대한소화기학회지 2006;47:218-223
서 론
췌장의 췌관 내 점액성 유두상 종양(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)은 내시경역행담췌관조영술에서 음영결손을 보이는 주췌관(Wirsung's duct)의 전반적인 확장, 부어 있는 유두를 통해 분비되는 점액 등을 특징으로 처음
기술되었다.1 그 이후 세계적으로 많은 예가 보고되었고, 국 내에서도 다수의 예가 보고되었다.2-3 그러나 췌장의 점액성 유두상 종양 대부분은 주췌관에서 발생하며 부췌관 (Santorini's duct)에서 발생한 예는 세계적으로도 드물며, 8 개의 문헌에 12증례만이 보고되었고,4 국내에는 1예가 보고 되었다.3 그러나 이 증례들은 모두 주췌관과 부췌관이 모두
주췌관(Wirsung's Duct) 없는 분할췌에서 발생한 췌관 내 점액성 유두상 종양 1예
을지의과대학교 을지병원 소화기내과, 병리과*, 방사선과†
김성철․김성환․명석진․최진우․송문희․조윤주․박영숙․주종은*․박성원
†A Case of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas Arising from Pancreas Divisum
without Ventral Pancreatic Duct of Wirsung
Sung Cheol Kim, M.D., Seong Hwan Kim, M.D., Suk Jin Myung, M.D., Jin Woo Choi, M.D., Moon Hee Song, M.D., Yoon Ju Jo, M.D., Young Sook Park, M.D., Jong Eun Joo, M.D.*, and Sung Won Park, M.D.†
Departments of Internal Medicine, Pathology*, and Radiology†, Eulji University School of Medicine, Eulji Hospital, Seoul, Korea
Most reported cases of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) originate from Wirsung's duct or their branches. IPMNs arising from Santorini's duct and its branches have rarely been reported. Eight cases of IPMN arising from Santorini's duct have been published worldwide. However, these cases are associated with incomplete type of pancreas divisum. Recently, one report of IPMN with complete absence of Wirsung's duct has been reported. This patient was a 57-year-old woman who was admitted to the hospital due to progressive jaundice.
On endoscopic retrograde cholangiopancreatography, there was a severely bulging ampulla of Vater and patulous minor papilla draining mucinous material and a cystic lesion communicating with the dilated Santorini's duct without any communication with Wirsung's duct. A pancreaticoduodenectomy was performed and the pathologic examination of resected specimen showed no evidence of Wirsung's duct, but an IPMN arising from Santorini's duct with peripancreatic lymph node metastasis. Herein, we report a case of invasive IPMN arising from pancreatic head without ventral pancreatic duct with a review of the relevant literatures. (Korean J Gastroenterol 2006;47:218-223)
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Key Words: Intraductal papillary mucinous neoplasm; Ventral pancreatic duct; Chronic pancreatitis; Pancreas divisum
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연락처: 김성환, 139-711, 서울시 노원구 하계 1동 280-1번지 을지의대 을지병원 소화기내과
Tel: (02) 970-8204, Fax: (02) 970-8621 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Eulji General Hospital, 280-1 Hagye-1 dong, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea
Tel: +82-2-970-8204, Fax: +82-2-970-8621 E-mail: [email protected]
김성철 외 8인. 주췌관(Wirsung's Duct) 없는 분할췌에서 발생한 췌관 내 점액성 유두상 종양 1예 219
있는 불완전 분할 췌장의 경우였다.
주췌관 없이 발생한 췌장 두부의 점액성 유두상 종양 증 례는 현재까지 세계적으로 오직 1예만이 보고되었다.5 저자 들은 주췌관을 관찰할 수 없는 분할 췌장의 아형에서 발생 한 점액성 유두상 종양 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
57세 여자환자가 20일간의 황달과 체중감소를 주소로 내 원하였다. 환자는 3개월 동안 체중이 11 kg 감소하였으며 심한 무력감을 호소하였다. 과거력에서 특이 소견은 없었으 며, 흡연력과 음주력은 없었다. 내원 시 혈압 100/60 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡수 18회/분, 체온은 36.5oC였다. 진찰 소견 에서 만성 병색을 보였으며, 황달 소견을 보였다. 복부 진찰 에서 상복부 압통을 보였으며, 흉부와 사지 진찰에서 특이 소견은 없었다. 말초혈액검사에서 혈색소 10.0 g/dL, 백혈구 8,400/mm3, 혈소판 311,000/mm3이었고, 혈청생화학검사에서 AST/ALT 236/325 IU/L, 총 빌리루빈 18.8 mg/dL, 직접 빌리 루빈 12.9 mg/dL, 알칼리 포스파타제 3,052 IU/L, 총 단백 6.0 g/dL, 알부민 2.9 g/dL, 아밀라아제 6.0 IU/L였고, 혈액응 고검사에서는 프로트롬빈 시간 109% (0.95 INR), 활성화 부 분트롬보플라스틴 시간 29.8초였다. CEA 4.0 ng/mL, CA 125 8.1 U/mL, CA 19-9 398 U/mL, α-FP 2.2 ng/mL였다.
복부 전산화단층촬영에서 간내담관, 총담관, 담낭의 현저 한 확장 소견과 췌관의 확장 소견이 관찰되었다. 또한 췌장 두부의 구상돌기가 6 cm 크기의 군집된 낭성병변에 의해 전위된 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 내시경역행담췌관조영술 내시경 소견에서 심하게 팽창된 바터 유두부와 점액 물질이 배액되는 약간 벌어진 부유두의 개구부가 관찰되어(Fig. 2),
우선 주유두의 개구부를 통해 선택 삽관을 시도하였으나 실 패하였다. 침형 절개도를 이용하여 누두절개술을 시행한 뒤 총담관의 선택 삽관에 성공하여 확장된 총담관과 간내 담도 의 영상을 얻었다. 연이어 췌관의 선택 삽관을 시도하였으 나 실패하였으며 입구에서 조영제를 주입하여 보아도 조영 되는 췌도를 전혀 확인할 수 없었다. 부유두부를 통한 췌관 조영술에서 확장되어 있는 부췌관과 연결되어 조영제가 차 들어가는 측지의 유두상 낭성 종괴 병변이 관찰되어 점액성 유두상 종양의 혼합형으로 판단되었으며, 췌도의 2차 분지 까지 나타날 정도로 충분히 조영제를 주입하였음에도 불구 하고 주췌관으로의 연결은 전혀 관찰되지 않았다(Fig. 3). 이 어 시행한 자기공명담도췌장영상에서 췌장 미부까지 현저 히 확장된 췌도와 거대 유두상 낭성 병변이 관찰되며, 역시 주췌관의 존재를 확인할 수 없었다(Fig. 4).
환자는 내시경 경비담도배액술 시행 후 췌장의 점액성 유 두상 종양 진단하에 수술을 위해 외과로 전과되었고, Whip- ple 수술을 시행받았다. 수술 당시 종괴는 5 cm 정도의 크기 로 췌장두부 구상돌기에 위치해 있었으며, 간 문맥과 상 장 간막 정맥에 직접 침윤과 유착이 있었다. 상 장간막 동맥에 는 침윤되지 않았고, 췌관은 7 mm 정도로 확장되어 있었으 며, 전반적으로 췌장은 경도의 염증 변화를 보였다. 췌장 주 위에는 다수의 림프절 종대 소견을 보였다.
수술 후 조직 소견에서 췌장 두부는 단면에서 경계가 명 확하지 않은 다발 낭성 종괴였으며, 낭 내부는 황색의 점액 물질과 약간의 부숴지기 쉬운 조직 부스러기로 차 있었다 (Fig. 5A). 절제된 췌장 조직표본을 연속 절편하여 총담관이 나 부췌관과 연결되는 주췌관을 확인하려고 하였으나 관찰 할 수 없었다. 현미경 소견에서 확장된 췌관은 유두상 증식 을 보이고, 경도의 핵 형성이상이 있는 점액분비 위장관형 원주상피세포로 덮여 있었다(Fig. 5B). 또한 종양 관상구조 는 일부에서 췌장실질을 침윤하는 소견을 보였으며(Fig.
5C), 만성췌장염 소견과 주변 림프절 전이를 동반하였다. 환 자는 침윤성 점액성 유두상 종양으로 진단되었고 수술 후 별다른 합병증 없이 퇴원하여 항암치료와 경과 관찰 중이 다.
고 찰
췌장의 점액성 유두상 종양은 병리학적으로 과형성에서 부터 선종, 선암에 이르기까지 다양한 소견을 보이는 전암 병변으로,6 성장속도가 늦지만 악성 종양의 전구병변이다.
침윤 악성종양이 발생하였을 때는 예후가 좋지 않기 때문에 조기 진단과 치료가 필요하다.7 점액성 유두상 종양은 1996 년 WHO (World Health Organization) 분류8와 1997년 AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) 분류9에 의해서 점액 낭 Fig. 1. CT finding of the abdomen. Enhanced CT scan shows the
uncinate process of pancreas replaced by clusted cystic lesion (arrow).
220 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 47, No. 3, 2006
성 췌장 종양(mucinous cystic tumor)과 서로 다른 질병으로 구분된다. 즉, 췌장의 점액성 유두상 종양을 과량의 점액분
비 여부와 관계없이 약간의 위장 분화와 신경 내분비 분화 를 보이며 점액을 분비하는 상피세포들의 췌관내 유두상 증 식으로 정의하였다. 췌장의 점액성 유두상 종양은 60-70세 의 남성에서 호발하며, 대부분 췌장 두부에 발생하고, 예후 가 비교적 좋다.10 임상증상은 심와부 동통, 체중감소, 설사, 당뇨, 폐쇄 황달 등으로 다양하고, 급성췌장염 형태가 가장 많으며, 이 중 폐쇄 황달은 약 6% 정도에서 발생한다.11 일 부에서는 무증상으로 우연히 복부 초음파검사에서 주췌관 의 확장이나 췌장에 낭종이 보여 발견되는 경우도 있다.3 황 달이 동반되는 경우는 대부분 점액이 총담관으로 들어가 저 류를 일으켜 발생하고 일부는 종양이 직접 총담관을 침범하 여 발생한다.12 이번 증례의 경우는 주유두가 심한 팽대와 염증 소견을 보이고 부유두 개구부에서 소량의 점액이 분비 되는 소견이 관찰되었으나 담관 조영에서는 총담관내 점액 저류를 의심할 만한 음영 결손은 없었다. 종괴가 구상 돌기 측에 위치한 혼합형이기는 하지만, 방사선 소견에서 6 cm 정도의 거대 종괴를 형성함으로써 총담관의 직접 침범과 압 박이 폐쇄 황달의 주요 원인이다.
Kuroda 등13은 췌장의 점액 생성 종양을 조직형태에 따라 Fig. 2. Duodenoscopic finding. Slightly patulous minor papilla and
severely bulged major papilla are seen.
Fig. 3. ERCP findings. (A), (B) The duodenoscopy and ERCP show two different guidewires inserted into the CBD and duct of Santorini through ampulla of Vater and minor papilla, respec- tively. (C), (D) By cannulation through the minor papilla, ERP shows marked dilatation of the main pancreatic duct with cystic mass-like lesion in the pancreatic head portion. The cystic lesion shows communication with pan- creatic duct of Santorini. There is no communication with the duct of Wirsung.
ERCP, endoscopic retrograde cho- langiopancreatography; CBD, com- mon bile duct; ERP, endoscopic retrograde pancreatography.
C D
A B
Kim SC, et al. A Case of IPMN of the Pancreas Arising from Pancreas Divisum without Ventral Pancreatic Duct of Wirsung 221
4가지로 분류하였고, 그중 점액성 유두상 종양을 type 1으로 분류하고, 이를 종양 위치에 따라 나누었다. Type Ia는 주췌 관이 확장되어 있으면서 병변이 주췌관 내에 존재하는 경우
로 주췌관형, type Ib는 병변이 췌관 분지에만 존재하는 분 지췌관형, type Ic는 병변이 주췌관과 췌관 분지에 모두 존 재하는 혼합형으로 세분하였다. 이번 증례는 분지췌관에서 발생하여 주췌관을 침범한 혼합형이다. 국내 보고에서는 혼 합형 9예, 주췌관형 7예, 분지췌관형 6예 등의 분포였으며, 증상은 모든 아형에서 대부분 상복부 동통과 복부 불편감, 소화불량 등의 비특이적인 증상이 많았다. 그러나 체중감소 는 주췌관형 또는 혼합형에서만 동반되었고, 황달이 동반되 었던 경우는 모두 혼합형이었다.2
점액성 유두상 종양은 전암 병변으로 임상이나 방사선학 적으로 유사하기 때문에 수술 전 침습 형태와 비침습 형태 를 구별하기는 어렵다.11 이번 증례처럼 주췌관 없이 부췌관 에서 발생한 경우는 아니지만 부췌관에서 발생한 점액성 유 두상 종양의 임상결과 분석을 보면 주췌관에서 발생한 점액 성 유두상 종양의 경우와 비슷한 악성도였으며, 부췌관의 분지에서 기원한 5예의 점액성 유두상 종양 중 3예가 침윤 점액성 유두상 종양으로 일반적인 분지췌관형과는 다른 결 과를 보였다.4 췌장의 점액성 유두상 종양을 수술로 제거했 던 환자들의 예후는 3년 생존율이 60-80%로 좋다. 전반적으
A
Fig. 4. MRCP finding. Markedly dilated pancreatic duct (duct of Santorini) and multicystic mass with suspicious mural nodule are seen.
MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.
Fig. 5. Gross finding of the resected specimen (A) and micro- scopic findings (B & C). (A) Resected specimen including a seg- ment of small intestine, gallbladder, common bile duct (thin arrow) and pancreas is seen. Under the duodenal wall (arrowhead), there is an ill demarcated multicystic pancreatic mass containing muci- nous material in cystic lumen (thick arrow). (B) Pancreatic ducts are severely dilated accompanying papillary epithelial proliferation (H&E stain, ×200). Small image: The epithelial cells are slightly pleomorphic having vesicular nuclei with occasionally prominent nucleoli (H&E stain, ×400). (C) Beyond the dilated duct, mucin secreting neoplastic ducts are focally infiltrated to the pancreatic parenchyme (arrow). There is no evidence of Wirsung's duct (H&E stain, ×100).
222 대한소화기학회지: 제47권 제3호, 2006
로 분지췌관형이 주췌관형보다 예후가 좋다. 그러나 이번 예처럼 수술 당시 침습 종양으로 발견되면 예후는 좋지 않 으며, 3년 생존율은 21% 이하이다.6
분할 췌장은 췌장의 가장 흔한 선천 기형으로 태생기에 복측 췌관과 배측 췌관이 융합되지 않아 짧고 가는 복측 췌 관이 주유두로, 길고 상대적으로 굵은 배측 췌관의 개구부 가 부유두로 개구하게 된다. 복측 췌관과 배측 췌관이 전혀 연결되지 않고, 췌액이 부유두를 통해서만 배출되는 형태를 완전형 분할 췌장(complete type)이라 하고, 배측 췌관과 복 측 췌관이 얇은 분지로 미미하게 연결되어 있는 경우를 불 완전형 분할 췌장(incomplete type)이라 한다.14 분할 췌장은 서양의 경우 부검 결과에서는 5-10% 정도이며, 내시경역행 췌관조영술에서 발견되는 빈도는 3-7%이지만,14 우리 나라 에서는 0.49%의 유병률을 보였고 이 중 완전 분할 췌장과 불완전 분할 췌장은 각각 50%였다.15
주췌관이 없는 경우는 분할췌의 아형으로 분류되며 매우 드물다.16 비선별적인 부검에서 주췌관을 발견할 수 없었던 빈도는 3% 정도이며, 대부분의 환자에서 증상이 없고, 소수 에서만 췌장염이나 췌장 동통 증후군을 유발하며, 이는 상 대적으로 부유두 개구부가 좁거나 협착 등의 병변으로 인한 췌액의 부적절한 배액으로 설명한다.14 부췌관에 생긴 점액 성 유두상 종양의 경우 국내에 1예가 보고되었으나 부췌관 과 주췌관의 연결이 있는 불완전 분할 췌장에서 발생한 경 우이다.3 주췌관 없이 발생한 췌장 두부의 점액성 유두상 종 양의 증례는 외국문헌에 1예만이 보고되었을 뿐이다. 이 경 우 수술 후 절제 표본의 조영술 사진에서 총담관에 조영제 를 주입했을 때 주췌관이 보이지 않는 것을 확인하였고, 조 직 소견에서 주유두부로 연결된 주췌관을 발견할 수 없었으 며 복측 췌장이 위축되어 있는 것을 확인하였다.5 이번 증례 처럼 복측 췌관이 완전 퇴화된 경우는 1% 미만이며,17 절제 조직에서 확인된 경우는 Sakurai 등의 증례가 유일하다.5 여전히 논란의 여지가 있지만 분할췌는 췌장염을 일으키 는 하나의 병인으로 본다. 분할췌 33예 대부분이 만성 췌장 염을 동반하였으며,18 분할췌로 진단된 14예 중 완전 분할 췌 장 6예 모두(100%)와 불완전 분할 췌장 8예 중 7예(87.5%)에 서 췌장염이 관찰되었고 이를 바탕으로 췌액 배출시간 연장 과 췌장염의 높은 연관 가능성을 주장하였다.19 또한 췌도를 부분 결찰하거나 절단 방법을 통한 분할췌 유발동물 실험연 구에서 췌액의 포스포리파제 A2의 활성화와 췌도압의 상 승, 조직의 만성 염증 변화를 확인하여 만성췌장염의 병인 으로 분할 췌장의 연관성을 증명하였다.20 이번 증례에서는 입원 당시 혈청 아밀라아제의 상승은 없었고 절제 조직에서 만성췌장염에 합당한 소견이 췌장의 두부와 종괴 주위로 관 찰되었다. 이는 복측 췌관의 부재가 선천적인 기형으로 형 성 부전이나 흔적기관의 결과일 수도 있지만 만성 염증이
췌장 실질의 꽈리 구조(acinar structure)에 변화를 초래하여 복측 췌관의 소실을 가져왔을 가능성도 있다.
결론으로, 내시경역행담췌관조영술, 자기공명담도췌장영 상과 수술 후 절제된 조직을 면밀히 조사하였으나 주췌관을 확인할 수 없었던 침윤 점액성 유두상 종양의 경우로 더구 나 복측 췌관이 없는 분할 췌장에서 발생한 점액성 유두상 종양의 증례는 전 세계적으로도 드물고 국내에서는 첫 보고 이다. 또한 문헌 보고와 이번 증례를 종합하면, 앞으로 점액 성 유두상 종양의 잠재적인 병인으로서 분할췌 역할에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.
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