우심실

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2000;; 30( (3) ): 352-358. 우심실 유출로 폐색을 일으킨 식도암의 심장내 전이 1예 1. 2. 3. 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 방사선과학교실, 임상병리학교실. 심병용1·윤호중1·정승은2·유기동1·박수헌1·정욱성1 최명규1·김재광1·이교영3·정규원1·홍순조1·선희식1. Obstruction of Right Ventricular Outflow Tract by Extended Cardiac Metastasis from Esophageal Cancer Byoung-Yong Shim, MD1, Ho-Joong Youn, MD1, Seung Eun Jung, MD2, Ki Dong Yoo, MD1, Soo Heon Park, MD1, Wook Sung Chung, MD1, Myung Gyu Choi, MD1, Jae Kwang Kim, MD1, Kyo Young Lee, MD3, Kyu Won Chung, MD1, Soon Jo Hong, MD1 and Hee Sik Sun, MD1 1. Department of Internal Medicine, 2Radiology, 3Clinical Patholorgy, The college of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. ABSTRACT We report a case in whom there was right ventricular outflow tract obstruction by extended metastasis from esophageal cancer. A 65-year-old man was admitted to hospital for evaluation of recent onset of weight loss of recent onset and a heart murmur. Physical examination revealed a regular heart rate of 62 beats per minute and a blood pressure of 110/70 mmHg. On cardiac auscultation, a grade 4/6 systolic murmur was heard over the area of pulmonic valve. Electrocardiography showed low voltage. Chest radiography showed a normal cardiac configuration and no pulmonary abnormality was seen. Esophagogram and endoscopy showed a 10cm sized ulcerative and infiltrative esophageal cancer. This esophageal cancer was histologically proven to be a squamous cell carcinoma. To assess the cardiac metastasis, echocardiography, MRI, coronary angiography, and endomyocardial biopsy were performed. The MRI, echocardiography and right ventriculography revealed a 7 cm sized lobulated mass extending to the right ventricular outflow tract, right ventricle, septum, and anterior wall of the left ventricle. Interestingly, the feeding vessels of the tumor were identified by echocardiography and coronary angiography. Histologically, the cardiac tumor was proven to be have the same pathologic findings as the an Circulation J 2000;30( esophageal cancer, compatible with carcinomatous metastasis. (Korean (3) ):352-358) ) ( KEY WORDS：Cardiac metastasis·Esophageal cancer·Squamous cell carcinoma.. 서. 론. 드물고 전이성 종양은 원발성 종양의 20～30배 정도 로 보고되고 있으며, 심장 전이의 빈도는 부검 결과에. 심장에 발생하는 악성 종양 중 원발성 종양은 비교적 논문접수일：1999년 11월 22일 심사완료일：2000년 2월 17일 교신저자：윤호중, 150-713 서울 영등포구 여의도동 62번지 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 전화：(02) 3779-1325・전송：(02) 3779-1374 E-mail：[email protected]. 352. 의하면 1.6～20% 정도로 다양하게 보고되고 있다.1-3) 심장 초음파, 경식도 초음파, 컴퓨터단층촬영 및 자기공 명영상촬영 등의 진단 방법의 발달과 악성 종양에 대한 적극적인 치료로 생존기간이 증가하여 사망 전 심장으 로의 악성 종양 전이의 발견 빈도가 증가하고 있어2)4) 악성 종양의 심장 전이의 진단 및 치료의 중요성이 증.

(2) 가하고 있다.. 원격 전이는 약 57%에서 일어나고 간 전이가 가장 흔. 전이성 심장 종양은 심외막 침범이 가장 흔하며 두. 하다.6) 식도 중간 부위에서 발생한 암은 심장과 직접적. 번째로 심근을 침범하는 경우이고 내강내 암 전이는 매. 으로 인접하여 있지만 심장으로의 전이는 비교적 드문. 우 드문 것으로 되어있다. 한 보고에 의하면 심외막은. 것으로 되어 있으며 심장 내 전이는 거의 보고되지 않. 75.5%, 심근 침범은 38.2%, 심내막은 15.5%로 보고. 고 있다. 특히 국내에서 식도암의 심장 내 전이는 아직. 3). 하고 있다.. 보고되지 않았다. 저자들은 체중 감소 및 경미한 흉통. 식도암은 전체 암의 2% 정도를 차지하고 있으며 연. 을 주소로 본원에 입원한 환자에서 식도암이 우심실 내. 하 곤란 등의 폐색 증상을 보이는 진행된 상태에서 주. 까지 침범하여 우심실 유출로 폐색 소견을 보이며 우측. 로 진단이 된다.5) 식도암은 주로 식도의 광범위한 국소. 관상동맥에서 심장내로 전이된 종괴에 신생 혈관을 형. 침윤 및 임파절 전이, 부근 장기로의 침윤을 주로 하며. 성한 예를 발견하여 이에 보고하는 바이다.. A Fig. 1. A：Esophagogram shows an irregular margined-filling defect of distal esophagus from T7 level to the esophagogastric junction, suggesting esophageal cancer. B：Endoscopy shows an ulcerative encircling mass of distal esophagus, about 10 cm length, suggesting esophageal cancer. C：Endoscopic biopsy from the esophagus shows the characteristic features of squamous cell carcinoma (H & E stain, ×100).. 353.

(3) 현병력：환자는 내원 1개월 전부터 체중 감소, 쉰. 증. 례. 목소리 및 경미한 흉통이 있어 개인의원을 방문하여 복 부 초음파 및 상부 위장관 촬영검사 시행 후 심낭 삼출,. 환 자：김○○, 65세, 남자. 주 소：체중 감소 및 경미한 흉통.. 간 종괴, 식도염 진단 하에 본원에 전원되었다. 과거력：특이사항 없음.. Fig. 2. A：Parasternal short axis view obtained by two-dimensional echocardiography. The echocardiogram shows a large mass (M) in the right ventricular outflow tract. B：Color Doppler echocardiogram. The highvelocity turbulent flow indicates the obstruction in the right ventricular outflow tract. C：Apical four chamber view obtained by two-dimensional echocardiography. The echocardiogram shows the high echogenicity of right ventricular apex (arrows), suggesting the invasion of the tumor. D：Color Doppler echocardiogram shows feeding vessel in the middle of the tumor (arrow).. 354. Korean Circulation J 2000;30(3):352-358.

(4) 가족력：특이사항 없음.. 소량의 심낭 삼출이 관찰되었다. 흉부 컴퓨터단층촬영. 이학적 소견：내원 당시 혈압은 110/80 mmHg, 맥. 상 제7흉추 높이에서 식도-위 접합부까지의 약 9 cm. 박은 분당 78회, 호흡은 분당 24회였으며 체온은 정상. 길이의 하부 식도를 침범하는 불규칙적인 식도 비후 소. 이었다. 환자는 만성 병색을 보였고 경부 임파절은 촉. 견을 보였다. 우심실 내의 유출로 및 우심실 상부에 6. 지되지 않았으며 경정맥압 상승 소견은 보이지 않았다.. ×5×6 cm의 경계가 불분명한 잘 조형되는 종괴가 있. 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달은 없었다. 청진상. 었으며 심낭은 전반적인 비후 소견과 함께 소량의 심낭. 폐음은 깨끗했으며 심음은 규칙적이었으며 전 흉부 좌. 삼출액이 관찰되었다. 그밖에 상부 기도부위에 임파절. 측 제 5늑간에서 수축기성 방출 심잡음이 들렸다. 복부. 종대 소견이 있었다. 식도조영검사 소견：제7흉추에서 제10흉추 높이에. 는 정상이었으며 간이나 비장은 촉지되지 않았다. 전. 이르는 식도에 조영제가 침착되는 궤양성의 경계가 불. 경부 함요 부종은 관찰되지 않았다.. 분명한 병변을 관찰할 수 있었다(Fig. 1A).. 혈액 검사소견：입원 당시 혈색소 11.4 g/dl, 적혈구 용적 36.6%, 백혈구 9000/mm3, 혈소판 258,000/mm3. 내시경 소견 및 내시경하 조직 생검 병리소견：내시. 였다. 생화학적 검사상 creatine kinase 14 IU/l, lactic. 경상에서 좌측 성대 마비 소견이 있었으며 절치로부터. dehydrogenase 745 IU/l 이었으며 간 기능은 정상이. 33 cm에서 43 cm까지 침범되어 있고 침습성 궤양 형. 었고 그 외 혈청 전해질 검사 및 지질 검사는 정상이었다.. 태를 보였다(Fig. 1B). 조직 병리 소견 상 중등도의 분. 심전도 소견：100회의 동성 빈맥 소견과 저 전위 상. 화도를 가진 식도 내 편평 상피 세포암으로 진단되었다 (Fig. 1C).. 태를 보였다.. 심초음파 소견：이면성 심초음파 상 우심실 내에 비. 단순 흉부 X선 소견：흉부 X선 검사상 특이 소견은. 교적 균질의 4×4 cm 크기의 종괴가 우심실 유출로에. 없었다. 컴퓨터단층촬영 소견：복부 컴퓨터단층촬영상 간 외. 서 관찰되었으며, 우심실 외측 벽에 침윤이 관찰되었다. 엽에 6×5×3 cm 크기의 저 음영의 종괴가 관찰되었. (Figs. 2A and C). Color 및 pulsed Doppler 심초음파. 으며 양측 신장에 작은 다발성 낭종이 있었다. 그밖에. 상 우심실 유출로 부위에 속도가 3 m/sec가 넘는 tur-. A. B. Fig. 3. A：T2-weighted coronal image shows thickened esophageal wall (arrows), suggesting esophageal carcinoma. B：T2-weighted coronal image shows a large lobulated mass with intermediate signal intensity in the right ventricular outflow track (arrow head) and at the base of the right ventricle. The right ventricular outflow track is severely stenosed. The mass is closely abutted in the pericardium. The pericardial thickening is associated. M, tumor mass；Ao, aorta；RV, right ventricle；RVOT, right ventricular outflow tract.. 355.

(5) A. B. Fig. 4. A：Coronary angiogram of the right coronary artery shows the small and tortuous vessels originating from the conus branch of right coronary artery (arrow), suggesting neovascular formation at the site corresponding to the RVOT. B：Lateral view of right ventriculography shows a large mass occupying the RVOT (arrows). C：Endomyocardial biopsy from the right ventricle shows the invasion of the squamous cell carcinoma (H & E stain, ×100).. bulent jet가 관찰되어 유출로 폐색을 시사하였고(Fig.. 측 관상동맥의 원추 분지에서 종괴를 조영하는(tumor. 2B), 종괴 내부에서 color Doppler 심초음파 상 혈류. stain) 신생 혈관을 관찰할 수 있었다(Fig. 4A). 우심. 가 관찰되었다(Fig. 2D). 또한 중등도의 삼첨판 역류와. 실 조영술 상 종괴에 의한 우심실 유출로 폐색이 관찰. 함께 폐동맥압이 45～50 mmHg 정도로서 경도의 폐. 되었다(Fig. 4B). 심초음파 감시 하에 침윤이 관찰되었. 동맥 고혈압 소견을 보였다.. 던 우심실의 내막에서 조직 생검을 시행하였는데 조직. 심장 자기공명영상촬영 소견：약 7 cm 크기의 종괴 에 의한 우심실 유출로협착 소견이 관찰되었고 , 우심. 소견은 내시경 하의 조직 생검 소견과 같은 편평 상피 세포암으로 진단되었다(Fig. 4C).. 실 상부, 동맥 원추, 대동맥 기시부, 좌측벽 및 좌심실. 임상 경과：환자는 심장 조직 생검 후 심장을 침범한. 전벽부에 걸쳐 침윤되어 있었으며 심낭은 비후되어 있. 종괴 및 식도암에 대하여 방사선 치료를 시행하였다.. 었다(Figs. 3A and B).. 현재 환자는 경미한 흉통, 전신 쇠약감, 연하 곤란을 보. 관상동맥 조영술 소견 및 심장 조직 생검 병리소 견：관상동맥조영술 상 협착 소견은 보이지 않았고 우 356. 이고 있으며 현재 외래에서 보존적 방사선 치료를 시행 하고 있다. Korean Circulation J 2000;30(3):352-358.

(6) 장 전이도 고려하여 검사하여야 한다. 본 증례에서 처. 고. 안. 럼 우심실 유출로 폐색을 일으키는 경우는 매우 드문 경우로써 국내에서는 아직 보고된 바 없다.. 전이성 심장 종양은 원발성 심장 종양에 비해 20～ 1). 진단 방법은 심초음파, 컴퓨터 단층 촬영 및 심장의. 또 전이성 암. 자기공명영상촬영 등이 효과적이며 심도자술을 이용한. 으로 사망한 환자의 20% 정도에서 심장전이가 존재한. 조직 검사도 고려할 수 있다. Shih 등17)은 심장의 종양. 다. 대부분 50세 이후의 연령층에서 발견되며 육종보. 진단에 컴퓨터단층촬영이 효과가 있다고 했으며 Me-. 30% 정도의 높은 발생 빈도를 보인다.. 7)8). negus 등18)은 우심방의 종양을 감별하기 위해 자기공. German 등 에 의하면 250명의 악성 종양 환자의. 명영상촬영이 도움이 된다고 하였다. 본 환자에서는 흉. 사망 후 시행한 부검에서 심장 및 심낭의 전이는 15.2%. 부 컴퓨터단층촬영에서 하부 식도를 침범하는 침습성. 였는데 백혈병 및 임파선종이 가장 흔했으며 폐암, 유. 식도암의 소견을 보였으며 우심실 내의 우심실 유출로. 방암, 악성 흑색종 순이었다. 250명의 환자 중에서 45. 및 우심실 상부에 6×5×6 cm의 경계가 불분명한 잘. 명의 식도암 환자가 있었고 심장 전이는 발견되지 않았. 조형되는 종괴 및 전이성 심낭 삼출 소견을 관찰하였다.. 다는 암종의 전이가 흔하다. 9). 3). 다. 또 Klatt 등 에 의하면 악성 종양 환자 1029명의. 종양의 침윤 정도를 파악하기 위해 심장 자기공명영상. 부검 소견에서 10.7%에서 심장 전이가 발견되었는데. 촬영을 시행하여 약 7 cm 크기의 종괴가 우심실 유출. 폐암이 36.4%로 가장 흔한 원발성 암이었으며 임파선. 로, 우심실 상부, 동맥 원추, 대동맥 기시부, 좌측벽 및. 암,10) 유방암, 식도암 순서였고 심장 전이 암의 조직형. 좌심실 전벽부에 걸쳐있음을 파악하였다. 또 심초음파. 으로는 선암이 가장 흔했다. 1029명의 환자 중 식도암. 검사에서 우심실에 비교적 균질의 4×4 cm의 종괴가. 은 31예였으며 7명에서 심장 전이 소견을 보였으나 심. 우심실 유출로를 막고 있는 소견과 우심실 외측 벽의. 장 내 전이는 없었다. Kiyoshi 등11)은 2,649명의 부검. 침윤을 관찰할 수 있었다. 또 color Doppler 심초음파. 예에서 15.4%에서 심장 및 심낭 전이가 있었으며 187. 를 이용하여 종괴 내부에서 혈류를 관찰하여, 관상동맥. 명의 식도암 환자 중 25예(13.4%)에서 심장 전이가. 조영술상 우측 관상동맥의 원추 분지에서 종양으로 분. 있었다. 심장 내 전이는 총 7예가 있었고 각각 대장암,. 포되는 신생 혈관임을 확인하였다. 심장 종양에서 관찰. 고환의 태생기암, 경골의 골육종, 설암, 자궁경부암, 구. 되는 신생 혈관은 흔하지 않으며 주로 양성 종양인 원. 강내 선암, 경부의 악성 섬유 조직구종 등이었다. 가장. 발성 점액종에서 보고되고 있고19) 악성 종양 및 전이. 심장 전이 빈도가 높은 암은 흑색종(67.5%)이었으며. 성 종양으로는 악성 섬유 조직구종, 갈색 세포종, 치조. 악성 흉선종, 생식 세포종, 폐암 등도 전이 비율이 높았. 연부 육종등에서 보고되었지만 매우 드문 것으로 되어. 다. 그밖에 연골 육종, 담낭암, 간암, 점액성 선암, 자궁. 있다.20-22) 최근에는 심장에 전이된 자궁 평활 근육종. 경부암 등의 심장 전이에 대한 보고도 있다.8)12-15). 에서 코일 색전술을 시행한 예가 보고되었다.23) 본 증. 침범 범위를 보면 부검 예에서 심낭 19.2%, 심외막. 례에서는 관상동맥 조영술 이전에 color Doppler 초음. 33.4%, 심근 41.5%, 심내막 5.9%를 침범하였으며 침. 파 상에서 종양 내 신생 혈관을 발견하였으며 이는 아. 범 위치는 우심실-우심방 22.2%, 좌심실-좌심방 32.7%,. 직 보고된 바가 없다.. 심실 중격 6.5%, 양측 34%, 내강 4.6%로 보고되었다.11). 식도암은 전체 암의 약 2% 정도를 차지하며 최근에. 전이성 심장 종양의 증상은 해부학적 부위에 따라 다. 증가 추세에 있다. Mantravadi 등6)에 의하면 진단 후. 른 증상을 보이게 되는데 심낭 침범시에는 심낭 삼출이. 평균 생존은 6.4 개월이며 전이는 임파선 전이를 주로. 나 심낭 압전 등이 나타나며 심근 침범시에는 부정맥,. 하고 중격동 임파절, 복부 임파절 및 쇄골상 임파절로. 전도 장애가 나타나며 광범위 침범 시에는 심부전이 발. 전이하는 빈도는 각각 73%, 49%, 20%라고 하였다. 혈. 생할 수 있다. 또 심내막이나 심장 내 침범시에는 판막. 행성 전이는 57%정도였고 간 전이가 가장 흔했으며 폐,. 증이나 혈류장애로 인하여 전신적 혈전증이나 폐전색. 부신, 골격, 뇌 차례였다. 식도암은 비교적 악성 종양에. 16). 증이 발생하기도 한다.. 그러므로 암 병력이 있는 경. 서 차지하는 비율이 크고 주로 식도의 중간 부위에서. 우 갑자기 발생한 심혈관계의 질환이 의심되면 암의 심. 발생 빈도가 높으며 다른 장기에 비해 심장과 인접해 있 357.

(7) 지만 심장으로의 전이는 다른 장기에 비해 비교적 적다. 심장에 전이된 암의 아직 치료 효과에 대해서는 정확 한 결과를 예측하기 어렵다. 심낭에 전이된 암의 경우 에는 심낭 천자, 경화 요법, 흉골 하 심낭막 절개술, 방 사선 조사, 심낭 개창술 및 심낭 박피술 등의 치료를 시행하며 심장 전이의 경우에는 우선 환자의 증상을 완 화시켜주고 방사선 치료, 항암 요법, 수술적 절제를 시 행 할 수 있다. 방사선 치료에 잘 반응하지 않고 천천 히 증식하는 종양의 경우에는 개심술을 통한 종괴의 절 재가 고려해야될 치료법 중 하나이다.24)25). 중심 단어：심장 전이・식도암・상피 세포암. REFERENCES. 24:899-903.. 11) Kiyoshi M, Tetsu S, Keigo T, Yukio S. The incidence of 12) 13) 14) 15). 16) 17). 1) Hanfling SM. Metastatic cancer of the heart review of 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10). the literature and report of 127 cases. Circulation 1960;22: 474-83. Chandler S. Tumors of the Heart. Arch Pathol Lab Med 1986;110:371-4. Edward CK, Daniel RH. Cardiac metastasis. Cancer 1990;65:1456-9. William BL, Broghamer WL. The changing prevalence of secondary cardiac neoplasms as related to cancer therapy. Cancer 1980;45:2659-62. Luketich JD, Schauer P, Urso K, Kassis E, Ferson P, Keenan R, et al. Future directions in esophageal cancer. Chest 1998;113:120-2. Rao VM, Thomas L, Henry B, Edwin JL. Carcinoma of the esophagus sites of failure. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1982;8:1897-901. Chello M, Marchese A, Panaza A, Mastroroberto P, Di LF. Primary malignant melanoma of the esophagus with a left atrial metastasis. Thorax 1993;48:185-6. Davis AA, Jeffrey D, Jeffrey HN, Alen JS, James WM. Metastatic mucinous adenocarcinoma of the heart. J Card Surg 1997;12:49-50. German EM, Pilar A. Metasatic disease to the heart. Cancer 1968;22:457-66. Lee GC, Cho JG, Choi SJ, Song JK, Kim JJ, Park SW, et al. A case of malignant lymphoma with cardiac involvement at initial presentation. Korean Circulation J 1994;. 358. 18) 19). 20) 21) 22). 23) 24) 25). secondary tumors of the heart and pericardium: A 10-year study. Jpn J Clin Oncol 1988;18:195-201. Jung HJ, Park HK, Zo JH, Kim CH, Seo JD, Park SW. A case of condrosarcoma metastatic to the heart. Korean Circulation J 1995;25:1051-6. Masashi S, Yoshihisa M, Yoichi S, Masahiro O, Shigeru H, Hiroki I, et al. Cardiac metastasis from squamous cell carcinoma of gallbladder. J Gastroenterol 1997;32:852-6. Ryu KH, Zang DY, Park SS, Lee Y, Lee SH, Lee YT, et al. Intracavitary cardiac metastasis in primary hepatoma. Korean Circulation J 1993;23:123-8. Batchelor WB, Butany J, Liu PS. Cardiac metastasis from primary cervical squamouse cell carcinoma: Three case reports and a reviews of the literature. Can J Cardiol 1997; 13:767-70. Harvey WP. Clinical aspects of cardiac tumors. Am J Cardiol 1968;21:328-43. Shih TT, Su CT, Yang PC, Hsu JC, Huang KM. Diagnosis of cardiac metastasis by computed tomography. Report of five cases. J Formos Med Assoc 1990;89:392-98. Menegus MA, Greenberg MA, Spindola FH, Fayemi A. Magnetic resonance imaging of suspected atrial tumors. Am Heart J 1992;123:1269-78. Van CJ, Daenen W, De GH. Coronary angoigraphy in cardiac myxomas: Findings in 19 consecutive cases and review of literature. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29: 217-20. Nawa S, Tamesus K, Yamamoto H. Fistula formation from neovascularity developing in malignant fibrous histiocytoma of the heart. Br J Radiol 1997;70:1066-7. Fitzgerald PJ, Ports TA, Cheitlin MD, Magilligan DJ, Tyrrell JB. Cardiovasc Surg 1995;3:557-61. Oniki T, Hashimoto Y, Fujinuma Y, Maruyama Y, Namba K, Yajima M, et al. Hypervascular metastatic cardiac tumors: An unknown cause of mitral valve prolapse. Intern Med 1992;31:78-81. Valetin A, Karnik R, Bonner G, Slany J. Coil embolization of coronary supply to a cardiac metastasis. Am J Cardiol 1999;83:809-10. Moon CS, Jung HO, Song HC, Kang JH, Chae JS, Kim HK, et al. Pericardial effusion in malignant cancer patients. J Korean Cancer Assoc 1993;25:595-600. Cham WC, Freiman AH, Carstens PHB, Chu FC. Radiation therapy of cardiac and pericardial metastasis. Radiology 1975;114:701-4.. Korean Circulation J 2000;30(3):352-358.

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