결 과

DOI : 10.3341/jkos.2009.50.7.1076

= 증례보고 = 접수번호 : 50-07-11-10

특발성황반원공 2, 3기의 유리체절제술, 내경계막제거술과 액체공기교환술의 성적

이성복⋅남기엽⋅김경남⋅조영준 충남대학교 의과대학 안과학교실

목적: 특발성 황반원공 2기, 3기 환자에서 유리체절제술, 트리암시놀론을 이용한 내경계막제거술과 액체공기교환술의 수술경과를 알아보 고자 하였다.

대상과 방법: 특발성 황반원공 2, 3기로 진단받은 환자 중 유리체절제술, 트리암시놀론을 이용한 내경계막제거술과 액체공기교환술을 시행받은 13명 13안을 대상으로 하였다. 11안에서 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 동시에 시행하였다. 모든 수술은 구후마취하에 시행되었고, 입원하지 않고 집에서 4일간 안면하체위를 유지하였다. 검안경과 빛간섭단층촬영을 이용하여 황반원공 폐쇄여부를 확인 하였으며, 6개월 이상 경과관찰하였다.

결과: 13안에서 황반원공은 1회의 수술에 의해 폐쇄되었으며, 수술 전 시력 0.02~0.4에서 수술 후 시력은 0.1~0.9로 모든 안에서 수술 전에 비해 시력향상을 보였다. 최소 6개월간의 경과관찰 중 황반원공의 재발 및 유리체강내 트리암시놀론 주입과 내경계막 제거에 의한 합병증은 발생하지 않았다.

결론: 특발성 황반원공 2기와 3기 환자에서 본 수술은 효과적이었으며, 또한 엎드린 자세를 최소화하였으며, 안내 충전기간을 줄여 수술 후 시력의 조기 회복이 가능하였다.

<대한안과학회지 2009:50(7):1076-1081>

￭ 접 수 일: 2008년 11월 27일 ￭ 심사통과일: 2009년 4월 14일

￭ 책 임 저 자: 조 영 준

대전시 중구 대사동 640 충남대학교 병원 안과

Tel: 042-280-7607, Fax: 042-222-3853 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2005년 EURETINA에서 포스터로 발표되었음.

* 이 논문은 2005년도 충남대학교 학술연구비의 지원에 의하여 연구되었음.

특발성 황반원공의 발생 기전은 명확하지는 않지만 Johnson andGass에 의해 제기된 유리체에 의한 접선방향의 견인력 이 원인이라는 이론이 널리 받아들여지고 있다.¹그러나 최 근에는 망막 내경계막이 망막표면으로부터 견인력을 유발 하고 내경계막 내측면으로 섬유아세포증식이 일어나서 증식 된 세포는 근섬유성분화를 하게 되는데 이러한 근섬유세포 의 수축에 의해 원공이 커진다고 하여 이를 제거하고 있다.² 1991년 Kelly and Wendel³이 유리체절제술, 후유리체막 제거술 후 안내 가스주입을 시행하여 58%의 황반부 재유착, 42%에서 시력호전을 보인 이래로 황반원공의 수술적 성공 률을 높이기 위해 망막전막의 제거,⁴안내가스주입 후 안면하 체위 유지,⁵ TGF-β2,⁶ 자가혈청⁶ 및 혈소판추출물⁸ 등의 사용, 망막 중심와견인의 요소로 작용할 수 있는 내경계막의 제거⁹ 등 다양한 연구가 진행되었다. 또한 얇고 투명한 내 경계막을 육안적으로 쉽게 확인하기 위하여 인도사이아닌

그린,^10-12 트리판블루,¹³ 트리암시놀론¹⁴ 등의 다양한 염색

물질을 사용하고 있다. 하지만 여전히 안면하체위의 기간 동안 많은 환자들이 자세유지를 힘들어 하며, 가스가 안내 에 채워져 있는 약 1주일에서 2주간의 기간 동안의 시력 저 하로 인한 만족도가 떨어지는 것이 사실이다.

이에 저자들은 특발성황반원공 수술에 있어 안면하체위 유지 기간을 줄이고 안내 가스 충전기간을 줄이고자, 유리 체절제술, 트리암시놀론을 이용한 내경계막제거술, 안내공 기주입 후 4일간의 안면하체위를 유지하고 그 수술효과 및 합병증에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법

본 연구는 2003년 4월부터 2005년 1월까지 한사람의 술 자에 의해 특발성 황반원공 2기 또는 3기로 진단받고 수술 받은 환자 13명 13안을 대상으로 한 전향적 연구이다. 술 전 검사로는 최대교정시력, 생체현미경검사, 안저사진, 안 저검사, 빛간섭단층촬영(OCT, Carl zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)을 시행하였다. 빛간섭단층촬영의 촬영시기는 수 술 1일 전과 수술 후 5~10일에 촬영하였으며, 해부학적인 성공은 수술로 황반원공연이 편평해지고 유착된 경우와 황 반원공이 폐쇄된 경우로 하였다. 기능적인 결과는 수술 후 스넬렌 시력표로 측정한 최대 시력과 시력개선 정도로 분석

Figure 1. Summary of fundus photographs and OCT.

Table 1. Patient characteristics Case

No.

Age

(years) Sex Initial vision (log Mar)

Final Vision (log Mar)

Follow-up (months)

Cataract op

Macular hole stage

Size of macular hole (μm)

1 62 F 1.3 0.3 6 - 3 537

2 57 F 1.7 0.4 12 + 3 588

3 69 F 0.5 0.2 13 + 3 342

4 77 M 1.3 0.7 7 + 3 497

5 71 F 1.3 0.7 6 + 3 562

6 69 F 0.7 0.3 18 - 2 365

7 62 M 0.4 0.1 17 + 2 328

8 67 F 0.5 0.3 19 + 2 356

9 61 F 0.7 0.3 9 + 3 418

10 64 F 0.8 0.4 7 + 3 425

11 67 F 1.0 0.1 18 + 3 496

12 75 F 0.7 0.1 18 + 2 472

13 64 F 0.8 0.1 7 + 2 511

Figure 2. Preoperative and postoperative visual outcomes (LogMar, p<0.01).

하였으며, 기능적 성공은 수술 후 두 줄 이상의 시력개선이 있는 경우로 하였다.

수술은 구후마취하에 시행되었다. 20게이지의 3개의 공 막천자를 통한 평면부 유리체절제술을 시행하고 유리체절 단침을 이용하여 후유리체박리를 인위적으로 일으킨 후에 제거하였고, 망막전막이 있는 경우 수술과정 중 제거하였다.

주입관을 막은 후 트리암시놀론을 황반부에 분사하고, 그 직후 유리체강 내로 주입관과 되쓰기피리바늘을 사용하여 트리암시놀론을 천천히 흡입하였다. 내경계막 제거는 20게 이지 MVR blade, 망막쑤시게, 안내집게를 사용하여 중심와 로부터 시신경유두직경의 1~2배 정도 크기로 시행하였다.

내경계막 제거 후에 액체공기교환술을 시행하였으며 환자는 입원하지 않고 수술 후 귀가하여 집에서 4일간 안면하체위 를 유지하도록 하였으며, 눈 안에 장기간 잔존하는 가스는 사용하지 않았다. 13안 중 11안에서 백내장 수술을 동시에 시행하였다.

결 과

대상환자는 13명 13안으로 남자가 2명, 여자가 11명이 었고, 나이는 55세에서 77세로 평균 65.7세였다. 1회의 수 술에 의해 유리체절제술과 내경계막을 성공적으로 제거하 였다. 황반원공의 폐쇄와 황반원공연의 편평해지고 유착된 것으로 정의한 해부학적 성공을 보인 안은 13안이었으며 이는 수술 후 5~10일 지나 검안경과 빛간섭단층촬영을 이용 하여 확인하였다(Fig. 1). 본 연구에 포함되어 있지 않았던 황반원공 2기였던 1안에서 첫 수술 당시 내경계막제거술을 시행하지 않고 수술을 마쳤는데 2주일 후에 황반원공 3기로 진행하였다. 이후 재수술로 트리암시놀론을 이용한 내경계막 제거와 액체 공기교환술을 시행하여 1주일 후 황반원공이 폐쇄된 것을 확인하였으며 최종시력은 0.9로 측정되었다.

수술 후 황반원공연이 편평해지고 유착된 경우가 1안에서, 황반원공이 폐쇄된 경우가 12안에서 관찰되었다. 모든 안에서 수술 7일 이후 공기의 75% 이상이 흡수되었다.

수술 전 시력은 0.02~0.4 (LogMar 0.5~1.3, 평균 0.9), 수술 후 시력은 0.1~0.9 (LogMar 0.1~0.7, 평균 0.30)이 었으며, 모든 안에서 수술 전에 비해 시력호전을 보였다 (p<0.01). 수술 후 13안 중 11안에서 0.3 이상의 시력을 보였으며, 13안 중 10안에서 두 줄 이상 호전되는 기능적 성공을 보였다(Table 1, Fig. 2). 수술 후 경과관찰 기간 동 안 트리암시놀론의 수술 중 사용에 따른 안압상승 등의 부 작용은 없었고, 망막색소상피변성, 망막열공, 망막박리등의 합병증은 발생하지 않았다. 다만 1안에서 수술 3개월 후에 일시적인 황반부종이 발생하였으나 이후 소실되었으며, 1안 에서는 수술 1년 후 백내장이 생겼다.

고 찰

Brooks¹⁵의 보고에 의하면 유병기간이 6개월 이하인 안에 서는 내경계막을 제거한 116안 중 116안(100%)에서 해부 학적 성공(원공 주위의 망막하액 소실 및 평편함)을 보였으 며, 원공이 재개방된 예도 없었으며 또한 수술 후 두 줄 이상 시력 향상률은 97%로 보고되었다. 반면 내경계막을 제거

하지 않은 44안 중 36안(82%)에서 원공이 폐쇄되었으며, 9안(25%)에서 원공이 재개방되었으며 수술 후 두 줄 이상 시력향상률은 57%를 보였다. 황반원공의 유병기간이 6개월 이상인 안에서는 내경계막을 제거한 65안 중 63안(97%) 에서 해부학적 성공을 보였고, 65%에서 두 줄 이상의 시력 개선을 보였다.

Mester and Kuhn¹⁶은 내경계막제거술 및 30% sulfur- hexafluoride 가스주입 후 평균 11개월을 추적 관찰한 46안 중 44안(86%)에서 해부학적 성공을 보였으며, 39안(85%) 에서 두 줄 이상의 시력개선이 있었다고 보고하였다.

Park et al¹⁷은 내경계막을 제거하고 눈 안에 공기를 주입 하고 4일간 안면하자세를 유지시켰는데 증상기간이 6개월 이하인 경우에 98%에서 원공폐쇄를, 60%에서 20/50 이상 의 시력을 보였다. 이 연구는 이제까지의 황반원공 수술이 가스를 주입하고 2주간 안면하자세를 유지시켰던 것에 반해 공기 주입 후 4일간 안면하자세를 유지하여도 높은 원공폐 쇄율과 좋은 시력예후를 보일 수 있다는 것을 보여주었다.

내경계막제거를 시행하지 않고 액체 기체 교환술 시행 후 안면하체위를 7일간 유지한 경우 29안 중 27안(93.1%)에 서 황반원공이 폐쇄되었고 81.5%에서 두 줄 이상 시력 향 상을 보였으며, 안면하체위를 3일간 유지한 경우 24안 중 21안(87.5%)에서 황반원공이 폐쇄되었고, 90.5%에서 두 줄 이상의 시력 향상을 보였다.¹⁸이 연구와 Sato et al¹⁹의 연구에서 전층황반원공은 유리체절제술과 가스주입 후 3일 안에 완전히 폐쇄되기 때문에 술 후 며칠간만 엄격한 안면 하체위가 수술 성공에 중요한 요인일 것이라는 결론에 도 달했다.

Doh et al²⁰의 연구에서는 인도사이아닌그린을 사용하지 않고 내경계막을 제거 후 액체가스교환술, 1주일 안면하체 위를 유지한 1군과 인도사이아닌그린을 사용하여 내경계막 을 제거한 후 액체공기교환술을 시행하고 안면하체위를 1 일간 유지한 2군으로 나누어 분석한 결과 해부학적 성공은 1군은 57안 중 45안(79%), 2군은 16안 중 15안(94%)이 었고, 시력표상에서 두 줄 이상의 향상을 보이는 기능적 성공은 1군은 24안(42%), 2군은 14안(88%)으로 해부학적, 기능적 성공률이 2군에서 더 높았다고 보고하였다.

Isomae et al²¹은 유병기간이 6개월 이하인 황반원공에서 유리체절제술, 가스주입 시행 후 안면하자세를 7일간 유지한 34안 중 31안(91.2%), 안면하자세를 1일간 유지한 21안 중 19안(90.5%)에서 원공폐쇄를 보였다.

Sato and Isomae²²는 크기가 작고 망막색소상피위축이 없는 황반원공에서 유리체절제술, 내경계막 제거술, 공기주 입술 후 1일간의 안면하체위를 유지한 경우 23안 중 21안 (91.3%)에서 원공이 폐쇄되었으며, 3안 중 19안에서 0.5

이상의 시력을 보였다.

내경계막제거시 ICG를 이용한 보고를 보면 Song et al²³의 연구에서는 22안 중 21안(95.5%)에서 해부학적 성공을 보 였으며, 11안(57.9%)에서 두 줄 이상의 시력개선을 보였 다. Da Mata et al²⁴은 121안 중 118안(98%)에서 황반원 공이 폐쇄되었고, 116안(96%)에서 두 줄 이상의 시력개선 을 얻었다. Lee et al²⁵은 ICG이용하여 내경계막을 제거한 경우 23안 중 23안에서 황반원공의 폐쇄되었고 16안(70%) 에서 두 줄 이상의 시력호전을 보였으며, 내경계막을 제거 하지 않은 경우 23안 중 16안(70%)에서 원공폐쇄, 12안 (52%)에서 두 줄 이상의 시력호전을 보였다.

최근에는 내경계막제거로 인한 뮬러세포의 손상, 신경섬 유층의 기계적인 손상에 의한 중심부근암점의 발생 등의 문제점이 제기되고 있다. 내경계막제거시 높은 해부학적 성 공률에 비해 기능적 성공률은 그에 미치지 못한 경우가 많 은데,²⁶ 이는 뮬러세포의 footplate가 내경계막의 바깥부위 를 구성하므로 내경계막제거시 뮬러세포가 손상을 받게 되 고, 황반구조에 영향을 미쳐 시력회복에 불리한 요소로 작 용하기 때문이다. 또한 Smiddy et al²⁷은 내경계막의 완전 제거는 해부학적, 기능적 성공을 가져오지만 내경계막의 제 거가 불충분하다면 망막내층을 손상시켜 신경교세포를 강 력하게 자극하므로 높은 해부학적 성공에도 불구하고 낮은 기능적 성공을 가져온다고 하였다. 따라서 완벽한 내경계막 제거에 의하여 신경교세포 자극이 일어난다면, 안내 가스에 의한 접촉면의 역할이 줄어, 엄격한 안면하체위 없이도 높은 성공을 거둘 수 있다고 하였다.

내경계막제거시 내경계막의 시각화를 위해 사용한 인도 사이아닌 그린은 망막색소상피의 손상을 유발할 수 있으며 장기간 안내에 남아 부작용을 유발할 수 있다. Engelbrecht et al²⁸은 ICG를 이용한 망막내경계막제거 후 21안 중 10안 에서 망막색소상피의 위축이 발생하였다고 보고하여 ICG 에 의한 독성가능성을 제시하였고, Gale et al²⁹은 망막세포 상피 배양을 통한 ICG독성연구에서 ICG의 용량, 노출시간 에 의존하여 망막세소상피독성이 나타난다는 결과를 발표 했다.

그래서 본 연구는 황반원공의 수술에 있어 내경계막의 시각화에 있어서는 인도사이아닌 그린보다 떨어지지만 망 막색소상피에 비교적 부작용이 적을 것으로 보이는 트리암 시놀론을 이용하여 내경계막을 제거하였으며, 수술 직후의 안면하체위 기간이 결과에 중요하며, 장기간의 안면하체위 가 수술성적에 큰 차이를 보이지 않을 것이라는 가설 하에 안내공기주입 후 4일간의 안면하체위를 유지하는 방법을 택하였다. 그 결과 13안 모두에서 해부학적 성공을 이루었고, 10안에서 두 줄 이상의 시력호전을 보였다. 기존 연구에서

의 장점을 살려 시행한 이번 연구에서는 비록 연구대상의 수는 적으며, 다른 군과의 비교를 한 연구는 아니나, 다른 연구와 유사한 성공률을 보였다. 본 연구 대상에 포함되지 않았으며, 내경계막을 제거하지 않고 유리체절제술만 시행 했던 1안의 경우, 재수술로 내경계막제거술을 시행한 후 황 반원공이 폐쇄되었으며, 0.9의 시력을 보인 것으로 보아황 반원공 수술에 있어 내경계막제거술이 중요한 과정임을 시 사하였다.

이번 연구에서 트리암시놀론을 이용한 내경계막제거술 및 유리체강내 액체공기교환술이 황반원공의 수술에서 안 면하체위의 기간을 최소화함으로써 조기회복을 가능하게 하는 효과적인 수술방법이 될 가능성을 보여주었다. 그러나 본 연구는 대상인원이 적고 경과관찰 기간도 길지 않으며, 각각의 변수에 대한 비교 대상이 없어 어떤 수술방법이 보다 효과적인 것이라고 결론을 내릴 수 없는 한계점을 가지고 있다. 본 연구에서의 수술기법과 기존방법과의 비교연구가 추후 필요할 것으로 사료된다. 또한 장기간의 추적관찰을 통해 합병증 여부, 황반원공의 폐쇄와 재발, 기능적 향상에 대한 연구가 필요할 것이다.

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=ABSTRACT=

The Surgical Results of Stages 2 and 3 Macular Hole With Internal Limiting Membrane Peeling and Intravitreal Air

Sung Bok Lee, MD, PhD, Ki Yup Nam, MD, Kyoung Nam Kim, MD, Young Joon Jo, MD

Department of Ophthalmology, College of Medicine, Chungnam National University, Daejeon, Korea

Purpose: To examine the results of macular hole surgery using pars plana vitrectomy (PPV), triamcinolone-assisted peeling of the internal limiting membrane (ILM), and intravitreous air in idiopathic stage 2 and 3 macular holes.

Methods: Thirteen eyes of 13 consecutive patients with idiopathic macular hole underwent a PPV with triamcinolone-assisted ILM peeling and intravitreous air tamponade. An air-fluid exchange was performed and the patient was asked to maintain a face-down position at home for 4 days. The follow-up period was 6 months or more in all cases. If a significant cataract was present before surgery, a combined phacoemulsification with posterior chamber lens implantation was performed at the time of the macular hole surgery. The closure of the macular hole was determined by biomicroscopy and Optical Coherence Tomography (OCT).

Results: The idiopathic macular hole was closed after the primary operation in all 13 patients. The postoperative visual acuities (0.1 to 0.9) significantly improved from the preoperative visual acuities (0.02 to 0.4) in all eyes. There was no recurrence of the macular hole and there were no adverse effects of the intraoperative use of triamcinolone and ILM peeling during the follow-up period.

Conclusions: This study suggests that triamcinolone-assisted ILM peeling with intravitreous air may be an effective technique for stage 2 and 3 macular holes. This procedure could reduce the face-down position time and improve early visual rehabilitation by using air instead of long-acting gas tamponade.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7):1076-1081

Key Words: Air, Internal limiting membrane, Macular hole, Triamcinolone

Address reprint requests to Young-Joon Jo, MD

Department of Ophthalmology, Chungnam National University Hospital

#640 Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea

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