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(1)

J Korean Soc Coloproctol Vol. 22, No. 3, 2006

177

Sphincter Preserving Operation by Coloanal Anastomosis: Long Term Survival

Sun Il Lee, M.D., Yoon Ah Park, M.D., Seung Kook Sohn, M.D., Ph.D.

Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: Abdominoperineal resection (APR) was the con-

ventional operation for the last 100 years, however it decreased recently for the improvement of sphincter preserving operations, especially of hand-sewn coloanal anastomosis (CAA). The aim of this study is to evaluate oncological results for the CAA. Methods: From January 1992 to August 2000, 107 consecutive patients with rectal cancer within 7 cm from anal verge who underwent a curative resection were evaluated retrospectively by operations (APR, CAA, and stapled low anterior resection, LAR). No tem- porary stoma was made for CAA and LAR. Results: The mean age is 57.4 and the distance from the anal verge was 4.12 cm (±1.55) for 65 males and 4.13 cm (±1.67) for 42 females (p＞0.05). The age, gender, tumor location, size, resection margin, and stage were not statistically significant according to the operations. The CAA increased from 8% (early) to 64% (late), and the APR decreased from 59% (early) to 16% (late). The 5 year survival rate was 70.1% (84.3% for Dukes B and 40.8% for Dukes C).

Survivals were not statistically significant according to the type of operation. The local recurrence rate was 7.4%

(13.8% for stapled low anterior resection, 7.0% for APR, and 2.8% for CAA). Of the patients with a CAA, 54% had received preoperative radiation therapy (45∼55 Gy). In the late period, tumors located within 5 cm from the anal verge with fat or perirectal lymph nodes involved received preoperative radiation, and the sphincter-preserving rate was 80%. Conclusions: CAA is an effective technique, with a safe oncologic result, for sphincter preservation in very

low rectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2006;22:

177-183

Key Words: Coloanal anastomosis, Low rectal cancer 결장항문 문합술, 하부 직장암

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

서 론

직장암에 대한 복회음절제술은 지난 100여 년간 중 요한 치료방법으로 받아들여졌으며¹ 이와 함께 영구 적인 장루 형성을 시행받은 환자도 증가하게 되었고 이들은 수술 관련 합병증 뿐 아니라 수술 후 장루 관련 합병증 및 경제적 문제를 겪어왔다. 최근 술기와 기구 의 발전과 방사선치료 적용으로 인해 직장암의 재발 이 낮아지고 장기 생존이 증가되어왔다.^2,3 본 저자들 은 직장암 수술에서 괄약근 보존 술식의 적극적 적용 을 통해 이루어진 수술양상의 시기적 변화에 대해 장 기생존율을 바탕으로 하부 직장암에서 괄약근 보존 술식의 종양학적 안정성를 보고자 하였다.

방 법

수술방법에 따른 비교를 위해 종양의 원위부가 항문 연 상방 7 cm까지인 경우를 연구의 대상으로 삼았다.

1992년 1월부터 2000년 8월까지 연세대학교 영동세브 란스병원에서 직장선암으로 수술을 받은 320명 중 종 양의 원위부가 항문연에서 7 cm 이하로 확인된 130명 을 선택하여 이들 중 수술 시 원격전이가 없었고 수술

결장항문문합술을 통한 괄약근 보존 술식: 장기 생존율을 바탕으로

연세대학교 의과대학 외과학교실

이 선 일․박 윤 아․손 승 국

접수: 2005년 10월 18일, 승인: 2006년 6월 2일

책임저자: 손승국, 135-720, 서울시 강남구 도곡동 146-92 연세대학교 의과대학 외과학교실

Tel: 02-2019-3370, Fax: 02-3462-5994 E-mail: [email protected]

Received October 18, 2005, Accepted June 2, 2006

Correspondence to: Seung Kook Sohn, Department of General Surgery, Yonsei University College of Medicine, Yongdong Severance Hospital, 146-92, Dogok-dong Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea.

Tel: +82-2-2019-3370, Fax: +82-2-3462-5994 E-mail: [email protected]

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전 다른 암으로 진단받은 과거력이 없었던 환자들로 서 경항문절제술을 받은 환자들을 제외한 107명을 대 상으로 임상양상과 수술방법, 생존율을 의무기록을 통 해 후향적으로 조사하였다. 종양의 위치는 경성에스결 장경을 통해 한 명의 술자에 의해 기록되었으며 기록을 확인할 수 없었던 경우는 수술기록과 병리조직 소견을 참고하였다. 모든 수술은 개복 하에 시행하였으며 하장 간막 동맥과 정맥의 결찰과 더불어 직장간막의 완전 절 제를 기본으로 하였다. 복회음절제술(abdominoperineal resection, APR)은 항문괄약근을 포함한 항문관의 절제 를 시행하였으며 좌하부 복벽에 에스결장으로 영구장 루를 시행하였으며 저위전방절제술(low anterior resection, LAR)은 모든 예에서 자동문합기를 이용한 이중 문합술(double stapling)을 시행하였다. 결장항문문합술 (coloanal anastomosis, CAA)은 모든 예에서 치상선 상 방의 점막조직의 절제 후 치상선에서 3-0 polyglycolic acid를 이용하여 12∼16회의 단속 봉합을 수기로 시행 하였고 92%의 환자는 직선형으로, 8%의 환자는 결장 성형술로 시행하였다. 모든 CAA와 LAR에서 임시 장

루는 조성하지 않았다. 종양의 크기와 원위절제연의 길이는 병리조직에서 측정하였으며 저위전방절제술에 서 문합기구에 의한 조직 절편과 결장항문문합에서 항 문강 내의 점막조직은 원위절제연의 길이에 포함하지 않았다. 병기의 분류는 TNM 병기(AJCC 6판, 2002)와 Dukes 병기를 이용하였다. 수술 전 방사선 치료를 시행 한 경우 45∼55 Gy를 조사하였으며 같은 기간동안 경 구용 항암제(5-fluorouracil 기반)를 투여하였다. 수술 후 보조적 항암요법은 5일간 5-fluorouracil을 정주하여 IIA기 이상 환자에게 6개월 이상 시행하였다. 생존기 간은 수술일로부터 계산하였으며 사망자료는 암등록 센터의 자료와 병원 내 등록자료를 이용하였다. 시기 적 분류는 수술일을 기준으로 1992년 1월부터 1994년 12월까지를 전기, 1995년 1월부터 1997년 12월까지를 중기, 1998년 1월부터 2000년 8월까지를 후기로 나누 었으며 2005년 8월 31일을 연구 종료일로 정하였다.

통계학적 분석은 SPSS 11.0^Ⓡ(SPSS Inc., Chicago, IL) 을 이용하였으며 Chi-Square test와 ANOVA를 통해 분 석하였고 생존기간은 Kaplan-Meier법으로 산출하여

Table 1. Clinical features according to the period

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(n=37) (n=39) (n=31) P

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Age (year) 55.7±16.8 56.5±12.5 60.8±10.9 NS

Male：Female 1.3：1 1.7：1 1.5：1 NS

Distance from anal verge (cm) 3.91±1.5 4.23±1.6 4.17±1.6 NS

Tumor size (cm) 5.2±1.6 5.0±1.7 4.1±2.26 NS

Depth of invasion

≤Muscularis propria (T0, Tis, T1, T2) 3 12 13

＜0.05

＞Muscularis propria (T3, T4) 34 27 18

Lympn node (N)

Negative (N0) 21 23 22

Positive (N1, N2) 16 16 9 NS

Distal resection margin (cm) 1.5±1.4 1.9±1.7 1.7±1.2

(n=59*) (n=15) (n=21) (n=23) NS

Stage

A (No residual tumor^†) 3 11 (3) 11 (2)

B 18 12 11 NS

C 16 16 9

Preoperative radiation therapy 0 7 15 ＜0.05

Op method

LAR 12 11 6

CAA 3 12 20 ＜0.05

APR 22 16 5

*5 cases are excluded for no residual tumor after radiation therapy and 43 cases are excluded for APR; ^†No residual tumor after neoadjuvant radiation therapy. NS = not significant.

(3)

log-rank test로 검증하였다. 모든 분석은 P값이 0.05 미 만을 유의하다고 판단하였다.

결 과

1) 임상병리학적 특징

환자들의 평균 추적관찰 기간은 51.9개월이었으며 전체환자의 평균 연령은 57.4 (±13.8)세였고(남자: 58.2

±14.3, 여자: 56.3±13.1) 남녀비는 1.54：1였다. 항문 연에서의 평균 거리는 각각 남자 4.12 (±1.55) cm, 여 자 4.13 (±1.67) cm로 남녀간 유의한 차이는 보이지 않았다. 각 기간별로 비교할 때, 수술 전 방사선 치료 유무와 침윤도, 수술 방법에서 통계적 유의성을 보였 다(Table 1).

2) 치료방법

각 시기별 복회음절제술의 비율은 전기 59.5%, 중기 41.0%, 후기 16.1%였으며 통계적 유의성을 보였다. 종 양의 위치에 따른 수술방법의 차이는 전기에 복회음 절제술이 다양한 위치에 대해 이루어진 데 비해 중기 후기로 갈수록 최저위치의 종양에 국한되었으며 결장 항문문합술은 중, 후기에 다양한 위치에 대해 이루어 졌다(Fig. 1). 각 수술방법에 따른 임상양상을 볼 때 종

양의 크기, 침윤도, 수술 전 방사선 치료에서 유의한 결과를 보였다(Table 2). 원위절제연의 길이는 각 수술 방법별 유의한 차이가 있었다. 4예에서 T4 침윤이 있 었으며 질벽의 침윤 1예(APR), 항문주위 농양형성 및 침윤 2예(APR), 골반에 국한된 복막침윤 1예(LAR)였 다. 1예(CAA)에서 둘레절제연에 종양침윤이 있었다.

Table 2. Clinical features according to the operation methods

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LAR (n=29) CAA (n=35) APR (n=43) P

Age (year) 59.5±15.1 55.6±13.3 57.4±13.8 NS

Male：Female 1.6：1 2.2：1 1.1：1 NS

Distance from anal verge (cm) 5.5±1.7 4.1±1.1 3.1±1.4 ＜0.05

Tumor size (cm) 5.7±1.7 3.9±2.1 4.9±1.5 ＜0.05

Depth of invasion

≤Muscularis propria (T0, Tis, T1, T2) 6 15 7

＜0.05

＞Muscularis propria (T3, T4) 23 20 36

Lympn node (N)

Negative (N0) 17 25 24

Positive (N1, N2) 12 10 19 NS

Distal resection margin (cm) 1.8±1.2 1.6±1.5 -

(n=59*) (n=28) (n=31) NS

Stage

A (No residual tumor^†) 4 (1) 14 (4) 7

B 13 11 17 NS

C 12 10 19

Preoperative radiation therapy 1 19 2 ＜0.05

*5 cases are excluded for no residual tumor after radiation therapy and 43 cases are excluded for APR; ^†No residual tumor after neoadjuvant radiation therapy. NS = not significant.

Fig. 1. Operations of rectal cancer within 7 cm from the anal verge according to the period. APR = Abdominoperineal resection; CAA = Hand-sewn coloanal anastomosis; LAR = Low anterior resection with stapled anastomosis.

(4)

3) 수술 후 결과

전체 환자들의 5년 생존율은 70.1%였으며(Dukes A:

96%, Dukes B: 84.3%, Dukes C: 40.8%) 각 수술별 5년 생존율은 64.2% (APR), 68.4% (LAR), 78.8% (CAA)였 다. 병기(B와 C)에 따른 각 수술별 5년 생존율에 통계 학적 유의성을 보이지 않았다(Fig. 2). 복회음절제술을 시행했거나 방사선치료 후 잔존 종양세포가 없었던 48예를 제외한 59명의 원위절제연은 1.74 (±1.3) cm 였으며 절제연(1 cm 기준)에 따른 임상양상을 볼 때 종양의 크기, 침윤도, 병기, 수술방법, 수술 전 방사선 치료 유무에서 통계학적 유의성을 보였다(Table 3). 또 한 절제연(1 cm)에 따른 병기 B (P=0.55)와 C (P=0.06) 에서의 생존율에 유의한 차이를 보이지 않았다. 국소재 발은 8예(7.4%)가 있었으며 전방저위절제술의 13.8%와 복회음절제술의 7.0%, 결장항문문합술의 2.8%에서 발 생하였다. 시기별 국소재발은 전기에 4예(10.8%), 중기 에 2예(5.1%), 후기에 2예(6.4%)가 있었다. 수술과 관 련된 합병증으로 중기의 결장항문문합술을 시행한 2 례에서 수술 후 복강 내 출혈이 있었으며 대증적 치료 로 호전되었고, 전기의 저위전방절제술의 2예에서 문 합부 유출이 발생하였으며 그 중 1예는 사망하였다.

4) 하부직장암 치료의 정형화

후기의 직장암 치료는 종양의 위치, 크기, 환자의 인 자를 고려하여 정형화되었다. 종양의 위치가 항문연으 로 부터 5 cm 이내의 위치한 종양으로 직장 주위 지방 침윤이나 림프절 전이가 의심되거나 괄약근 침범이 의심되는 경우 수술 전 방사선 치료를 시행하였다. 이

Fig. 2. Survivals according to the operation in stage B (A) and C (B). APR = Abdominoperineal resection; CAA = Hand-sewn coloanal anastomosis; LAR = Low anterior resection with stapled anastomosis.

Table 3. Features according to the distal resection margin in LAR and CAA

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≤1 cm ＞1 cm

(n=26) (n=33) P

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Age (year) 56.0±14.6 59.3±12.7 NS

Male：Female 1.3：1 2.3：1 NS

Distance from anal

4.6±1.4 5.0±1.3 NS verge (cm)

Tumor size (cm) 4.1±2.2 5.3±1.9 ＜0.05 Depth of invasion

≤Muscularis propria

14 2

(T0, Tis, T1, T2)

＜0.05 ＞Muscularis propria

12 31

(T3, T4) Lympn node (N)

Negative (N0) 20 17

Positive (N1, N2) 6 16 NS Stage

A 12 1

B 8 16 ＜0.05

C 6 16

Operation

CAA 18 13

＜0.05

LAR 8 20

Period

Early 6 9

Middle 8 13 NS

Late 12 11

Preoperative radiation therapy

Yes 11 5

＜0.05

No 15 28

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NS = not significant; LAR = Low anterior resection with stapled anastomosis; CAA = Hand-sewn coloanal anastomosis.

(5)

러한 정형화된 치료방법을 통해 항문연 5 cm 이하였 던 25명의 후기 환자들의 괄약근 보존율은 80% (20명) 였다(Fig. 3).

고 찰

직장암에 대한 수술 후 5년 생존율은 최근 증가하고 있으며 높게는 76%로 보고되고 있고,^5,6 전직장간막절 제술 시행 후 직장암의 국소재발은 낮게는 2.7%까지 도 보고되고 있다.^1-4 복회음절제술은 하부직장암의 고 식적인 치료로서 주된 술식으로 받아들여져 왔으며 직장암에서 복회음절제술의 비율은 18∼24% 정도로 알려져 있다.^7,8 복회음절제술 후 국소재발은 보고자에 따라 10% 미만에서 30% 이상까지 다양하나 전방절제 술에 비해 높게 보고되고 있으며 각 연구마다 대상의 수나 복회음절제술의 비율에 차이가 있어 객관적으로 비교하기 어렵다.^6-9 본 연구에서 전체 5년 생존율은 70.1%였다. Dukes A 환자 중 항문괄약근 침범이 있고 방사선 치료에 반응하지 않은 1예는 복회음절제술 후 5년 이내 사망하였으며 Duke B와 C에서 결장항문문 합술은 다른 수술방법에 대해 생존에 유의한 차이가 없었다. 저위전방절제술 후 국소 재발은 다른 수술방 법에 비해 높은 발생률(13%)을 보였으나 통계학적 유 의성은 없었고 대상군을 항문연으로 부터 7 cm 이하 로 한정한 것을 고려해야 할 것으로 생각된다. 연구기 간 동안 저자들의 전체 직장암에 대한 복회음절제술 의 비율은 18.7%였는데 초기 3년엔 33.3%였으나 후기 2.7년간은 8.9%로 낮아졌다. 문합기를 이용한 저위전 방절제술과 결장항문문합술의 초기 3년과 후기 2.7년

의 변화는 각각 54.3%에서 50.0%와 6.17%에서 22.3%

로 변화하였다. 이러한 변화에 대한 주된 대상이 되는 하부 7 cm에 대한 본 연구에서 각 시기별 수술방법의 유의한 변화에 대해 재발과 생존율에 통계학적 유의 성을 보이지 않아 종양학적 안정성을 유지하면서 중, 후기에 괄약근 보존수술 예가 증가되었음을 알 수 있 었다. 직장암에서 수술 전 방사선 치료를 시행한 결장 항문문합술에 의한 괄약근 보존의 안정성과 성과에 대한 여러 연구가 있었으며 현재도 논란의 여지가 있 어 아직도 더 많은 연구가 필요하다.^10,11 Rengan 등¹²은 근고유층 이하로 침범한 하부직장암에 대해 선별적 수술 전 방사선 치료를 동반한 괄약근 보존 술식을 통 해 복회음절제술에 비교할만한 생존율을 얻었는데 본 저자들은 5 cm 하방의 환자들 중 수술 전 검사상 근고 유층 이하의 침범과 림프절 전이가 없다고 추정되는 환자는 바로 수술을, 근고유층 초과 침범이나 직장주 위림프절 전이가 의심되는 군에 대해서는 수술 전 방 사선 치료를 시행한 후 수술을 함으로써 괄약근 보존 율을 높일 수 있었다. 일반적인 결장항문문합에서 수 술 후 임시장루 형성비율은 73%에서 100%까지 높게 보고되고 있다.^12-15 저자들은 결장항문문합을 시행한 모든 예에서 임시장루를 시행하지 않았으며 문합부 유출로 인한 재수술은 없었다. Baulieux 등¹⁶은 지연성 문합을 통해 임시장루를 피했으며 최근의 무작위 표 본 검사¹⁴에서 볼 수 있듯이 방사선 치료 후의 문합부 의 안정성은 방사선 치료하지 않은 상태의 문합부와 비교하여 뒤지지 않는 점으로 미루어 볼 때 임시장루 의 필요는 절대적이지 않음을 알 수 있다. 수술 후 문 합부 유출은 연구자마다 차이가 있으며 12%까지도 보 Fig. 3. Preoperative evaluation and treatment in late period ('98. January∼'00. October). CAA = Hand-sewn coloanal anastomosis; LAR = Low anterior resection with stapled anastomosis; TRUS = Transrectal ultrasonography. *1 of 6 had received radiation therapy from other hospital before been referred; ^†3 of 11 were LN(+) or Fat(+) on final pathological report after operation; ^‡1 of 14 stopped radiation therapy for non-response.

(6)

고되어 수술자에 따른 다양성이 존재한다.¹⁴ 안정적 문 합을 위해서 본 저자들은 비만곡부와 횡행결장의 가 동화를 통한 충분한 결장의 길이를 확보하였으며 치 상선에서 정교한 봉합을 통하여 봉합에 의한 괄약근 과 결장말단의 손상을 최소화하였다. 본연구 기간에 포함되지 않았지만 결장항문문합 후 발생한 문합부 부분 유출의 치료는 항문주위 염증에 준한 국소치료 로 호전되었다. 성별(남성)은 복회음절제술을 시행할 위험이 높은 인자 중 하나로 알려져 있으나⁵ 본 연구에 서는 유의한 차이가 나지 않았으며 골반의 크기에 의한 제한성은 결장항문문합술의 적용을 통해 극복될 수 있 었다. 하부 직장암 수술에서 종양의 원위절제연의 길이 가 2 cm 미만인 여러 연구에서 국소재발은 2∼13%로 보고되고 있고 Kuvshinoff 등¹⁷은 1 cm의 원위절제연을 충분한 것으로 보고하였다.^17-20 본 연구에서 원위절제 연은 평균 1.74 (±1.3) cm였으며 1 cm를 기준으로 비 교할 때 재발과 생존에 통계학적 유의성은 없었다. 하 부 직장암에서 복회음절제술의 적응증은 항문괄약근 과 치골직장근으로 침범이 없을 경우 다시 고려되어 야 하며 이에 대한 추가적인 연구가 필요하리라 여겨 진다. 방사선 치료 후 직선형의 결장항문문합 시 발생 하는 기능적 결과는 방사선 치료를 시행하지 않은 군 과 차이가 없다는 보고가 있으며 본 연구에서 언급되 지 않았으나 저자들 역시 비슷한 결과를 얻을 수 있었 다.¹⁵

결 론

결장항문 문합술은 종양학적 안정성 가운데 하부 직장암의 괄약근 보존술식으로 사용될 수 있으며 하 부 직장암은 종양의 위치와 침윤도에 따라 치료방법 을 달리 하여 괄약근 보존율을 안정적으로 높일 수 있 다. 이러한 수술과 치료방법이 앞으로 하부 직장암의 표준수술의 하나로서 자리잡기 위한 추가적 연구가 필요하리라 여겨진다.

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