■ 국적법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 5. 15.>
국적상실 신고서
※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호 접수일 접수자 확인자 처리기간 6개월
신고인
성명
(한글)호돌이
(한자)성별
[√ ] 남[ ] 여
성명
(외국명) DORI HO생년월일 1988.1.1
외국 국적
미국출생지
한국전화번호 206-441-1011 전자우편
(E-mail) [email protected]주소 115 W MERCER ST SEATTLE WA 98119
등록기준지
서울특별시 송파구 방이동 88대한민국
국적상실일 2020년 1월 1일 (시민권취득일과 동일)
국적상실 사유
외국 국적 취득
국적명 미국 취득일 2020.01.01취득원인 [√ ]귀화 [ ]혼인 [ ]입양 [ ]인지 [ ]기타( )
대한민국 국적 취득 후 기간 내 외국 국적 미포기
대한민국 국적 취득일
대한민국 국적 취득원인 [ ]귀화 [ ]국적회복 [ ]기타( )
국적선택명령 불이행
국적선택명령일 년 월 일 국적선택명령 사유국적상실 결정
대한민국 국적 취득일 년 월 일 국적상실 결정 사유국적선택 불이행
대한민국 국적 취득일 년 월 일 외국 국적 취득일 년 월 일가족
관계 성명 직업 국적 주소
부 000 회사원 한국 상동
모 000 회사원 미국 상동
형 000 회사원 미국
상동
「국적법 시행령」 제20조에 따라 국적상실 신고서를 제출합니다.
2022 년 2 월 2 일
신고인
(법정대리인) 호돌이 (서명 또는 인)
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 귀하
첨부서류1. 가족관계기록사항에 관한 증명서
2. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원인 및 연월일을 증명하는 서류)와 외국 여권의 사본
수수료 없음
처리절차
신고서 제출 접수 심사 결정 통보
신고자
청(사무소, 출장소)장 또는 재외공관장
청(사무소, 출장소)장
청(사무소, 출장소)장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
