ORIGINAL ARTICLE
심혈관 중재술로 인한 만성 방사선 피부염의 임상적 고찰
김준영ㆍ양호직
을지대학교병원 성형외과
Clinical Consideration of Chronic Radiodermatitis Caused by Coronary Intervention
Joon Young Kim, M.D. and Ho Jik Yang, M.D.
Department of Plastic & Reconstructive Surgery, Eulji University Hospital, Daejeon, Korea
Purpose: The number of coronary interventions is increasing in Korea. Medical team tend to underestimate the radiation that
is used during coronary interventions. For this reason if a person who underwent coronary intervention are less likely to be di- agnosed with chronic radiodermatitis.Methods: From March 1, 2012 to February 28, 2017, patients who had a history of coronary intervention visited our plastic sur-
gery clinic with chronic ulceration on the back, shoulders, and scapula. Subjects were classified by age, sex, lesion location, size, medication, time of exposure, onset after last exposure, treatment method, complication, and recurrence.Results: 5 cases were reported, two in the left scapula, one in the right scapular, one in the mid back, and one in the below
right axilla. Coronary interventions were performed twice in two patients and three times in a patient. The average exposure time was 84 minutes. The average elapsed time after for last exposure was three years and 3 months ago and ranged from 1 year to 10 years. The size of ulcer lesions was 11.1 cm2 on average. All patients underwent debridement of the dead tissue and flap surgery.Conclusion: Patients with a history of coronary intervention should be aware of the possibility of chronic radiation dermatitis
if they come with chronic scarring or ulcerative chronic wounds with a clear border at the back, shoulders and scapula. So ac- curate diagnosis based on the patient’s medical history is important and awareness of medical team who perform coronary in- terventions is also necessary. (J Korean Burn Soc 2017;20:26 -30)Key Words: Radiation, Dermatitis, Fluoroscopy
접수일: 2017. 4. 30, 수정일: 2017. 5. 26, 승인일: 2017. 5. 28 책임저자：양호직, 대전시 서구 둔산서로 95
35233, 을지대학교병원 성형외과 Tel: 042-611-3029, Fax: 042-259-1111 E-mail: [email protected]
서 론
심혈관 중재술(coronary intervention)은 방사선(radiation) 을 이용하여 심혈관 질환을 진단하는 주요 검사로 활용되 며 장비와 프로그램의 발달로 최근 들어 활발히 시행되고 있다
1). 총 방사선 검사 시행 횟수 중 심혈관 조영술은 2%를 차지한다. 하지만 심혈관 조영술은 전체 방사선 조사량의 20%를 점유할 정도로 많은 양의 방사선을 이용한다
2). 평균 적으로 좌심실 및 관상 동맥 조영술(coronary angiography) 은 흉부 엑스선 촬영(chest X-ray)보다 300배의 방사선 조사
가 이뤄지며 관상 동맥 스텐트(stent) 시술은 1,000배, 말초
동맥 중재술은 1,500∼2,000배에 이른다고 한다
1). 방사선으
로 인해 피부 손상이 일어나는 경우는 드물며 심혈관 중재
술의 경우 방사선 노출이라는 인식이 부족하여 이에 대하여
환자와 임상의들의 관심 또한 부족한 실정이다. 심혈관 중
재술로 인해 만성 방사선 피부염(chronic radiodermatitis)
이 발생하는 경우 진단이 쉽지 않으며 치료의 시기를 놓치
는 경우가 많다
3). 또한 국내에서 심혈관 중재술로 인해 만
성 방사선 피부염이 발생한 환자들에 대한 보고는 아직 활
발하지 않은 실정이다. 저자들은 본원 성형외과에 내원한
환자 중 심혈관 중재술로 인한 만성 방사선 피부염이 발생
한 환자들에 대하여 고찰하고자 한다.
Table 1. Clinical Characteristics
PatientNo. Sex Age Location of Skin Lesion
Size
(cm2) Procedure Time
(min)
Onset after last
exposure Treatment
1 Male 57 Left scapula 12.5 3 Angiographies, 2 stents (LAD*, RCA†)
114 2 years ago Island flap with STSG||
2 Male 65 Mid back 8.2 2 Angiographies, 2 PTCA‡ (LAD)
74 1 year ago V-Y advancement flap
3 Female 62 Left scapula 9.7 Angiography, 1 stent (LAD)
69 1 year 8 months ago Island flap with STSG
4 Male 52 Below right axilla
11.7 2 Angiographies, 1 PTCA (RCA)
79 1 year 2 month ago Rotation flap with STSG Revision (local flap) 5 Male 61 Right scapula 13.3 Angiography,
1 stent (CFX§)
Unknown 10 years ago V-Y advancement flap
*LAD = left anterior descending artery, †RCA = right coronary artery, ‡PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty, §CFX = circumflex artery, ||STSG = split thickness skin graft.
Fig. 1. (A) A 57-year-old male presented to the outpatient department with brownish sclerosing plaques on the left subscapular area.
An ulcer and eschars can be observed at the overlapped region between the two plaques. (B) Histopathological examination. Fibrosis of collagen fibers within the dermis was confirmed (hematoxylin-eosin staining ×100). (C) Two months after the operation, the surgical site was completely healed with no ulcer recurrence.
대상 및 방법
2012년 3월 1일부터 2017년 2월 28일까지 겨드랑이, 등, 견 갑골 부위에 궤양(ulcer)을 동반한 만성 창상으로 본원 성형 외과에 입원한 환자 중 심혈관 조영술을 시행한 지 1년이 지난 환자를 대상으로 역행적으로 조사하였다. 환자의 나 이(age), 성별(sex), 병변의 위치(location of skin lesion), 크 기(Size), 시행한 중재술(procedure), 걸린 시간(time), 노출 시기(onset after last exposure), 치료 방법(treatment), 합병 증(complication), 재발 여부(recurrence)를 확인하였다. 중 재술에 대해서는 시행 횟수, 시행한 시술과 혈관을 분류하 였다. 방사선 조사 시간은 심혈관 조영술 의무기록을 확인 하였으며 2회 이상 시행한 환자는 방사선 조사 시간을 합계 하였다. 노출 시기는 심혈관 중재술을 여러 차례 시행한 환 자에서는 마지막 중재술로 정의하였다(Table 1).
결 과
대상 환자는 총 5명으로(남자 4명, 여자 1명)으로 나이는 52세에서 65세로 평균 59.4세였다. 1명은 이중 혈관 질환 (double vessel disease), 이외의 환자들은 단일 혈관 질환 (single vessel disease)이었다. 심혈관 조영술 시행 횟수는 1회 2명, 2회 2명, 3회 1명이었다. 3명에서 스텐트 삽입을 하였으며 그 중 한명은 스텐트 2개를 삽입하였다. 심혈관 조 영술 시행에 소요된 시간은 69분에서 114분으로 평균 84분 이었고 시행한 지 10년 된 1명에서는 확인 할 수 없었다.
마지막 노출 시기는 1년 전에서 10년 전으로 평균 3년 3개
월 전이었다. 피부 병변은 좌측 어깨뼈 아래가 3명, 우측 겨
드랑이가 1명, 가운데 등이 1명이었다. 궤양부 병변의 크기
는 8.2 cm
2에서 13.3 cm
2으로 평균 11.1 cm
2이었다. 죽은 조
직 제거술(debridement)을 시행 후, 섬피판술과 부분 피부
이식(island flap with STSG) 2명, 회전피판술과 부분 피부
Fig. 2. (A) A 52-year-old male who underwent two times coronary interventions fourteen months ago visited our hospital with chronic
wounds in his right axillary area. (B) Three months after the operation. Rotation flap and skin graft were performed.이식(rotation flap with STSG) 1명, V-Y 전진피판술(V-Y advancement flap) 2명을 시행하였다. 모든 환자에서 피판 은 생존하였고 1명에서 부분적으로 피부이식 부위 생착이 되지 않았으나 보존적 치료로 회복하였다. 1명에서 1차 수 술 후 우측 겨드랑이 병변의 관절 구축을 감소시키기 위해 국소 피판술(local flap)로 교정수술(revision)을 시행하였 다. 모든 환자에서 추적 관찰 결과 궤양은 재발하지 않았고 새로운 악성 신생물은 관찰되지 않았다.
1. 증례 1 (Patient 1)
57세 남자가 좌측 견갑골하 부위의 가려움을 동반한 딱 지(eschar)와 궤양을 주소로 내원하였다(Fig. 1A). 주변부는 비교적 경계가 명확한 직사각형 형태의 갈색 경화성판 두 개가 있었으며 중첩되는 지점에 궤양이 관찰되었다. 과거 력상 당뇨, 고혈압을 진단받았으며 4년 전 심혈관 중재술 2회 시행하며 스텐트 1개를 삽입하였으며 1년 전 심혈관 중 재술과 함께 스텐트 1개를 삽입하였다. 조직검사에서 표피 (epidermis)와 진피(dermis)의 분리 소견과 함께 부분별로 표피의 손실이 관찰되었다. 표피, 유두 진피(papillary der- mis), 혈관 주변의 염증세포 침윤(infiltration)이 관찰되었 고 표피의 비전형적인 각질 세포(atypical keratinocyte)를 동반한 위축(atrophy)과 과각화증(hyperkeratosis), 해면화 (spongiosis) 소견이 관찰되었다(Fig. 1B). 세팔로스포린계 항생제를 경구 투여하면서, 궤양 부위의 보존적 치료를 3개 월간 시행하였으나 호전소견 보이지 않아 병변의 죽은 조 직제거술 및 섬피판술과 피부이식을 시행하였고, 환자는 수술 후 재발 없이 추적관찰 중이다(Fig. 1C).
2. 증례 2 (Patient 4)
52세 남자가 우측 겨드랑이의 발생한 궤양을 주소로 내 원하였다(Fig. 2A). 이 궤양은 약 1년 전부터 존재했던 갈색 판에서 발생하였다. 1년 2개월 전 흉통의 진단을 위해 입원 하였고 진단적 심혈관 조영술을 시행하였으며 우관상동맥 (right coronary artery) 협착 소견 아래 이틀 뒤 경피적 관상 동맥 성형술(percutaneous transluminal coronary angio- plasty)을 시행하였다. 궤양 부위 조직 검사 결과 섬유아세 포(fibroblast)가 과증식한 만성 방사선 피부염으로 확인됐 고 회전 피판술과 피부이식을 시행하였다. 환자는 수술 후 재발 없이 추적 관찰 중이다(Fig. 2B).
3. 증례 3 (Patient 5)
61세 남자가 우측 견갑골하 부위에 통증을 동반한 붉은 피부 병변을 주소로 내원하였다. 병변은 2년간 지속됐고 외 상을 입은 후 생긴 병변이라 하였다. 초기에는 혈관 병변으 로 진단하였으나 증상은 점차 악화되었고 병변의 중앙 부 위에 궤양이 발생하였다(Fig. 3). 조직 검사 결과 피부 부속 기(skin appendage)의 소실 및 망상 진피층(reticular der- mis)의 콜라겐 섬유의 과증식 소견을 보였다. 10년 전 좌회 선지 관상동맥(circumflex artery) 협착 진단 하에 스텐트 1개 를 삽입하였다. 시술 시간은 정확히 확인 할 수 없었으나 오 랜 시간이 걸렸다고 한다. 궤양 부위 죽은 조직 제거술과 V-Y 전진피판술을 시행하였고 재발 없이 추적 관찰 중이다.
고 찰
방사선으로 발생한 피부의 손상은 발생 시기에 따라 급
Fig. 3. A 61-year-old male developed right subscapular ulcer
after cardiovascular angiography 10 years ago.성과 만성으로 나뉜다. 급성 방사선 피부염은 노출 후 보통 2일에서 7일에 발생한다. 피부 병변은 간지러움을 동반한 홍반(erythema), 미란(erosion)을 보이며 심한 경우 각화를 형성하기도 한다. 급성 방사선 피부염은 일반적으로 3개월 이내에 호전되나 2차 감염이 발생할 수 있으며 염증 후 색 소 침착(pigmentation), 모세 혈관 확장(telangiectasia), 피 부의 위축이 지속될 수 있다. 만성 방사선 피부염은 일반적 으로 방사선 노출 후 급성 변화 없이 발생하며 수개월에서 수년간 비교적 정상으로 보일 수 있다. 만성 방사선 피부염 은 주로 진피층의 손상으로 시작되며 피부의 위축, 색소 과 침착, 피부 부속기 파괴, 경화(dermatosclerosis), 궤양을 일 으킨다. 무혈관성의 진피가 위축된 표피를 지지하지 못하 면 뒤늦은 피부 괴사가 일어나며 괴사의 발병은 노출 후 3∼4년 후에 가장 흔하다
4,5).
심혈관 조영술은 단순 촬영과 비슷한 수준의 관전압(tube voltage)과 매우 낮은 관전류(tube current)를 이용하지만 검사 및 시술 부위에 따라 장시간 피폭이 불가피하다. 또한 시술 의 난이도와 시술자의 숙련도가 방사선 피폭의 중요 요인 으로 피폭량을 예측하기가 어렵다
6). 일반적인 방사선 투시 검사 시, 피부 방사선 조사량은 보통 0.02∼0.05 Gy/min이 다. 심혈관 중재술은 일반적인 방사선 투시 검사에 비해 많 은 양의 방사선에 노출되며 프레임(frame) 당 약 10배에 이른 다. 초당 30프레임이면 약 0.3∼0.6 Gy/min으로 일반적인 경 피적 심혈관 중재술 시 방사선 조사량은 평균 6.4 Gy이다
7,8). 진단적 심혈관 조영술 시 평균 투시 시간은 4.5∼5.4분이며 혈관 성형술(angioplasty) 시 평균 방사선 조사 시간은 20분 정도이다. 방사선 조사량에 의해 만성 피부염이 발생하는 경우 일반적으로 10 Gy 이상일 때 유발되며 본원에서 수집한 증례들 또한 모두 방사선 조사 시간이 1시간이 넘어 10 Gy
이상 방사선 노출이 됐음을 예상할 수 있어 이를 뒷받침한 다
9). 또한 심혈관 중재술을 반복적으로 시행한 경우 방사선 조사가 중첩되는 부위에 궤양이 발생하였으며 이로 인해 만성 방사선 피부염의 발생에는 노출된 방사선량이 주요 요인임을 알 수 있다. 하지만 피폭자들은 X선 촬영(X-ray), 컴퓨터 단층 촬영(computed tomography)과 다르게 심혈 관 조영술은 방사선을 이용한 검사라는 인식이 부족하다.
또한 방사선으로 생긴 만성 병변은 악성 신생물(malignant neoplas) 유발 가능성
5)이 있으므로 세심한 병력 청취를 통한 정확한 진단이 중요하며 지속적인 모니터링이 필요하다
10). 본원의 증례에 따르면 10년이 지난 후에도 궤양을 동반한 만성 방사선 피부염이 발생할 수 있으므로 오랜 시간 경과 관찰을 해야 한다.
국내에서 심혈관 중재술 이후 발생한 만성 피부 궤양에 대한 증례 보고는 드문 실정이다
11,12). 겨드랑이, 등, 견갑골 부위에 비교적 경계가 명확한 경화성, 궤양성 피부 병변이 확인된다면 방사선으로 인한 만성 피부 궤양을 의심하고 자세한 과거력 확인 및 의무기록 조사가 필요하다. 병변은 주로 심장이 위치한 왼쪽 등에 생겨나지만 심혈관 조영술 시 왼쪽 외측 영상(lateral view)과 왼쪽 빗 영상(oblique view) 을 주로 얻는 경우 우측에 궤양이 생길 수 있으므로 유념해 야 한다
7). 또한 시술 혈관의 위치에 따른 방사선 조사 방향 이 다르며 시술자마다 선호하는 영상이 달라 중앙이나 우 측에 병변이 생기는 경우를 배제할 수 없다. 궤양을 동반한 피부 병변이 난치성을 보이고 환자가 통증을 심하게 호소 한다면 방사선 조사 과거력을 확인하고 만성 방사선 피부 염을 감별해야한다. 다른 손상 요인이 있을 가능성에 대해 서 배제할 수 없으나 본원 증례의 경우 다른 특별한 유발 요인이 없었으며 조직 검사 결과 만성 방사선 피부염에 합 당하여 심혈관 조영술로 인해 발생한 만성 방사선 피부염 으로 진단됐다. 만성 방사선 피부염은 진피층, 피하층의 손 상과 위축을 일으키며
13)치료를 위해선 광범위한 죽은 조직 절제술이 필요하며 피판술과 피부이식과 같은 재건이 필요 하다. 본원 증례에서도 궤양의 주변부의 진피층과 피하층 의 손상 및 위축이 확인됐으며 광범위한 죽은 조직 절제술 후 피판술을 시행하였고 성공적으로 치료되었다.
최근들어 국내에서 심혈관 조영술로 인한 만성 방사선
피부염이 보고 되고 있으나
11,12)이에 대한 시술자와 임상의
의 인식이 부족한 실정이다. 시술자 및 임상의들은 심혈관
중재술로 인한 피부 손상에 대한 경각심을 갖고 임상의 특
징을 인지하고 있어야 한다. 특히 겨드랑이, 등, 견갑골 부
위에 경계가 명확한 경화성, 궤양성 만성 창상으로 내원하
는 경우 만성 방사선 피부염을 의심해야 하며 자세한 병력
청취 및 의무기록 확인으로 정확한 진단을 내리는 것이 중
요하다. 또한 장시간에 걸쳐 심혈관 조영술을 시행한 환자 에 대하여 지속적인 경과 관찰이 필요하다.
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