Vol. 56, No. 5, May, 1999
복강경 담낭절제술은 최근 가장 활발히 시행되는 복강경 술식의 하나로써 그 유용성은 이미 여러 술 자들에 의해 입증되어져 왔다. 또한 이에 따른 합병 증의 빈도도 경험이 많은 술자에게 있어서는 개복 수술에 비해 높지 않음이 보고되고 있다.1,2 ) 그 중 가장 심각한 합병증의 하나인 혈담증(hemobilia)은 국내외에서 매우 드물게 보고되는 합병증으로 수술
후에 수주나 수개월후에 발생할 수 있으며, 이러한 복강경 담낭절제술의 기왕력이 있는 환자에서 상부 위장관 출혈이 있을 때 담낭관과 가성담낭동맥류 혹은 우측간동맥류간의 교통으로 인한 혈담증의 가 능성을 반드시 염두에 두는 것이 필요하겠다.
선택적 간동맥조영술은 진단 뿐만 아니라 선택적 동맥색전술을 통해 81～96%의 성공률 및 안정성이 보고되고 있는 중요한 치료방법도 될 수 있다.2 0 ,2 1)
저자들은 최근 복강경 담낭절제술후 발생한 혈담 증을 선택적 간동맥색전술로 치료한 예를 치험하였 기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
복강경 담낭절제술후 발생한 혈담증 1예
연세대학교 원주의과대학 외과학교실 및 1진단방사선과학교실
남 우 정 ・이 진 호 ・조 남 천 ・노 병 선 ・김 영 주1
= Abstract =
A Case of Hemobilia Following Laparoscopic Cholecystectomy
Woo Jung Nam, M.D., Jin Ho Lee, M.D., Nam Cheon Cho, M.D.
Byoung Seon Rhoe, M.D. and Young Joo Kim, M.D.1
Departments of Surgery and 1Diagnostic Radiology, Yonsei University Wonju College of Medicine
Laparoscopic cholecystectomy has recently been accepted as a procedure of choice for treating cholelithiasis. Its complication rates were known to be comparable to classical cholecystectomy.
Hemobilia is very rare after cholecystectomy but is one of the lethal complications that may occur weeks to months after the operation. Therefore, it is important to keep in mind that hemobilia due to communications between cystic duct and cystic artery or right hepatic artery pseudoaneurysms, can occur in the patients who have history of laparoscopic cholecystectomy when they have upper gastro-intestinal bleeding. Selective hepatic arteriography can be an important diagnostic and therapeutic modality having high success rate (81～96%).
We report a case of hemobilia caused by cystic artery pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy which was undergone 1 month before admission, and will discuss the mechanism and the treatment of the pseudoaneurysm associated with hemobilia.
Key Words: Hemobilia, Laparoscopic cholecystectomy, Selective arterial embolization
책임저자：남우정, 강원도 원주시 일산동 162, 220-701 연세대학교 원주의과대학 외과학교실 접수일：1998년 8월 26일, 게재승인일：1998년 10월 23일
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증 례
52세 남자환자가 수시간 전부터 복통 및 토혈을 주소로 본원에 내원하였다. 환자는 내원 1달전 담낭 결석으로 복강경을 이용한 담낭절제술을 시행받은 과거력외에 비교적 건강하였으며, 외상이나 다른 검 사를 받은 경력은 없었다. 내원당시 혈변 및 복통이 동반되어 있었으며, 임상적으로 황달은 보이지 않았 으나 간기능검사상 SGOT/SGPT가 277/34 1 U/L, Al- kaline phosphatase 663 U/L, Total 및 direct bilirubin이 3.1/ 1.9 mg/dl로 증가되어 있었다. 말초혈액검사에서 혈색소 12.2 g/dl, 백혈구수 15,460/mm3, 혈소판수 281,000/mm3이었다. 응급으로 시행한 위내시경 소견 상 출혈은 멈춘상태였으며 치유단계에 있는 십이지 장 궤양의 소견을 보이고 있었다. 복부초음파상 좌 측간엽에 0.8 cm 크기의 단순낭종 소견을 보였으며 DISIDA scan상 특이소견 없었다. 환자는 더 이상의 출혈 소견이 없어 관찰을 시행하였다. 그 후 환자는 입원 11일째 다시 토혈 및 빈맥, 저혈압 및 혈색소 의 감소 등을 보였다. 어느정도 활력징후가 안정된 후 시행한 위내시경상 Vater씨 팽대부로부터의 출혈 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 이어 선택적 간동맥 조 영술이 시행되었다. 동맥조영술은 우측간동맥으로 선 택적 도관법에 의해 접근하였으며, 우측간동맥과 담
었고(Fig. 2, 3), platinum coil을 이용하여 가성동맥류 를 폐쇄시켰다. 시술후 동맥류의 폐쇄와 동시에 좌.
우 간동맥의 정상적 혈류공급이 확인되었다. 색전술 12일 후에 ERCP를 시행하여 혈담증, 담즙 누출등의 소견없이 정상적인 담도가 관찰되었으며 모든 검사 소견이 정상으로 돌아와 환자는 다음날 퇴원하였다.
퇴원후 8일째 환자는 다시 토혈이 재발하여 내원
Fig. 1. EGD shows bulging of ampulla of Vater with spur- ting blood(Hemobilia).
Fig. 2. Hepatic angiography shows small pseudoaneurysm between stump of cystic artery and Rt.hepatic artery with small perforations.
Fig. 3. More selective hepatic angiography showing pseud- oaneurysm.
하였고, 검사실 소견상 다시 SGOT, SGPT, Alkaline phosphatase, r-GT, total 및 direct bilirubin의 상승소견 및 위내시경상 Vater 팽대부에서의 출혈 등 이전의 혈담증 소견이 다시 나타났다. 이어 시행한 선택적 간동맥 조영술에서 이전에 색전술을 시행한 가성 동맥류 부위와 총수담관의 개통소견이 있어(Fig. 4), 다시 platinum coil로 선택적 색전술을 시행하였다 (Fig. 5). 환자는 입원 14일만에 퇴원하였으며 현재까 지 1년간 특이한 이상소견을 보이지 않고 있다.
고 찰
최근 복강경 담낭절제술은 수술 후 경미한 통증, 미용상의 효과 등의 큰 장점 때문에 담석증, 담낭용 종 등 양성 담낭질환의 우선적 치료방법으로 인정 을 받고 있다. 또한 수술의 안전성에 있어서도 술자 의 경험에 따라 약간의 차이는 있겠지만 개복수술 에 비해 합병증의 발생 빈도가 높지는 않은 것으로 보고되고 있다.1～ 3 ) 그러나 시행된 역사가 짧기 때문 에 전형적인 개복 담낭절제술에 비교한 담도손상, 혈담증 등 심각한 합병증의 발생 빈도는 아직 규명 되지 않았다.4 ～ 6 ) 특히 복강경 담낭절제술후 발생한 혈담증은 매우 드물게 보고되어 왔는데,7 ～ 12 ) 수술의 특수성상 언제든지 발생할 수 있으며 일단 발생하 면 치명적일 수 있으므로 각별한 관심을 요하는 합 병증이다.
혈담증은 1654년 Glisson에 의해 임상에 적용되기 시작하였고, 혈담증이라는 용어가 처음 도입된 것은 1948년 Sandblom에 의해서이다.13 ) 그 후 현재 세계 의 문헌상에 약 600예 정도가 보고되고 있다. 주요 원인은 외상(의인성, 사고 등)이며, 그외 담석증, 종 양, 혈관기형 및 기타 염증성 질환 등이 원인이 될 수 있다. 수술후에는 우측 간동맥에 대한 손상과 이 에 따른 가성동맥류의 형성이 가장 흔한 원인이 된 다. 최근에 더욱 침습적인 진단방법이나 수술적 치 료가 점차 증가함에 따라 의인성에 기인하는 혈담 증의 발생이 더욱 중요해지고 있어서 현재 약 40.8%
에서 그 원인을 차지하고 있다. 흔히 관련된 원인으 로는 경피담관조영술, 경피경간담즙배액술, 침간생 검법, 담도내 인공삽입술, 간담도 수술 등이다.
간동맥류는 진성 혹은 가성이 있고, 대부분 간외 에 위치하며 동맥경화증이 가장 흔한 원인이며, 외 상, 혈관퇴화 및 염증성 변화 등이 있고, 의인성 손 상이 가성 동맥류 원인의 1/3을 차지한다. 가장 먼 저 그리고 치명적으로 나타나는 임상양상은 동맥류의 지속적인 확장 및 이에 따른 파열로 혈복강, 상부위 장관 출혈, 동정맥류 형성 및 혈담증 등으로 이런 파열로 인한 증상시 35%의 높은 치명률을 보인다.
혈담증의 주증상은 위장관 출혈, 담도산통, 황달14 ) 등으로 이러한 삼주징은 일부(33%)에서만이 모두 동반될 수 있다. 응급조치를 필요로 하는 심각한 출 Fig. 4. Selective hepatic angiography taken at the time of
recurrent hemobilia shows bleeding from the an- eurysm into the common bile duct.
Fig. 5. Post-embolization angiography shows no bleeding.
만 있는 미묘한 혈담증이 더욱 흔하여 진단에 혼돈 을 줄 수 있다. 하지만 이러한 출혈은 수주 혹은 수 개월동안 발생하지 않을 수도 있으며, 위장관출혈 검사시 평상적인 내시졍적 추적으로 쉽게 간과할 수 있다. 일단 혈담증이 의심되는 경우는 동맥조영 술을 통해 진단 및 동맥류의 선택적 색전술을 이용 해 치료효과를 볼 수 있으며 이러한 것이 불가능할 경우에만 단지 수술적 요법이 고려되야 하겠다.
복강경 담낭절제술의 등장으로 수술후 혈담증에 대한 보고율이 증가되지는 않았다. 미국에서 77,604 명의 복강경 담낭절제술후 단지 1명에서만이 출혈 이 심한 혈담증을 보고하였다.15 ) 하지만 최근 복강 경 담낭절제술후 혈담증 발생이 갑작스럽게 증가하 는 이유에는 몇가지 인자가 관여할 수 있다. 그 첫 번째 제시되는 기전으로는 복강경담낭절제술시 흔 히 이용되는 여러 전기소작법의 이용이다. 이로 인 해 우측 간동맥에 대한 직접적인 손상이나 철 성분 의 지혈 클립으로의 전류전도등의 발생이 증가되며, 이러한 이론은 복강경 담낭절제술시 전기소작법으 로 인한 총수담관의 손상률이 증가한다는 보고에 의해 지지될 수 있다.16 ) 담낭 동맥벽의 구조적 변화, 담낭 동맥이나 담낭관의 박리중 혈관벽의 손상, 담 낭관이나 담낭 동맥을 묶기 위한 클립에 의한 손상 등이 병인으로 가능성이 있다. 이로 인한 동맥류의 형성과정이 분명히 밝혀지지 않았으나, 금속클립을 통한 열전도가 열손상을 유발하는 것으로 보고있 다.10 ) 또한 담낭동맥 결찰후 우측 간동맥에서의 동 맥류의 발생은 클립의 끝이 간동맥의 혈관벽을 부 분 손상시키면서 약해지거나 동맥박동위의 클립에 의한 지속적인 혈관벽의 손상 등이다.
이러한 우측 간동맥 등의 가성 동맥류에 의한 혈 담증이 발견되었을 때 주치료방법은 선택적 동맥조 영술 및 색전술이다. 1976년 Walter등에 의해 처음 성공적으로 보고되었으며,17 ) 이후 많은 경우의 혈담 증에서 주요 치료 방법으로 채택되었다. 장점으로는 수술적 요법보다는 동맥류의 정확한 위치 확인, 측 부순환의 평가, 좀 더 안전하며 쉽고 정확하여 불안 정한 환자에서의 어려운 수술적 요법을 피할 수 있 고, 이전에 개복술로 시행된 경우의 담도우회술을 붕괴시키지 않을 수 있으며, 혈관의 말초부위의 출 혈을 조절할 수 있으므로 측부순환으로 인한 가성
색전용 입자 등을 이용한 과도한 색전술에서 나타 날 수 있는 치명적인 간세포 괴사, 간농양, 담낭의 섬유화 등이 합병증으로 간간히 보고되고 있다.1 8 , 19 ) 가성동맥류내로 직접적인 색전술 시행시 파열로 인 한 여러 형태의 출혈이 발생할 수 있다. 하지만 최 근에는 색전술시 시행되는 많은 합성물질(ethibloc, platinum coil) 등의 개발로 이러한 합병증의 예방이 가능하다. 그외 gelfoam, gelatin sponges, autologous clots, balloon, tissue adhesives, thrombin 등이 사용된 다. 때로는 반복적인 색전술이 필요하며, 재발되는 경우 직접 가성 동맥류내로 혈전형성 물질을 주입 할 수 있고, 이러한 색전술의 성공률은 81～96%까 지 보고되고 있다.2 0 ,2 1)
선택적 색전술이 성공적이지 못하거나 어려울 때 수술적 요법이 시행되어진다. 특히 복강경 담낭 절 제술후 발생하는 혈담증의 경우 동맥류의 근위부 혈관에서 빠른 측부순환의 발달을 가져오므로 동맥 류 근위부 혈관결찰술이 필요하며, 문맥순환 부전에 의한 간경색증이나 말초부위에서 출혈 등에서는 간 절제술이 주수술 방법이다. 이런 경우는 외상이나 말초부위에서 침습적 진단방법이 시행될 경우에 나 타날 수 있다. 이러한 합병증의 위험을 예방하기 위 해서는 담도나 동맥 등의 박리전에 간문의 충분한 시야 확보, 과도한 전기소작의 사용을 피하고, 클립 의 신중한 사용 등이 고려되야 하겠다.
결 론
우측 간동맥이나 담낭동맥 절부에서의 가성 동맥 류 형성에 의한 혈담증은, 상부위장관출혈과 함께 과거력상 최근 담도계 수술 기왕력이 있는 경우에 는 꼭 의심되어야 한다. 일단 의심이 되면, 선택적 동맥조영술로 진단 및 동맥류의 선택적 색전술로 치료가 가능하다. 예방을 위해서는 술자의 경험에 맞는 적응증의 선별, 수술시 신중한 박리, 클립 및 전기소작 등의 사용에 유의해야 할 것으로 사료된다.
REFERENCES
1)오정식 , 박용검 , 지경천, 이정효 , 장인택 , 김상준 : 복강경 담낭절제술 1500예의 임상적 고찰 . 외과학회지 48:
508, 1995
2)이승규, 최건무 , 황원영, 권태원, 박광민 , 홍석준, 한덕 종, 안세현 , 김병식, 민병철 : 복강경 담낭 절제술 1000 예의 임상적 고찰 . 외과학회지 46: 968, 1994 3) 김호성, 지경천 , 이정효, 장인택, 김상준 : 복강경 담낭
절제술과 개복성 담낭절제술에 대한 임상적 비교고찰 . 외과학회지 45: 663, 1993
4) McAllister JD, D'Altonio RA, Snyder A: CT findings after uncomplicated percutaneous laparoscopic chole- cystectomy. J Comput Assist Tomogr 15: 770, 199 1 5) Peters JH, Gibbons GD, James JT: Complication of laparoscopic cholecystectomy. Surgery 110: 769, 199 1 6) Sakier JM, Berci G, Phillips E, et al: The role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 126: 102 1, 199 1
7) Genyk YS, Keller FS, Halpern NB: Hepatic artery pseudoaneurysm and hemobilia following laser lapa- roscopic cholecystectomy. Surg Endosc 8: 20 1, 1994 8) Stewart BT, Abrham RJ, Thomson KR, Collier NA:
Postcholecystectomy haemobilia: Enjoying a renais- sance in the laparoscopic era? Aust NZ J Surg 65:
185, 1995
9) Kelley CT, Hemingway AP, McPherson GAD, et al:
Nonsurgical managment of post-cholecystectomy he- mobilia. Br J Surg 70: 502, 1983
10) Rivitz SM, Waltman AC, Kelsey PB: Embolization of an Hepatic artery pseudoaneurysm following laparo- scopic cholecystectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 59: 43, 1996
11) Zilberstein B, Cecconello I, Ramos AC, Sallet JA, Pinheiro EA: Hemobilia as a complication of la- paroscpoic cholecystectomy. Surgical Laparo Endosc 4: 301, 1994
12) Bloch P, Modiano P, Foster D, Bouhot F, Gompel H:
Recurrent hemobilia after laparoscopic cholecystec-
tomy. Surgical Laparo Endosc 4: 375, 1994 13) Siablis D, Tepetes K, Vasious K, Karnabatidis D, Pe-
rifanos S, Tzorakoleftherakis E: Hepatic artery pseu- doanuerysm following laparoscopic cholecystectomy;
transcatheter intraarterial embolization. Hepato-Gas- troenterology 43: 1343, 1996
14) Sandblom P: Hemorrhage into the biliary tract fol- lowing trauma Traumatic haemobilia' . Surgery 94:
271, 1948
15) Sandblom P: Haemobilia In: Blumgart LHE(ed) Sur- gery of the liver and biliary tract. Churchill living- stone, Edineburgh 1988, pp 1074-1089
16) Dezial DJ, Millikan KW, Economou SG, et al: Com- plications of laparoscopic cholecystectomy. A national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 165: 9, 1993
17) Moosa AR, Easter DW, Van Snnorberg E, et al: La- paroscopic injuries to the bile duct. Arch Surg 2 15:
203, 1992
18) Walter JF, Passo BT, Cannon WB, et al: Successful transcather embolic control of massive haemobilia secondary to liver biopsy. Am J Radiol 127: 847, 1976
19) Frankline RH, Bloom WF, Schoffstall RO, et al:
Angiographic embolization as the denifitive treatment of post-traumatic haemobilia. J Trauma 20: 702, 1980 20) Wagner WH, Lundell CJ, Donovan AJ, et al: Per- cutaneous angiographic embolization for hepatic ar- terial hemorrhage. Arch Surg 120: 1241, 1985 21) Hodgson WJB, Sandblom P, Johansen K, et al: Biliary
tract bleeding. Probl Gen Surg 4; 347, 1987 22) Salan TA, Lumsadar AB, Martin LG, et al: Non-
operative management of visceral aneurysm and pseu- doaneurysm. Am J Surg 164: 2 15, 1992
