Received: November 3, 2014 Revised: December 6, 2014 Accepted: December 19, 2014.
Corresponding author: Moo-Young Kim
Department of Family Medicine, Seoul Medical Center, 156, Sinnae-ro, Jungnang-gu, Seoul 131-865, Korea Tel: +82-2-2276-8673, Fax: +82-2276-8553, E-mail: [email protected]
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노인 식욕부진
김무영
서울의료원 가정의학과
Anorexia in the Elderly
Moo-Young Kim
Department of Family Medicine, Seoul Medical Center, Seoul, Korea
Anorexia in the elderly often cause weight loss, therefore it is regarded as a common starting point of frailty syndrome.
Frailty syndrome is considered as a critical point on the pathway to disability and mortality in the elderly. Anorexia in the elderly is caused by a complex process including physiologic, pathologic and psychosocial factors. Sensory and gastro- intestinal functions decline dramatically with age. Common geriatric disease including depression, dementia, pneumonia and other infectious disease can cause anorexia. Medications play a major role in alteration of taste and decreasing food intake in older persons. Social isolation and loss of function regarding preparing daily meal are another cause which is easy to overlook. The early recognition of anorexia in the elderly is important to allow intervention and prevent functional deterioration in older persons. Screening tests for anorexia such as simplified nutritional appetite questionnaire (SNAQ) have been developed. Although at present no safe pharmacological intervention seems to be applicable for anorexia of aging, it is important to identify and correct the common reversible cause of anorexia of aging such as polypharmacy, depression, and constipation.
Key Words: Anorexia, Frail elderly, Depression
노인 식욕부진의 개념 및 역학
일반적으로 나이가 들면서 배고픔을 덜 느끼고 그에 따라 먹는 양이 감소한다.
1)
노인에서의 식욕 부진은 흔히 체중 감소로 이어져 노쇠 증후군(frailty syndrome)의 주요 원인이 된다. 이러한 중요성으로 인해 1989년 Morley와 Silver는 노인 식욕부진(anorexia of aging)을 개념화 하였으며,
2)
이후 이의 병태생리와 관리 방법에 대한 다양한 연구가 진행되었다. 최근에는 노인 식욕부진이 노인에서 의 장애와 사망에 주요 전환점이 되는 노년기 증후군 (Geriatric syndrome)의 하나로 받아들여지고 있다.3)
Landi 등의 연구에 따르면 요양시설에서 식욕부진을 호소하는 노인의 1년 내 사망률은 정상 식욕의 노인에 비해 2배 이상 높은 것으로 나타났으며, 식욕 부진의 교정 가능한 원인으로 우울증, 구강 문제, 변비, 위산 분비 억제제, 마약성 진통제와 같은 약물 사용이 있는 것으로 조사되었 다.
4)
노인 식욕부진의 유병률에 대한 국내 연구는 매우 부 족한 실정이며, 2011년 국민건강영양조사 보고서에 따르 면 65세 이상 노인 인구의 16.8%에서 영양섭취가 부족 한 것으로 나타났다.
5)
최근 이탈리아 연구진의 발표에 따르면 지역사회에 거주하는 노인 인구의 5∼10%, 병원 환자 또는 장기 요양 시설 입소 노인의 25∼35%에서 식 욕부진을 호소하는 것으로 발표되었다.6)
노인 식욕부진의 원인
1. 노화에 따른 신체변화
1) 감각 시스템의 변화
음식은 사람에게 다양한 감각 자극을 제공하기 때문 에 감각 기능의 변화는 식욕의 변화를 초래할 수 있다.
나이가 들면서 후각기능은 가장 저명하게 감소한다.
7)
이 는 주로 후각 상피가 얇아지며, 점액 분비가 감소하고, 후각 수용 세포의 재생 능력이 감소 함에 기인한다.7)
다 양한 약물들, 특히 cytochrome P450 대사와 유출 운반자 P-glycoprotein을 억제하는 약물은 미각에 이상을 일으켜 식욕저하를 유발할 수 있다.9)
음식의 시각적 효과가 식 욕에 영향을 미치기 때문에 노화 자체로 인한 또는 백내 장이나 황반 변성과 같은 노화관련 안질환으로 인한 시 력의 저하는 식욕의 저하로 이어질 수 있다. 노화에 따 른 감각 기능의 저하로 인한 식사 감소량은 그리 크지 않지만, 이러한 작은 변화가 수년간 축적되면 상당한 체 중 감소로 이어질 수 있다.10)
2) 위장관계 및 포만감의 변화
위장관계는 위전정부 팽창, 위 배출 속도, 위장관 호 르몬의 분비 및 중추신경계의 피드백을 통해 포만감에 영향을 미친다.
7)
노인은 과식을 했을 때 위 배출 속도가 젊은이에 비해 떨어지며, 이는 노인에서의 포만감 증가 와 관련이 있다.11)
또한 노화는 위저부(gastric fundus)의 신축성 저하와 관련되며 이는 보다 빠른 위전정부 팽창 으로 이어져, 적은 음식으로 쉽게 포만감이 유발된다.12)
노인에서 포만감을 유발하는 위장관 호르몬으로 알려 진 cholecystokinin (CCK)이 공복 시와 식사 후에 증가되 어 있음이 보고되어 있다. 또한 CCK 투여가 젊은이에서보다 노인에서 더 현저한 포만감을 유발하는 것으로 나 타났다.
13)
글루카곤 유사 펩타이드-1 (glucagon-like pep- tide 1, GLP-1)은 위 배출속도를 지연시키는 강력한 식욕 억제 호르몬으로 알려져 있다. 고지방 식사는 젊은이에 비해 노인에서 더 많은 GLP-1 상승과 포만감을 유발한 다.14)
위저부에 분비되는 ghrelin은 뇌하수체에서 성장호르 몬 분비를 촉진하고 시상하부에서 nitric oxide synthase를 활성화시켜 식욕을 촉진시킨다. 노화가 진행됨에 따라 ghrelin이 약간 감소하며 활성형인 acetylated ghrelin이 비 활성형인 deacetylated ghrelin에 비해 낮아 짐이 보고되었 다. 또한 식사 후 ghrelin의 회복이 젊은이에 비해 노인 에서 지연되는 것으로 나타났고, 영양결핍 상태의 노인 에서는 ghrelin의 상승이 관찰되지 않았다.
15)
노화와 관련된 위장관계의 변화는 위전정부 팽창과 포만감을 유발하는 호르몬인 CCK와 GLP-1의 증가, 식 욕을 유발하는 호르몬인 ghrelin의 감소로 요약할 수 있 으며, 이러한 변화는 노화 관련 생리적 식욕부진의 주요 원인이라 할 수 있다.
3) Adipokine과 식욕
나이가 들면서 체지방량은 늘어난다. 체지방의 증가 는 종양괴사인자-alpha (tumor necrosis factor alpha)와 다 른 염증유발 사이토카인의 증가를 유발하며, 이러한 사 이토카인은 식욕을 떨어뜨린다.
16)
노화와 관련한 미세염 증(low-grade inflammation)은 트립토판의 증가를 유발하 며, 이는 세로토닌을 활성화시켜 식욕을 떨어뜨린다.17)
지방세포에서 분비되는 leptin은 식욕을 떨어뜨린다.
공복 시 leptin이 젊은이 비해 노인에서 더 높은 것으로 보고된 바 있다. 또한 leptin의 증가가 노인의 식욕 부진 과 관련되어 있음이 보고되고 있다.
18)
4) 식욕의 중추신경계 조절
중추신경계에서 식욕은 시상하부의 포만 중추로 알려 진 복내측핵(ventromedial nucleus)과 섭식 중추로 알려진 측부핵(lateral nucleus) 및 궁상핵(arcuate nucleus)에 의해 서 조절된다. 이들 핵들은 식욕조절을 위해 아미그달라 와 고립로핵(nucleus tractus solitaries)과 같은 뇌의 다른 부분과 연결되어 있으며, 이 과정에는 50가지 이상의 신 경전달물질(neurotransmitter)이 관여하는 것으로 알려져 있다.
7)
Figure 1. Simplified nutritional appetite questionnaire (SNAQ).
이러한 신경전달물질들은 식욕을 증가시키는 물질과 감소시키는 물질로 나눌 수 있는데, 설치류를 이용한 동 물실험 결과에 따르면 노화가 진행된 쥐에서 식욕을 증 가시키는 Neuropeptide Y, Orexin, Dynorphin 등의 양과 mRNA, 식욕 증가 반응성이 감소됨이 보고되었고, 식욕 을 감소시키는 세로토닌과 CART (cocaine amphetamine- related transcript) 등의 양과 mRNA가 증가함이 보고되었 다.
19)
2. 노인 식욕부진과 관련된 병적 상태
노인식욕부진과 관련된 병적 원인은 크게 정신사회적 원인과 기타 의학적 원인으로 나눌 수 있다.
노년기 고립과 외로움은 식욕부진과 영양결핍의 중요 한 원인이 될 수 있다. 우울증은 지역사회와 장기요양시 설에 거주하는 노인 모두에서 식욕부진의 가장 흔한 원 인으로 알려져 있다.
20)
우울증과 관련된 식욕부진은 우 울증에서 증가하는 것으로 알려진 강력한 식욕억제 효 과가 있는 CRF (corticotrophin-releasing factor)의 증가와 관련이 있을 것으로 추측된다.21)
치매 환자는 질환의 초 기에는 식욕의 증가를 보이는 경우가 많지만 질환이 진 행됨에 따라 급격하게 식사량이 감소한다. 또한 식료품을 구입하거나 식사를 준비하는 일상생활 수행능력의 감소도 식욕부진의 원인이 될 수 있다.
약물은 노인 식욕부진의 중요한 요인 중 하나이며, 특 히 여러 가지 약제를 복용하는 경우 그 피해가 더 심각 할 수 있다.
22)
그 밖에 연하곤란으로 인해 흡인이 빈번 하게 발생하는 경우나 치과적 문제도 식사량을 감소시 키는 원인인 될 수 있으며, Helicobacter pylori 감염이나 결핵, 재발성 요로감염, 담낭염, 파킨슨병과 같은 질환도 식욕을 감소시키는 원인이 될 수 있다. 울혈성 심부전과 만성폐쇄성폐질환과 같은 만성질환도 암과 마찬가지로 식욕부진을 유발할 수 있다.식욕부진의 일반 관리
노인 인구에서 식욕부진의 높은 유병률을 고려할 때 모든 노인을 대상으로 향후 체중감소와 단백에너지 영 양결핍에 대한 뛰어난 예측력을 보인 단순영양식욕설문 (simplified nutritional appetite questionnaire, SNAQ, Figure 1) 등을 이용한 식욕부진에 대한 선별검사가 필요하다.
23)
또한 식욕부진을 호소하는 모든 노인에서 교정 가능한 원인, 특히 우울증과 치과적 문제를 찾기 위한 노력이Figure 2. Multifactorial causes of anorexia in the elderly and its downstream, deleterious effects.
3)중요하겠다.
신체활동능력(physical performance) 감소 및 근육감소 증(sarcopenia)과 노인 식욕부진과의 관련성이 보고된 바
있어,
24,25)
노인 식욕 부진의 예방 및 치료를 위해 적절한신체활동을 유지하는 것이 바람직하다. 일반적으로 65세 이상의 노인에서 일주일에 150분 이상의 걷기와 같은 중등도 유산소운동과 가능한 경우 저항운동을 함께 할 것을 권장하고 있다.
26)
비타민 D와 칼슘을 포함하는 보충제를 통해 적절한 비타민과 미네랄을 보충해 주는 것이 필요하다. 체중감 소가 동반된 경우 체중 증가 목표를 설정해서 식사 증량 을 권유하고, 식사 환경을 개선하여 체중 증가를 유도해 야 한다. 음식을 통해 목표한 체중에 도달하지 못한 경 우 단백질 열량 보충제를 일일 400 kcal/d이상 공급해야 한다.
27)
이러한 방법으로 영양결핍 노인에서 체중 증가 유도를 통해 특별한 부작용 없이 사망률을 34%까지 줄 일 수 있음이 메타연구를 통해 보고된 바 있다.28)
아미 노산 보충이 악액질을 동반한 노인에서도 체중감소를 예방하고 기능을 유지하는 데 도움이 되는 것으로 보고 되었다.29)
유동식은 고형식에 비해 위전정부의 팽창 없 이 빠르게 위를 빠져나가 포만감을 덜 줄 수 있다. 이러 한 이유로 식사 한 시간 이전에 경구 유동식을 공급하는 것이 노인에서 식이량을 증가시키는 좋은 방법이 될 수 있다. 또한 MSG와 같은 감미료가 노인에서 식욕부진을호전시키는 효과가 있음이 보고된 바 있다.
30)
심각한 영 양결핍이 있는 노인의 경우, 특히 연하장애를 동반하고 있는 경우에는 다양한 형태의 경관 영양 공급이 필요할 수 있다.Fazia 등은 장기요양시설에서 영양결핍을 줄일 수 있 는 다음 7가지 방법을 제시하고 있다.
31)
1 단계: 처방 약물 줄이기
2 단계: 체중 감소를 보이는 모든 거주자에게 우울증 선별검사 실시하기
3 단계: 치료 식이(therapeutic diets) 사용하지 않기 4 단계: 모든 거주자와 직원에게 독감 예방접종 실시 하기
5 단계: 보호자에게 시설로 음식을 준비해오는 것과 거주자와 함께 외식하는 것을 격려하기
6 단계: 식사와 식사 사이에 고단백 열량 보충제(뉴케 어, 그린비아, 메디웰 등) 공급
7 단계: 식사 환경 개선하기(윤리적인 메뉴 선택권 및 식사 시간, 적절한 보조 제공)
식욕부진의 약물 치료
노인 식욕부진에서 식욕 촉진 약물의 효과에 대한 연 구는 매우 부족한 실정이다. Megestrol acetate는 자연에 존재하는 progesterone 유사물질로 사이토카인의 활성이
증가하는 암 관련 악액질, AIDS 환자에서 체중증가를 유도하고 삶의 질을 향상시킬 수 있음이 알려져 있다.
장기요양시설에 거주하는 노인 중 특별한 이유 없이 체 중감소가 있는 노인을 대상으로 Megestrol을 1일 800 mg 을 12주간 복용하게 하였을 때 식욕과 체중이 증가되었 으며 부작용은 대조군과 차이가 없었다는 연구 결과도 발표된 바 있다.
32)
Megestrol은 대부분 큰 부작용 없이 복 용할 수 있지만, 체액 저류나 안면 홍조, 부신기능저하 및 심부정맥혈전증의 위험이 증가할 수 있다. Mirtazapine 과 같은 항우울제가 식욕부진을 동반한 우울증 환자에 서 식욕 개선에 도움이 되는 것으로 알려져 있으나, 우 울증이 없는 환자에서의 식욕 개선에 효과에 대해서는 더 많은 연구가 필요한 실정이다.33)
마리화나 유사체인 dronabinol의 식욕 증진 효과가 알려져 있으나 우리나라 에는 시판되고 있지 않다. 그 밖에 ghrelin 효현제와 CCK 길항제와 같은 약물이 개발중에 있으나 아직 임상에서 사용되고 있지는 못하다.27)
결 론
노인 식욕부진은 급격한 노인 기능 저하의 시발점이 되는 노년기 증후군의 하나로 인정 받고 있으며, 여기에 는 노화와 관련된 생리적인 원인과 병리적 요인이 복합 적으로 작용하고 있다. 노인 식욕부진은 노인의 건강에 있어 다양한 방면으로 악영향을 미치기 때문에 노인의 학 영역에서 노인 식욕부진을 초기에 찾아내어 적극적 으로 관리하는 것이 필요하다(Figure 2).
REFERENCES
