DOI : 10.3341/jkos.2008.49.1.71
당뇨병 환자들의 평균수명이 늘어남에 따라 당뇨망 막병증은 실명을 유발시키는 가장 중요한 안과 질환이 되었고 지난 수십 년 동안 실명에 이르는 병을 고쳐보 고자 수많은 연구가 있어 왔다.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 에서는 심한 시력손상을 줄이기 위해 심한 비증식당뇨 망막병증과 초기 증식당뇨망막병증에서 신속한 범망막 광응고술이 필요하다고 하였다.1 이는 심한 시력손상의 위험을 줄일 수 있는 공인된 치료법이지만 합병증으로 황반부종을 유발하여 시력저하를 초래하기도 한다.
증식당뇨망막병증에서 시행한 범망막광응고술로 황 반부종 및 시력저하를 유발한 경우는 연구자에 따라 다 르지만 25%에서 43%로 보고되고 있다.2-5 또한 시력 이 양호한 비증식당뇨망막병증에서 범망막광응고술로
유발된 황반부종은 시력저하의 가장 큰 원인이 되며 환 자들이 레이저치료에 수긍하기 어렵게 할 뿐만 아니라 황반부종에 대한 2차 치료를 필요로 하기도 한다. 그리 고 이미 황반부종이 있는 환자에서 범망막광응고술은 부종의 정도를 더욱 악화시키므로 황반부종을 어느 정 도 줄인 뒤에 광응고술을 실시하는 것이 표준치료 방법 으로 되어있다.
황반부종을 억제하기 위한 방법으로는 레이저를 이 용한 국소 광응고술과 격자 광응고술이 있으며 스테로 이드를 이용한 안내주입술도 있다. 비교적 최근에 도입 된 유리체내 트리암시놀론 주입술은 황반부종으로 인한 시력저하를 개선시키고 해부학적 부종 감소에 효과가 있다고 보고된 이래 활발히 이용되고 있다.6-8
후테논낭하 트리암시놀론 주입술은 다양한 염증성 안질환을 치료하기 위해 도입 되었지만 유리체내 주입 술에 비해 덜 침습적인 방법으로 스테로이드를 안구내 로 침투시킬 수 있어 당뇨 황반부종 치료에도 점차 그 이용도가 증가하고 있다. 하지만 아직까지 당뇨망막병 증에서 테논낭하 주입술에 대한 국내외의 연구가 부족 한 상황이라 저자들은 범망막광응고술이 필요한 증식, 비증식당뇨망막병증과 유의한 황반부종(clinically
당뇨망막병증의 치료에서 후테논낭하 트리암시놀론 주입술과 범망막광응고술 병합치료의 효과
강승범․박영훈
가톨릭대학교 의과대학 안과 및 시과학교실
목적 : 범망막광응고술이 필요한 당뇨망막병증 환자들에게 후테논낭하 트리암시놀론 주입술과 범망막광응고술의 병합
치료 시행 후 그 임상적 효과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법 : 황반부종이 없는 당뇨망막병증 12명/12안과 유의한 황반부종이 동반된 13명/13안을 대상으로 범망막
광응고술 시작 1주 전에 후테논낭하 트리암시놀론(40 mg) 주입술을 시행하였다. 전향적인 방법으로 병합치료 후 6개 월 동안 시력과 황반부종의 발생 및 변화여부, 형광안저혈관조영술의 소견 등의 임상결과와 합병증을 알아보았다.
결과 : 황반부종이 동반되지 않은 당뇨망막병증 12안에서는 병합치료 후 6개월 동안 평균시력의 변화는 없었지만 1안
에서 병합치료 후 3개월째 경미한 황반부종이 발생하였다. 유의한 황반부종이 있는 13안에서는 병합치료 6개월 후 7 안(53.8%)에서 시력호전을 보였고, 5안(38.5%)에서는 시력변화가 없었으며, 1안(7.7%)에서는 시력저하가 나타났 다. 형광안저혈관조영술상 황반부종이 동반된 대부분의 환자에서 황반부종은 호전되었으나 1안에서는 회복되지 않았 다. 병합치료 후 발생한 합병증으로 일시적인 안압 상승이 2안에서 있었다.
결론 : 후테논낭하 트리암시놀론 주입술과 범망막광응고술의 병합치료는 범망막광응고술이 필요한 대부분의 환자에서
황반부종을 악화시키지 않는 효과적인 치료방법으로 생각된다.
<한안지 49(1):71-80, 2008>
<접수일 : 2007년 4월 3일, 심사통과일 : 2007년 9월 17일>
통신저자 : 박 영 훈
경기도 의정부시 금오동 65-1 가톨릭대학교 의정부성모병원 안과 Tel: 031-820-3110, Fax: 031-847-3418 E-mail: [email protected]
significant macular edema)이 있는 환자들을 대 상으로 테논낭하 트리암시놀론 주입술을 시행해 그 임 상적 유용성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2006년 1월부터 2006년 8월까지 본원에서 당뇨망 막병증으로 진단받은 환자 중 범망막광응고술이 필요한 환자 25명/25안을 대상으로 하였다.
망막정맥폐쇄, 포도막염, 녹내장, 고안압증 등의 다 른 안질환이 합병되지 않은 제2형 당뇨환자 중 증식당 뇨망막병증과 심한 비증식당뇨망막병증 환자들을 대상 으로 하였다. 전에 황반부에 국소 광응고술을 시행 받 았거나 스테로이드 주입술을 받은 과거력이 있는 환자 들은 대상에서 제외하였고, 안과 수술을 받았거나 한차 례라도 범망막광응고술을 받은 경우도 연구에 포함시키 지 않았다. 연구대상 25명/25안은 황반부종이 동반되 지 않은 군 12명/12안, 유의한 황반부종이 동반된 군 13명/13안으로 나누어 각각의 임상양상을 전향적으로 6개월간 관찰하였다.
트리암시놀론(triamcinolone acetonide, 40 mg/ml, 동광제약) 테논낭하 주입은 외래에서 점안마취 하에 시 행하였다. 먼저 5% 포비돈 점안액으로 결막소독 후 환 자로 하여금 하비측을 최대한으로 바라보게 한 후 결막 절개 후 힐론바늘(HealonⓇ needle)을 이용하여 상이 측 사분면 원개부쪽으로 넣어 테논낭하 공막을 따라 뒤 쪽으로 더 진행시킨 후 40 mg, 1.0 ml을 주입하였고, 시술 후 안구 적도부 앞쪽으로 트리암시놀론이 누출되 는지 확인하였다.
후테논낭하 주입술 후 1주부터 환자들은 1주 간격으 로 총 4차례에 걸쳐 범망막광응고술을 시행받았다. 레 이저반의 크기는 500 µm, 레이저 조사시간은 0.2초로 하였으며 레이저 1회에 약 500개 정도의 레이저반이 생기도록 하여 4차례의 범망막광응고술이 모두 끝나면 대략 2000개 내외의 레이저반이 생기도록 하였다.
병합치료 후 경과 관찰하며 시력과 안압을 측정하였 고 황반부종의 발생과 호전 여부를 검사하였다. 형광안 저혈관조영술은 후테논낭하 주입술과 범망막광응고술 의 병합치료 전후와 최종 6개월째 시행하여 그 변화 양 상을 살펴보았다.
또한 병합치료를 받은 25명/25안은 트리암시놀론 테 논낭하 주입술을 받지않은 25명/25안을 대조군으로 설 정하여 병합치료법과 기존치료법의 임상 효과를 비교해 보았다.
대조군으로 선택한 25명/25안은 본원에서 당뇨망막 병증으로 치료받은 환자 중 안내 스테로이드 주입술을
받지 않았던 환자를 대상으로 하였으며 연령, 성별, 당 뇨이환기간, 국소 광응고술 혹은 격자 광응고술을 시행 한 후 범망막광응고술까지의 기간 등을 고려하여 최대 한 병합치료 군과 유사한 환자들을 선별하였다. 황반부 종이 동반되지않은 12명/12안을 선별하여 범망막광응 고술 전에 특별한 치료를 하지않고 바로 광응고술을 시 행하였다. 유의한 황반부종이 동반된 13안/13명은 범 망막광응고술 전에 국소/격자 광응고술을 시행하여 황 반부종을 치료한 후 범망막광응고치료를 시행한 환자들 을 대상으로 하였다. 대조군으로 설정된 25명의 환자들 은 범망막광응고술 시행 후 6개월간 시력변화와 형광안 저혈관조영술상 황반부종의 변화여부를 분석하였다.
각 군에서 시력 및 안압의 변화는 SPSS 13.0 for windowsⓇ (SPSS Inc.)으로 비모수검정법인 Wilcoxon 부호순위검정(Wilcoxon Signed Rank Test)을 이 용하여 분석하였다.
결 과
병합치료 군에서 황반부종이 동반되지 않은 12안의 평균나이는 57.5세였고 유의한 황반부종이 동반된 13
Figure 1. Graph illustrating the change of mean best- corrected visual acuity (logMAR) in four groups. Group I:
patients received combined therapy of triamcinolone sub-tenon injection and panretinal photocoagulation. Group II: patients received only panretinal photocoagulation. Group III: patients who had CSME received combined therapy of triamcinolone sub-tenon injection and panretinal photocoagulation. Group IV: patients who had CSME received focal or grid retinal photocoagulation before panretinal photocoagulation. In Group I and II, there was no difference of visual acuity between baseline and at 6 month. In Group III, compared with its baseline, values of visual acuity (logMAR) were significantly lower at 4, 5 and 6 months (p=0.019, p=0.044, p=0.042, respectively). In Group IV, compared with its baseline, values of visual acuity (logMAR) were significantly lower only at 6 months (p=0.028).
0 1 2 3 4 5 6
안의 평균 나이는 55.1세 이었다. 당뇨에 이환된 기간 은 각각 8.56년, 9.89년이었다. 황반부종이 동반되지 않은 12안 중 증식당뇨망막병증은 2안, 심한 비증식당 뇨망막병증은 10안이었고 황반부종이 동반된 13안 중 증식당뇨망막병증은 6안, 심한 비증식당뇨망막병증은 7안이었다(Table 1, 2).
병합치료를 받지않은 대조군에서 황반부종이 동반되 지 않은 12안의 평균나이는 56.8세, 유의한 황반부종
이 동반된 13안의 평균 나이는 56.5세이었다. 당뇨에 이환된 기간은 각각 9.23년, 9.01년이었다. 황반부종 이 동반되지 않은 당뇨망막병증 12안 중 증식당뇨망막 병증은 3안, 심한 비증식당뇨망막병증은 9안이었고 황 반부종이 동반된 13안 중 증식당뇨망막병증은 7안, 심 한 비증식당뇨망막병증은 6안이었다. 실험군과 대조군 두군간의 연령 및 당뇨유병기간의 통계적 차이는 없었 다(Table 2).
Table 1. Demographic data and diabetic retinopathy status of each treatment group without CSME
Variables Group I (n=12) Group II (n=12) P-value*
Age (years) Range Mean±S.D.
Sex Male Female
Duration of DM (years) Range
Mean±S.D.
DM status (No. of eyes) PDR
Severe NPDR
47-69 57.5±7.89
3 9
4-21 8.56±5.58
2 10
39-68 56.8±8.48
3 9
5-20 9.23±6.12
3 9
0.932
0.486
Group I: patients received combined therapy of triamcinolone sub-tenon injection and panretinal photocoagulation. Group II:
patients received only panretinal photocoagulation. CSME=clinically significant macular edema; PDR=proliferative diabetic retinopathy; NPDR=non-proliferative diabetic retinopathy; S.D.=standard deviation; P-value*=the significance of the difference was assessed by the Mann-Whitney U test.
Table 2. Demographic data and diabetic retinopathy status of each treatment group with CSME
Variables Group III (n=13) Group IV (n=13) P-value*
Age (years) Range Mean±S.D.
Sex Male Female
Duration of DM (years) Range
Mean±S.D.
DM status (No. of eyes) PDR
Severe NPDR
36-73 55.1±9.71
8 5
3-28 9.89±6.24
6 7
43-63 56.5±6.80
8 5
4-25 9.01±7.36
7 6
0.794
0.756
Group III: patients who have CSME received combined therapy of triamcinolone sub-tenon injection and panretinal photocoagulation. Group IV: patients who have CSME received focal retinal photocoagulation before panretinal photocoagulation.
CSME=clinically significant macular edema; PDR=proliferative diabetic retinopathy; NPDR=non-proliferative diabetic retinopathy;
S.D.=standard deviation; P-value*=the significance of the difference was assessed by the Mann-Whitney U test.
황반부종이 동반되지않은 당뇨망막병증에서 범망막 광응고술 시행 전 평균 logMAR 시력은 병합치료를 받 은군에서 0.135±0.10, 대조군에서 0.127±0.09이었 다. 최종 6개월 경과관찰 후 평균 logMAR 시력은 각 각 0.104±0.11, 0.199±0.12이었다(Fig. 1, Table 3). 병합치료를 받은 군은 6개월간의 경과 관찰동안 평 균 시력의 변화는 관찰되지 않았으나 대조군에서는 경 과 관찰 1개월째와 2개월째 통계적으로 유의한 평균 시 력의 저하가 나타났다(p=0.043, p=0.027).
병합치료군과 대조군 모두 최종 6개월째 평균시력은 범망막광응고술 시행 전과 비교하여 통계적 유의성은 없었으나 대조군에서 좀 더 시력저하가 나타났다(p=0.189, p=0.059).
병합치료를 받은 12안 중 11안(91.6%)에서는 범망 막광응고술 직후와 그 이후 경과 관찰하는 동안 시행한 형광안저촬영에서 황반부종은 발생하지 않았다(Fig.
2). 12안중 1안(8.4%)에서만 경과관찰 3개월째부터 경미한 황반부종이 발생하였다. 이 환자는 범망막광응 고술 후 특별한 합병증 발생 없이 외래 경과 관찰하는 중 황반부종이 발생하였으며 점차 증가하는 양상을 보 여 4개월째 후테논낭하 트리암시놀론을 재주사 하였다.
재주사후 1개월째 시행한 형광안저혈관조영술상 황 반부종은 현격히 좋아졌으며 6개월째 최종 시력은 병합 치료 전 시력과 비교하여 차이가 없었다.
단독으로 범망막광응고술만 시행한 대조군 12안에서 는 4안(33.3%)에서 황반부종이 발생하였다. 1안에서 는 3차례 범망막광응고술 시행 후 발생한 경미한 황반부 종이었으며 이 환자에게는 황반부종이 가라앉을 때까지 범망막광응고술이 1개월간 연기되었다. 2안에서는 4차례 의 범망막광응고술 치료를 마친 후 발생하였으며, 이 두 환자들에서는 유리체강내 트리암시놀론 주입술과 국소 광응고술이 함께 시행되었다. 나머지 1안에서는 경과 관 찰 3개월째에 발생하였으며 국소 광응고술로 치료하였다.
대조군 4안에서 발생한 황반부종은 재치료 후 모두 호전 되었으며 최종 6개월째 황반부종을 보이는 환자는 없었다.
황반부종이 동반된 당뇨망막병증에서 범망막광응고 술 시행 전 평균 logMAR 시력은 병합치료를 받은군에 서 0.708±0.46, 대조군에서 0.717±0.43이었다. 최 종 6개월 경과관찰 후 평균 logMAR 시력은 각각 0.492±0.38, 0.545±0.38이었다. 경과관찰 6개월째 병합치료군과 대조군 모두에서 평균 시력의 호전을 보 였다(Table 4). 하지만 병합치료 군은 경과 관찰 4개 월 때부터 통계적으로 유의한 평균시력의 호전을 나타 내고 있었고 대조군은 6개월째 비로소 평균시력의 호전 을 보였다.
병합치료를 받은 유의한 황반부종이 동반된 13안에
서 시행된 형광안저혈관조영술 결과 최종적으로 12안 에서 황반부종의 호전을 보였다(Fig. 3). 1안에서만 최종 6개월까지 황반부종이 사라지지 않았다. 13안 중 4안에서는 황반부종이 재발하거나 기존의 황반부종이 호전되지 않아 재치료가 필요하였다. 재치료를 시행한 시기는 각각 1개월, 7주, 2개월, 3개월째였다. 1개월째 재치료를 했던 환자는 후테논낭하 트리암시놀론을 재주 입하였으며 이 후 약간의 황반부종의 호전을 보였지만 최종 6개월 후에도 지속적인 황반부종이 있었으며 결국 병합치료 전보다 시력이 더 저하되었다. 7주째 재치료 을 시행한 환자는 격자 광응고술을 시행하였고 형광안 저혈관조영술상 재치료 후 약 2개월째 황반부종은 사라 졌고 이후 6개월째까지 경과 관찰하는 도중 재발하지는 않았다. 2개월과 3개월째 재치료를 했던 환자들은 기존 의 황반부종이 호전되었지만 경미하게 부종이 지속적으 로 남아있는 경우였으며 2안 모두 추가 후테논낭하 트 리암시놀론 주입술 시행하였고 이후 시행한 형광안저혈 관조영술상 황반부종은 2안 모두 호전되었다(Table 5).
황반부종이 동반된 대조군 13안에서는 형광안저혈관 조영술 결과 최종 6개월째 10안에서 황반부종의 호전 을 보였지만 3안에서는 황반부종이 사라지지 않았다. 6 개월간의 경과 관찰도중 9안에서 황반부종의 치료를 위 해 적어도 2차례이상의 국소/격자 광응고술이 시행되 었다. 3안에서는 범망막광응고술을 시작하기 전에 황반 부종의 조절을 위해 2차례의 국소/격자 광응고술이 필 요했고, 다른 3안에서는 범망막광응고술 시행후 황반부 종이 악화되어 1주 간격으로 범망막광응고술을 시행하지 못하고 1개월 이상 연기한 후 나머지 범망막광응고술을 시행하였다. 13안에서 국소/격자 광응고술 시행 후 첫 번째 범망막광응고술까지는 평균 5.9주가 소요되었다.
후테논낭하 트리암시놀론 주사치료를 받은 25안 중 2안(8%)에서 안압이 21 mmHg 이상으로 상승하였는 데 특별한 치료없이 경과 관찰하는 도중 2안 모두 정상 안압으로 돌아왔다. 주사 후 안압 상승은 각각 3주와 4 주에 발견되었고 각각 23, 24 mmHg로 경미한 상승 만이 관찰되었다. 약물 치료 없이 2안 모두 그 다음 경 과 관찰시 정상 안압을 보였다. 재치료로 두 차례 후테 논낭하 트리암시놀론을 주입받은 환자 중 안압 상승을 보이는 사람은 없었으며 안압 상승 외에 스테로이드와 관련된 다른 합병증은 발생하지 않았다. 최종 6개월 경 과 관찰 후에도 황반부종이 회복되지 않았던 환자에게 서는 경미한 망막전막이 발생하였는데 이것이 스테로이 드로 인한 합병증인지는 알 수 없었다.
병합치료를 받지 않은 대조군 25안에서는 1안에서도 안압 상승이 관찰되지 않았으며 황반부종 이외에는 레 이저치료로 발생되었다고 생각되는 합병증은 없었다.
Figure 2. Color fundus photographs and late-phase fluorescein angiograms of a male patient aged 58 without clinically significant macular edema. Fundus photograph (A) and fluorescein angiogram (B) before posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide. (C, D) Same patients 6 months after combined sub-tenon injection of triamcinolone acetonide and panretinal photocoagulation. Note that there was no macular edema before and after combined therapy.
Table 3. Mean visual acuity and IOP during in both groups without CSME
Study Peroid Group I (n=12) Group II (n=12)
VA (logMAR±S.D.) IOP (mmHg±S.D.) VA (logMAR±S.D.) IOP (mmHg±S.D.) Baseline
1 month 2 months 3 months 4 months 5 months 6 months
0.135±0.10 0.155±0.14 0.161±0.14 0.111±0.12 0.103±0.12 0.103±0.12 0.104±0.11
16.67±3.73 15.50±4.35 14.91±3.02 15.27±3.07 16.17±3.16 15.92±3.48 15.83±4.24
0.127±0.09 0.268±0.18* 0.256±0.13* 0.213±0.11 0.199±0.11 0.214±0.10 0.199±0.12
15.85±4.21 16.02±4.02 15.41±3.62 15.73±3.97 15.89±3.41 15.76±3.01 16.01±3.84
Group I: patients received combined therapy of triamcinolone sub-tenon injection and panretinal photocoagulation. Group II:
patients received only panretinal photocoagulation. CSME=clinically significant macular edema; VA=visual acuity;
IOP=intraocular pressure; S.D.=standard deviation; *=the statistical difference between baseline VA and VA at each follow-up was assessed by Wilcoxon signed rank test (p<0.05).
Figure 3. Color fundus photographs and late-phase fluorescein angiograms of a male patient aged 54 with clinically significant macular edema. Fundus photograph (A) and fluorescein angiogram (B) before posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide showing macular edema and fluorescein leakage at macula (C, D) Same patient 6 months after combined sub-tenon injection of triamcinolone acetonide and panretinal photocoagulation. Note the decreased amount of late leakage in the macula as seen on the fluorescein angiogram. The macular edema improved.
Table 4. Mean visual acuity and IOP during study peroid in both groups with CSME
Study Peroid Group III (n=13) Group IV (n=13)
VA (logMAR±S.D.) IOP (mmHg±S.D.) VA (logMAR±S.D.) IOP (mmHg±S.D.) Baseline
1 month 2 months 3 months 4 months 5 months 6 months
0.708±0.46 0.643±0.48 0.549±0.32 0.539±0.33 0.509±0.34* 0.506±0.37* 0.492±0.38*
16.23±4.00 14.58±3.38 15.15±3.28 15.53±2.90 14.53±3.04 14.92±3.45 14.61±3.42
0.717±0.43 0.709±0.45 0.603±0.53 0.590±0.40 0.571±0.36 0.580±0.39 0.545±0.38*
15.33±3.53 15.58±4.01 16.15±3.87 15.94±3.31 15.37±4.03 15.27±3.59 15.21±3.58
Group III: patients who have CSME received combined therapy of triamcinolone sub-tenon injection and panretinal photocoagulation. Group IV: patients who have CSME received focal retinal photocoagulation before panretinal photocoagulation.
CSME=clinically significant macular edema; VA=visual acuity; IOP=intraocular pressure; S.D.=standard deviation; *=the statistical difference between baseline VA and VA at each follow-up was assessed by Wilcoxon signed rank test (p<0.05).
고 찰
범망막광응고술은 증식당뇨망막병증 및 심한 비증식 당뇨망막병증에서 시력저하를 예방할 수 있는 유일하게 인정되고 있는 치료방법이다. 하지만 범망막광응고술 치료 도중 혹은 치료 후 적지 않은 환자들에게서 황반 부종이 발생하여 원치 않는 시력저하를 초래한다. 이런 치료적 문제점을 해결하기 위해 범망막광응고술을 여러 번 나눠 시행하거나 국소 황반부종이 있는 부위에 격자 광응고술도 함께 시행하는 등의 치료가 이용되고 있다.
최근에는 유리체내 트리암시놀론 주입술이 황반부종의 감소와 시력호전에 효과적인 치료임이 밝혀진 이후, 범 망막광응고술 시술 전이나 시술 후 발생한 황반부종을 치료하는데 이용되고 있다.10,11
후테논낭하 스테로이드 주사요법은 1962년 Coles et al12에 의해 포도막염 환자를 치료하기 위하여 처음 시도되었다. 그 이후 포도막염 환자에게서 시력 저하를 치료하기 위해 널리 사용되었지만 근래에는 황반부종 치료를 위해서도 사용되고 있다.13 현재 유리체내 트리 암시놀론 주입술이 더 널리 시술되고 있기는 하지만 후 테논낭하 트리암시놀론 주사치료 역시 안구 후부에 다 량의 스테로이드를 전달할 수 있고 외래에서 비교적 간 단하게 시행할 수 있으며 안구내염 같은 치명적인 합병 증이 덜 발생하는 장점이 있어 점차 그 이용빈도가 증 가하리라 예상된다.
적절한 위치의 후테논낭하에 스테로이드를 주사하는 것은 약효의 발현과 지속시간에 중요한 영향을 미칠 수 있다. Freeman et al14에 의하면 상이측으로 스테로 이드를 주사했을 때 중력에 의해 황반쪽으로 가장 잘 위치한다고 보고하였는데 후테논낭에 위치된 스테로이 드는 직접 공막을 통하여 그 효과를 나타내며 최장 12 개월까지 효과를 나타낼 수 있다고 알려졌다. 범망막광 응고술은 열응고에 의해 망막의 국소적 염증반응을 유 발하고 인터루킨-6, 인터루킨-8 같은 사이토카인(cyto kine)을 방출시켜 망막부종을 초래한다고 보고되고 있 다.15 따라서 후테논낭 아래로 주입된 스테로이드는 망 막의 국소 염증반응을 억제하여 레이저 광응고술로 초 래된 망막부종이나 시력 저하를 예방할 수 있다고 생각 된다.
Shimura et al16은 범망막광응고술 전 시행한 후테 논낭하 트리암시놀론 주사치료가 시력보전에 어느 정도 효과가 있는지 보고하였다. 그들의 연구에 의하면 후테 논낭하 트리암시놀론과 범망막광응고술의 병합치료를 시행받은 10안에서 시술 전 평균 logMAR 시력이 0.055±0.072에서 시술 6개월 후 0.085±0.106로 큰 차이가 없었지만 병합치료없이 범망막광응고술만 시 술받은 10안에서는 시술 전 평균 logMAR 시력이 0.065±0.071에서 6개월 뒤 0.240±0.133으로 시력 저하가 나타났다고 발표하였다. 저자들의 황반부종이 동반되지않은 비교적 시력이 좋은 군을 대상으로 한 연 Table 5. Summary of patients who received re-treatment after combined therapy
Group No. of eyes Re-treatment Interval from baseline Comments without CSME
(n=12) 1 Subtenon
injection 4 months ME was developed at 3 months and resolved at 5 months after subtenon re-injection.
with CSME (n=13)
4 Subtenon
injection
1 month Because initial CSME was just slightly resolved after combined therapy, subtenon re-injection was done again at 1 month. However, CSME has not decreased until 6 months.
Thin ERM was developed.
Grid laser 7 weeks Initial CSME was nearly subsided after combined therapy.
CSME re-appeared at 6 weeks and was subsided at 4 months with grid laser treatment. After re-treatment, retina was flat up to 6 months.
Subtenon injection
2 months CSME was decreased much but small amout of CSME was still remained up to 2 months. Subtenon re-injection was performed at 2 months, which resulted in disappearing remained CSME.
Subtenon injection
3 months CSME was remained slightly up to 3 months. It was completely subsided 2 weeks after subtenon re-injection.
CSME=clinically significant macular edema; ME=macular edema; ERM=epiretinal membrane.
구 결과는 Shimura et al16의 결과와 유사하였다. 황 반부종이 동반되지않은 당뇨망막병증에서 병합치료를 받은 12안의 치료 전 평균 logMAR 시력은 0.135±
0.10, 시술 6개월 후는 0.104±0.11으로 시력변화는 거의 차이가 없었으며 6개월까지 경과 관찰하는 동안 단지 1안을 제외하고는 시력저하는 보이지 않았다. 시 력저하가 발생한 1안은 심한 비증식당뇨망막증 환자로 3개월째 황반부종이 발생하여 시력이 저하되기는 하였 지만 4개월째 후테논낭하 트리암시놀론 재주입술을 받 고 최종 6개월째는 본래의 시력으로 호전된 경우였다.
이에 반해 병합치료없이 범망막광응고술 단독 치료를 한 대조군 12안에서는 치료 전 평균 logMAR 시력 0.127±0.09에서 시술 6개월 후 0.199±0.12으로 평 균 시력의 저하는 뚜렷하지 않았지만 경과 관찰 1개월 째부터 2개월째까지 치료전 시력에 비해 뚜렷한 시력저 하가 나타났다. 이는 4안(33.3%)에서 범망막광응고술 로 인한 합병증으로 황반부종이 발생하였기 때문이라고 생각된다. 따라서 범망막광응고술이 필요한 좋은 시력 의 당뇨망막병증환자에서 후테논낭하 트리암시놀론 주 입술이 시력 저하를 막기 위한 예방조치로서 사용한다 면 그 효과를 충분히 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
유의한 황반부종이 동반된 군에서는 병합치료 결과 가 좀더 다양하게 나타나기는 하였지만 병합치료 군 13 안 모두에서 범망막광응고술을 계획대로 시행할 수 있 었으며 레이저치료를 연기할 만큼 황반부종이 심하게 악화되는 경우는 없었다. 그리고 최종 6개월 뒤 13안의 평균 시력은 시술 전에 비하여 통계적으로 유의하게 호 전되었다. 테논낭하 트리암시놀론의 병합치료를 받지 않고 국소/격자 광응고술 후 범망막광응고술을 받은 대 조군 13안에서도 최종 6개월 뒤 평균시력이 호전되기 는 하였으나 범망막광응고술 도중 황반부종이 악화되어 레이저 치료를 연기하는 경우가 3안에서 있었고, 국소/
격자 레이저치료 후 범망막광응고치료까지 평균 5.9주 가 소요되었다. 또한 병합치료군은 경과 관찰 4개월 째 부터 통계적으로 유의한 시력호전을 보였지만 대조군은 6개월째부터 시력호전 효과가 나타났다(Table 4). 따 라서 저자들은 황반부종이 있는 당뇨망막병증에서는 병 합치료가 기존의 치료보다 좀 더 빠른 시간내에 효과적 으로 범망막광응고치료를 가능하게 할 수 있다고 생각 한다.
병합치료를 받은 군 25안에서 재치료는 6개월 경과 관찰도중 5안(20%)에서 시행되었는데 그 시기는 각각 병합치료 후 1개월, 7주, 2개월, 3개월, 4개월째 이었 다. 5안 중 4안은 재치료후 황반부종과 시력이 호전되 었지만 나머지 1안에서는 황반부종이 6개월간 소실되 지 않았고 결국 시력저하로 이어졌다. 이 환자는 형광
안저혈관조영술상 황반주위로 지속되는 누출이 있었 으며 황반을 제외한 부분은 전반적으로 비관류가 심한 환자였다.
병합치료를 받지않은 대조군 25안에서 재치료는 6개 월 경과 관찰도중 12안(48%)에서 시행되었는데 특히 황반부종이 동반된 13안 중에서는 9안(69.2%)에서 국소/격자 광응고술의 재치료가 필요하여 병합치료를 받은 환자들에게서 재치료가 훨씬 더 적음을 알 수 있 었다.
유리체내 트리암시놀론 주입술 후 그 효과의 지속기 간에 대해서는 대략 3개월 정도로 보고되고 있다.17 본 연구의 황반부종이 있는 군에서 후테논낭하 스테로이드 주입술후 재치료를 받은 4안은 모두 3개월 내에 시행되 었으나 저자들의 연구를 통해서는 그 효과지속 기간을 추정하기는 어려웠다. 그러나 Bakri and Kaiser18에 따르면 당뇨 황반부종의 치료에 사용된 후테논낭하 스 테로이드의 효과가 최대 12개월까지 나타난다고 보고 하여, 후테논낭하 주입술 효과의 지속기간은 앞으로 더 연구되야 할 부분이라 생각된다.
후테논낭하 스테로이드의 주입술의 합병증으로는 안 구천공, 맥락막이나 망막내 혈류로의 주사, 백내장, 녹 내장 등이 있으며 안검하수, 사시, 지방위축, 지연형 과 민반응, 사시, 결막충혈, 결막부종, 감염 등도 발생하였 다고 보고 되었다.19 본 연구에서는 치료가 필요하지 않 은 일시적이고 경미한 안압상승이 2안과 망막전막이 1 안에서 있었으며 이외 다른 합병증은 발생하지 않았다.
후테논낭하 트리암시놀론주입술 후 안압상승을 보고한 다른 보고들에 따르면 외국의 경우 Nozik20은 포도막 염 환자 175안을 대상으로 후테논낭하주입술 하여 3명 의 안압상승을 발견하였고, 국내보고에 따르면 포도막 염 환자 36안 중 10안에서 안압상승이 관찰되었다.21 한편 당뇨 황반부종 치료시 이용한 후테논낭하 주입술 을 대상으로한 연구에서는 안압상승이 없었다고 보고되
었다.16,22 후테논낭하 스테로이드 주입술 후 당뇨 황반
부종보다 포도막염 환자에서 안압상승의 빈도가 많은 것은 안압상승의 스테로이드 효과뿐만 아니라 포도막염 질환 자체도 일조하였을 것으로 추정된다. 기존의 외국 발표와 본 연구의 결과를 종합해보면 당뇨 황반부종 치 료시 후테논낭하 트리암시놀론 주입술은 안압상승을 거 의 유발하지 않으며 합병증 발생도 매우 드물다는 사실 을 알 수 있었다. 이는 시술후 합병증 관리의 측면에서 보면 매우 의미있는 결과로 생각된다. 왜냐하면 유리체 내 트리암시놀론 주입술 후 빈번한 안압상승이 보고되 고 있기 때문이다.23 Helm and Holland24은 여러 번 주사 치료시 안압상승의 빈도가 더 크다고 보고하였지 만 저자들의 연구에서는 후테논낭 재주입술을 받은 4안
모두 정상 안압을 유지하였다.
저자들의 연구는 후테논낭하 주입술과 범망막광응고 술 병합치료에 대한 6개월간의 임상결과로 앞으로 범망 막광응고술과의 관계에 대해 더 많은 부분이 밝혀져야 하겠다. Optical Coherence Tomography를 이용 한 황반부종의 치료효과가 정량적으로 분석되지 못한 점과 대조군을 병합치료군과 같이 전향성연구로 설정하 지 못한 점은 매우 아쉬운 부분이라고 생각한다. 또 앞 으로는 유리체내의 트리암시놀론 주입술과 효과면에 서 어느 정도 동등성이 있는지에 대한 연구가 더 필요 하겠다.
결론적으로 저자들의 연구에서는 황반부종이 동반되 지 않고 시력이 좋은 환자들에게서 병합치료는 시력보 존을 하는데 효과적이었으며 범망막광응고술로 인한 황 반부종도 발생시키지 않았다. 임상적으로 유의한 황반 부종이 동반된 환자의 병합치료도 역시 대부분의 환자 에서 황반부종이 호전되었으며 모든 환자에서 계획대로 범망막광응고술 치료를 마칠 수 있었다. 하지만 황반부 종의 호전 속도가 늦거나 악화되어 재치료를 하는 경우 도 있어 황반부종이 동반되지 않은 당뇨망막병증에 비 해 좀 더 다양한 반응을 보였다.
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=ABSTRACT=
The Combined Effect of Subtenon Triamcinolone Injection and Panretinal Photocoagulation on Diabetic Retinopathy
Seungbum Kang, M.D., Young-Hoon Park, M.D.
Department of Ophthalmology and Visual Science, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: To investigate the result of posterior sub-tenon triamcinolone acetonide injection combined with panretinal photocoagulation (PRP) in patients with diabetic retinopathy.
Methods: A prospective study was performed on patients with diabetic retinopathy who required PRP. The study group consisted of 12 patients (12 eyes) of diabetic retinopathy without clinically significant macular edema (CSME) and 13 patients (13 eyes) with CSME. All patients were injected posteriorly with sub-tenon triamcinolone acetonide (40 mg) one week before PRP. During a six-month follow-up, best-corrected visual acuity, the development of macular edema, changes in fluorescein angiography, and related complications were monitored.
Results: During a six-month follow-up, visual acuity was well preserved in patients with diabetic retinopathy without CSME (12 eyes). Only one patient in this group experienced temporary macular edema at 3 months after combined therapy. In the CSME group (13 eyes), the visual acuities of seven patients (53.8%) increased, those of five patients (38.5%) remained same, and one patient's visual acuity (7.7%) decreased in a study period of six months. Fluorescein angiography showed that macular edema was resolved in most patients except in one patient in whom macular edema remained for up to 6 months. Complications from combined therapy occurred in two patients who showed slight and temporary increase of intraocular pressure.
Conclusions: Combined treatment with posterior sub-tenon triamcinolone acetonide injection and PRP may provide benefits for patients with diabetic retinopathy who require urgent PRP by preventing exacerbation of macular edema.
J Korean Ophthalmol Soc 49(1):71-80, 2008
Key Words: Panretinal photocoagulation, Posterior sub-tenon injection, Triamcinolone acetonide
Address reprint request to Young-Hoon Park, M.D.
Department of Ophthalmology, Uijeongbu St. Mary's Hospital The Catholic University of Korea
#65-1 Kumoh-dong, Uijeongbu, Gyeonggi-do 480-130, Korea
Tel: 82-31-820-3110, Fax: 82-31-847-3418, E-mail: [email protected]
