Causality Assessment of Adverse Events on Acupuncture

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⋅교신저자: 오달석, 대전광역시 유성구 전민동 461-24 한국한의학 연구원 의료연구부, Tel) 042-868-9494, E-mail) dsoh@kiom.re.kr

⋅투고 : 2008/05/29 심사 : 2008/06/11 채택 : 2008/06/21

침의 유해사례 인과성 평가 연구

정희정¹․최준용¹․박지은¹․김건형¹․최선미¹․오달석¹

1한국한의학연구원 의료연구부

Causality Assessment of Adverse Events on Acupuncture

Hee-Jung Jung

, Jun-Yong Choi

, Ji-Eun Park

, Kun-Hyung kim

, Sun-Mi Choi

, Dal-Seok Oh

1

Dept. of Medical Research, Korea Institute of Oriental Medicine Abstract

Objectives : This study is to establish the appropriate assessment of causalities from adverse events (AEs) which are related to acupuncture treatment.

Methods : We assessed thirty AEs which were caused in the early phase trial on concomitant use of acupuncture and herbal medicines. We scored each AE on the questionnaire in Naranjo and SNU algorithm scale which are for drug causality assessment in pharmacoepidemiology.

Results : In Naranjo scale, there were consistencies among the evaluators qualitatively with "Probable",

"Possible" degree. In reliability test, parameters, such as, gamma and kendall's tau-b revealed the degrees of 73%, and 32%, respectively. There were disaccordant tendency in SNU algorithm scale.

Conclusion : A new algorithm which reflects acupuncture properties should be developed and elucidated.

Key words : Causality Assessment, Adverse Events, Acupuncture, Naranjo Algorithm Scale, SNU Algorithm Scale, Clinical Trial

Ⅰ. 서 론

유해사례(AE, Adverse Event)란 의약품 등의 투여, 복용 중 발생한 바람직하지 않고 의도되지 않은 징후(Sign), 증상(Symptom) 또는 질병(disease)을 정의한다.¹⁾ 유해사례 는 투여 중지(dechallenge) 및 재투여(rechal lenge)를 통해 얻어지는 실마리 정보(signal) 를 통해 판단되며, 실마리 정보를 얻는 과정 을 인과성 평가(Causality Assessment)라고 한다. 이런 인과성 평가 이후 유해사례는 이

상반응(ADR, Adverse Drug Reactions)으로 귀결되며 의약품의 정보(Label)로 소비자에 게 전달된다.

침치료와 관련된 이상반응의 보고에 의하 면 최근 영국에서 White와 macperson등이 시행한 3건의 침 유해사례 연구결과 10.7%

~15% 가량이 발생하였고, 이중 중대한 유 해사례는 0.13%~0.14% 이었다.²⁾ 독일에서 Ernst등이 시행한 연구결과는 11% 유해사 례가 발생하였고, 중대한 유해사례는 7.5%

이었으며, 오스트레일리아의 경우 한 명의 시술자 평균 8~9개월에 1건, 혹은 633건의 시술마다 1건의 유해사례를 경험하는 것으

로 발표되었다.^3,4)

국내 침과 관련된 유해사례는 박 등의 2007년 연구결과 8.4% 정도 발생하였으나 모두 경미한 수준이었다.⁵⁾

침치료와 관련된 유해사례에 대한 증례보 고는 있었으나, 발생한 유해사례와 침치료의 인과성을 평가한 보고는 거의 없는 실정이 다.

이에 최근 시행된 초기 임상시험에서 한 약과 침치료 병용 후 심박 변이도 상승 효 능 평가 과정에서 발생한 유해사례와 침치 료간의 인과성을 기존의 의약품 인과성 평 가도구를 이용하여 평가하고 이 결과를 바 탕으로 적절한 침 관련 인과성 평가 연구를 모색하고자 한다.

Ⅱ. 연구 방법 1. 시험설계 및 시행

본 연구팀에서는 한약 복용과 침 처치에 대한 안전성 및 효능을 평가하고자 피험자 24명을 대상으로 한 임상시험을 진행하였고

6), 이를 통해 얻어진 유해사례와 침치료 간의 인과관계를 평가하였다. 이 임상 시험 은 무작위 배정, 공개, 4회 순차(4 period sequential, 1회 기간 1주일), Latin square 설계 임상시험으로 임상시험의 피험자 선정 /제외기준은 인구학적 기준을 통하여 피험 자로 적합하다고 판단된 자원자(연령이 만 19세 이상 45세 이하이며 한국에 거주하는 건강한 한국인 남성자원자, 체중이 50 ㎏ 이 상이면서 이상체중(ideal body weight)의

±20% 이내인 사람, 건강기준(문진, 혈압,

12-lead ECG, 신체검진, 혈액, 요검사 등 스 크리닝 항목), 그리고 순응도 기준에 따라 선정기준을 정했으며, 질환, 병용약물, 병용 한약 및 음식, 음주 및 흡연에 제한을 두었 다. 모집된 피험자들은 침 처치군(6명), 한 약 투여군(6명), 침-한약 병용 처치군(6명), 무처치 대조군(6명)으로 나눔으로써 투약과 처치를 다회 순차 교차 투여하는 설계로 진 행하여 한약 복용의 개별적 효과와 더불어 병용 처치에 의한 상승효과(synergistic effect)를 관찰할 수 있도록 하였다. 피험자 각각은 1주간의 1회 기간 당 24시간 간격으 로 4회 심정격(心正格) 치료를 20분간 받았 다. 사암침법(舍巖針法)은 내과 질환에 호전 을 보인다고 알려져 왔으며 그 중의 한 조 합인 심정격(心正格)은 심장의 박동 증가를 포함한 심기능을 높인다고 보고된 바 있 어,⁷⁾ 이를 바탕으로 심정격을 선택하였다.

한약 침 병용 처치기에 피험자는 한풍제약 에서 출시 된, 정제-부자(附子)제제인 아코 니발정 300 mg (벤조일 아코닌 166 mg으로 정량)을 복용하였다.

한국한의학연구원 건강한 자원자에 한약과 침 병용의 안정성 및 심박변이도 상승 효과 평가를 위한 임상연구 참가자

24명(4 period sequential 1회기간 1주일) 총 30건의 유해사례 발생

Naranjo 알로리즘 SNU Version 1.0 통해 인과성 평가

자료분석, 결과도출

Figure 1. Assessment Flow on Acupuncture

Causality.

- 97 -

2. 인과관계 평가

본 연구는 상기 임상시험을 통해 얻어진 유해사례를 한방내과학전공 한의사 1명, 임 상약리학전공 한의사 1명, 임상연구간호사 1 명을 통해 침 치료와의 인과성을 평가하였 다. 인과성 평가는 처치방식과 관계없이 발 생한 모든 유해사례에 대해 침치료 인과성 에 대한 평가가 이루어졌으며, 각 사례 평가 시 해당 사례가 일어난 시기의 외인적 환경 요소(extrinsic environmental factor), 즉, 처 지방법, 환자의 기초정보, 이상반응 발견 시간과 지속시간을 고려하여 각 평가자가 독립적으로 판단하였다. 침치료가 이루어지 지 않은 period에 일어난 유해사례도 유해사 례가 일어난 치료 session의 전, 후 session의 치료방식 및 유해사례 발생여부를 참고하여 평가하였다.

평가자는 서로 눈가림된 상태로 아래에 제시된 Naranjo 알고리즘과 SNU 알고리즘 Version 1.0 을 이용하여 침과 유해사례간의 인과성을 평가하였다. 임상시험 수행시 연구 간호사가 유해사례 분석을 위해 미국립암연 구소(NCI, National Cancer Institute)의 유 해사례의 일반용어 범주(NCI-CTCAE, Common Terminology Criteria for Adverse Events)를 사용하여 유해사례를 기록 (encoding)하였다. CTCAE Version 3.0 은 임상적 이상반응의 정도를 등급체계에 따라 나누며, 구체적 조건과 현상에 대한 의견, 평가자의 수준에 따라 0-5 등급으로 나뉘며, 일반적으로 1: Mild , 2: Moderate, 3:

Severe ,4: Life-threatening or disabling, 5: Death로 나눈다⁸⁾. 이는 한약의 속성 및

외인적 환경요소를 고려하여 침의 이상반응 에서 제외시켰으며, 제외할 수 없는 부분만 가능하다고 평가하였다.

S.No. Question Yes No Don't

Know 1 Are there previous conclusive reports on

this reaction? +1 0 0

2 Did the adverse event appear after the

suspected drug was administered? +2 -1 0

3

Did the adverse reaction improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was administered?

+1 0 0

4 Did the adverse reaction reappear when

the drug was re-administered? +2 -1 0

5

Are there alternative causes (other than the drug) that could solely have caused the reaction?

-1 +2 0

6 Did the reaction reappear when a

placebo was given? -1 +1 0

7

Was the drug detected in the blood (or other fluids) in a concentration known to be toxic?

+1 0 0

8

Was the reaction more severe when the dose was increased or less severe when the dose was decreased?

+1 0 0

9

Did the patient have a similar reaction to the same of similar drugs on previous exposure?

+1 0 0

10 Was the adverse event confirmed by

objective evidence? +1 0 0

Total score:

Table 1. Naranjo Algorithm

Naranjo 알고리즘은 인과성을 평가하는 도구로 -2점부터 +2까지 10개의 질문으로 구성되어 있다⁹⁾(Table 1). 시간적인 개연성, 다른질환이나 치료로 설명가능한지, 치료중 단시와 재투여 등의 내용에 따라 “highly probable”( > 8point), “probable”(5-8 point), “possible”(1-4 point), or

“doubtful”(0 point) 로 인과정도에 따라 4 개의 항목을 구분하였다¹⁰⁾.

SNU 알고리즘 Version 1.0 은 약물이상반응 의 초기 인과성을 평가하기 위한 한국형 알

1. 투약 시점과 이상반응 발생까지의 시간(Time to Onset) - 약물 및 이상반응의 특성과 잘 부합됨.(+3점) - 약물 및 이상반응의 특성에 의해 설명 가능함.(+2점) - 명확한 시간적 선후관계.(+1점)

- 약물과 이상반응의 특성에 대한 추가 정보가 필요함.(0점) 2. 임상 경과(Clinical Course): 악화, 호전, 종료 등

- 비례적인 용량-반응 관계(dose-response relationship)를 보이거나, 투약 중단 후 임상적으로 적절한(clinically plausible) 호전 양상을 보임.(+2점)

- 전형적이지는 않으나 추론 가능한(reasonable) 호전 양상 을 보임.(+1점)

- 투약 중단 후 호전됨.(+1점) - 경과에 대한 정보 부족.(0점)

- 위의 3가지 경우와 상반된 결과를 보임.(-2점) 3. 위험 요인(Risk Factor)

- 있음. (1개당 +1점, 최대 2점) - 없음. (0점)

4. 병용 약물(Concomitant Drug)의 기여도

- 투약과 이상반응 발생 시점이 모순되는 경우.(0점) - 시간적으로 가능성이 있으나, 보고된 바 없음.(-1점) - 시간적으로 가능성이 있고, 보고된 바 있음.(-2점) - 본 증례에서의 역할이 밝혀져 있음.(-3점) 5. 비약물 요인(Non-Drug Cause)

- 배제 할 수 있음.(+3점)

- 가능성이 있음(-1점), 혹은 평가되지 않았거나 가능성 낮 음.(0~+1점)

- 유력함; 질병의 특이적인 검사 결과 양성 혹은 전형적인 임상경과를 보이는 경우.(-3점)

6. 약물에 대한 알려진 정보 (Previous Information on the Drug)

- 본 이상반응에 대하여 알려진 바 없음.(0점)

- 보고되었으나, 제품 허가사항(FDA product label etc)에 반영되지 않았음.(+1점)

- 보고되었고, 허가사항에 반영되어 있음.(+2점) 7. 재투약 시의 반응 (Response to Re-administration)

- 동일한 이상반응이 재현(Re-challenge+)됨.(+3점) - 동일한 기전으로 설명 가능한 이상반응의 발생.(+1점) - 반응 없음.(-2점)

- 재투약 하지 않았음.(0점) 8. 기타

- 특이적인 검사/ 약물 농도 검사 결과; 독성 농도(+3점)

Table 2. SNU Algorithm Version 1.0

수별 인과정도는 “거의확실함(Certain)" (>

9point), "가능성 높음(Probable/likely)"(> 8 point), ”가능성있음(Possible)",(> 5point),"

가능성 낮음(Unlikely)", “거의 무관함 (Contradictory) 혹은, 추가 정보 필요 (Conditional/unclassified)"(0 point) 이렇게 5개 항목으로 구분하였다¹¹⁾.

3. 통계분석

검사자간의 일치도 분석은 각 평가도구의 결과값을 SPSS (SPSS Inc, CA, USA) 12.0 을 이용하여 교차분석하였다. 교차분석의 모 수(parameter)값으로는 순서척도와 순서척 도의 일치도를 평가하는 Kendall's tau-b, Gamma 값을 도출하였다. 본 분석에서는 Golden Standard 결과 값이 없는 이유로 세 명 평가자의 결과 값을 1회씩 Golden Standard값으로 이용하여 분석하였다.

Ⅲ. 결과

상기 임상시험에 참여한 총 24명의 피험 자 중 16명의 피험자에서 30건의 유해사례 가 발생하였다. 보고된 유해사례는 산립종 (chalazion), 피부찰과상(skin abrasion), 습 진(eczema), 좌측 안검통(periorbital pain), 졸음(somnolence), 두통(headache), 안검감 염(eye lid infection), 상기도 감염(upper respiratory infection), 단순 헤르페스(herpes simplex), 구토(nausea), 좌 대퇴부 연축 (twitching), 대퇴부 소양감(leg tingling sense), 설사(diarrhea), 호중구 상승

- 99 - System Organ Class(SOC)and

preferred Term

중증도

(severity)

인과관계 (relationship)

무처치 침처치 한약복용 한약-침 병용

가능성

낮음 가능함 가능성

낮음 가능함 가능성

낮음 가능함 가능성

낮음 가능함

Eye disorder

chalazion 경증 0 0 0 0 0 0 0 1

eye lid infection 경증 0 0 0 0 0 0 0 1

Lt periorbital pain 경증 0 0 0 1 0 0 0 0

skin and subcutaneous tissue disorders

skin abrasion 경증 0 0 0 0 1 0 0 0

nervous system disorders

somnolence 경증 0 0 0 0 0 6 0 8

headache 경증 0 0 0 1 0 0 0 2

respiratory, thoracic and mediastinal disorders

upper respiratory infection 경증 0 0 0 0 0 1 0 0

infection and infestations

herpes simplex 경증 0 0 1 0 0 0 0 0

gastrointestinal disorders

nausea 경증 0 0 0 0 0 0 0 1

diarrhea 경증 0 0 0 1 0 0 0 0

hepatobiliary disorders

Blood bilirubin increased 경증 0 0 0 0 0 1 0 0

immune system disorders

eczema 경증 0 0 0 0 0 1 0 0

blood and lymphatic system disorders

Blood eosinophil increased 경증 0 0 0 0 0 1 0 0

Musculoskeletal and connective tissue disorders

left leg twitching 경증 0 0 0 0 0 0 0 1

leg tingling sense 경증 0 0 0 0 0 0 0 1

Total

15

*CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events

Table 3. Systemic Categories on Adverse Events with CTCAE* Assessment

승(increased blood bilirubin )이었고 모두 경증이었으며 시험약의 알려진 부작용인 졸 음(somnolence)이 14건(11명)에서 발생하였 다. 총 30건의 유해사례 중 CTCAE Version 3.0으로 평가하였을 때 인과관계가 가능함

(possible)은 28건, 가능성 적음(unlikely)은 2건이었다. 이 중 가능함(possible) 이상의 인과관계 보고 건수는 한약 투여군에서 3건 (3명), 침 치료군에서 10건(10명), 병용 처 치군에서 15건(15명), 무처치군에서 0건(0 명) 이었다.

평가자 1 평가자 2 평가자 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 합 결과 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 합 결과 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 합 결과

1 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 0 0 0 -1 0 0 0 0 0 -1 doubtful

2 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 0 0 0 -1 0 0 0 0 0 -1 doubtful

3 0 2 1 2 0 1 0 0 0 1 7 probable 0 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 1 possible 0 -1 0 0 -1 0 0 0 0 0 -2 doubtful

4 0 2 1 2 2 1 0 0 0 1 9 highly

probable 0 2 1 -2 -1 0 0 0 0 0 0 doubtful 0 2 0 -1 0 0 0 0 0 0 1 possible

5 0 2 1 -1 2 1 0 0 0 1 6 probable 0 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 2 possible 0 2 1 0 -1 0 0 0 0 0 2 possible

6 0 -1 0 -1 0 0 0 0 0 1 -1 doubtful 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 -1 0 -1 -1 0 0 0 0 0 -3 doubtful

7 0 2 1 2 0 1 0 0 0 1 7 probable 1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 doubtful 0 -1 0 -1 -1 0 0 0 0 0 -3 doubtful

8 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 possible 1 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 2 possible

9 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 2 0 -1 -1 0 0 0 0 0 0 doubtful

10 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 doubtful 0 -1 0 -1 -1 0 0 0 0 0 -3 doubtful

11 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 possible 1 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 2 possible

12 1 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 5 probable 0 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 1 possible 0 2 0 2 -1 0 0 0 0 0 3 possible

13 1 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 5 probable 0 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 1 possible 1 2 1 2 2 0 0 0 1 0 9 highly probable

14 0 -1 0 -1 0 0 0 0 0 1 -1 doubtful 0 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 1 possible 0 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 1 possible

15 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 0 2 1 0 0 0 0 1 0 0 4 possible 0 2 1 0 -1 0 0 0 0 0 2 possible

16 0 2 1 2 0 1 0 0 0 1 7 probable 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 possible 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 doubtful

17 1 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 5 probable 1 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 2 1 -1 -1 0 0 0 0 0 1 possible 18 1 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 5 probable 0 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 2 possible 0 2 0 -1 -1 0 0 0 0 0 0 doubtful

19 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 0 -1 0 0 0 0 0 0 2 possible 0 -1 0 0 -1 0 0 0 0 0 -2 doubtful

20 0 2 1 2 0 1 0 0 0 1 7 probable 0 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 doubtful 0 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 doubtful

21 0 2 1 2 0 1 0 0 0 1 7 probable 0 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1 doubtful 0 -1 0 -1 -1 0 0 0 0 0 -3 doubtful

22 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 possible 1 2 0 0 -1 0 0 0 0 0 2 possible

23 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 2 1 -1 -1 0 0 0 0 0 1 possible

24 1 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 5 probable 0 2 1 -1 -1 0 0 0 0 0 1 possible 0 2 1 -1 -1 0 0 0 0 0 1 possible

25 0 2 1 2 0 1 0 0 0 1 7 probable 0 2 1 0 0 0 0 1 0 0 4 possible 0 2 1 -1 -1 0 0 0 0 0 1 possible

26 1 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 5 probable 1 2 0 -1 0 0 0 0 0 0 2 possible 0 0 0 -1 0 0 0 0 0 0 -1 doubtful

27 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 3 possible

28 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 0 2 0 -1 0 0 0 0 0 0 1 possible 0 -1 0 -1 -1 0 0 0 0 0 -3 doubtful

29 0 2 1 -1 0 1 0 0 0 1 4 possible 1 2 1 -1 0 0 0 0 0 0 3 possible 0 2 1 -1 -1 0 0 0 0 0 1 possible

30 0 2 1 2 0 1 0 0 0 1 7 probable 0 2 0 -1 0 0 0 0 0 0 1 possible 0 -1 0 0 -1 0 0 0 0 0 -2 doubtful

Table 4. Causality Assessment of Naranjo Algorithm

Figure 2. Naranjo Algorithm Score and Inter-Evaluator Consistency

- 101 -

평가자 1 평가자 2 평가자 3

1 2 3 4 5 6 7 8 합 결과 1 2 3 4 5 6 7 8 합 결과 1 2 3 4 5 6 7 8 합 결과

1 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 -2 0 0 Contradictory 0 1 0 -1 0 0 0 N /

A 0 Contradictory 2 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 -2 0 0 Contradictory 0 1 0 -1 0 0 0 N /

A 0 Contradictory

3 NA -2 0 -1 2 0 -2 0 -3 Contradictory 1 1 0 -1 0 0 -2 0 -1 Contradictory 0 0 0 -1 0 0 0 N /

A -1 Contradictory 4 0 0 0 -2 2 0 -2 0 -2 Contradictory 1 1 0 0 0 0 -2 0 0 Contradictory 1 1 0 0 -1 0 -2 N /

A -1 Contradictory

5 3 0 1 -3 2 1 -2 0 2 Unlikely 1 1 0 -1 0 0 -2 0 -1 Contradictory 0 1 0 -1 0 0 0 N /

A 0 Contradictory

6 NA 0 0 -1 2 0 0 0 1 Unlikely 1 0 0 -1 0 1 0 0 1 Unlikely 0 0 0 -1 0 0 0 N /

A -1 Contradictory 7 NA -2 0 -1 2 0 -2 0 -3 Contradictory 0 0 0 -1 0 1 0 0 0 Contradictory 0 -2 0 -1 0 0 -2 N /

A -5 Contradictory

8 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 0 0 2 Unlikely 1 0 0 -1 0 1 0 N / A 1 Unlikely 9 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 -2 0 0 Contradictory 1 -2 0 -1 0 0 -2 N /

A -4 Contradictory 10 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 0 0 0 -1 0 1 0 0 0 Contradictory 0 -2 0 -1 0 0 -2 N /

A -5 Contradictory

11 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 0 0 -1 0 1 0 0 1 Unlikely 1 0 0 -1 0 1 0 N / A 1 Unlikely 12 3 1 1 -3 -1 1 -2 0 0 Contradictory 1 0 0 -2 0 0 0 0 -1 Contradictory 2 1 0 -1 0 0 3 N /

A 5 Possible

13 3 1 1 -3 -1 1 -2 0 0 Contradictory 1 0 0 -2 0 0 0 0 -1 Contradictory 2 0 0 0 0 0 0 N / A 2 Unlikely

14 NA 0 0 -1 2 0 0 0 1 Unlikely 1 0 0 -1 0 0 0 0 0 Contradictory 1 1 0 -1 -1 0 0 N /

A 0 Contradictory

15 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 0 0 2 Unlikely 1 1 0 -1 0 0 0 N / A 1 Unlikely 16 NA -2 0 -1 2 0 -2 0 -3 Contradictory 1 0 0 -1 0 0 0 0 0 Contradictory 0 0 0 0 0 0 0 N /

A 0 Contradictory 17 3 1 1 -3 -1 1 -2 0 0 Contradictory 1 1 0 0 0 1 -2 0 1 Unlikely 1 1 0 0 -1 0 0 N /

A 1 Unlikely

18 3 1 1 -3 -1 1 -2 0 0 Contradictory 1 1 0 0 0 0 -2 0 0 Contradictory 1 0 0 0 -1 0 0 N /

A 0 Contradictory 19 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 0 0 -1 0 1 -2 0 -1 Contradictory 0 0 0 0 0 0 0 N /

A 0 Contradictory 20 NA -2 0 -1 2 0 -2 0 -3 Contradictory 0 0 0 -1 0 1 0 0 0 Contradictory 0 -2 0 0 0 0 0 N /

A -2 Contradictory

21 NA -2 0 -1 2 0 -2 0 -3 Contradictory 0 0 0 -1 0 1 0 0 0 Contradictory 0 -2 0 -1 0 0 -2 N /

A -5 Contradictory 22 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 0 0 -1 0 1 0 0 1 Unlikely 1 0 0 -1 0 1 0 N /

A 1 Unlikely

23 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 -2 0 0 Contradictory 2 1 0 -1 0 0 -2 N /

A 0 Contradictory 24 3 1 1 -3 -1 1 -2 0 0 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 -2 0 0 Contradictory 2 1 0 -1 0 0 -2 N /

A 0 Contradictory

25 NA -2 0 -1 2 0 -2 0 -3 Contradictory 1 1 0 -1 0 0 0 0 1 Unlikely 3 1 0 -1 0 0 -2 N / A 1 Unlikely 26 3 1 1 -3 -1 1 -2 0 0 Contradictory 1 0 0 -1 0 1 -2 0 -1 Contradictory 0 -2 0 -1 0 0 0 N /

A -3 Contradictory 27 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 0 0 -1 0 1 0 0 1 Unlikely 3 1 0 -1 0 0 0 N /

A 3 Possible

28 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 0 0 -1 0 0 -2 0 -2 Contradictory 0 -2 0 0 0 0 -2 N /

A -4 Contradictory 29 0 1 1 -3 2 0 -2 0 -1 Contradictory 1 1 0 -1 0 1 -2 0 0 Contradictory 1 1 0 -1 0 0 -2 N /

A -1 Contradictory 30 NA -2 0 -1 2 0 -2 0 -3 Contradictory 1 0 0 -1 0 0 -2 0 -2 Contradictory 0 0 0 0 -1 0 0 N /

A -1 Contradictory

Table 5. Causality Assessment of SNU Algorithm Version 1.0

Figure 3. SNU Algorithm Version 1.0 Score and Inter-Evaluator Consistency

Table 4, Figure 2. 에서 알 수 있듯이 Naranjo 알고리즘을 통해 평가된 결과는 평 가자 간에 “probable”(5-8 point),

“possible”(1-4 point), 정도의 결과를 보이 면서 유사한 경향을 나타내었다. 일치도 평 가에서는 Golden Standard 결과 값이 없는 이유로 평가자3(침구학전공)의 결과값을 기 준으로 하였을 때 평가자1(임상약리학전공) 과 평가자2(한방내과학) 간에 Gamma값과 Kendall's tau-b값에서 73%, 32%정도의 일 치도를 각각 보였다. 그러나, Table 5, Figure 3. 에서 알 수 있듯이 초판인 SNU 알고리즘에서는 평가자1(임상약리학전공)의 결과값을 기준으로 하였을 때 평가자2(한방 내과학전공)과 평가자3(침구학전공) 간에 Gamma값과 Kendall's tau-b값에서 89%, 70%정도의 일치도를 각각 보였으나 “거의 무관함(Contradictory)” 정도의 결과를 보였 다.

Ⅳ. 고찰

우리나라는 수천 년 전부터 오늘날까지 한의학이 국민의 질병치료와 예방 등의 건 강을 담당하는 수단 중 하나로 이어져 왔으 며 그 중에서도 침치료는 널리 상용되어 왔 다¹²⁾. 오늘날 한의학적 치료의 한 분야인 침 치료는 유럽과 미국 등에서도 보완대체의학 이란 이름으로 각광받고 있고, 침치료 효능, 효력 및 치료 적응증에 대한 보고 또한 체 계적으로 이루어지고 있다^13,14).

그러나, 효능, 효력의 반대편에서 중재 (intervention)의 이면이라고 할 수 있는 유

해사례는 상대적으로 제한적으로 보고되는 실정이다. 이 사실에 대해 우리나라는 6년 이상의 정규 교육을 받은 한의사가 침을 놓 아 유해사례 발생사례가 유럽이나 미국에 비해 적을 것이라는 견해가 그동안 지배적 이었다. 이런 배경 하에 유해사례와 침치료 간의 인과성 평가는 간과되어 왔다. 결국 시 술자의 수준이 높다는 주관적인 인식 하에 서 침과 관련된 이상반응이 발생하더라도 보고되지 않는 경우가 많았다고 볼 수 있다.

이외에 명현(瞑眩)반응 등으로 평가되어 유해사례가 보고되지 않았을 수가 있고, 침 과 관련된 이상반응의 범위가 모호하다는 특징으로 인해 유해사례 보고가 적을 가능 성이 있다. 환자에게서 침을 다 제거하지 않 은 경우나 자침에 따른 가벼운 출혈을 이상 반응로 구분하지 않는 연구가 있는가 하면

4), 다른 연구에서는 이를 모두 이상반응으 로 보았다¹⁵⁾. 어느 범위까지를 이상반응으로 보느냐에 따라 이상반응 발생률과 침치료의 위험도가 현저히 달라지므로, 이에 대한 정 확한 개념 설정이 필요하다.

또한 이상반응을 보고하는 역학적 연구 및 정부당국의 관리가 수행되지 않았던 것 도 한 원인이라 할 수 있다.

본 연구에서 시행된 인과성 평가는 기존 의 이상반응으로 보고된 데이터가 부족한 이유로 평가기준이 갖추어져 있지 않다는 문제가 평가의 적절성에 가장 큰 장애가 되 었다. 중재가 체내로 들어왔을 때 나타나는 국소적 통증이나 쇼크와 관련된 반응 이외 에는 확실한 인과성이 있는 유해사례로 보 기 힘든 점이 있었다.

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둘째, 자발적 보고가 흔히 후향적으로 이루 어지 때문에 발생시기, 특징, 시간적 경과 등 사건에 대한 자료가 불완전하다. 셋째, 동반질환 및 교란요인(식이나 생활습관 등) 의 자료가 불완전하다.

그러므로, 이상반응 보고 시 침 시술의 특 성과 위에서 언급한 문제점을 토대로 하였 을 때 적어도 시술자와 환자, 침치료 등에 대한 기술은 포함되어야 한다. 따라서 이상 반응 보고자와 침 시술자에 대한 설명, 환자 에 대한 설명, 침치료에 대한 설명, 이상반 응에 대한 설명, 개연성으로 나누어 자세히 기술해야 한다.

White 등이 시행한 32,000여건의 침치료 관련 이상반응 조사 연구¹⁶⁾에 사용된 평가 설문지¹⁷⁾에는 해당 유해사례와 침치료와의 인과관계에 대해 분명치 않음(unsure), 어느 정도 분명함(fairly sure), 확실함(certain) 세 등급으로 간단히 구분해 놓아 체계적으 로 침치료와 유해사례간의 인과성을 평가하 는 도구는 현재까지 없는 실정이다.

본 연구에서는 의약품 평가용으로 약물역 학의 지식 하에서 개발된 Naranjo 및 SNU 알고리즘을 이용하여 침과의 인과성을 평가 하였다. 평가 과정 중에도 침과 관련된 설문 에 대답하기 어려운 문항이 존재하였으며 문항 자체를 이해하기 어려운 것도 존재하 였다. Naranjo Algorithm⁸⁾에서 3번 문항의 'antagonist'에 대한 내용 7번 문항의

‘blood(or other fluid) concentration’, 8번 문

항의 ‘dose' 증감 문제가 침치료와 괴리된 측면이 있었고 SNU Algorithm Version 1.0¹⁰⁾에서는 2번 문항의 ’용량반응관계’ 에 대한 침치료의 상관성이 문제가 되었고 침 이 약물치료가 아니기 때문에 4번 병용약물 및 5번 비약물요인의 구분이 실제 큰 의미 가 없어 보였다.

정상적인 평가에서 Naranjo 알고리즘을

통해 평가된 결과는 평가자 간에

“probable”(5-8 point), “possible”(1-4 point), 정도의 결과를 보이면서 유사한 경 향을 나타내었다. 그러나 3명이라는 적은 평 가자 수를 고려할 때 우연의 일치(chance effect)일 가능성을 배제할 수 없다. 침의 유 해사례 평가를 위한 인과성 평가도구로는 미흡한 도구라고 생각된다. 초판인 SNU 알 고리즘에서는 “거의 무관함(Contradictory)”

정도의 낮은 민감도를 보이면서 평가자 간 에 관찰된 유사성도 신뢰할 수 없는 결과를 나타내었다.

결국 침과 관련된 새로운 인과관계 평가 도구 개발은 필요할 것이다. 포함 요소로는 치료와 관련된 내적요소(침 깊이, 자극정도, 자극방법, 자침시간)와 복잡다단한 외적인 요소를 포함해야 한다. 이를 토대로 개발된 평가도구는 보다 많은 평가자와 증례를 대 상으로 적용함으로써 문제점 파악 및 지속 적인 수정이 필요하고, 인과성 평가에 필요 한 증례보고서의 질 향상을 위해 지속적인 교육과 홍보 역시 필요할 것이다.

Ⅴ. 감사의 글

2007년 한국한의학연구원의 침구경락연구 거점기반구축사업(K07120)의 지원을 받아 수행하였습니다.

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