% in the HDAP group and 13.9% and 11.6% in the CAP group, without statistically significant differences between the two groups.
Conclusion: As MRSA was the major causative microorganism in our results, patients with HDAP were more frequently considered to receive an initial administration of anti-MRSA agents. On the basis of the microorganisms isolated and clinical outcomes, our results suggest that patients with HDAP and those with HCAP had similar clinical characteristics.
Key Words: Pneumonia, Hemodialysis, Healthcare-associated, Pathogens, Mortality
책임저자 이선민:
경기도 고양시 일산동구 일산로
10444 100
국민건강보험 일산병원 호흡내과 전화: (031)900-0236, 팩스: 0303-3448-7107 E-mail : minny@nhimc.or.kr
본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음
*
(NHIMC 2013CR064).
증과 호흡기계 감염인 것으로 나타났다4. 패혈증과 폐렴은 급성 으로 진행하는 중증 질환으로 사망률이 높고 초기에 빠른 치료가 중요하다 따라서 투석이 필요한 말기신부전 환자의 주요 사망원. 인인 감염성 질환 중 호흡기계 감염이 가장 흔하기 때문에 환자 관리 및 예후 향상에 있어 투석 관련 폐렴은 임상적으로 중요한 의미를 갖는다.
폐렴은 발생장소에 따라 크게 지역사회획득 폐렴(community 과 병원획득 폐렴
acquired pneumonia: CAP) (hospital acqui- red pneumonia: HAP)으로 분류한다5. 그런데 장기 요양시설 이나 혈액 투석 시설에서 발생한 지역획득폐렴의 경우 역학과 , 원인 특히 다제내성 병원 균주의 감염위험 증가와 같은 임상적 , 특성의 차이로 인해 폐렴의 치료성적에도 차이가 나는 것이 알려 져 있어 의료기관관련 폐렴(heath care associated pneumonia:
으로 따로 분류하여 구별하고 있다
HCAP) 6-8. 의료기관관련 폐렴
은 원인균주와 치료성적이 병원획득폐렴 쪽과 더 유사한 임상양 상을 보이고 있어 다제내성 원인균에 대한 광범위 항생제 투약을 권고하고 있으며 임상적으로 치료가 어렵고 예후가 더 불량한 , 것으로 알려져 있다6,7. 우리나라의 경우 혈액투석 환자는 의료기 관 투석 시설에서 지속적으로 혈액투석을 하게 되므로 관련하여 , 발생한 혈액투석관련 폐렴(hemodialysis-associated pneumo- nia: HDAP)은 의료기관관련 폐렴으로 분류할 수 있다9,10.
의료기관관련 폐렴의 경우 다양한 인구집단을 포함하고 있어 장기 요양시설과 혈액투석 시설에서 발생한 폐렴의 임상적 특징 에 차이가 있을 수 있고 나라마다 다른 의료환경을 갖고 있어 국, 내 현실을 적용한 연구보고가 필요하다 그런데 우리나라 인구의 . 고령화로 지속적으로 투석환자가 증가할 것으로 예상되나 혈액 투석관련 폐렴에 대한 국내 현실에 맞는 연구가 거의 없는 실정 이다 따라서 본 연구에서는 혈액투석 환자에서 발생한 혈액투석. 관련 폐렴과 지역사회획득폐렴 환자의 임상 양상을 비교 분석하 여 의료기관발생 폐렴의 권장치료를 적용하는 것이 타당한지 확 인해 보고자 한다.
대상 및 방법 대상
1.
본 연구는 세 이상의 성인으로 18 2011 1년 월부터 2011 12년 월 까지 기간 동안 경기도 고양시에 위치한 745병상 규모의 국민건 강보험 일산병원에 폐렴으로 입원한 환자를 대상으로 후향적 관 찰 연구를 진행하였다 폐렴은 지역사회획득 폐렴과 혈액투석관. 련 폐렴으로 구별하여 임상양상을 비교하였다.
결핵성 폐렴 간질성 폐렴 흡인성 폐렴 만성 폐쇄성 폐질환, , , 자에서 발생한 폐렴은 제외하였다 혈액 투석 전에 발생한 폐렴. 과 입원 후 48시간 이후 발생한 병원획득 폐렴 환자는 제외하였 다 또한 외부병원에서 시간 초과 입원 경력이 있은 후 발생한 . 72 폐렴이나 외부병원에서 , 48시간 초과 입원 중 전원 된 환자 퇴, 원 후 10일이내 발생한 폐렴환자는 제외하였다 면역억제자 발. 생 폐렴 배제를 위해 면역억제제 투약환자나 일일 15mg 이상의
을 한 달 이상 투약자 이식환자 악성종양으로 방
prednisolone , ,
사선 혹은 항암 화학요법을 개월 내 받은 환자 후천성 면역 결6 , 핍환자 등 면역 억제자는 대상에서 제외하였다.
정의 및 폐렴 분류 2.
폐렴은 임상증상으로 새로 발생한 객담을 동반하거나 동반하지 않는 기침 흉통 호흡곤란 섭씨 도 이상의 발열 혹은 섭씨 도 , , , 38 35 미만의 저체온증과 이상 호흡음 청진 소견 가운데 하나 이상이 있 고 동시에 흉부 단순촬영 사진과 흉부 전산화 단층촬영 등의 방사 선학적 검사에서 새로 발생한 침윤이 있는 것으로 정의하였다9,11.
지역사회 획득 폐렴은 병원이나 장기 요양 치료시설에서 발생 한 폐렴 과거 입원 개월 이전부터 입원 당시까지 병원에 입원 , 3 치료받은 경력이 있거나 장기 요양시설 거주자 인간 면역 결핍 , , 바이러스 감염자 혈액 종양 환자 보존적 치료를 받는 현재 활동, , 성 암 환자 입원 전 개월 내 면역억제제를 투약받았거나 면역, 3 억제 상태였던 환자는 제외하였다.
혈액투석관련 폐렴은 말기신부전으로 혈액투석치료를 주 회 3 장기간 유지요법을 하는 환자에서 발생한 폐렴으로 정의하였고 복막투석 환자는 제외하였다.
폐렴 환자의 입원기록을 통하여 혈액투석 환자의 말기신부전증 의 원인과 투석기간 흡연력 혈액 혹은 객담 배양검사 결과, , , 초기 항생제 선택 기계호흡 보조 치료 사망 유무 등을 후향적으로 , , 조사 하였다. 혈액 배양검사에서 균주가 동정되는 경우는 다른 검체에 서 균주가 확인되지 않으면 원인 균주로 정의하였다 객담검체는 . 반정량 방식을 이용하여 배양하였고 Murray and Washington’s grading system12에 따라 group 5 검체에서 분리된 주 균주의 경우에 원인 균주로 하였다.
흉부 엑스선 사진과 전산화 단층촬영 사진은 두 명의 숙련된 방사선과 전문의에 의하여 판독되었다 폐렴 치료는 임상의사의 . 판단에 따라 초기 항생제가 경험적으로 선택되었으며 약제 감수 성이 확인된 경우는 이에 따라 항생제가 선정되었다.
폐렴 진료 지침에 따라서 다제내성 균주 2005 ATS/IDSA
는
(multidrug-resistant: MDR, pathogens) Methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, extended-spectrum beta lactamase(ESBL) producing Klebsiella species, Escherichia coli, Acinetobacter species와 Stenotro- phomonas maltophilia로 정의하였다7.
결 과 폐렴 환자의 임상적 특성 1.
대상 환자는 총 263명이었으며 연구기간 동안 혈액투석을 받, 고 있으며 폐렴으로 입원한 혈액투석관련 폐렴 대상 환자는 총
명 지역사회획득 폐렴 환자는 명이었다 혈액투석관련 폐
47 , 216 .
렴 47명 가운데 남자는 28 , 명 여자는 19명이었다 혈액투석 환. 자의 평균 연령은 65.3 ±14.0세였다 혈액투석관련 폐렴 환자. 군의 평균 투석 기간은 4.0 ±3.9년이었고 말기신부전의 원인 , 질환은 당뇨병이 27 (57.4%)명 으로 가장 흔하였다 다음으로 고. 혈압이 명10 (21.3%), 만성 사구체신염이 명3 (6.4%)으로 흔하였 다 지역사회획득 폐렴군은 남자가 . 100 , 명 여자가 116명이었고, 평균 연령은 66.8 ±17.3세로 더 높았다(Table 1).
정의 및 폐렴 분류 2.
입원 시 전체 환자에서 혈액 및 객담의 배양검사를 시행하였 다 폐렴으로 입원한 혈액투석 환자 총 . 47명에서 배양 양성률이
명으로 나타났는데 다제내성 균주는 명 복합 균주 감염은
20 11 ,
명에서 확인이 되었다 동정된 원인 균주 중에는
7 . Methicillin
resistant S. aureus 50%로 가장 흔하였다 지역사회획득 폐렴의 . 경우는 총 216명에서 배양 양성률이 명97 (44.9%)로 나타났는데
다제내성 균주는 명 30 (13.9%), 복합 균주 감염은 명18 (8.3%)에 서 확인이 되었다 동정된 원인 균주 중에는 . Methicillin resist- ant S. aureus와 Klebsiella pneumoniae 22%로 가장 흔하였 다(Table 1).
동정된 병원성 균주는 두 군 간에 차이가 있게 나타났다 혈액. 투 석관련 폐렴에서 그람 양성 병원 균주는 Staphylococcus aureus 가 명을 차지하여 가장 흔하였고12 , methicillin resistant Staphy- lococcus aureus(MRSA) 10 , methicillin sensitive Staphy-가 명 lococcus aureus(MSSA) 2 , methicillin resistant coagulase 명 negative Staphylococcus(MRCNS)가 명에서 배양되었다 그1 . 람 음성 균주는 Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneu- moniae, Pseudomonas aeruginosa 명으로 배양되었다 반면 2 . 에 지역사회획득 폐렴에서 병원성 균주로 동정되어 확인된 것은 총 71명이었고 그람 양성 병원 균주는 , Staphylococcus aureus 가 명을 차지하여 가장 흔하였고20 , methicillin resistant Staphy- lococcus aureus 가 명16 , methicillin sensitive Staphylococcus aureus 명4 , coagulase negative Staphylococcus 가 명에서 8 배양되었다 그람 음성 병원 균주는 . Klebsiella pneumoniae 가
명으로 가장 흔하였고
16 , Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenzae 명으로 두 번째로 흔하였다 9 (Fig. 1).
폐렴 초치료 경험적 항생제 선택과 임상경과 3.
명의 혈액투석관련 폐렴 환자의 초기 경험적 항생제 선택은 47
계 항생제와 계 항생제의 병용치료가 가장 -lactam macrolide
β
흔하여 38.3%를 차지하였다 단일 항생제 선택은 . 27.7%였고, 그 람양성 균주를 고려한 vancomycin 선택이 명 5 10.6%를 차지하 였고 통계적으로 의미 있게 사용 빈도가 높았다(Table 2). 216명
HDAP (n=47) CAP (n=216) P value
Age (mean ± standard deviation) 65.3 ± 14.0 66.8 ± 17.3 0.06
Male/Female 28 / 19 100 / 116 0.10
Smoking (no/current/ex) 27 / 2 / 18 123 / 29 / 64 0.16
Smoking (pack-year) 11.5 ± 19.6 14.0 ± 22.2 0.14
Cultured organisms (%) 20 (42.6) 97 (44.9) 0.77
Sputum (%) 17 (40.4) 87 (40.3) 0.99
Blood (%) 5 (10.6) 19 (8.8) 0.69
Multidrug resistant pathogens (%) 10 (21.3) 30 (13.9) 0.20
Polymicrobial pathogens (%) 7 (14.9%) 18 (8.3%) 0.17
HDAP: hemodialysis associated pneumonia, CAP: community acquired pneumonia, *: P < 0.05
Table 1. Baseline characteristics of pneumonia in hemodialysis patients and community acquired pneumonia.
의 지역사회획득 폐렴 환자의 초기 항생제 선택은 혈액투석관련 폐렴과 마찬가지로 β-lactam계 항생제와 macrolide계 항생제 의 병용치료가 가장 흔하였으나 차지하는 비율은 58.8%로 더 높 았다. 반대로 vancomycin 선택은 1.4%로 상대적으로 더 낮았다. 단일 항생제 선택도 14.3%로 혈액투석관련 폐렴에 비해 비율이 낮았다(Fig. 2).
혈액투석관련 폐렴 군에서는 명7 (14.9%)이 폐렴으로 인한 호 흡부전 치료를 위해 중환자실에 입실하여 집중감시 하에 기계환 기 보조 치료를 받았다 본 연구기간 중 혈액투석관련 폐렴 환자 . 대상으로 폐렴에 의한 병원 내 사망환자는 명5 (10.6%)으로 나타 났다. 지역사회획득 폐렴은 216명 중 기계호흡 보조를 받은 사람 은 명 17 (7.9%), 병원 내 사망환자는 명 25 (11.6%)로 나타나 의 미 있는 두 군간에 차이를 보이지 않았다(Table 2).
고 찰
혈액투석관련 폐렴은 임상적 특수성을 고려하여 경험적 항생 제를 투약하는 것이 필요한데9,13,14, 우리나라의 현실을 반영한 원인 균주 및 내성정도에 따른 치료나 혈액투석이 필요한 환자는 반드시 투석시설을 이용하는 것이 필요한 국내상황 등의 현실을 반영한 연구가 부족한 실정이어서 지역사회 획득 폐렴과 비교하 여 임상 양상을 조사해 보려고 하였다 원인 균주 배양결과를 보. 면 본 연구에서 47명의 혈액투석 환자에서 발생한 폐렴의 가장 흔한 원인 균주는 MRSA를 포함한 그람 양성균의 배양률이 높았 다 이는 일반적으로 국내외에서 지역사회획득 폐렴의 원인 균주. 가 S. pneumonia, H. influenzae 와 같은 그람 음성균이 주요
Methicillin resistant S. aureus
10 (50%)
Methicillin sensitive S. aureus
2 (10%) MRCNS
1 (5%) S. pneumoniae
2 (10%) K. pneumoniae
2 (10%) P. aeruginosa
2 (10%)
A. baumanni 1 (5%)
HDAP
(n=20)Methicillin resistant S. aureus
16 (22%)
Methicillin sensitive S. aureus
4 (6%)
MRCNS 8 (11%)
S. pneumoniae 5 (7%) K. pneumoniae
16 (22%) P. aeruginosa
9 (13%) H. influenzae
9 (13%) A. baumanni
4 (6%)
CAP
(n=71)Fig. 1. The proportions of cultured pathologic organisms in patients with hemodialysis associated pneumonia and community acquired pneumonia
Values are presented as number (%). HDAP: hemodialysis associated pneumonia, CAP: community acquired pneumonia, MRCNS: methicillin resistant coagulase negative staphylococcus
6 (12.8%) 3 (6.4%)
4 (8.5%)
18 (38.3%) 3 (6.4%)
6 (12.8%) 2 (4.3%) 2 (4.3%) 1 (2.1%)
2 (4.3%)
Beta lactam Anti-pseudomonal agent Fluoroquinolone Beta lactam+macrolide APA+macrolide APA+fluoroquinolone APA+clindamycin Vancomycin+APA Vancomycin+fluoroquinolone Vancomycin+carbapenem
HDAP(n=47)
8 (3.7%) 23 (10.6%)
127 (58.8%) 7 (3.2%)
5 (2.3%)
41 (19.0%) 2 (0.9%)
3 (1.4%)
Beta lactam Fluoroquinolone Beta lactam+macrolide Beta lactam+clindamycin APA+macrolide APA+fluoroquinolone Fluoroquinolone+clindamycin Vancomycin+carbapenem
CAP(n=216)
Fig. 2. Initial empirical antibiotic treatment of patients with hemodialysis associated pneumonia and community acquired pneumonia
Values are presented as number (%). HDAP: hemodialysis associated pneumonia, CAP: community acquired pneumonia, APA:
anti-pseudomonal agent
원인 균주임을 고려하면 차이가 있는 것으로 나타났다5,9. 국내환 자를 대상 연구는 거의 없는데 김 등이 36명의 혈액투석 환자를 대상으로 2007년 조사한 결과에 의하면 혈액배양 객담배양에서 , 모두 MRSA가 가장 흔한 병원 균주였고 각각 6.6%, 10.1%를 차 지한 것으로 보고하였다13. 본 연구에서 혈액투석관련 폐렴의 원 인균주로 MRSA가 가장 흔하며 47명 가운데 10명 21.3%를 차 지하여 상대적으로 높게 나타났다 제주지역 국내환자 대상으로 .
년 보고된 이 등의 연구에서는 명의 혈액투석 환자를 대
2016 24
상으로 하였을 때 S. aureus가 가장 흔한 균주로 보고하였으나 명 모두 였고 를 차지하여 본 연구와는 차이가 있었 2 MSSA 8.3%
다9. 이와 같이 국내 연구가 많지 않고 결과가 크게 차이 있게 보 고되므로 항생제 오남용 등으로 내성 균주 비율이 외국에 비해 , 높은 우리나라 현실을 고려한 대규모 추가 연구가 필요하겠다.
혈액투석 환자에서 혈관통로를 통한 감염의 흔한 원인 균주가 그 람 양성균으로 알려져 있고15, 지역획득 폐렴의 경우 그람 양성 균주에 의한 폐렴은 흔하지 않고 점을 고려한다면 혈액투석관련 폐렴은 투석환자의 혈관통로와 관련되어 폐렴이 발생하는 것으로 볼 수 있다 특히 그람 양성균 중에서 예후가 불량한 것으로 알려진 . 약제내성 균주인 MRSA가 가장 흔한 것으로 나타나 주의가 필요 하다 본 연구에서도 혈액투석관련 폐렴에서 . MRSA가 21.3%, 지 역사회획득 폐렴의 7.4%에서 MRSA가 원인균으로 나타나 혈액 투석관련 폐렴의 가장 흔한 중요 원인균임을 확인할 수 있었다 초. 기 경험적 항생제 선택을 할 때 MRSA를 고려한 항생제 선택이 필요할 수 있겠는데 본 연구 결과 , MRSA를 원인 균주로 고려하여
을 선택하는 경우가 혈액투석관련 폐렴에서
vancomycin 10.6%
로 지역사회획득 폐렴의 1.4%보다 통계적으로 의미 있게 높게 나타났다 이렇게 원인균주를 고려하여 적절한 경험적 항생제를 . 초기에 선택하여 치료하였기에 사망률에 있어 두 군 간에 차이가
없는 원인의 하나일 것으로 보여진다 따라서 이번 연구의 결과는. , 대상환자 수가 많지 않고 단기간의 단일기관의 결과이긴 하나, , 혈액투석관련 폐렴의 경우 초기의 경험적 항생제 선택에 있어 항
제제 투약을 환자상태에 따른 임상양상을 바탕으로 고려 MRSA
하는 것이 필요함을 시사한다 반면 . P. aeruginosa 는 균동정 비 율은 두 군에서 4.3%, 4.2%로 비슷하였지만 이에 대한 항생제 초, 기 선택은 큰 차이가 있은 것으로 나타났다 혈액투석관련 폐렴에. 서 항녹농균 제제는 38.3%로 원인에 비해 과도한 선택의 가능성 이 있어 향후 이에 대한 추가 연구가 필요하겠다.
다제내성 균주는 혈액투석관련 폐렴에서 21.3%를 나타내어 지역사회획득 폐렴 13.9%에 비해 높게 나타났다 다른 국내 연. 구들과 비교하면 성 등이 국내 환자 대상으로 268명의 지역사회 획득 폐렴과 199명의 의료시설관련폐렴을 비교한 연구에서는 각각 4.9% 대 18.1%로 의료시설관련 폐렴 환자에서 다제내성 균주 비율이 높음을 보고하였다16. 이 등의 연구에서는 지역사회 획득 폐렴 혈액투석관련 폐렴 혈액투석관련 폐렴 제외 의료시, , 설관련 폐렴 각각 다제내성 균주를 6.8%, 8.3%, 15.2%로 보고 하였다9. 사망률을 국내 혈액투석관련 폐렴 연구결과 들과 비교 하여 보면 본 연구는 병원내 사망이 혈액투석관련 폐렴과 지역, 사회획득 폐렴 각각 10.6%, 11.6%로 다른 연구에 비해 높았다. 김 등의 연구는 사망률이 11.1%로 보고하였고13, 본 연구에 비해 내성균주 비율이 8.3%로 낮게 보고한 이 등의 연구는 병원 내 사 망률 4.1%로 상대적으로 낮았다9. 따라서 내성균주와 예후와의 상관성을 고려한다면 이러한 차이는 이번 연구에서 다제내성 균 주가 원인균주로 비율이 높았던 것이 높은 병원 내 사망률과 연 관되었을 것으로 볼 수 있다 두 국내 연구에서도 다제내성 균주. 의 비율이 15.2%, 18.1%를 차지하였던 의료시설관련폐렴은 사 망률이 16.9%, 16.3%로 높았다9,16. 본 연구에서는 지역사회획득
HDAP (n=47) CAP (n=216) P value
Specific identified pathogens of pneumonia
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 10 (21.3) 16 (7.4) 0.13
Pseudomonas aeruginosa 2 (4.3) 9 (4.2) 0.72
Initial empirical antibiotic therapy for MRSA or Pseudomonas spp.
Use of vancomycin 5 (10.6) 3 (1.4) 0.01
Use of anti-pseudomonal agents 18 (38.3) 49 (22.7) 0.03
Clinical outcomes
Mechanical ventilation (%) 7 (14.9) 17 (7.9) 0.13
In hospital mortality (%) 5 (10.6) 25 (11.6) 0.86
HDAP: hemodialysis associated pneumonia, CAP: community acquired pneumonia, *: P<0.05
Table 2. Clinical characteristics of patients with hemodialysis associated pneumonia and community acquired pneumonia.
폐렴에서도 다제내성 균주가 높았는데 지역적인 특성과 인구 고, 령화에 따른 과거 입원이나 항생제 투약 경력이 많았던 대상이 포 함되어 나타난 현상일 수 있다 지역사회획득 폐렴에서 연령이 더 . 높아 고령에 의한 위험인자 차이도 고려해야 하겠다 두 군 간 모. 두 다제내성 균주 비율이 비슷하였고 사망률도 차이가 나지 않아 다 른 연구들과 비교해 본다면 폐렴이 발생장소에 따른 차이보다는 다제내성 원인균주에 의한 예후의 차이를 고려해 볼 수 있겠다.
의료시설관련 폐렴의 경우 병원획득 폐렴에 준한 진료 지침이 알려져 있으나6,7 연구결과에 의하면 의료시설관련 폐렴의 경우 에도 지역획득 폐렴과 유사하게 원인 균주라는 보고가 있으며 지 침에 따라 치료해도 사망률과 입원율을 감소시키지 못하였다는 연구결과가 있다14,17. 따라서 의료시설관련 폐렴의 정의가 정립되 어 있지 않으며 이로 인해 과도한 치료로 이어진다는 우려가 나 타나고 있다8. 이번 연구결과를 볼 때는 혈액투석관련 폐렴의 임 상양상이 의료시설관련 폐렴과 유사한 성격을 나타내었으나 현, 재까지 진행된 의료시설관련폐렴 관련 역학 연구들이 대단위 연 구에서도 진단기준을 다르게 규정하고 있어서 대상 환자의 다양 성 때문에 문제가 되고 있다 고려해야 할 위험인자로 혈액투석 . 환자가 이용하는 의료기관의 형태나 시설 정도 의료기관 이용기, 간과 횟수 등 외부적 요인과 환자의 면역 상태와 동반질환 여부 와 동반질환의 중증도 등 내부적 요인에 따라 구별하는 것이 필 요할 것으로 보인다.
본 연구는 후향적으로 진행된 관찰연구라는 한계가 있으며, 단기간에 한 병원에서 진행되어 한 지역에 국한된 환자만을 대상 으로 하여 대상 선택에 있어 제한점이 있다 입원환자만을 대상. 으로 하여 외래에서 치료한 환자는 포함되지 않았다 폐렴의 경. 우 균주가 동정되지 않은 경우가 많은데 본 연구에서도 실제 원, 인 균주에 대한 확인이 모두 이루어지지 않았고 바이러스 관련 , 검사를 진행하지 못한 한계가 있다 또한 동반질환을 포함한 폐. 렴 중증도 지수 등에 따른 중증도에 따른 분석을 하지 못한 제한 점이 있다 따라서 향후 국내 현황 확인을 위한 다기관 대규모 연. 구가 필요하겠으며 추가 연구로 폐렴의 중증도에 따라 중증폐렴 , 환자를 대상으로 혹은 pneumonia severity index, CURB-65 와 같은 폐렴 중증도 지표에 따라 구별하여 평가를 하는 것이 필 요하겠다.
결론적으로 혈액투석 환자에서 발생한 혈액투석관련 폐렴은 지역사회획득 폐렴과 비교하여 그람 양성균이 원인균주로 발생 빈도가 높았고 MRSA가 가장 흔하였다 혈액투석 환자에서 폐렴. 발생 예방을 위해 혈관통로에 대한 보다 철저한 관리가 필요하겠 고 혈액투석관련 폐렴 환자에서 초기에 항, MRSA 제제를 경험적 으로 투여하는 것을 고려해야겠다 이번 연구결과에서 혈액투석.
관련 폐렴은 의료시설관련 폐렴과 유사하여 국내 현실에 맞는 추 가 연구의 필요성을 제시하였고 지역사회획득 폐렴과 치료성적, 의 차이가 나타나지 않아 발생장소 보다는 다제내성 원인균주에 따른 적절한 항생제 선택이 치료에 중요함을 시사하였다.
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