축구 선수에게 발생한 제5 중족골 근위부 골절
울산대학교 의과대학 울산대학교병원 정형외과학교실
김상우ㆍ조성도ㆍ염윤석ㆍ박기봉ㆍ신승명
Fracture of the Fifth Proximal Metatarsal Bone in Soccer Players
Sang Woo Kim, M.D., Sung-Do Cho, M.D., Yoon-Seok Youm, M.D., Ki-Bong Park, M.D., Seung-Myeong Shin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea
The purpose of this study was to evaluate correlation between lower limb varus and fracture of proximal 5th metatarsal bone occurred to soccer players and clinical results of treatment. Twenty soccer players (21 cases) were included and the average age of patients is 20.7 years. The average of follow up is 25 months. Fifteen cases were treated with intramedullary screw and 6 cases by conservative method. Union time, time of returning to exercise, lower extremity varus and complications were evaluated. In surgically treated group, the 14 cases gained radiological union in 7 weeks and the average time of returning to exercise was 3.4 months. In conservatively treated group, the 4 cases gained radiological union in 11 weeks and the average time of returning to exercise was 4.5 months. Radiological lower limb varus was observed in 17 cases. Lower limb varus may be one of predisposing factors to developing the fracture of proximal 5th metatarsal bone. And the surgical treatment was recommended than conservative treatment for better clinical outcomes.
Key Words: Fifth metatarsal, Stress fracture, Lower limb varus, Soccer player
접수: 2010-4-6 수정: 2010-5-28 승인: 2010-7-16 책임저자: 조 성 도
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서 론
제5 중족골의 기저부에서 발생하는 피로 골절은 1902년 Jones
1)에 의해 처음 기술되었으며 만성적인 스트레스와 가장 많이 연관되어 나타나고 운동 선수군에서 높은 유병률을 보인 다. 특히 달리면서 급격한 방향 전환이나 점프 등의 동작을 많이 하는 축구나 농구 선수들에서 흔히 발생 하는데 발 외측의
제 5 중족골에 부하가 많이 가해져서 발생하는 것으로 알려져 있으며 하지 내반이 있는 경우에는 제 5 중족골에 부하가 집중 되는 정도 및 횟수가 더 늘어나게 된다.
Torg et al
2)은 제5 중족골 간부의 근위부에 발생한 골절을 제1형 급성형, 제2형 지연유합형, 제3형 불유합형의 3가지 아형으로 나뉘었으며 제1형에 대한 치료법으로 12주간 비 체중 부하 석고 붕대를 이용한 보존적 치료를 제시하였다.
하지만 Dameron
3)은 운동 선수의 경우 보존적 치료 시 지연유합, 불유합 및 통증의 지속 등의 합병증 발생률이 높다고 보고하였 으며 이후 여러 저자들도 운동 선수에서는 보존적 치료보다 수술적 치료가 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고하고 있다
4-6).
이에 저자들은 축구 선수에게 발생한 제5 중족골의 근위부
골절에 대하여 보존적 치료와 수술적 치료의 차이점과 하지
내반과 골절 발생의 연관성에 대해 알아보고자 하였다.
Fig. 1. Oblique radiograph of 5th metatarsal base fracture in a professional soccer player.
Fig. 2. Postoperative oblique radiograph of intramedullary screw fixation with 4.0 mm cannulated screw.
Fig. 3. The fracture had healed 3 months after the operation.
대상 및 방법
2003년 10월부터 2007년 10월까지 제5 중족골 근위부 골절 (Fig. 1)로 내원한 축구 선수들 중에서 치료 후 추시가 가능했던 21예, 20명을 대상으로 하였다. 대상자들은 모두 남성이었으 며 평균 나이는 20.7세(14-34세)였고 중학교 선수가 1명, 고교 선수가 6명, 프로 선수가 11명, 실업 선수가 2명이었다. 수상 부위는 우측이 10예, 좌측이 9예, 양측이 1예였으며 평균 추시 기간은 25개월(18-37개월)이었다. 급성 수상력은 6예였으며 모든 예에서 휴식시에는 통증이 없었지만 운동 중에 통증을 호소하였다 . 통증이 발생하고 나서 수술 받을 때까지의 시간은 평균 11.6주(1-56주)로 조사되었다. 골절의 유형은 Torg et al
2)의 분류상 급성형 13예, 지연유합형이 8예였다. 치료 방법은 전례에서 수술적 치료를 권유하였나 골절의 전위가 심하지 않고 환자가 개인사정으로 수술을 거부한 경우에 보존적 치료 를 시행하였다. 15예에 수술적 치료를 시행하였으며 평균 나이 는 21세(14-34세), 평균 추시 기간은 23개월(18-29개월)이었다.
수술 방법은 모든 환자에서 전신 마취 하에 앙와위 자세로 제 5 중족골 근위부에 최소 절개를 시행 후 C-arm 투시 장치를 이용하여 골수강 내 나사못 고정술을 시행하였다(Fig. 2). 나머 지 6예는 초기 치료부터 보존적 치료를 시행하였으며 평균 나이는 20세(18-29세), 평균 추시 기간은 28개월(22-37개월)이 었다 . 모든 군에서 약 3-6주간 비 체중부하 단 하지 석고 고정을 시행하였고 발목 관절 운동을 위해 석고제거 후 수술 후 신발
(postoperative shoe) 착용 하에 부분 체중부하를 시작하였다.
방사선 검사는 첫 2주는 1주일 간격으로 시행하였고 그 후로는 2주 간격으로 시행하였으며 모든 예에서 동통이 사라지고 단순 방사선 사진상 유합이 확인되면 운동에 복귀하였다(Fig.
3). 골 유합 시기는 방사선 사진상 골절선이 완전히 사라졌을
때로 정하였고, 유합 후 선수들이 자유롭게 전 체중 부하를
할 수 있을 때 임상적 후족부 내반을 확인하고 양측 후족부
배열 영상(Both hindfoot alignment view)
7,8)과 전 하지 전후방
사진(Whole leg anteroposterior view)을 시행하였다(Fig. 4). 이
Fig. 4. (A) Clinical hindfoot varus. (B) Hindfoot alignment view showed hindfoot varus.
(C) Genu varum was seen in the whole leg anteroposterior view.
외에도 방사선학적 검사상 종골 pitch 각(Fig. 5), 거골-제1 중족골 각(Meary 각)(Fig. 6), 술 전 및 술 후 Visual analogue scale (VAS), 체중 부하 시기 및 운동 복귀 시기, 보행장애나 통증, 불유합 등의 합병증 발생 여부 등을 조사하였다. 통계학 적 검증은 유합시기 및 운동 복귀시기 비교에는 t-test를 시행하 였고 , 합병증 발생률의 비교는 Fisher's exact test를 시행하였다.
결 과
증상 발생 이후 병원에 내원하기까지의 기간은 평균 2.9개 월이었다. 수술적 치료를 시행한 군은 14예에서 평균 7주째 전 예에서 방사선상 골 유합 소견을 보였으며 평균 3.4개월 째 운동에 복귀하였으며 1예에서 재골절이 발생하여 골 이식 술을 추가로 시행하여 8주경 유합이 되었다. 보존적 치료군의 경우 4예에서 평균 11주 째 방사선상 골 유합 소견을 보였으며
평균 4.5개월 째 운동에 복귀하였고 1예는 불유합, 1예는 재골 절이 발생하였으며 골 이식술을 포함한 수술적 치료를 시행하 여 각각 술 후 8주 및 7주경에 모두 유합이 되었다. 합병증 발생률은 보존적 치료군이 33.3%로 수술적 치료군의 6.7%보 다 더 높았지만 통계학적으로는 유의하지 않았다(p＞0.05).
골 유합 시기는 수술적 치료를 시행했던 군은 평균 7주(5-10주), 보존적 치료를 시행하였던 군은 평균 10.4주(8-12주)였다. 이 시기부터 모든 선수들은 러닝 등의 가벼운 운동을 시작하였고 술 전 활동량과 동일한 운동으로 복귀는 골 유합 후 평균 6주(4-12주) 후에 이루어졌으며 운동복귀 후 두 군의 차이는 없었다(Table 1). 통계학적으로도 수술군이 보존적 치료군보 다 유합시기나 운동복귀시기가 의미 있게 빨랐다(p＜0.01).
임상적 후족부 내반은 12예(57%)에서 관찰되었고 체중부하
방사선학적 검사상 17예(81%)에서 하지 내반이 관찰되었으며
후족부 내반 없이 내반슬만 있는 경우는 3예, 내반슬 없이
Fig. 7. The radiographic measurement revealed 17 of 21 lower extremity to be in varus.
Fig. 5. The calcaneal pitch angle in the lateral weight bearing radiograph.
Fig. 6. The Meary talus-first metatarsal axis angle in the lateral weight bearing radiograph.
Table 1. The clinical and radiological results and differences in surgical and conservative treatment
Surgical treatment
Conservative treatment
Number of cases 15 6
Mean age (years)
21 20
Follow up period (months)
23 28
Union time (weeks)
7 10.4
Return to game (months)
3.4 4.5
Complications 6.7%
(Refracture 1 case)
33.3%
(Refracture 1 case, Nonunion 1 case) Radiographic
L/E
*varus
17 cases (81%) Calcaneal pitch
angle (degree)
26.7
Meary angle (degree)
9.7
*L/E: lower extremity.
후족부 내반만 있는 경우가 9예, 둘 다 동시에 있는 경우가 5예 있었다(Fig. 7). 종골 pitch 각은 평균 26.7
o(19-32
o)였으며 거골-제1 중족골 각(Meary 각)은 평균 9.7
o(-3.5-18
o)였다. 술 전 VAS는 평균 6.57점(3-9점)이었고 술 후 최종 추시에는 평균 0.12점(0-1점)으로 관찰되었다. 최종 추시에서 보행 장애나 동통을 호소한 예는 없었으며 불유합 등의 합병증을 보인 예도 없었다.
고 찰
제5 중족골 기저부에서 발생하는 피로 골절은 달리면서 급격한 방향 전환이나 점프 등의 동작을 많이 하는 축구나 농구 선수들에서 흔히 발생 하는데 경기 수준이 높은 선수일수 록 그 발생 비율이 높다
9). 골절의 원인은 직접 손상에 의한 경우는 드물며 착지, 태클 또는 갑작스런 방향전환 동작 등에 서 발 외측의 제5 중족골에 부하가 많이 가해지면서 2차적으로
발생하는 것으로 알려져 있으며 하지 내반이 있는 경우는 제5 중족골에 부하가 집중되는 정도 및 횟수가 더 늘어나게 된다. 치료 방법으로는 석고붕대를 이용한 보존적 치료와 골수 강 내 유관 나사못 고정술 , 장력대 강선술, 골 이식술 등 다양한 수술적 치료가 시도 되어 왔고 각각의 치료 결과가 보고되고
있다
3-6,10,11). Sammarco
10)는 증례의 반 수 이상에서 보존적 치료
후에 치유 기간의 연장이나 재골절 등의 위험이 따른다고
보고하였고 Dameron
3)은 운동 선수군에서 골절의 비수술적
치료 시 약 25%에서 불유합 등의 합병증이 발생하여 운동선수
는 비 운동선수에 비해 다른 치료를 받아야 한다고 최초로
주장 하였다. 다른 여러 저자들도 운동선수의 경우에는 빠른 운동 복귀 및 골절의 유합율을 높이기 위해서 수술적 치료를 해야 한다고 권장한다
3-6).
수술적 방법으로 최근에는 골수강 내 유관나사의 사용이 가장 선호 되고 있다. 그러나 Larson et al
4)은 유관나사 고정술 이후 약 14%에서 불유합이 발생하였고 27%에서 재골절이 발생하였다고 보고 하였다. 이러한 실패의 원인으로 격렬한 운동으로의 조기 복귀 및 체중에 맞지 않는 작은 크기의 나사못 을 사용했기 때문이라고 생각 했다
11). 그러나 Raikin et al
9)은 상기 기술한 술 후 합병증의 위험 인자가 없이도 술 후 재골절이 나 불유합이 발생된 경우를 경험 하였고 특이하게도 이들에는 심한 후족부 내반이 있음에 주목하였다 . 후족부 내반의 유병률 은 정상 인구의 약 24% 정도로 알려져 있으나
12)제5 중족골 기저부 골절이 있는 환자에서는 후족부 내반이 약 90%에 이르며 이로 인한 족부 외측의 부하 증가는 제5 중족골 골절의 발생과 재발에 영향을 미친다고 생각 하였고, 21예의 경우에서 술 후 재골절을 예방하기 위해 외측 후족부 내반 쐐기형 보장구 를 사용함으로써 한 예의 경우에서도 재골절이 없었다고 보고 하였다
9). 또한 Wright et al
11)도 재골절의 고위험군인 운동선수 는 수술 시 조금 더 큰 나사못의 사용이 필요하며 운동복귀 시에는 기능적 보조기나 보장구 사용을 추천 하였다.
본 연구에서는 치료의 임상적 결과를 비교하기 위하여 총 21예의 제5 중족골 피로골절을 대상으로 후향적 조사를 시행 하였으며 수술적 치료를 시행한 군이 보존적 치료를 시행한 군보다 골 유합 시기 및 운동 복귀 시기가 유의하게 더 빨랐다 . 또한 저자들은 후족부 내반 뿐만 아니라 슬관절의 내반도 제 5 중족골 쪽으로 스트레스를 증가시켜 골절의 발생에 유사 한 영향을 줄 것이라는 가정 하에 기립 상태에서 아킬레스-종 골 축의 상태를 확인하였으며 임상적으로 57%에서 내반이 확인되었다. 방사선학적 검사로는 전 하지 전후방 사진(Whole leg anteroposterior view)과 양측 후족부 배열 영상(Both hindfoot alignment view) 검사를 시행하여 하지의 기계적 축(Mechanical axis)을 확인하였으며 그 결과 하지의 내반은 17예(81%)로 상당히 높게 나타났다 . 그 중 8예(38%)에서 내반슬이 확인되었 고, 14예(67%)에서 후족부 내반이 있었으며 둘 다 동반된 하지의 내반은 5예(24%)로 나타났다. 추가로 실시한 종골 pitch각은 정상 범위가 18°에서 20°이며 20° 이상은 내반 정렬을 의미하는데 본 연구에서는 평균 26.7°로 높게 관찰되었다
13,14). 거골-제1 중족골 각은 Meary각이라고도 불리우며 체중 부하 족부 외측 방사선 사진 상 거골과 제1 중족골의 종축이 이루는 각으로 -4°에서 4°의 범위가 정상이며 5° 이상으로 증가 할
때는 후족부 내반이 있는 경우를 의미하는데 본 연구에서는 평균 9.7°로 정상보다 높게 나왔다
15,16).
술 후 빠른 운동으로의 복귀가 재골절을 일으키는 원인으로 보고 되는데
4,11,17)본 연구에서는 통증이 없고 방사선 상으로는 완전 유합이 되었을 때 운동 복귀를 시켰으나 2예에서 재골절, 1예에서 불유합이 발생하였고 그 3예는 모두 하지 내반이 동반되어 있었다. 물론 전 예에서 유합 시기를 판단하기 위해 computed tomography나 magnetic resonance imaging, 초음파 등의 추가 진단 검사를 시행하지 못하여 유합 판단의 정확도가 떨어진다는 문제점도 있지만 후족부 내반 뿐만 아니라 내반슬 등의 다른 인자들도 골절의 발생이나 재골절의 발생에 영향이 있을 것으로 생각되며 앞으로 좀 더 많은 증례의 확보와 유합 판단을 위한 적절한 방사선적 보완 검사를 시행하여 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서는 축구 선수에게 발생한 제5 중족골 기저부 피로 골절에 후족부 내반 또는 내반슬이 81%에서 동반되어 있었고 이것이 제 5중족골 피로골절의 발생인자들 중 하나로 작용할 수 있다고 생각된다. 그리고 골절에 대한 치료는 보존 적 치료보다는 수술적 치료가 골 유합 시기 및 운동복귀 시기가 더 빨랐다.
참 고 문 헌
