양안 완전 동안신경마비에서 골막 고정술을 이용한 외편위 교정 1예

대한안과학회지 제 49 권 제 7 호 2008 J Korean Ophthalmol Soc 49(7):1203-1208, 2008 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.7.1203

양안 완전 동안신경마비에서 골막 고정술을 이용한 외편위 교정 1예

석경원․박정민․김상수․이수정 메리놀병원 안과

목적: 양안 완전동안신경마비와 활차신경마비에서 발생한 외사시를 교정하기 위하여 단안 외직근의 매우 큰 후전 및 내

직근 부착부의 골막고정술을 시행하여 좋은 결과를 얻었으며, 이는 아직까지 국내에 보고된 바가 없기에 문헌고찰과 함 께 보고하고자 한다.

증례요약: 38세 남자로 9개월 전의 뇌실내출혈 후에 발생한 양안의 눈꺼풀처짐과 좌안의 외측 안구편위를 주소로 내 원하였다. 양안에서 눈꺼풀처짐 및 동공산대와 외측을 제외한 모든 방향에서의 안구운동장애가 관찰되었고, 우안으로 주시하고 있었으며 좌측으로 얼굴돌림이 있었고 100프리즘디옵터(PD)가 넘는 좌안 외사시를 보여 양안의 완전동안신 경마비 및 활차신경마비로 진단하였다. 수술은 외사시가 있는 좌안에만 시행하였으며 비흡수사를 이용하여 안쪽눈구석 인대를 포함한 비측골막에 바늘을 통과시킨 후 피하로 좌안 내직근 부착부 근처의 공막에 봉합하였다. 좌안 외직근의 14 mm 후전도 함께 시행하였다. 술 후 6개월 동안 외사시는 25PD로 유지되어 만족할 만한 결과를 얻었다.

결론: 완전 동안신경마비에서 외직근의 매우 큰 후전 및 비봉합사를 이용한 안구의 비측골막 고정술은 외사시를 교정하

기 위한 효과적인 방법이라 생각된다.

<한안지 49(7):1203-1208, 2008>

<접수일 : 2007년 9월 27일, 심사통과일 : 2008년 3월 12일>

통신저자 : 이 수 정

부산시 중구 대청동 4가 12 메리놀병원 안과

Tel: 051-461-2469, Fax: 051-462-3534 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2007년 대한안과학회 제98회 추계학술대회 에서 포스터로 발표되었음.

동안신경마비는 제 4 또는 제 6 뇌신경마비와는 달리 6개의 외안근 중 4개의 외안근마비가 동반되므로 치료 가 더 어렵고, 수술적 치료 후에도 만족할만한 결과를 얻기가 쉽지 않으며 치료 목적도 안구의 운동보다는 제 일안위에서의 사시교정에 중점을 두고 있다.¹ 일반적으 로 완전동안신경마비시 안구의 위치가 상사근과 외직근 의 작용에 의해서 외하방으로 고정되고, 눈꺼풀처짐이 동반되는 경우가 많아서 외관상, 기능상 문제가 된다.² 동안신경마비의 수술적 치료방법으로는 내직근의 기능 이 남아있는 경우 큰 양의 내직근 절제술과 외직근 후 전술로 사시교정을 할 수 있으나 내직근의 기능이 없는 경우에 이 수술로는 재발의 빈도가 매우 높은 것으로 알려져 있다.³ 내직근의 기능이 전혀 없는 경우에 상사 근 전위술로써 안구를 고정시키려는 시도가 있었으나

술식이 어렵고, 예상치 못한 합병증을 초래하는 예가 보고된 바 있다.^4-6

본 증례에서는 완전동안신경마비에서 내직근 부착 부 주변의 공막을 비흡수사로 앞눈물주머니오목능선 (anterior lacrimal crest)에 골막봉합하는 새로운 수술방법을 사용하였으며, 새로운 술식의 임상경험 및 결과에 대해 보고하고자 한다.

증례보고

38세 남자로 양안의 눈꺼풀처짐과 안구운동장애를 주소로 내원하였다. 내원 9개월 전에 타병원 신경외과 에서 자발성 뇌실내출혈, 자발성 뇌지주막하출혈, 비교 통성 수두증으로 진단 후 2차례의 천공술 및 뇌실외배 액술 시행했으며 동정맥기형이 발견되어 감마나이프 방 사선수술을 시행받은 과거력이 있었다. 최대교정시력은 우안 1.0, 좌안 0.7이었으며 안압은 정상이었다. 세극 등검사상 양안 동공이 중등도로 산동되어 있었고, 직 접동공반사와 간접동공반사는 현저히 감소되었으며, 전안부와 안저검사에서 이상소견은 관찰되지 않았다.

위눈꺼풀테에서 각막반사점 사이의 거리(Marginal reflex distance1: MRD1)는 각각 +2 mm/5 mm 이었고, 눈꺼풀올림근의 기능은 각각 2 mm/0 mm로 양안에서 눈꺼풀처짐이 관찰되었으며, 벨현상은 양안

= 증례보고 =

Figure 1. Preoperative photograph in 9 gazes shows bilateral total third nerve palsy and trochlear nerve palsy. The patient had ptosis and mid-dilated fixed pupil in both eyes and left exotropia over 100PD in the primary position. Both eyes had limitation in adduction, elevation, and depression.

Figure 2. The patient had left face turn and he fixated with the right eye.

모두 소실되어 있었다. 안구운동검사에서 외전을 제외 한 모든 방향에서 양안의 운동제한이 관찰되었다. 상전 및 하전장애는 양안에서 -4였고 내전장애는 우안에서 -3 좌안에서 -4였으며, 양안 내상전 및 내하전장애도 각각 -4로 측정되었다. 크림스키검사에서 좌안에 100 프리즘디옵터(PD) 이상의 외사시가 관찰되었고(Fig.

1) 좌측으로 얼굴돌림이 있었다(Fig. 2). 복시는 호소 하지 않았으며 워트4등검사, 바골리니렌즈검사, 마독스 막대검사에서 좌안 억제가 있었고 입체시는 없었다. 수

직사시는 없었으며 안저검사에서 회선은 관찰되지 않았 다. 이상의 소견을 종합하여 양안 완전 동안신경마비와 활차신경마비로 진단하였다.

수술 전에 새로운 수술방법 및 발생가능한 합병증에 대해 환자에게 충분히 설명하였으며, 본원의 임상연구 심의위원회(Institutional review board)에 의뢰하 여 새로운 치료법에 대한 승인을 받은 후 수술을 시행 하였다. 수술을 위한 전신마취 시에 시행한 견인검사에 서 우안은 내전시 저항이 없었으나 좌안은 내전에 저항 이 있어 외직근의 연축이 존재하였다. 좌안 내전방향으 로의 견인력을 극대화하기 위해 좌안 외직근에 14 mm 의 매우 큰 후전술을 시행한 후 견인검사에서 내전시 저항이 없는 것을 확인하였다. 그 후 좌안 각막윤부 9 시 방향에 견인봉합을 하여 안구를 외전시킨 후 결막구 석절개를 하여 테논낭과 공막을 차례로 노출시키고 내 직근을 확인하였다. 그 다음 피부경유 누낭비강연결술 처럼 내안각으로부터 11 mm 비측에서 수직으로 12 mm 피부절개를 하고 앞눈물주머니오목능선의 골막 과 안쪽눈구석인대(medial palpebral ligament) 까지 박리하였다(Fig. 3A). 5-0 polyester 비흡수사 (Ethibond^®, double armed 5-0 nonabsorbable coated braided polyester; Johnson & Johnson

― 석 경 원 외 : 완 전 동 안 신 경 마 비 에 서 골 막 고 정 술 ―

Figure 3. Schematic drawings. (A) The anterior lacrimal crest and the insertion of the medial palpebral ligament were exposed. (B) Double armed 5-0 Ethibond suture was passed through the medial palpebral ligament insertion at the anterior lacrimal crest including the periosteum. (Insert) Second bite was taken just lateral to the first. (C) A small buttonhole was created in the medial orbital fascia up to the exposed periosteum by blunt scissors. (D) Ends of the 5-0 Ethibond were brought out into the subtenon space (toward the conjunctival side) using artery clamps. (E) The sutures were secured to the sclera anterior to the medial rectus insertion.

Ltd, Aurangabad, India)를 이용하여 앞눈물주머 니오목능선 부위에서 골막을 포함하여 안쪽눈구석인대 를 통과하였고(Fig. 3B), 약간 이측에서 안쪽눈구석 인대를 다시 한번 통과하여 봉합한 후 5차례 매듭을 지 어 고정하고 견인력이 충분한지 확인하였다(Fig. 3B insert). 내직근 부착부의 비측으로 끝이 무딘 Metzenbaum가위를 이용하여 안와내벽까지 작은 단 춧구멍(buttonhole)을 만든 후(Fig. 3C) 동맥클램 프(artery clamp)를 단춧구멍에 통과시켜 바늘 2개 의 날카로운 끝이 동맥클램프의 장축에 평행하도록 물 린 채 테논낭하 공간으로 통과시킨 후(Fig. 3D) 좌안 내직근 부착부 바로 앞쪽의 위, 아래 공막에 각각 고정 봉합하였다(Fig. 3E). 눈물더듬자검사로 눈물관계의 상태를 확인한 후 결막과 피부를 각각 봉합하였다. 수술 후 국소 스테로이드와 항생제 및 소염제를 처방하였다.

수술 후 1일째 크림스키검사에서 12PD의 좌안 외사

시와 20PD하사시가 있었고 좌안 외전장애가 관찰되었 다. 술 후 1주일에 좌안에서 25PD의 외사시와 20PD 의 하사시가 보여 술 후 2개월째에 좌안의 상직근 절제 술과 이마근걸기술을 시행하였다. 이차 수술 후 4개월 까지 수직사시는 보이지 않았고 외사시는 25PD로 유 지되어 술 전에 비해 미용적으로 개선된 모습으로 환자 의 만족도는 높았다. 좌안에 여분의 내측결막으로 인한 결막충만(conjunctival fullness)과 충혈이 관찰되 었으나 심각하지는 않았다(Fig. 4). 복시나 입체시는 없었는데 이는 장기간의 외사시로 인한 강한 억제 때문 인 것으로 생각되었다.

고 찰

완전동안신경마비는 4개의 외안근이 마비되므로 다 른 마비사시보다 치료가 매우 어렵고 제일안위에서 안 구의 위치가 정위에 가깝도록 교정하기도 쉽지 않다.

내직근의 기능이 남아 있는 경우에는 최소한 12 mm 이상의 큰 외직근의 후전술과 7 mm 이상의 내직근 절 제술을 하거나 외직근을 8~10 mm 후전시킨 후 80%

가장자리절단술(marginal myotomy)를 해주고 내 직근은 12~14 mm 절제해 주는 아주 큰 후전-절제술 (supramaximal recession and resection)^7,8이 요구되나 내직근의 기능이 거의 없는 경우에는 재발의 빈도가 높다고 보고된 바 있다.³ 이러한 점을 보완하기 위해 내직근의 기능이 거의 없는 경우에는 외직근의 아 주 큰 후전 및 내직근 절제와 함께 상사근의 전위술을 시행하기도 한다. Peter⁹와 Jackson¹⁰은 도르래를 골 절시키고 상사근을 상직근의 안쪽에서 절단하여 내직근 의 부착부위에 다시 부착시키는 상사근 전위술을 제안 하였으나 술식이 어렵고 골절시 힘줄에 손상을 주거나 안와출혈을 일으킬 수 있는 단점이 있다. 그 후 Scott⁴ 이 도르래를 골절시키지 않고 상사근의 힘줄을 자른 후 상직근의 2~3 mm 앞쪽, 안쪽으로 전위시키는 비교적 쉬운 술식으로 만족할만한 임상성적을 보고한 바 있다.

Ham and Yu¹¹는 내직근의 기능이 없는 단안의 선천 성 동안신경마비에서 수평직근 절제술 및 후전술을 받 은 경우는 4예 중 3예가 50PD가 넘는 외사시가 남았 고, 상사근 전위술과 함께 외직근 후전술을 시행받은 경우는 비교적 성적이 좋으나 5예 중 2예가 20PD 이상의 외사시가 남았고 1예에서 술 후 상사시가 발 생하였다고 하였다. 상사근 전위술은 역설적인 내전 (paradoxical adduction)과 상사시란 문제점을 일 으킬 수 있고 안구의 외측편위가 많이 남는 경우가 있으 며, 수평직근 수술을 동반하지 않은 상사근 전위술만으 로는 완전 동안신경마비의 치료에서 성공한 예가 없다.¹²

Figure 4. The postoperative 6 months photograph shows left exotropia of 25 PD without hypotropia in the primary position.

Mild fullness and congestion over the medial rectus muscle area was observed.

마비사시에서 대퇴근막을 이용하여 안구를 비측골막 에 고정봉합하는 술식은 Salazar-Leon et al¹³에 의 해 처음으로 기술되었으며, 과도한 사시가 있을 때에는 수술 후에 30PD의 잔여 외사시가 남았다고 보고하였 다. 하지만, 이와 비슷한 방법으로 Srivastava et al¹⁴은 90PD보다 큰 외편위를 가진 단안 혹은 양안의 선천성 완전 동안신경마비환자 4예에서 12~16 mm 외직근 후전술과 함께 Ethibond^®를 이용하여 내직근 을 앞눈물주머니오목능선부위의 골막과 안쪽눈구석인 대에 고정하는 새로운 방법으로 모든 환자에서 술 후 첫 달 동안에만 15~20PD의 외편위가 발생하였고 술 후 6~9개월간의 경과관찰기간 동안 20PD 이내의 만 족할 만한 결과를 얻었다고 보고하였다. 술 후 나타난 외편위는 봉합이 느슨해져 발생한 것으로 생각되며 수 술시 10~20PD 정도의 약간의 과교정이 좋을 것으로 사료된다고 하였고, 술 전에 외편위만 관찰되었을 뿐 수직편위는 없었으며 술 후에도 수직편위를 보이는 경 우는 없었고, 외전장애는 심하였다고 하였다. 수술직후 모든 예에서 내직근 부위에 약간의 결막충만과 충혈이 관찰되었지만 약 2개월 후 저절로 호전되었으며 피부흉 터는 미용적으로 만족할 만 하였다고 하였다. 최근에는 Sharma et al¹⁵이 후천적으로 발생한 4예의 단안 완 전 동안신경마비환자에서 12 mm 외직근 후전술과 함

께 Ethibond를 이용하여 앞눈물주머니오목능선의 윗 부분의 골막에 8~10PD의 내전된 상태로 고정봉합하 여 술전에 90PD가 넘는 외사시와 10~20PD의 하사 시가 수술 후 10PD 이하의 외사시와 2~8PD의 하사 시로 호전되었고 그 효과는 6~12개월 후에도 지속하 였다고 보고하였다. 또한 술후 외편위가 발생하므로 수 술시 12~15PD 정도의 내편위로 고정하는 것이 좋을 거라고 권유하였다. Saxena et al¹⁶은 단안 완전 동안 신경마비환자에서 14 mm 외직근 후전술과 함께 피부 가 아니라 내안각간부위의 눈물언덕(caruncle) 근처의 결막절개를 통하여 후눈물주머니오목능선(posterior lacrimal crest)의 뒤쪽 안와내벽골막에 내직근을 고 정봉합함으로써 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 이 방법은 피부에 흉터가 생기지 않고 큰 바늘을 내직근 부 착부쪽으로 피부밑을 관통시킬 필요가 없으므로 안구, 눈구석인대, 눈구석혈관(angular vessel)의 예기치 않은 손상을 피할 수 있다는 장점이 있다고 하였다. 또 한 안구를 후눈물주머니오목능선의 뒤쪽 골막에 고정하 기 때문에 내직근의 생리학적인 원래 주행방향으로 힘 이 작용할 수 있고 수술직후에도 내안각간 근처에 결막 충만이 심하지 않다고 하였다.

본 증례는 양안 완전동안신경마비와 양안 활차신경 마비가 동반되어 있는 좀 더 복잡한 양상의 마비사시로

― 석 경 원 외 : 완 전 동 안 신 경 마 비 에 서 골 막 고 정 술 ―

앞에서 기술한 상사근 전위술은 이미 상사근이 마비되 어 있는 상태이므로 내전기능의 강화술로써 의미가 없 을 것이라고 생각되어 외직근의 수축을 상쇄시키고 내 전기능을 강화시키며, 그 효과가 장기적으로 지속될만 한 술식으로는 외직근의 초과다 후전술과 안구를 비측 골막에 직접 고정하는 술식을 시행하였다. 또한 내직근 자체가 아니라 내직근 부착부 앞쪽의 공막에 고정봉합 함으로써 내직근 절제술의 가능성을 남겨 좋아 향후 남 아 있는 외사시를 교정가능하도록 하였고, 수술 전 100PD 이상의 외사시가 수술 후에 25PD로 호전되어 비교적 성공적인 임상성적을 얻었으나 20PD의 하사시 가 발생하였다. Srivastava et al¹⁴은 술 전에 명백한 수직사시가 없는 완전 동안신경마비에서 내직근을 앞눈 물주머니오목능선부위의 골막과 안쪽눈구석인대에 고 정하였고, 술 후에도 수직사시는 발생하지 않았다고 하 였으나 Sharma et al¹⁵은 완전 동안신경마비에서 전 형적으로 관찰되는 술전 하사시를 교정하기 위해서는 골막고정의 위치를 앞눈물주머니오목능선의 중간과 아 랫부분은 피해야 하고 반드시 윗부분에 해야 한다고 언 급한 바 있는데, 골막고정의 위치에 따라 수직사시가 상쇄되거나 발현될 수 있는 가능성을 생각해 볼 수 있 다. 본 증례에서는 수술시에 정위상태로 안구를 고정하 였는데 약간 내전된 상태로 고정하였다면 외편위를 더 욱 감소시킬 수 있었을 것이라 사료되며 술 전에 하사 시가 없는 상태에서 골막고정이 앞눈물주머니오목능선 의 아래 부분과 안쪽눈구석인대에 위치하여 하사시가 발생한 것으로 생각된다. 따라서 수직사시가 발생하지 않도록 내직근 부착부를 앞눈물주머니오목능선의 윗부 분의 골막에 고정하거나, 내직근 부착부의 아랫쪽을 안 쪽눈구석인대에 고정하는 것이 좋을 것으로 판단된다.

결론적으로 본 술식은 완전 동안신경마비에서 외사 시를 교정할 목적으로 비교적 안전하면서 성공적인 임 상결과를 얻을 수 있는 방법이지만, 앞으로 더 많은 임 상경험과 장기간의 추적관찰 및 골막고정의 위치에 따 른 수직사시의 발현 정도를 정량적으로 연구할 필요가 있을 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1985;369.

2) Rosenbaum AI, Santiago AP. Clinical strabismus management principles and surgical thechnique. Philadelphia: WB Saunders, 1999;252.

3) Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility, 5th ed. St. Louis: CV Mosby, 1996;422.

4) Scott AB. Transposition of the superior oblique. Am Orthopt J 1977;27:114.

5) Saunders RA, Rogers GL. Superior oblique transposition for third nerve palsy. Ophthalmology 1982;89:310-6.

6) Young TL, Conahan BM, Summers CG, Egbert JE. Anterior transposition of the superior oblique tendon in the treatment of oculomotor nerve palsy and its influence on postoperative hypertropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000;37:149-55.

7) Helveston EM. Muscle transposition procedures. Surv Ophthalmol 1972;16:92-7.

8) Helveston EM. Atlas of Strabismus Surgery, 3rd ed. St. Louis:

CV Mosby, 1985;254-9.

9) Peter LC. The use of the superior oblique as an internal rotator in third nerve paralysis. Trans Am Ophthalmol 1933;31:232-7.

10) Jackson E. Surgery of the Eye, 3rd ed. Vol. 1. New York:

Grune & Stratton, 1952;405.

11) Ham DI, Yu YS. Strabismus surgery on congenital oculomotor nerve palsied eye. J Korean Ophthalmol Soc 1991;32:262-7.

12) Saunders RA, Rogers GL. Superior oblique transposition for third nerve palsy. Ophthalmology 1982;89:310-6.

13) Salazar-León JA, Ramírez-Ortíz MA, Salas-Vargas M. The surgical correction of paralytic strabismus using fascia lata. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998;35:27-32.

14) Srivastava KK, Sundaresh K, Vijayalakshmi P. A new surgical technique for ocular fixation in congenital third nerve palsy. J AAPOS 2004;8:371-7.

15) Sharma P, Gogoi M, Kedar S, Bhola R. Periosteal fixation in third-nerve palsy. J AAPOS 2006;10:324-7.

16) Saxena R, Sinha A, Sharma P, et al. Precaruncular periosteal anchor of medial rectus, a new technique in the management of complete external third nerve palsy. Orbit 2006;25:205-8.

=ABSTRACT=

Periosteal Fixation in Bilateral Total Third Nerve Palsy

Kyung-Won Suk, M.D., Jung Min Park, M.D., Sang-Soo Kim, M.D., Soo Jung Lee, M.D., Ph.D.

Department of Ophthalmology, Maryknoll Hospital, Pusan, Korea

Purpose: We present a new technique of anchoring the eyeball to the nasal periosteum with supramaximal recession of the lateral rectus muscle in one eye for exotropia management in bilateral total third nerve palsy combined with trochlear nerve palsy.

Case summary: A 38-year-old man presented with drooping of both upper lids and exodeviation of the left eye with a history of intraventricular hemorrhage 9 months previously. We noted bilateral ptosis, dilated pupils, right fixing eye, left face turn, and left exotropia over 100 prism diopters (PD) in the primary position with an inability to move both eyes together except abduction. He was diagnosed with bilateral total third nerve palsy and trochlear nerve palsy. We fixated the left globe (sclera anterior to the insertion of the medial rectus muscle) to the nasal periosteum including the medial palpebral ligament using a nonabsorbable suture.

A large recession of the left lateral rectus muscle (14 mm) was also performed. Ocular alignment in the primary position was exotropia of 25PD and cosmetically satisfactory after 6 months of follow-up.

Conclusion: Supramaximal recession of the lateral rectus muscle and periosteal fixation using nonabsorbable suture is an effective technique for the management of exotropia secondary to total third nerve palsy.

J Korean Ophthalmol Soc 49(7):1203-1208, 2008

Key Words: Exotropia, Nonabsorbable suture, Periosteal fixation, Supramaximal recession, Total third nerve palsy

Address reprint requests to Soo Jung Lee, M.D., Ph.D.

Department of Ophthalmology, Maryknoll Hospital

#12 4ga Daechung-dong, Jung-gu, Pusan 600-730, Korea

Tel: 82-51-461-2469, Fax: 82-51-462-3534, E-mail: [email protected]