CLINICAL PAIN 103 접수일 : 2018 년 5 월 28 일 , 게재승인일 : 2018 년 7 월 3 일

VOL. 17, NO. 2, 2018

CLINICAL PAIN 103 접수일 : 2018 년 5 월 28 일 , 게재승인일 : 2018 년 7 월 3 일

책임저자 : 이상철 , 서울시 서대문구 연세로 50-1

뿸 03722, 연세대학교 의과대학 재활의학교실

Tel: 02-2228-3711, Fax: 02-363-2795 E-mail: [email protected]

동결견 환자에서 새로운 수압팽창술 기법(Pumping Technique)의 치료 효과

빲 증례 보고 빲

연세대학교 의과대학 재활의학교실

신상훈ㆍ유호상ㆍ김영석ㆍ김현수ㆍ이상철

The Therapeutic Effect of Hydraulic Distension with Pumping Technique on the Patient with Frozen Shoulder

빲

Sang Hoon Shin, M.D., Ho Sang Yoo, M.D., Young Seok Kim, M.D., Hyeon Su Kim, M.D. and Sang Chul Lee, M.D., Ph.D.

Department of Rehabilitation Medicine and Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

Frozen shoulder is a disease characterized by shoulder pain and limited range of motion. Conservative treatment is preceded by surgical treatment to reduce pain and recover range of motion. Hydraulic distention is a procedure in which a sufficient amount of solution is injected into the shoulder joint to rupture the rigid joint capsule. Recently, the method of continuously maintaining the expanded capsular state after injection without the process of rupturing the rigid joint has also been used.

However, in order to obtain the maximal stretching effect, we proposed a ‘pumping technique’ that inflates and shrinks the rigid joint capsule by repeating the process of infusion and regurgitation of the injection fluid into the capsule. Our proposed

‘pumping technique’ was shown to be more effective in increasing range of motion than the conventional hydraulic distension.

This 'pumping technique' can be suggested as an effective therapeutic option for frozen shoulder. (Clinical Pain 2018;17:103-106) Key Words: Frozen shoulder, Hydraulic distension, Ultrasound

서 론

동결견은 어깨 통증 및 관절가동범위제한을 특징으로 하 는 질환이다. 동결견의 진단은 임상적 소견이 가장 중요하 며 단순방사선검사 소견은 정상이다. 동결견의 주요 병리 는 관절낭의 유착 보다는 염증이 유도하는 관절막 내 섬유 모세포의 과증식(fibroblastic proliferation)으로 알려져 있 으며, 이는 듀피트렌 구축에서 보이는 것과 유사한 소견이 다.

이와 비슷한 원리로 인해 갑상선 질환, 당뇨, 자가면역 이상 질환에서도 듀피트렌 구축과 동결견이 모두 호발한 다. 따라서 동결견의 치료는 염증이 유도하는 관절막의 섬 유모세포 과증식의 해결이 중요하며, 지금까지 수술적 치 료보다는 통증 감소와 관절가동범위 회복을 위한 보존적

치료가 우선적으로 고려되었다. 대표적으로 관절범위 증가

운동, 스테로이드 주사, 수압 팽창술 기법이 있다. 관절가동

범위 증가운동의 경우, 섬유모세포 과증식에 영향을 미치

지 않고 변형된 관절막의 신축성만을 다소 증가시킨다면

그 효과는 제한적일 수 있으나, 최근 연구에 따르면, 적극적

인 스트레칭 운동이 이들 섬유모세포 과증식과 관련된 혈

중 matrix metalloproteinase (MMP), tissue inhibitor of

metalloproteinase (TIMP), transforming growth factor-beta

(TGF-β)를 정상화하는 데 기여한다는 연구가 발표된 바

있어 동결건 치료에 있어 스트레칭 운동이 효과적임을 알

수 있다.

한편, 스테로이드 주사 치료의 경우, 지금까지는

스테로이드를 관절강 내 주사하여 어깨 통증을 감소시킨

후 운동치료를 통해 관절가동범위를 늘리는 것이 동결견의

보편적인 치료 중 하나였다. 하지만, 최근 연구에 의하면

관절강 내 스테로이드 주사는 동결견 관절막의 근섬유모세

포(myofibroblast) 수를 감소시킴이 증명되어 스테로이드

주사의 효과가 관절막 섬유화의 예방뿐 아니라 이미 변형

된 관절막의 정상화에도 도움이 됨이 밝혀진 바 있어 효과

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Table 1. Comparison between Pumping Technique and Conventional Hydraulic Distension Technique

Before injection

After 1

injection

(2 wks)

Impove-ment

After 2

injection (4 wks)

Improve-ment

After 3

injection (8 wks)

Improve-ment

Rt. shoulder: Pumping technique

FF 100º 130º 30% 135º 35% 170º 70%

AB 70º 90º 29% 90º 29% 110º 57%

IR 45º 60º 33% 60º 33% 70º 56%

VAS 8 4 50% 2 75% 2 75%

Lt. shoulder: Conventional technique

FF 110º 120º 9% 125º 14% 140º 27%

AB 70º 70º 0% 80º 14% 90º 29%

IR 30º 40º 33% 45º 50% 55º 83%

VAS 7 5 29% 2 71% 2 71%

†

: compared with before injection.

wks: weeks, FF: forward flexion, AB: abduction, IR: internal rotation, VAS: Visual Analogue Scale.

적인 치료 방법임을 알 수 있다.

마지막으로, 수압팽창술 (hydraulic distension)은 어깨 관절강 내에 충분한 양의 주 사액을 주입하여 경직된 관절낭을 확장시키고 관절가동범 위를 늘려주는 시술로 1965년 Andren과 Lundberg가 최초 로 보고한 이후 동결견 치료에 널리 사용되고 있다.

본 저 자들은 스테로이드를 사용하여 수압팽창술을 시행할 때 주 입된 주사액의 관절강 내 압력에 의해 주사기로 역류하는 것에 착안, 관절막을 반복적으로 늘려주는 ‘pumping tech- nique’을 통해 적극적인 스트레칭 효과를 주는 시술 방법을 고안하였고, 이를 통해 앞서 설명한 3가지 시술 방법들의 장점들을 종합하여 동결견에서의 통증 감소와 관절범위증 가 효과를 극대화 시키고자 하였다. 이러한 새로운 치료로 기존의 수압팽창술보다 더 큰 증상 개선의 가능성을 경험 한 바 문헌 고찰과 함께 본 증례를 보고하고자 한다.

증 례

74세 여자 환자가 3개월 간 지속된 양측 어깨 관절가동 범위제한 및 통증을 주소로 본원 재활의학과 외래로 내원 하였다. 고지혈증 외 특이 과거력 및 외상이 없었던 분으로 농사일을 주업으로 해왔으나 3개월전부터 어깨 통증이 지 속되어 일을 쉬고 있는 상태였다. 타병원에서 시행한 어깨 단순방사선검사 결과 골절, 탈골 등 특이 이상 소견 관찰되 지 않았으며 초음파 검사상 양측 모두 퇴행성 회전근개건 병증 소견 보이나 건 파열을 포함한 다른 이상 소견은 발견 되지 않았다. 이 후 타병원에서 2개월 간 물리치료를 받아 왔으나 증상은 오히려 악화되었다고 한다. 경구 진통소염 제를 간헐적으로 복용하였으나 효과는 없었다. 본원 내원

후 시행한 이학적 검사에서 양측 어깨의 전방굴곡, 외전, 외회전 모두 가동범위제한이 관찰되었으며 검사 중 심한 어깨 통증을 호소하였다(Table 1). 또한 양측 어깨 주변 다 수의 근육 및 힘줄에서 압통이 관찰되었다. 양측 동결견 진 단 하에 초음파 유도하 수압팽창술을 양측 어깨에 각각 3차 례 시도하였다. 각 시술 마다 2주의 간격을 두었으며, 3차 시술로부터 4주 후에 추적 평가가 이루어졌다. 초음파 유도 하 수압팽창술은 환자를 옆으로 누인 자세에서 무균요법으 로 초음파(Accuvix V10; Samsung Medison, Seoul, Korea) 유도하 후방접근법으로 0.5% 리도카인 최소 20 mL에서 29 mL 및 tamceton 40 mg, 1 mL (총 주사액은 21 mL에서 30 mL)를 어깨 관절강 내에 주입하였다. 좌측 어깨의 경우 에는 기존의 수압팽창술 중 관절낭 보존 방법을 사용하였 다. 초음파 유도하에서 주사액을 최대 30 mL 주입하되 주 사액이 강내압력으로 더 들어가지 않을 때까지만 주입하였 으며 관절낭이 파열되지 않도록 천천히 주입하였다. 우측 어깨는 새로 고안한 ‘pumping technique’ 수압팽창술을 시 행하였다. 좌측과 동일하게 수압팽창술을 시행하되 주사액 주입 중 주사를 잠시 멈추고 주사액이 주사기로 역류되는 지를 관찰하였다. 역류가 일어나면 역류된 주사액을 다시 주입한 후 저항을 주어 15초 가량 관절낭의 팽창 상태를 유지하였다(Fig. 1). 이와 같은 역류 및 재주입을 총 10회 시행하였다. 본 시술의 경우, 주사액 주입을 통한 관절낭의 팽창 상태를 15초 유지하고 이후 주사액 역류 및 재주입에 10초가 소요되기 때문에 10회의 팽창, 역류 및 재주입 과정 반복시 총 5분의 시간이 소요되었다. 총 3회의 시술 뒤 4주 후 운동 범위 각도 및 통증 정도 추적검사를 시행하였다.

어깨의 총관절각도합의 증가가 ‘pumping technique’을 이

신상훈 외 4인: 동결견 환자에서 새로운 수압팽창술 기법(Pumping Technique)의 치료 효과

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to the glenohumeral joint (dotted arrow) 1 cm lateral to the ultrasound transducer and was advanced into joint capsule under ultrasound guidance. The injection fluid was infused to the glenohumeral joint and was maintained for 15 seconds followed by regurgitation.

The same procedure was repeated 10 times to stretch the rigid capsule. (A) Before sono-guided intraarticular injection at glenohumeral joint. (B) After sono-guided injection with capsular distension (arrow). G (glenoid), H (humeral head), L (labrum).

용한 수압팽창술을 사용한 우측 어깨에서 27% 더 증가하 는 양상을 보였다. 통증은 Visual Analogue Scale (VAS) 상 양쪽 어깨에서 비슷하게 호전되었으며, ‘pumping techni- que’을 이용한 수압팽창술을 사용한 우측 어깨에서는 8점 에서 2점으로 호전되었고, 기존의 수압팽창술을 사용한 좌 측 어깨에서는 7점에서 2점으로 호전되었다(Table 1).

고 찰

지금까지 동결견 치료에 사용되는 수압팽창술은 스테로 이드를 함께 사용하여 항염증반응을 통해 반응성 섬유화에 의한 관절막의 경직을 완화시키고, 물리적 압력을 통해 직 접 관절낭을 파열시키는 방법이 흔히 이용되었다. 이러한 수압팽창술은 상대적으로 적은 주사액을 사용하는 단순 관 절강 내 스테로이드 주사에 비해 통증 감소 및 관절가동범 위 호전이 더 크다고 알려져 있다.

그러나 관절낭 파열을 목적으로 하는 수압팽창술의 경우, 파열 이후 재시술의 제 한, 파열 부위로의 주사액 누출, 시술 후 주변 힘줄 및 인대 가 약화되는 부작용이 지적되고 있고, 최근에는 관절낭 보 존 수압팽창술이 더 효과적이라는 연구가 발표된 바 있 다.

관절낭 보존 수압팽창술은 실시간 관절강 내 압력감 시기계를 이용해 관절낭파열을 일으키지 않는 최대하 (submaximal) 주사량을 확인하고 주입하는 방법이다. 저자

들은 비록 상기 연구에서 제시된 관절낭 보존 수압팽창술 이 현재 널리 사용되지 않고, 기존 관절낭 파열유도 수압팽 창술보다 더 효과적인 이유 역시 명확히 제시하지 못하였 으나, 관절낭 보존 수압팽창술이 기존의 치료에 비해 잠재 적 장점이 있다고 판단하였다. 이에 관절낭을 보존하는 상 태에서 스테로이드에 의한 항염증작용, 다량의 주사액 주 입을 통한 수압팽창술의 기계적 효과, 반복적인 주사액 주 입을 통한 관절막 스트레칭 운동 유사효과(팽창효과)를 동 시에 기대할 수 있는 새로운 방법인 ‘pumping technique’을 고안하였다. 다만 ‘pumping technique’은 관절낭 파열이 발 생할 경우에는 사용할 수 없는 기법이다.

본 연구에서 양측 동결견의 발생한 환자를 대상으로 좌

측의 견관절에는 기존의 수압팽창술을, 우측에는 ‘pumping

technique’을 이용한 수압팽창술을 사용하였다. 결과적으

로 총 관절가동범위의 증가가 ‘pumping technique’을 이용

한 수압팽창술을 사용한 우측 어깨에서 좌측에 비해 더욱

증가하는 양상을 보였다. 단, 통증은 양측 어깨에서 모두

효과적으로 감소하였다. 저자들은 ‘pumping technique’으

로 어깨 관절낭에 약 30 mL의 주사액을 주입하면서 주사기

로 역류된 주사액을 다시 주입하는 방식으로 주사액을 넣

고 다시 빼는 과정을 반복하였고 이를 통해 변형되고 비후

된 관절막에 직접적인 스트레칭 효과를 주려고 하였다. 이

러한 ‘pumping technique’은 복잡한 장비가 필요 없고 관절

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낭 파열로 인한 부작용도 줄이면서 시술 후에도 재시술에 문제가 없다는 점에서 좀 더 효과적인 방안으로 판단된다.

본 연구에서 사용된 초음파 유도하 ‘pumping technique’ 수 압팽창술은 스테로이드에 의한 항염증작용, 다량의 주사액 주입을 통한 수압팽창술의 기계적 효과, 반복적인 주사액 주입을 통한 관절막 스트레칭 유사 효과를 동시에 발휘할 수 있다는 점에서 기존의 수압팽창술보다 장점을 가지고 있다고 판단된다. 향후 다수의 동결견 환자를 대상으로 한 체계적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

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