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서 론
혈액투석의 대안으로 1976년에 처음 임상에 도입된(1) 지속 성 외래 복막 투석(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD)은 지금 세계 전역에서 이용되고 있으며, 우리나라 에서는 1981년에 처음 시작된 이후(2) 그 환자수가 날로 증 가하고 있다. CAPD는 말기 신부전증 치료의 한 방법으로 써 가정이나 직장에서 환자 자신이 직접 할 수 있을 정도로 조작이 간단하고, 혈액투석 중에 생길 수 있는 혈압의 변동 이나 불균형 증상을 일으키지 않으면서 지속적으로 노폐물 을 제거할 수 있기 때문에 혈액 투석에 비하여 수분과 음식 물 섭취 제한이 적고 잔여 신기능의 유지에 도움이 된다고 한다.(3-6) 이러한 CAPD는 혈액투석에 비해 많은 장점을 가 지고 있는 반면에, 성공적인 복막투석을 위해서는 복막투 석에 따른 여러 합병증의 발생을 줄이는 것이 필수적이다.
최소 절개술과 방사선 투시 장치(Fluoroscopy)를 이용한 지속성 외래 복막투석도관 삽입술
동아대학교 의과대학 외과학교실, 1응급의학교실, 2내과학교실
김기한․박시영․오상민․이미리․김성흔․박기재․김민찬․김영훈․정갑중․박창민1․안원석2 김성은2․김기현2
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Catheter Insertion Using the Fluoros- copy and Minimal Skin Incision
Ki-Han Kim, M.D., Si-Young Park, M.D., Sang-Min Oh, M.D., Mi-Ri Lee, M.D., Sung-Heun Kim, M.D., Ki-Jae Park, M.D., Min-Chan Kim, M.D., Young-Hoon Kim, M.D., Ghap- Joong Jung, M.D., Chang-Min Park, M.D.1, Won-Suk An, M.D.2, Seong-Eun Kim, M.D.2 and Ki-Hyun Kim, M.D.2 Purpose: Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) is an important method of performing renal replacement therapy in patients with chronic renal failure. A significant number of complications and catheter failures in CAPD are due to mechanical problems and peritonitis. We describe our experience with CAPD with using fluoroscopy and a minimal incision technique to reduce complications.
Methods: We reviewed 57 CAPD patients at Dong-A University Medical Center from June 2004 to March 2005.
All the procedures were standardized and performed by a single surgeon with using a flexible guide wire under aseptic fluoroscopic control through a minimal incision. Antibiotic treatment was done for three days after the surgery.
Results: The patients consisted of 30 males and 27 fe- males. The common reasons for CAPD insertion were dia- betic nephropathy (25 patients) and hypertension (9 patients).
The mean operation time was 52.2±15.8 minutes. All the initial procedures were carried out under local anesthesia.
Four of the patients needed their catheter repositioned during their postoperative course, which was done under local anesthesia in three cases and under spinal anesthesia in one case. Catheter malfunction occurred in 4 patients,
책임저자：정갑중, 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 ꂕ 602-103, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-5146, Fax: 051-247-9316 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 7월 22일, 게재승인일：2005년 10월 6일
and peritonitis developed in 8 patients (for wound related peritonitis in 1 patient and for catheter related peritonitis in 7 patients).
Conclusion: Making a minimum incision and catheter inser- tion under fluoroscopic control for CAPD is a safe and highly effective method to reduce the incidence of catheter related complications. Furthermore, strict patient education is crucial for optimum catheter care, which is closely associated with development of peritonitis in CAPD patients. (J Korean Surg Soc 2006;70:170-174)
Key Words: Continuous ambulatory peritoneal dialysis, Ch- ronic renal failure, Fluoroscopy, Minimal skin incision
중심 단어: 지속성 외래 복막 투석, 만성신부전, 방 사선투시장치, 최소절개
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, 1Emergency Medicine, 2Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 이러한 합병증은 도관 생존율에 영향을 미치며 복막 투석
을 중단시켜 도관 생존율을 낮추는 요인이 되고 있다. 이 중 기술적인 합병증으로는 도관의 전위에 의한 기능상의 문제로서 도관의 제거의 원인 중 약 31.5%를 차지한다는 보고가 있다.(7) 도관 생존율을 낮추는 또 다른 문제점은 관 류액(Peritosol) 교환 시 도관을 통해서 발생하는 복강 내의 복막염이나 수술 부위나 피하터널을 통한 감염으로 인해 생기는 복막염이다. Amair 등(8)이 보고한 바에 의하면 도 관 출구와 피하터널 감염이 20%에 이른다고 보고하였다.
따라서 초기 수술 시 도관을 적절한 위치에 위치시킬 수 있는 술기나 도관 출구 또는 피하터널을 통한 감염을 최대 한 줄일 수 있는 술기가 필요할 것으로 생각한다. 이에 저자 들은 2004년 6월부터 2005년 3월까지 방사선투시장치를 이 용하여 본원에서 시행한 57명의 환자를 대상으로 후향적 분석을 통해 초기 수술시 도관의 위치 선정과 감염을 최대 한 줄일 수 있는 방법을 알아보고자 하였다.
방 법
2004년 6월부터 2005년 3월까지 본원에서 단일 술자에 의해 시행된 CAPD 57명을 대상으로 환자정보, 수술분석, 합병증 및 복막염 유무 등을 조사하였다. 국소마취를 원칙 으로 하여 CAPD를 시행하였으며, 도관은 two cuffs peri- toneal catheter (QUINTON CURL CATHTM, Kendall company, Mansfield, MA, USA)를 사용하였다.
Surgical Procedure
수술 전 처치로 6시간 전에 금식시켰으나 응급인 경우 이 에 구애받지 않았으며, 수술 직전 배뇨를 시켜 방광 용적의
축소를 시행하였다. 수술 전후의 항생제 투여는 수술 후 3 일간 투여하였다.
1) 환자는 앙와위 자세를 취한 뒤 복부를 소독한 후 치골 결합부(pubic symphysis)에서 10∼15 cm 상방에 국소 마취 를 시행하였다.
2) 배꼽 아래에 1.5 cm 정도의 피부 절개를 시행하고 피하 층을 충분히 박리한 후, 앞배곧은근집(anterior rectus sheath) 을 노출시킨 후 노출 부위에 국소마취를 시행하였다.
3) 백색선(Linea alba)을 1.5 cm 정도 절개하고 전복막 지 방층(pre-peritoneal fat)을 박리한 후 복막(peritoneum)을 노출 시켰다.
4) 복막을 1 cm 정도 절개하여 복강을 노출시킨 후 흡수 사를 이용하여 절개된 복막을 purse-string suture를 시행하였 다.
5) 도관에 guide-wire를 삽입한 후 절제된 복막을 통해 복 강 내로 5 cm 정도 삽입하였다.
6) 수술 테이블을 30도 정도로 Trendelenburg 위치를 만든 후 방사선 투시 장치를 삽입된 도관과 골반 내강이 모두 보일 수 있도록 위치시켰다.
7) 방사선 투시 장치를 연속적으로 보면서 도관을 골반강 내로 전진시키고 방광과 직장 또는 자궁 사이에 위치하도 록 조정하면서 첫 번째 cuff가 복막 위치에 도달할 때까지 전진시켰다(Fig. 1).
8) 300 ml의 생리식염수를 도관을 통해 주입 후 250 ml 이상 배출시 Trendelenburg 위치에서 다시 앙와위 자세로 위 치시킨 후, 300 ml의 생리식염수를 다시 주입 후 배출되는 양을 확인하였다. 배출이 원활치 않으면 6)에 소개된 술기 부터 다시 시작하였다.
9) 배출이 자세의 이동에 큰 영향을 받지 않으면서 도관
Fig. 1. (A) The coiled tip is located in the douglas pouch. (B) The fluoroscopic view shows a properly placed peritoneal dialysis catheter in pelvic cavity.
A B
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의 위치가 변화가 없다면 이전에 purse-string suture한 실을 이용하여 도관을 고정시키고, 복막과 도관 사이에 주입액 의 유출이 없는지 확인하였다.
10) 전복막 지방층과 뒤배곧은근집(posterior rectus sheath) 사이를 박리하여 도관이 삽입된 위치에서 2 cm 떨어진 곳 에서 뒤배곧은근집(posterior rectus sheath), 복직근과 앞배곧 은근집(anterior rectus sheath)을 관통해서 도관이 나오도록 하여 터널이 이중의 층을 형성하도록 하였다(Fig. 2).
11) 도관이 좌하복부 부위에 나올 위치를 선정한 후 타원 형의 터널이 형성되도록 가상의 선을 표시한 후 그 선을 따라서 국소 마취를 시행하였다.
12) 도관이 피하층과 앞배곧은근집(anterior rectus sheath) 사이에서 터널을 통해 위치하도록 피하층과 앞배곧은근집 (anterior rectus sheath)을 박리한 후 투관침을 도관의 끝부분
에 설치하여 박리된 터널을 통해 피부 밖으로 나오게 하였 다. 두 번째 cuff (external cuff)가 피부 밖으로 나오지 않도록 하여야 하며, 두 번째 cuff (external cuff)에서 피부 출구까지 4∼5 cm의 길이가 될 수 있도록 한다(Fig. 3).
13) 방사선 투시 장치를 이용하여 처음 삽입된 도관의 위 치에 변화가 있는지를 확인하고 다시 300 ml 생리식염수로 주입한 후 배출되는 양을 확인하였다.
14) 근막(fascia)을 봉합하고 피하층을 이중으로 봉합하여 향후 피부 봉합사를 제거해야 하는 번거로움을 없애도록 하였다.
결 과
총 57명의 환자 중 남자는 30명, 여자는 27명이었으며, 환 자의 평균 연령은 57.9세였다. 만성 신부전증의 원인 질환으 로는 당뇨에 의한 당뇨병성 신병증(diabetic nephropathy) 이 가장 많았으며, 두 번째로 고혈압이 많았다. 수술시간은 평 균 52.2분이 소요되었고, 전 수술이 국소 마취 하에 이루어 졌다. 하지만, 도관의 위치 이상이나 폐색으로 인해 재수술 을 시행한 4명에서 3명은 국소 마취를 시행하였고, 1명에서 는 척추 마취를 통해 재수술을 시행하였다. 술 후 합병증으 로는 도관의 기능 이상이 4명, 상처 감염으로 인한 복막염 이 1명, 도관 관리 부주의로 인한 복막염이 7명에서 나타났 다. 복막염의 진단은 ① 투석배액이 혼탁하며 배액 내의 백 혈구수가 100/mm2 이상이고, ② 복통 및 복부압통이 있으 며, ③ 투석배액의 그람 염색 또는 배양시 균이 발견된다는 3가지 소견 중 적어도 2가지를 가지면 복막염이라고 진단 하였다.(6,9,10) 재수술이 필요한 4명의 환자에서 초기의 방 사선 투시 촬영을 다시 이용하여 도관의 재사용이 가능한 경우는 3명이었으며, 1명에서는 도관 위치의 재조정 후에 도 기능 이상으로 도관 제거를 시행하였다(Table 1).
고 찰
CAPD는 1976년 Popovich 등(1)에 의해 신부전 환자의 치 료에 이용되기 시작되어 1978년 Oreopoulos 등(11)에 의해 플라스틱 주머니가 사용되면서 이용 환자 수가 많아지게 되었다. CAPD의 성공적인 수행을 위해서는 반영구적인 복 Fig. 2. Oblique course of CAPD catheter through abdominal wall.
The first cuff is located at peritoneal incision site and the second cuff is located in subcutaneous fat area close to anterior rectus sheath.
Fig. 3. Appearance of abdomen after completion of CAPD catheter placement. The catheter is fixed to the skin at the exit site of left lower quadrant by 3-0 nylon suture.
1.5 cm
Table 1. Postoperative complications
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Catheter malposition 3
Catheter obstruction 1
Infectious complications
Wound-related peritonitis 1
Catheter care-related peritonitis 7
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생존율에 따라 결정된다고 볼 수 있다. 도관과 관련된 합병 증은 복막 투석을 중단시켜 도관 생존율을 낮추는 주요 요 인 중의 하나이다. 도관 실패의 원인에는 투석액의 도관 주 위 누출, 도관 출구부 및 터널 감염, 투석액 주입 및 배액 장애, 복강 내 도관 전위, 복막염 등이 있는데, 감염증을 제 외한 합병증은 대부분 복강 도관 삽입 수기와 관련이 있다.
도관 삽입에 대한 방법으로는 경피적 투관침을 이용하여 삽입, 개복 수술을 통한 삽입, 복강경을 이용한 삽입 방법 등이 있으며, 아직까지 각각의 방법에 대해 어느 술기가 도 관 생존율에 나은지에 대한 문헌은 없는 상태이다. 경피적 투관침을 이용한 삽입의 경우,(12-15) 수술실로 가지 않고 시술이 가능하다는 점에서 장점이 있지만, 도관의 복강 내 로의 삽입에 대한 어려움, 복강 내 장기의 손상이 있을 수 있다는 점에서 어려움이 있다. 복강경을 이용한 도관 삽입 의 경우(16-20) 복강 내 장기를 확인하면서 복강 내 구조물 을 정확하게 관찰하며 원하는 위치에 도관을 삽입할 수 있 으며, 향후 도관의 위치 전이를 방지하기 위해 고정을 할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 하지만, 복강경 시술을 위한 전신 마취의 위험성과 시술과 장비의 사용으로 인한 비용 적인 부분에서 단점을 가진다. 개복 수술을 통한 도관의 삽 입의 경우 국소 마취를 통해 마취의 위험성을 최소화 할 수 있으며, 복강 내 장기에 대한 손상을 최소화하며 정확한 위치는 아니지만 어느 정도는 원하는 위치에 삽입할 수 있 다는 점에서 장점을 가지고 있다. 하지만, 복부에 피부 절개 의 상처를 남기게 되며 절개 부위에 상처 감염이 생길 경우 상처뿐만 아니라 복강 내로의 감염과 관류액 누출의 위험 성이 있다.(15,17) 저자는 앞에서 소개된 여러 수술 방법을 고려하여 마취의 위험성을 최소화하며, 복부의 상처를 최 소화하는 동시에 복강 내 장기의 손상을 최소화하여 도관 이 적절한 위치에 자리 잡을 수 있는 술기를 고려하게 되었 다. 방사선 투시 장치를 이용하여 도관의 위치 전이로 인한 기능 이상을 교정한 예(21-24)는 있으나, 처음 수술 시행 시 방사선 투시 장치의 사용을 보고한 예(25)는 드물다. 따라 서 처음 수술 시행 시 방사선 투시 장치를 이용할 경우 도 관의 위치 변화와 적절한 위치에 도관이 자리 잡았는지를 즉시 알 수 있으며, 도관 삽입 시 복강 내의 장의 움직임을 알 수 있기 때문에 장을 피하면서 수술을 시행할 수 있어서 장의 손상을 최소화 할 수도 있다. 또한 수술 중 방사선 투 시 장치 하에 배액 검사를 함으로써 배액 시 도관의 위치 전이 유무를 즉시 알 수 있으며, 수술 후 복부 촬영 시 도관 의 위치 이상이 발견되어 재수술이 필요한 경우 또한 줄일 수 있게 된다.
도관의 생존율에 영향을 미치는 다른 요인은 도관을 통 한 복막염이다. 복막염이 생기는 경로로는 투석액을 교환 할 때 도관을 통한 감염, 도관 주위의 터널을 통한 감염, 복
부 절개의 상처를 통한 감염 등으로 분류될 수가 있다. 이 가운데 절개 상처와 터널을 통한 감염은 수술과 연관된 감 염으로서 수술 중이나 수술 후 상처에 대한 관리가 중요하 다. 따라서, Fig. 3과 같이 수술을 위한 상처를 최소화함으로 써 상처감염이나 터널을 통한 감염을 최소화하려고 하였 다. 또한 수술 술기에 있어서 도관의 터널을 Yun 등(26)이 언급한 바와 같이 이중의 층을 통해 피부 밖으로 나오도록 하여 터널을 통한 감염을 최소화하며 터널을 통한 누출을 최소화하려고 하였다. 본원에서 시행한 CAPD 환자 중 복 막염은 총 8명(14.0%)이며, 이 가운데 절개 부위 상처 및 터 널의 감염으로 인한 복막염은 1명(1.8%)으로 나타났다. 본 연구에서 시행한 최소 절개 및 이중층 구조를 통한 터널 방식은 여러 문헌의 보고(27-30)에서 언급한 5∼7%의 창상 감염 및 터널 감염보다 작은 1.8%로 적게 나왔으며, 앞에서 언급했던 복막염의 비율이 낮은 이유 중 하나는 창상 감염 및 터널 감염으로 인한 복막염의 비율이 줄었기 때문으로 생각한다. 대부분의 복막염이 수술 상처나 터널을 통한 감 염이 아닌 투석액의 교환이나 관리 부주의로 인한 도관 내 감염으로 생긴 것임을 알 수 있다. 그러므로, CAPD 환자들 의 관류액 교환에서의 무균조작에 대한 교육, 도관 관리에 대한 교육, 복막염의 발생 시 조기 치료에 대한 교육이 필요 할 것으로 생각한다. 또한 본원에서 시도한 방사선 투시 장 치를 통한 도관 삽입술 시행 후 도관의 위치 전이 및 폐색 으로 인한 도관 기능 부전은 4명(7.0%)으로서 다른 문헌 (27-30)에서 언급한 8∼14%보다 낮게 나왔다. 방사선 투시 장치를 이용함으로써 초기 수술 시 도관의 위치를 정확히 볼 수 있다는 점에서 수술 후 도관의 위치 이상이 생길 수 있는 문제점을 줄일 수 있다고 생각한다. 하지만 아직 어떤 방식의 도관 삽입술이 도관의 장기 생존율에 있어서 효과 적인지는 알 수 없다. 아직 본 술기에 대한 장기적인 추적 관찰의 결과가 필요할 것으로 생각되며, 도관 생존율을 높 이기 위한 방법이 더 연구되어야 할 것으로 생각한다.
결 론
도관의 생존율이 CAPD 환자에게는 중요한 사안이며, 이 러한 도관의 생존율에 영향을 미치는 가장 주요한 원인은 도관의 기능 부전과 도관 또는 상처를 통한 감염 및 도관 관리 부주의에 의한 복막염이다. 따라서 도관의 생존율을 올리기 위해선 도관의 적절한 위치 선정, 상처 감염이나 복 막염과 같은 감염의 최소화가 필요할 것이며, 도관의 관리 에 있어 환자들에 대한 철저한 교육이 필요할 것이다. 따라 서 본 연구에서 소개한 바와 같이 최소 절개와 방사선 투시 장치를 이용한 수술방법은 도관의 생존율을 높이기 위한 적절한 술기로 생각된다.
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