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서 론
방 법
Brunner선은 점막하에 위치하여 점액을 분비하는 선으로 주로 십이지장 구부와 근위부 십이지장에 위치하고 있으며 십이지장의 원위부로 갈수록 그 수와 크기가 감소하는 것으 로 알려져 있다. Brunner선의 기능은 위산으로부터 십이지 장점막을 보호하는 역할을 하는 것으로 알려져 있다.
Brunner선 선종은 Brunneroma, Brunner’s gland hamartoma 등으로 불리는 십이지장에 발생하는 매우 드문 양성종양이다. 1876년에 Salvioli1에 의해 처음으로 보고된
후 현재까지 약 200예 정도의 증례 보고만이 있어서 체계적 인 연구가 부족한 실정이다. 저자들은 단일 기관으로는 비교 적 많은 수의 Brunner선 선종 환자를 경험하였기에 이들의 임상상과 치료 결과 등을 보고하고자 한다.
대상환자는 1996년부터 2007까지 서울대학교 병원에서 수술을 시행받거나 내시경적 용종절제술을 시행받은 후 병
Korean Journal of HBP Surgery
Vol. 12, No 4, December □ □ 원 원 저 저 □ □
절제된 십이지장의 Brunner선 선종의 임상양상과 치료 결과
서울대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교 실
이
이승승은은,, 황황대대욱욱,, 임임창창섭섭,, 장장진진영영,, 김
김상상균균,, 정정현현채채11,, 송송인인성성11,, 김김선선회회11
Purpose: The aim of this study was to characterize the clinical presentation and outcome of a
series of patients with Brunner’s gland adenoma.Methods: Between 1996 and 2007, 15 patients who underwent surgical resection and 9
patients who underwent endoscopic polypectomy for pathologically confirmed Brunner’s gland adenoma were identified. We reviewed the clinico-pathological features of these patients.Results: The mean age of the total patients was 56 years and the male to female ratio was 1.4
to 1. There were no significant differences in age, gender and the polyp size between the surgical resection group and the endoscopic polypectomy group. Among the 15 patients of the surgery group, all 15 patients (100%) were symptomatic (p=0.031). The hospital stay in the endoscopic polypectomy group was significantly shorter than that in the surgery group (p=0.001).Conclusion: Brunner’s gland adenoma is a rare duodenal tumor that occurs in middle age
people and the patients with this tumor present with either gastrointestinal hemorrhage, obstructive symptoms or other incidental findings. Surgical or endoscopic excision for treating this tumor is uncomplicated, and the long-term outcome is favorable.T
Th he e C Clliin niic ca all F Fe ea attu urre es s a an nd d tth he e C Clliin niic ca all O Ou uttc co om me e o off D Du uo od de en na all B Brru un nn ne err’ ’ s
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Department of Surgery, and
1
Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine
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Keeyy WWoorrddss :: Brunner’s gland, Adenoma, Duodenum 중
중심심 단단어어 :: Brunner선, 선종, 십이지장
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11책임저자
김선회서울대학교 의과대학 외과학교실 서울특별시 종로구 연건동28 (우편번호: 110-744) 전화: 02-2072-2315 팩스: 02-745-2282
E-mail: sunkim@plaza.snu.ac.kr Received: 2008. 9. 22
Accepted: 2008. 11. 20
2 28 85 5 한국간담췌외과학회지 : 제12권 제4호 2008
리학적으로 Brunner선 선종으로 진단 받은 환자 24명을 대 상으로 하였다. 이 중 수술적 절제를 시행받은 환자는 총 15 명이었으며 내시경적 용종절제술을 시행받은 환자는 9명이 었다. 이들 환자들에 대하여 임상 병리학적인 요인 및 치료 결과와 추적관찰 결과를 병력지에 근거하여 후향적으로 조 사하였다.
통계학적 분석을 위해서 Chi-square analysis, Student t-test 를 사용하였고 p<0.05를 유의성이 있는 것으로 판정 하였다.
대상환자 24명의 평균 나이는 56세였으며 성별은 남자가 14명, 여자가 10명이었다. 이들 중 수술을 시행받은 환자는 15명이었고 내시경 용종절제술을 시행받은 환자는 9명이었 다. 수술을 시행받은 환자 15명 중 5명은 다른 질환으로 수 술 시행받은 후 병리 검사 상 우연히 Brunner선 선종이 발 견된 경우였다. 이들 5명 중 2명은 조기 위암으로 위아전절 제술을 시행받았으며 3명은 각각 췌장암, 유두부암, 췌관내 유두상점액종으로 췌십이지장절제술을 시행받았다. 나머지 10명의 환자는 증상이 동반된 십이지장 용종으로 수술을 시 행받았으며 이 중 3명의 환자는 위아전절제술, 4명은 십이 지장 쐐기 절제술을 시행받았고, 나머지 3명은 각각 경십이 지장 용종절제술, 췌십이지장 절제술, 팽대부 절제술을 시행 받았다. 위아전절제술을 시행받은 환자 한 명은 흑변을 주소 로 내원하였고 수술 소견 상 십이지장 구부에 발생한 5.5 cm 크기의 Brunner선 선종으로 인해 십이지장 중첩증이 동 반되어 있어서 수기 정복 후에 위아전절제술을 시행하였다.
수술을 시행받은 환자군과 내시경 용종절제술을 시행받은 환자군을 비교하였을 때 두 군간에 나이, 성별 및 용종의 크 기에 있어서는 차이가 없었다. (Table 1) 증상이 있었던 경 우는 수술을 시행받은 군에서 10 명 (66.7%)으로 내시경 용종절제술을 시행받은 환자보다 유의하게 많았다 (p=0.031). 수술을 시행받은 군에서 증상이 있었던 10명은 모두 Brunner선 선종으로 수술을 시행받은 환자들이었다.
발생 위치는 두 군 모두에서 십이지장 구부에 더 많이 발생 하였다. 내시경 용종절제술을 시행받은 환자 9명은 모두 유 경형의 용종을 가지고 있었으나 수술적 절제를 시행받은 환 자 군에서는 6명만 유경형이었고 나머지 9명은 무경형 용종 으로 이들은 술전 내시경 검사상 십이지장 점막하 종양이 의심되었다(p=0.001). 입원기간은 수술을 시행받은 환자 군이 평균 17일로 내시경적 용종절제술을 시행받은 환자군
보다 유의하게 길었다(p=0.001). 수술 후 합병증이 발생한 환자는 1명이었으며 이 환자는 위아전절제술 후 장유착이 발생하여 술후 34일째 장유착 박리 및 소장 분절 절제술 및 문합술을 시행하였다. 내시경적 용종절제술 후 합병증이 발 생한 환자는 1명이었으며 시술 후 3일째에 다량의 흑변을 주소로 재입원하였으나 내시경상 출혈부위가 관찰되지 않 아 보존적 치료 후에 퇴원하였다. 수술을 시행받은 환자군과 내시경 용종절제술을 시행받은 환자군의 평균 추적관찰 기 간은 각각 30.6±29.3 개월과 17.5±26.6 개월로 이 기간 동안 재발된 예는 없었다.
결 과
십이지장에 발생하는 양성 종양은 21,500 예의 부검 연구 에서 약 0.008% 에서 발견될 정도로 매우 드물게 발생하여 그 중에서 Brunner선 선종은 약 11%를 차지하는 것으로 알 려져 있다.2Brunner선의 증식의 발생원인은 아직까지 밝혀 진 바가 없다. 만성 위염 및 십이지장 궤양 환자에서 과염산 증과 연관이 있다는 보고3도 있으나 산분비를 억제시킨 환 자들에서 Brunner선 증식이 억제되지 않음을 보고한 연구4 도 있어서 과산증 이외에 다른 인자들이 관여할 것으로 생 각된다.
현재까지 Brunner선 선종은 전세계적으로 200여 예가 보
고 찰
T
Taabbllee 11. Patients’s demographics and perioperative results
Age (yr) 58.3±12.9 53.9±10.8 0.398
Male:Female 1.5:1 1.3:1 0.831
Symptom (+) 10 (66.7%) 2 (22.2%) 0.031
Abdominal pain 4 (26.7%) 1 (11.1%)
Indigestion 3 (20.0%) 1 (11.1%)
Melena 2 (13.3%) 0
Vomiting 1 (6.7%) 0
Location at duodenum 0.113
Bulb 9 (60%) 8 (88.9%)
2
ndportion 6 (30%) 1 (11.1%)
Size (cm) 1.8±1.1 2.2±1.3 0.330
Stalk (+) 6 (40%) 9 (100%) 0.001
Hospital stay (day) 17.0±14.5 1.2±1.0. 0.001 Follow up period (mo) 30.6±29.3 17.5±26.6
Recurrence 0 0
Surgical resection Endoscopic polypectomy P value
group (n=15) group (n= 9)
2 28 86 6
이승은 외 : 절제된 십이지장의 Brunner선 선종의 임상양상과 치료 결과
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고된 바 있으며 이들은 한두 증례에 대한 증례보고가 대부 분이고 Levine 등5이 보고한 27예의 연구가 가장 많은 환자 에 대한 연구이다. 이들 연구에 의하면 Brunner선 선종은 주로 4-50대에 발생하고 남녀간에 발생의 차이는 없는 것 으로 알려져 있다. 대부분 무증상으로 증상이 있는 경우에는 위장관 출혈과 위장관 폐색이 가장 흔한 증상으로 알려져 있다. 그러나 본 연구에서는 증상이 있던 환자의 75%에서 복통과 소화불량과 같은 비특이적인 증상이 가장 흔하게 나 타났다. 합병증으로는 장중첩, 재발성 췌장염, 담도루 등이 일어날 수 있으며6-8 본 연구에서는 1례의 장중첩증 환자가 있었고 이 환자는 수술을 시행받았다. 가장 흔하게 발생하는 곳은 십이지장 구부로 보통 1-2cm 크기의 유경형 용종으 로 발견된다. 본 연구에서도 70%의 환자에서 십이지장 구 부에 발생하였으며 크기는 평균 2cm 이고 63%의 환자에서 유경형이었다. 진단은 조직생검으로 확진내릴 수 있는데 Brunner선은 해부학적으로 점막하조직에 위치하고 있어서 내시경 조직 검사상 위음성으로 나오기가 쉽다. 본 연구에서 도 수술을 시행한 환자 15명 중 수술 전 내시경 조직검사를 시행받은 10명의 환자 모두 조직검사 상 십이지장염으로 진 단되었다. 따라서 Brunner선 선종이 의심된다면 계제 생검 (snare bioplsy)이 필요할 것으로 생각된다. 현재까지 7예 의 Brunner선 선종과 동반된 악성화가 보고된 바 있으나9-11 이들이 Brunner선 선종 기원의 암인지는 불분명하며 예후 는 매우 좋은 것으로 알려져 있다.5본 연구에서는 악성화가 동반된 환자는 없었으며 약 30개월의 추적 관찰 중에 재발 이 관찰된 예도 없었다.
현재까지 무증상이나 조직학적으로 확진된 Brunner선 선 종을 절제할 것인가에 대해서는 논란의 여지가 있는 상태이 다. 그러나 일반적으로 사이즈가 커질수록 증상이 유발될 가 능성이 높아지므로 주기적인 내시경 검사를 통하여 사이즈 증감 여부를 감시하고 사이즈가 커질 경우 절제가 필요할 것으로 생각된다. 절제 방법은 유경형의 용종이라면 일차적 으로 내시경적 용종절제술을 시도해 볼 수 있을 것이다. 비 록 십이지장 용종에 대한 내시경적 용종절제술이 출혈, 천공 등의 합병증 발생율이 다른 부위에 대한 내시경적 용종절제 술보다 높은 것으로 되어 있으나12-14최근에 숙련된 내시경 시술자 수의 증가 및 내시경 시술 기구의 발달로 인해서 상 당히 큰 크기의 용종도 성공적으로 내시경적 절제가 가능함 이 보고되고 있다.15본 연구결과에서도 수술적 치료와 비교 하였을 때 합병증의 발생에 차이가 없는 반면 입원기간이 상당히 감소되므로 비용효과적인 측면에서 본다면 내시경 적 용종절제술이 유리할 것이다. 만약 사이즈가 크거나 무경 형으로 내시경적 용종절제술이 용의하지 않은 경우에는 수 술적 절제를 고려해야 할 것이다.
