Varices in Patients with Chronic Liver Disease

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대한소화기학회지 2006;48:180-187

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Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 50, Samdeok 2-ga, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea Tel: +82-53-420-5518, Fax: +82-53-426-8773

E-mail: [email protected] ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

접수: 2005년 12월 5일, 승인: 2006년 8월 1일

연락처: 권영오, 700-721, 대구광역시 중구 삼덕 2가 50번지 경북대학교병원 소화기내과

Tel: (053) 420-5518, Fax: (053) 426-8773 E-mail: [email protected]

만성 간질환에서 식도 정맥류 존재의 비침습 예측 인자로서 도플러 초음파와 혈액검사의 가치

경북대학교 의과대학 내과학교실, 영상의학교실*

전성우․조창민․탁원영․염헌규*․권영오․김성국․최용환

The Value of Doppler-ultrasonography and Laboratory Tests as Non-invasive Predictors of the Presence of Esophageal

Varices in Patients with Chronic Liver Disease

Seong Woo Jeon, M.D., Chang Min Cho, M.D., Won Young Tak, M.D., Hun Kyu Ryeom, M.D.*, Young Oh Kweon, M.D., Sung Kook Kim, M.D., and Yong Hwan Choi, M.D.

Departments of Internal Medicine and Radiology*, Kyungpook National University College of Medicine, Daegu, Korea

Background/Aims: Upper gastrointestinal endoscopy is usually recommended for the evaluation of esophageal varices in patients with liver cirrhosis. However, the prevalence of varices is extremely variable. We performed this study to determine the predictive values for esophageal varices and to select eligible patients for screening endoscopy.

Methods: Fifty-two patients were enrolled in this study. Laboratory tests including liver biochemistry and complete blood count along with ultrasonography with Doppler measurements and endoscopy were performed. Results:

Esophageal varices were present in 25 patients (48%). Variables associated with the presence of esophageal varices on univariate analysis were serum albumin, total bilirubin, prothrombin time and platelet count (p＜0.05). Significant variables in ultrasonography with Doppler measurement were diameter of

spleen

(13.04±2.1 cm vs. 10.39±1.6 cm, p＜0.001), peak velocity of portal vein (30.2±7.5 cm/sec vs. 36.1±8.0 cm/sec, p＜0.01) and portal vein diameter (1.26±0.28 cm vs. 1.13±0.18 cm, p＜0.05). On multivariate analysis, independent variables were platelet count (odds ratio (OR) 0.922; 95% confidence interval (CI), 0.86-0.99), diameter of spleen (OR 5.4; 95% CI, 1.63-17.88) and platelet count/spleen diameter ratio (OR 1.007; 95% CI, 1.01-1.02). The optimal critical value for the diameter of spleen was 11 cm. The sensitivity and specificity with this value were 84% and 63%, respectively. Conclusions:

Doppler measurement was not helpful in distinguishing the presence of varices. However, clinical tests including biochemistry and ultrasonography would be useful in selecting eligible patients for screening endoscopy. Endoscopic screening for esophageal varices is recommended in cirrhotic patients with splenomegaly. (Korean J Gastroenterol 2006;48:180-187)

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Key Words: Liver disease, Chronic; Esophageal varices; Ultrasonography, Doppler

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전성우 외 6인. 정맥류의 예측 인자 181

서 론

위식도 정맥류 출혈은 간경변으로 인한 문맥압 항진증 (portal hypertension)의 중요한 합병증으로, 상부위장관 출혈 의 10-30%를 차지한다. 이는 간경변 환자의 25-35%에서 발 생하며, 첫 발병 시 20%의 환자에서는 치명적이며 생존자의 70%가 재출혈을 경험한다.^1,2 정맥류는 연간 5-12%의 빈도로 발생하며,³ 2년 후 6-70%에서 작은 정맥류에서 큰 것으로 발 전한다.^4,5 따라서 첫 내시경에서 정맥류가 발견되지 않은 환 자는 3년 정도의 간격으로 검사를 해야 하며, 작은 정맥류가 발견된 환자는 1-2년 간격의 내시경 검사가 적당하다.⁶ 첫 출혈의 예방으로 약물 치료 또는 내시경 결찰술을 이 용한다. 이런 치료 방법들은 식도 정맥류 출혈의 발생률, 출 혈과 관련된 사망률을 낮추는 것으로 알려져 있다.^7,8 이런 조기 치료와 예방을 위해서는 정맥류의 존재를 검사하기 위 한 상부위장관내시경 선별검사가 필요하다. 그러나 만성 간 질환을 의심하는 환자에서 내시경 검사는 검사에 따른 불편 을 초래할 뿐만 아니라, 실제 50% 미만에서 식도 정맥류가 발견되어 의료비의 상승을 초래한다.⁹ 따라서 상부위장관내 시경 검사를 식도 정맥류가 존재할 가능성이 높은 환자에서 선택적으로 실시하면 비용-효과를 높이며, 불편을 최소화할 수 있다.

이에 저자들은 임상에서 흔히 사용하는 혈액검사, 초음파 와 도플러 초음파를 이용한 혈역학 지표들을 사용하여 비침 습적인 방법으로 식도 정맥류의 존재를 예측 가능한지 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

병력 청취와 신체검사에서 만성 간질환을 의심하거나 이 미 진단한 138명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 환자에게 복부초음파 및 도플러 초음파, 생화학 혈청검사와 상부위장 관내시경 검사를 동시에 시행하였다. 검사 결과 간암(25명), 단순 지방간(28명), 배꼽 측부순환(umbilical collateral, 3명), 도플러 초음파 검사 시 협조가 되지 않거나 초음파 창(sonic window)이 좋지 않은 환자(15명)는 제외하였다. 또한, 동반 된 열성질환이나 감염(7명), 정맥류 출혈의 기왕력과 현병력 (8명)이 있는 경우도 제외하였다. 결국 총 52명의 환자를 연 구대상으로 포함하였으며, 대상 환자들 중 베타 차단제를 복용하고 있는 환자는 없었다.

2. 방법

환자에게 병력 청취, 신체 검사, 일반 혈액 검사, 간기능

및 신기능 검사를 시행하여 간질환의 원인, 나이, 성별, 증 상, 간비 종대, 복수 유무 등을 기록하였다. 검사 전날 밤부 터 금식 후 아침에 초음파, 도플러 초음파와 상부위장관내 시경 검사를 시행하였다.

만성 간질환의 진단은 임상 양상, 검사실 소견과 영상 진 단을 기초로 하였다. 비장 종대는 초음파 검사에서 직경이 12 cm 이상인 경우로 하였다. 상부위장관내시경 검사에서 식도 정맥류의 크기는 4단계(F0: 정맥류로 인정되지 않는 혈관 확장, F1: 직선형의 가는 정맥류, F2: 염주형의 중등도 정맥류, F3: 결절형 또는 종류형의 대형 정맥류)로 나누어 기술하였다.¹⁰ 도플러 초음파는 HDI-5000 (advanced techno- logy laboratories, bothell, wash) 기종으로 2-5 MHz의 convex- array transducer를 사용하였다. 검사자 간 측정방법의 차이 로 인해 생길 수 있는 오차를 줄이기 위하여 한 명의 검사 자가 시행하였다. 모든 계측치들은 두 번 이상 측정한 평균 값이다.¹¹

1) 간문맥 측정

간문맥(portal vein)에서는 종축면으로 직경을 측정하였고, 도플러 sample volume을 문맥 직경의 절반 이하로 조정하여 평균혈류 속도를 측정하였다. 평균유속(time-averaged mean blood velocity, TAMV)은 oblique subcostal scan으로 간동맥 (hepatic artery)이 문맥을 교차하는 중간 지점에서 측정하였으 며, 혈류량(flow volume)은 평균유속×혈관단면적{cross sec- tion area=π×(radius/2)/2}으로 자동 계산하였다. 도플러의 beam과 혈관 사이의 각은 60^o이하가 되게 하여 측정하였다 (Fig. 1).

Fig. 1. Portal vein measurements by doppler ultrasonography. Portal vein diameter is 1.09 cm, time averaged mean velocity (TAM) is 14.4 cm/sec and calculated venous flow (VF) is 803.5 mL/min in a patient with chronic liver disease.

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182 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 3, 2006

2) 간동맥과 상장간동맥 측정

간동맥과 상장간동맥(superior mesenteric artery)에서 도플 러 시간속도파형을 구하여 수축기 최고속도, 이완기 최저속 도, 평균 속도를 측정한 후 저항지수(resistive index=peak systolic velocity-minimum diastolic velocity/peak systolic velocity)를 산출하였다(Fig. 2, 3).

3) 비장 직경 측정

비장의 직경은 탐촉자를 좌늑골 간으로 주사하여 장축의 길이로 정하였다(Fig. 4).

3. 분석

연구 대상자를 정맥류가 있는 군과 없는 군으로 분류하여 분석하였다. 두 군에서 생화학 및 초음파상의 지표는 chi- square 검정법 및 Student's t-test를 사용하여 단변량분석을 시행하였고, 단변량분석에서 양 군 간에 유의한 차이를 보 인 지표들에 대해 다변량분석을 시행하였다. 통계 유의성은 p값이 0.05 미만인 경우로 하였다. 통계 프로그램은 SPSS^TM (ver 11.5, SPSS Inc, Chicago, USA)를 사용하였다.

결 과

1. 대상자의 임상 특성과 검사실 소견

연령과 성별, 간질환의 원인에서 두 군 간에 차이는 없었 다. 혈청 생화학 검사에서 정맥류가 존재하는 군일수록 알 부민 수치가 낮았으며(p＜0.001), 총 빌리루빈이 높고(p＜

0.05), Child-Pugh 분류와 점수가 높게 나타나(p＜0.001), 식 도 정맥류가 간 기능이 나쁠수록 더 잘 생기는 것을 알 수 있었다. 또한, 복수를 동반한 경우가 많았으며(p＜0.001), 혈 소판 감소가 뚜렷하였다(p＜0.001). 식도 정맥류가 존재하는 군에서는 중등도의 정맥류(F2)가 가장 흔하게 관찰되었다 (Table 1). 환자군을 정맥류가 없거나 작은 정맥류가 있는 군과 중등도 이상의 정맥류(F2 이상)가 있는 군으로 나누어 보았을 때도 결과는 마찬가지였다.

2. 도플러와 초음파를 이용한 혈역학 지표

상장간동맥과 간동맥의 저항지수는 양 군 간에 차이가 없 었다. 간문맥 지표에서 직경은 정맥류가 있는 군에서 1.26±

0.28 cm로 정맥류가 없는 군의 1.13±0.18 cm에 비하여 유의 하게 확장된 소견을 보였다(p＜0.05). 최대 유속은 정맥류가 있는 군(30.2±7.5 cm/sec)에서 없는 군(36.1±8.0 cm/sec)에 비해서 유의하게 감소하였으며(p＜0.01), 혈류량은 정맥류가 있는 군에서 증가하였으나 양 군 간에 통계적인 차이는 없 었다(921±443 mL/min vs. 881±318 mL/min). 비장의 크기는 Fig. 2. Hepatic artery measurements by doppler ultrasonography.

Peak systolic velocity (PSV) is 71.0 cm/sec and resistive index is 0.78 in a patient with chronic liver disease.

Fig. 3. Superior mesenteric artery measurements by doppler ultraso- nography. Peak systolic velocity (PSV) is 176 cm/sec and resistive index is 0.81 in a patient with chronic liver disease.

Fig. 4. Measurement of spleen diameter by ultrasonography. Spleen diameter is 11.45 cm in a patient with chronic liver disease.

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Jeon SW, et al. Predictors of Esophageal Varices 183

정맥류가 있는 군에서 13.0±2.1 cm로, 없는 군의 10.39±1.6 cm에 비하여 증가하였고(p＜0.001), 혈소판수와 비장직경의 비도 정맥류가 있는 군에서 감소하여(724±549 vs. 1,546±

687), 양 군 간에 유의한 차이를 보였다(p＜0.001) (Table 2).

3. 다변량분석

단변량분석에서 양 군 간에 유의한 차이를 보인 변수들 중 간기능과 밀접한 상관이 있는 혈청 알부민, 총 빌리루빈, 프로트롬빈 시간, Child-Pugh 분류와 복수의 존재 유무는 다 변량분석에서 제외하였다. 도플러 초음파 및 초음파 검사에 서 유의한 변수인 간문맥의 최대 유속과 직경, 비장직경, 혈 소판 및 혈소판과 비장 직경의 비를 이용하였을 때 정맥류

의 존재와 관련된 예측치는 혈소판 수(odds ratio (OR) 0.922;

95% CI, 0.86-0.99), 비장 직경 (OR 5.4; 95% CI, 1.63-17.88) 및 혈소판 수/비장 직경 비(OR 1.007; 95% CI, 1.01-1.02)였 다(Table 3).

4. Receiver operating characteristics (ROC) curve

다변량분석에서 의미 있는 세 가지 변수 중에서 비장 직 경의 odds ratio가 가장 높았고, 다른 두 개는 큰 차이가 없 어 비장 직경으로 분별치(discriminating value)를 확인하기 위하여 ROC curve를 그렸다(Fig. 5). 비장직경 11 cm를 기준 으로 하였을 경우 민감도는 84%였고, 특이도는 63%였다.

Table 1. Clinical and Laboratory Characteristics of 52 Patients with Chronic Liver Disease Stratified by the Presence of Esophageal Varices

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Patients with Patients without

Variable p*

varices (n=25) varices (n=27)

Age (years) 52±7 55±12 NS

Sex (M:F) 19:6 18:9 NS

Etiology (%) NS

Hepatitis B 14 (56) 18 (67)

Hepatitis C 1 (4) 2 (7)

Alcohol 10 (40) 6 (22)

Cryptogenic 0 (0) 1 (4)

Ascites (%) ＜0.001

Absent 6 (24) 25 (93)

Present 19 (76) 2 (7)

Platelet (×10³/mm³) 87±49 154±58 ＜0.001

Total protein (g/dL) 6.7±0.9 6.9±1.1 NS

Albumin (g/dL) 3.0±0.6 3.9±0.6 ＜0.001

AST (U/L) 73±58 170±280 NS

ALT (U/L) 36±31 180±396 NS

Alkaline phosphatase (IU/L) 189±100 154±85 NS

Total bilirubin (mg/dL) 4.1±5.8 0.7±2.0 ＜0.05

Prothrombin time (%) 55.8±18.8 84.7±14.4 ＜0.001

Blood urea nitrogen (mg/dL) 17.1±13.0 13.9±5.0 NS

Creatinine (mg/dL) 0.89±0.40 0.79±0.13 NS

Child-Pugh score 9.44±2.77 5.56±1.39 ＜0.001

Child-Pugh classification (%) ＜0.001

A 4 (16) 24 (89)

B 7 (28) 2 (7)

C 14 (56) 1 (4)

Varices grade (%) ＜0.001

F0 0 (0) 27 (100)

F1 6 (24) 0

F2 14 (56) 0

F3 5 (20) 0

* Significance level for Student's t-test and chi-square test.

Data expressed as mean±SD.

NS, not significant; AST, aspartate transaminase; ALT, alanine transaminase; G, grade.

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184 대한소화기학회지: 제48권 제3호, 2006

비장 직경이 11 cm보다 큰 환자는 32명이었으며 이들 중 정 맥류가 존재하는 환자가 21명(66%)이었다. 비장 직경이 11 cm 이하인 환자는 20명이었으며 정맥류가 존재하는 환자는 4명(20%), 없는 환자는 16명(80%)이었다. 따라서 양성 예측 치는 66%, 음성 예측치는 80%였다.

고 찰

간경변에 의한 위식도 정맥류 출혈은 치명적인 합병증으 며, 이를 유발하는 문맥압 항진증의 발생 기전으로 두 가지 가 작용한다. 하나는 간 실질 변형에 의한 간문맥 혈류저항 의 증가고, 다른 하나는 전신혈관 확장 및 염분과 수분 저류 에 따른 혈장량 증가에 의한 과역동 순환(hyperdynamic cir-

culation)이다.¹² 이의 결과로 측부 혈관의 개방과 혈관 생성 이 일어나면서 식도, 위, 항문직장, 수술 부위 등에 정맥류 가 발생한다.¹³ 문맥압 항진증을 진단하기 위해서는 문맥압 을 직접 재는 것이 가장 정확하나 침습적이고 임상에 적용 하기는 어렵다. 간정맥압차(hepatic vein pressure gradient)는 문맥압 항진증을 진단하고 간접적으로 압력을 정확히 측정 할 수 있는 방법이나 역시 임상에서 적용하기는 어렵다.¹⁴ 결국 상부위장관내시경 검사를 통하여 정맥류가 있는 환자 를 잘 선별하는 것이 중요하나, 앞서 언급한 대로 모든 환자 를 대상으로 하여 내시경 검사를 시행하는 것은 경제적인 면이나 환자의 순응도 면에서 문제점이 많다. 이런 단점을 보완하기 위한 측면에서 정맥류의 존재를 내시경 이외의 비 침습적인 방법으로 예측하고자 하는 연구가 많이 진행되어 Table 2. Ultrasonographic and Doppler Parameters of 52 Patients with Chronic Liver Disease Stratified by the Presence of Esophageal Varices

Patients with Patients without

Variable p*

varices (n=25) varices (n=27)

SMA RI 0.85±0.13 0.87±0.16 NS

HA RI 0.74±0.13 0.72±0.11 NS

PV peak velocity (cm/sec) 30.2±7.5 36.1±8.00 ＜0.01

PV TAMV (cm/sec) 12.6±3.5 14.5±4.10 NS

PV flow volum (mL/min) 921±443 881±318 NS

PV diameter (cm) 1.26±0.28 1.13±0.18 ＜0.05

＜1.3 cm (%) 14 (56) 22 (81)

≥1.3 cm (%) 11 (44) 5 (19)

Spleen diameter (cm) 13.0±2.1 10.39±1.6 ＜0.001

Splenomegaly (≥12 cm, %)

Absent 3 (12) 16 (59)

Present 22 (88) 11 (41)

Platelet/SD ratio 724±549 1,546±687 ＜0.001

* Significance level for Student's t-test.

Data expressed as mean±SD.

NS, not significant; SMA, superior mesenteric artery; RI, resistive index; HA, hepatic artery; PV, portal vein; TAMV, time averaged mean velocity; SD, spleen diameter.

Table 3. Logistic Regression Model for the Presence of Esophageal Varices in 52 Patients with Chronic Liver Disease

Variables β S.E. p* Odds ratio 95% CI

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ PV peak velocity (cm/sec) -0.99 0.07 0.136 0.906 0.80-1.03

PV diameter (cm) -3.98 2.75 0.148 0.019 0.01-4.10

Spleen diameter (cm) 1.69 0.61 0.006 5.401 0.86-0.99

Platelet (/mm³) -0.08 0.03 0.017 0.922 1.63-17.8

Platelet/SD ratio 0.01 6.84 0.030 1.007 1.01-1.02

* Significance level for Wald statistics.

PV, portal vein; CI, confidence interval; SD, spleen diameter.

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전성우 외 6인. 정맥류의 예측 인자 185

왔다.¹⁵ 그러나 이들 연구결과를 보더라도 완벽하게 예측할 수 있는 방법은 아직 없다. 국내 연구에서도 간경변 환자에 서 도플러 초음파를 많이 이용하나^11,16 정맥류에 대한 예측 인자를 중점적으로 다룬 연구가 없다. 따라서 저자 등은 앞 서의 연구 결과를 바탕으로 도플러 초음파를 통한 문맥 순 환의 혈역학 접근이 정맥류의 예측을 가능하게 할 수 있을 지를 조사하기 위한 전향 연구를 시행하였다.

이번 연구 결과를 보면 간기능 저하가 심한 군에서 정맥 류가 동반된 것을 알 수가 있다. Child-Pugh 분류를 통해 보 면 정맥류가 있는 군에서 그 점수가 더 높은 것을 알 수 있 다. 이는 일찍이 Cales 등¹⁷의 연구와 일치하는 결과로 임상 에서 환자를 볼 때 간기능이 좋지 않다면 내시경 없이도 정 맥류가 존재한다는 것을 쉽게 예측할 수 있다. 또한, 여러

연구^18,19에서 혈청 생화학 검사 외에도 신체 검사에서 복수

가 존재한다면 정맥류가 있을 가능성이 높아진다고 하였는 데, 이번 연구에서도 복수가 있으면서 정맥류가 없는 환자 는 2명(7%)에 불과하여 일치된 결과를 보여주고 있다.

간경변증 환자에서 간문맥의 평균 유속과 평균 혈류량의 관계는 연구자마다 다르게 보고하고 있으나 일반적으로 평 균 유속과 평균 혈류량은 감소하나 간문맥 직경이 커지므로 총 혈류량은 증가하는 것으로 알려져 있다. 또한, 간동맥의 저항지수는 상승하며 상장간동맥의 저항지수는 일반적으로 감소한다.²⁰ 이번 연구에서 정맥류가 있는 군에서 간문맥의 총 혈류량 감소가 유의한 차이가 있었으나, 다변량분석에서 독립 변수로는 의미가 없었다. 저항지수는 통계적인 유의성 은 없으나 동일한 결과를 볼 수 있었는데, 이는 내장동맥이 완(splanchnic vasodilation)에 의한 상장간동맥 혈류의 증가와 간경변으로 인한 간동맥 저항의 증가에 기인하는 것으로 보

인다.²¹ 국내에서 간경변증 환자들을 대상으로 하여 도플러 초음파 검사와 간정맥 압력차 측정을 비교한 것을 보더라도 간동맥, 비장동맥, 신장동맥의 저항지수가 문맥압 항진증을 반영하지 못하였다.¹⁶ 이는 간경변증 환자의 대부분이 문맥 과 전신 혈관 사이의 단락을 갖고 있지만 각 환자에서 일률 적이지 않고 다양하고 복잡하게 존재한다는 것을 의미한다.

즉, 똑같은 정도의 문맥압 항진증을 가지고 있더라도 단락 의 위치가 다르기 때문에 일정한 부위에서 측정한 간문맥 혈류량이 차이가 있을 수밖에 없다. 정맥류 출혈을 예측할 수 있는 인자에 대한 도플러 초음파검사를 보더라도 간문맥 직경, 혈류량, 비장정맥의 직경, 혈류 속도, 혈류량과 비장의 크기가 비출혈군에 비해 출혈군에서 의미있게 증가되어 있 으나, 다변량분석에서는 독립 인자가 없었다.¹¹ 이 연구에서 도 저자들은 간경변증 환자의 문맥계 혈역학에는 여러 변수 가 작용하며 그 변수들 또한 환자마다 다양하기 때문인 것 으로 해석하였다. 앞서의 여러 연구에서 보여주듯이 문맥 순환에서 간경변에 따른 일반적인 순환의 법칙은 존재하지 만 독립 인자로서의 의미를 획득하는 데 실패한 것은, 문맥 순환이 얼마나 역동적으로 다양한지를 간접적으로 보여주 는 결과다.

간문맥 직경을 1.3 cm를 기준으로 하여, 문맥압 항진증 시 간문맥 직경이 증가한다고 하였다.²² 이번 연구에서도 1.3 cm를 기준으로 분류하였을 때, 다른 연구 결과와 동일 하게 정맥류 유무에 따른 차이를 볼 수 있었다.^23,24 이런 여 러 가지 도플러와 초음파에서 보이는 특정 지표가 유의한 차이를 보이긴 하나, 다변량분석에서 도플러 지표는 유의하 지 않게 나타났다. 이는 간경변증의 특징인 문맥 혈류계의 순환이 매우 복잡하며 다양한 혈역학 관계를 맺고 있기 때 문이다.

정맥류의 예측 인자에 관한 많은 연구들 중에 공통적으로 유의한 변수로 나타나는 것이 혈소판 감소이다. 혈소판 수 를 150×10³/mm³를 기준으로 한 연구^18,25가 대표적인데 이번 연구에서도 혈소판 수를 150×10³/mm³를 기준으로 나누어 보았을 때, 정맥류가 존재하는 군 중 21명(84%)이 150×10³/ μL 이하로 양 군 간에 유의한 차이가 있었다. 또한, 혈소판 감소 외에도 비장 비대가 큰 정맥류의 존재를 예측하는 독 립 인자라 하였으며,^26,27 혈소판 수/비장 직경의 비가 독립된 변수라고 주장하였다.²⁸ 이번 연구에서는 초음파와 도플러 초음파를 이용하여 측정한 변수들로 다변량 분석하였을 때, 혈소판 수, 비장 직경, 혈소판 수/비장직경의 비가 독립된 인자로 확인되어 앞서의 연구들과 일치하는 결과를 보여주 었다. 특히 이들 중 비장 직경의 증가는 위험도가 5배 이상 이어서 다른 두 변수에 비해 더욱 유의하였으며, ROC curve 를 이용한 분석에서도 비장직경을 11 cm를 기준으로 하였 을 때, 민감도와 특이도가 각각 84%, 63%로 나타나 유효한 Fig. 5. Prediction of the presence of esophageal varices by receiver

operating characteristics (ROC) curve of spleen diameter. ROC ac- cording to the value of 11 cm of spleen diameter showed 84% of sensitivity and 63% of specificity for the presence of esophageal varices.

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186 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 3, 2006

선별검사가 될 것으로 생각한다. 또한, 식도 정맥류 출혈의 위험성을 예측한 연구에서도 간문맥의 직경이 큰 경우와 비 장비대가 있는 경우에 출혈의 경향이 높은 것으로 나타나,²⁹ 상부위장관내시경 검사가 이런 환자에서는 반드시 필요하 며 주의 깊은 관찰과 예방 치료도 필요할 것으로 생각한다.

이런 연구의 목적은 간경변 환자에 대한 진단 접근에 있 어 효율성을 기하고 비용-효과 면을 극대화시키는데 있다.

이번 연구에서는 비용-효과 면은 접근하지 않았지만, 최근 연구³⁰에 의하면 내시경 없이 모든 비대상 간경변 환자에서 베타 차단제를 처방하는 것이 비용 효과가 있고, 대상 간경 변에서는 큰 정맥류가 있는 환자를 대상으로 치료하는 것이 비용 효과를 기대할 수 있었다. 결론으로, 도플러 검사가 정 맥류를 진단하는 데 내시경을 대신할 수는 없지만, 비침습 적으로 문맥계 혈역학 변화를 감지할 수 있는 장점이 있어 정맥류 치료 시의 효과 판정 등에 임상 및 학문적인 연구가 치가 있으리라 생각한다. 또한, 드물지만 내시경을 시행할 수 없는 경우에 비장 비대 소견은 정맥류 진단에 도움이 될 수 있을 것이다. 앞으로 대규모의 다기관 연구를 통하여 우 리 실정에 맞는 진료 지침이 필요하다.

요 약

목적: 식도 정맥류 출혈은 간경변으로 인한 문맥압 항진 증의 주요한 합병증으로, 간경변 환자의 25-35%에서 발생한 다. 식도 정맥류 출혈은 첫 발생 시 치명적일 수 있고 생존 자의 대부분에서 재출혈을 경험한다. 이런 이유로 대부분의 만성 간질환 환자들에서 조기 예방 치료를 위해 식도 정맥 류에 대한 선별검사로 상부위장관내시경 검사를 시행하지 만, 상당수에서 내시경 검사에서 정맥류가 관찰되지 않는 경우가 많아 의료비 상승과 검사에 따른 불편을 초래한다.

저자들은 현재까지 이루어진 정맥류 예측인자에 대한 연구 결과를 바탕으로 비침습적인 방법으로 정맥류를 예측할 수 있는가에 대한 전향 연구를 시행하였다. 대상 및 방법: 만성 간질환이 의심되는 환자 138명을 대상으로 복부 초음파, 도 플러 초음파, 생화학 검사 및 상부위장관내시경 검사를 시행 하였다. 이들 중 복부 초음파에서 단순 지방간, 문맥을 침범 한 간암, 측부 순환이 존재하는 환자와 에코 창(echo window) 이 좋지 않은 환자를 제외한 52명의 환자를 연구 대상으로 하였다. 식도 정맥류가 존재하는 군(25명)과 아닌 군(27명)으 로 나누어 비교하였다. 결과: 양 군 간에 인구 특성에는 차 이가 없었으며, 혈청 생화학 검사에서 혈소판, 알부민, 총 빌 리루빈 및 프로트롬빈 시간에 유의한 차이가 있었다(p＜

0.05). 정맥류가 존재하는 군에서 Child-Pugh score가 높았으 며, 복수를 동반하는 경우가 많았다(p＜0.001). 초음파와 도 플러 초음파 검사에서 시행한 변수들(비장직경, 상장간동맥

저항지수, 간동맥 저항지수, 간문맥 최대 유속, 혈류량과 직 경) 중 식도정맥류가 있는 군에서 비장의 크기가 증가하였고 (13.04±2.1 cm vs. 10.39±1.6 cm, p＜0.001), 간문맥 최대 유 속의 감소(30.2±7.5 cm/sec vs. 36.1±8.0 cm/sec, p＜0.01), 간 문맥 직경의 증가(1.26±0.28 cm vs. 1.13±0.18 cm, p＜0.05) 를 보였다. 이런 변수들을 이용한 회귀분석에서 정맥류의 존 재와 관련된 예측치는 혈소판 수(odds ratio (OR) 0.922; 95%

CI, 0.86-0.99), 비장 직경(OR 5.4; 95% CI, 1.63-17.88) 및 혈 소판 수/비장 직경 비(OR 1.007; 95% CI, 1.01-1.02)였다. 비장 직경의 값을 11 cm를 기준으로 하였을 때 양성 예측치는 66%, 음성 예측치는 80%였다. 결론: 간문맥, 상장간동맥, 간 동맥에서 측정한 도플러 초음파 검사 지표들은 식도정맥류 의 예측에 유효하지 못하지만, 초음파 검사를 통해 비장종 대, 혈액검사로 혈소판수치를 확인함으로써 식도 정맥류의 예측이 가능할 것으로 보인다. 만성 간질환 환자에서 식도 정맥류의 확인을 위하여 상부위장관내시경 검사를 시행하는 것이 바람직한데, 특히 비장 비대가 있는 환자는 반드시 시 행하는 것을 제안한다.

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참고문헌

1. D'Amico G, de Franchis R. cooperative study group. Upper di- gestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prog- nostic indicators. Hepatology 2003;38:599-612.

2. Chalasani N, Kahi C, Francois F, et al. Improved patient surviv- al after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort study. Am J Gastroenterol 2003;98:653-659.

3. Christensen E, Fauerholdt L, Schlichting P, Juhl E, Poulsen H, Tygstrup N. Aspects of natural history of gastrointestinal bleeding in cirrhosis and the effect of prednisone. Gastroentero- logy 1981;81:944-952.

4. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J He- patol 2003;38:266-272.

5. de Franchis R, Dellera A, Fazzini L, Zatelli S, Savojardo V, Primignani M. Evaluation and follow-up of patients with portal hypertension and oesophageal varices: how and when. Dig Liver Dis 2001;33:643-646.

6. D'amico G, Garcia-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of portal hypertension: how and when. In: de Franchis R, ed. Portal hypertension III. Proceedings of the third baveno international consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:36-64.

7. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacologic treatment of

(8)

Jeon SW, et al. Predictors of Esophageal Varices 187

portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999;19:475-505.

8. Imperiale TF, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatolgy 2001;33:802-807.

9. Boyer TD. Natural history of portal hypertension. Clin Liver Dis 1997;1:31-44.

10. Japanese Research Society for Portal Hypertension. The gen- eral rules for recording endoscopic findings on esophageal varices. Jpn J Surg 1980;10:84-87.

11. Baik SK, Suh JI, Kim JW, et al. Is doppler ultrasonography useful in assessing risk of variceal bleeding? Korean J Gas- troenterol 2000;36:515-521.

12. Jeon SW, Tak WY, Kweon YO, et al. Increased cerebrovas- cular resistance in liver cirrhosis and ascites. Korean J Hepa- tol 1999;5:33-42.

13. Gupta TK, Chen L, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension. Bailliere Clin Gastroenterol 1997;11:203-219.

14. Groszmann RJ, Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. He- patology 2004;39:280-282.

15. D'Amico G, Morabito A. Noninvasive markers of esophageal varices: another round, not the last. Hepatology 2004;39:30-34.

16. Jeong PH, Baik SK, Choi YH, et al. Comparison of doppler ultrasonography and hepatic venous pressure gradient in assessing portal hypertension in liver cirrhosis. Korean J Hepatol 2002;8:264-270.

17. Cales P, Zabotto B, Meskens C, et al. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis. Observer variability, interassocia- tions, and relationship to hepatic dysfunction. Gastroenterolo- gy 1990;98:156-62.

18. Ng FH, Wong SY, Loo CK, Lam KM, Lai CW, Cheng CS.

Prediction of esophageal varices in patients with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:785-790.

19. Barcia HX, Robalina GA, Molina EG, et al. Clinical predictors of large varices in cirrhotic patients. Gastrointest Endosc 1998;47(abstr):78A.

20. Taourel P, Blanc P, Dauzat M, et al. Doppler study of mesen-

teric, hepatic, and portal circulation in alcoholic cirrhosis: relationship between quantitative doppler measurements and the severity of portal hypertension and hepatic failure. Hepatology 1998;28:932-936.

21. Vorobioff J. Bredfeldt JE, Groszmann RJ. Hyperdynamic circulation in portal-hypertensive rat model: a primary factor for maintenance of chronic portal hypertension. Am J Physiol 1983;244:52-57.

22. Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal vessels to respiration. Radiology 1982;142:167-172.

23. Schepis F, Camma C, Niceforo D, et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection? Hepatology 2001;33:333-338.

24. Cottone M, D'Amico G, Maringhini A, et al. Predictive value of ultrasonography in the screening of non-ascitic cirrhotic patients with large varices. J Ultrasound Med 1986;5:189-192.

25. Zein CO, Lindor KD, Angulo P. Prevalence and predictors of esophageal varices in patients with primary sclerosing cholan- gitis. Hepatology 2004;39:204-210.

26. Madhotra R, Mulcahy HE, Willner I, Reuben A. Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis. J Clin Gastroen- terol 2002;34:81-85.

27. Chalasani N, Imperiale TF, Ismail A, et al. Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Am J Gastroen- terol 1999;94:3285-3291.

28. Giannini E, Botta F, Borro P, et al. Platelet count/spleen diameter ratio: proposal and validation of a non-invasive parame- ter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis. Gut 2003;52:1200-1205.

29. Medhat A, Iber FL, Dunne M, Baum R. Ultrasonographic findings with bleeding and nonbleeding esophageal varices. Am J Gastroenterol 1988;83:58-63.

30. Arguedas MR, Heudebert GR, Eloubeidi MA, Abrams GA, Fallon MB. Cost-effectiveness of screening, surveillence, and primary prophylaxis strategies for esophageal varices. Am J Gastroenterol 2002;97:2441-2452.