대한내과학회지 : 제 73 권 부록 2 호 2007
□ 특별강연 □
－ S 566 －
변화하는 의료환경에서의 전공의 수련의 향후 방안
중앙대학교 의과대학 내과학교실
김 치 정
전공의란 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규 정에 의하면 수련병원 또는 수련기관에서 전문의의 자 격을 취득하기 위하여 수련을 받는 인턴 및 레지던트로 정의하였다. 인턴은 의사의 면허를 받은 자로서 일정한 수련병원에 전속되어 임상 각 과목의 실기를 수련하는 자로, 레지던트는 인턴과정을 이수한 자로서 일정한 수 련병원 또는 수련기관에 전속되어 전문과목중 1과목을 전공적으로 수련하는 자로 정의 되고 있다.
이러한 정의는 다분히 교육적 측면을 강조하고 있으 며, 이를 위해 병원에서 환자의 진료가 당연히 수반되는 것으로 이해되어야 한다. 하지만 현실적으로는 전혀 다 르게 해석되는 면이 커서, 병원의 운영을 위하여 꼭 필 요한 인력으로 여겨지는 경우가 더 많은 것 같다. 이는 수련 여건이 일반적으로 좋지 않은 중소 종합병원 뿐 만 이 아니라 대형병원에서도 마찬가지이다. 저자가 대한내 과학회 수련이사를 맡고 있는 동안 거의 모든 수련병원 에서 내과 전공의의 수를 늘려 달라는 의견을 받았다.
이들 중에 병원의 전공의 수련을 위한 인력과 시설이 뛰 어나므로 좀 더 유능한 전문의를 양성하기 위해 증원이 필요하다는 경우는 없었으며, 모두 환자의 진료에 애로 점이 많으니 전공의 수를 늘려달라는 것이었다.
예전에 전공의는 피교육자의 의무 만이 강조되어 저 임금에 일정한 근무 여건의 규정이 없이 자신의 모든 시 간을 체력의 한계를 극복해가며 환자의 진료에 전념하 는 것이 당연한 것으로 여겨졌었다. 이러한 환경은 서서 히 변화하여 최근에는 근로자로서 전공의의 권리가 강 조되면서 일반 근로자와 같은 근무 여건을 주장하는 경 향이 생겼다. 하지만 현장에서는 여러 환경적 요인에 의 해 자의반 타의반으로 실제 그러한 여건이 형성되지 못 하는 괴리가 나타나고 있다.
이에 저자는 2년여 간 대한내과학회 수련이사로서 대 한의사협회, 대한의학회, 및 대한병원협회(병원신임위원 회)와 연관되어 일하는 동안 습득한 지식을 바탕으로 전
공의 수련에 대한 문제점과 함께 발전 방향을 모색해 보 고자 한다.
수련 여건
수련 여건에서는 과도한 진료 업무와 열악한 근무 여 건이 주로 거론된다. 후자의 경우 일부 병원에서는 구조 적인 문제 때문에 당장 해결될 수 없으나 점진적으로 개 선되어 가고 있다. 이외에 직장내 폭력, 의료사고시의 책 임 문제, 당직비 등의 임금 문제들도 논란이 되고 있다.
이중 가장 중요한 문제는 과도한 진료 업무일 것이다.
내과전공의의 수는 전공의의 진료 업무량에 가장 중요 한 결정 인자이다. 병원의 규모에 비해 전공의의 수가 적으면 의사로서 환자를 외면할 수 없으므로 근무 여건 이 나빠질 수 밖에 없다. 또한 현재 국내의 수련병원의 여건을 감안해 보면 일부 적절치 않은 병원도 있으나 전 공의 수를 대폭 늘리더라도 이들을 적절히 수련시킬 수 있는 여력이 충분할 것으로 생각된다. 이는 종합병원 수 는 1995년 이후 거의 수평을 이루나 병상수는 계속 증가 하여 종합병원당 병상수가 증가하는 즉 병원이 대형화 되는 경향에서 알아 볼 수 있다(그림 1).
하지만 전공의 수는 병원의 운영에 의해서만 좌우 될 수는 없으며, 장기적으로 내과전문의 수급과 연관하여 생각하여야 한다. 최근 2002년 한국보건산업진흥원의 연 구결과에서는 2002년에 비해 2015년에는 80% 생산성을 가정하였을 때에 내과전문의 수는 83% 공급 과잉이라는 보고를 하였으며, 2005년 한국보건사회연구원 연구에서 는 28% 공급 과잉이라고 보고하였다. 따라서 현재의 병 원 사정을 감안하여 계속 내과 전공의 수를 늘린다면 수 년 내에 내과 전문의가 환자를 진료하지 못하는 상황이 발생할 수 있다. 이러한 사정은 실제 현장에서도 느끼고 있는 것 같다. 최근 대한내과학회에서 실시한 설문조사 의 초기 결과에 의하면 내과 전공의나 전문의 모두 병원 에서 전공의 수는 부족하나 전문의 수는 더 늘리지 말아
－ 김치정 : 변화하는 의료환경에서의 전공의 수련의 향후 방안 －
－ S 567 －
0 100 200 300 400
1970 1980 1990 2000 2010
종합병원수
0 30000 60000 90000 120000 150000
1970 1980 1990 2000 2010
종합병원 병상수
0 100 200 300 400 500
1970 1980 1990 2000 2010
종합병원당 병상수
Figure 1. 최근 25년간 종합병원수, 병상수 및 병 원당 병상수의 변화.
3 0 0 0 3 2 0 0 3 4 0 0 3 6 0 0 3 8 0 0 4 0 0 0
2005 2006 2007
의 사 배 출 수 인 턴 정 원 레 지 던 트 정 원
Figure 2.
야 한다고 대답하였다.
또한 의사 수급과도 연관이 있다. 최근 3년간 인턴 및 전공의 수를 보면 이미 매년 배출되는 의사수보다 많다 (그림 2). 아직 원하는 과를 할 수 없어 다시 응시하는 경우나 일부 비인기과에서 정원을 채우지 못하는 현상 에 의해 균형을 맞추고는 있으나, 향후 의대정원의 감소
와 의과전문대학원에 의한 변화를 감안할 때에 비록 전 공의 정원을 늘리더라도 실제 채용이 어려울 가능성도 있다.
따라서 향후 전공의 수를 늘려 근무 여건을 향상시키 는 것은 불가능해 보이며, 다른 방법을 모색하여야 할 것이다. 가장 원칙적인 방법은 전문의 수를 대폭 증가시 켜 일을 분산하는 방법이 있으나 이는 재정적으로 현실 성이 없다. 일부 대형 병원에서는 전임의 수를 증가시켜 이를 보완하고 있다.
모든 현실을 감안할 때에 가장 가능성이 높은 방법은 군 복무 대신 보건지소 등에 근무하는 의사를 활용하는 방법이 아닐까 생각된다. 물론 이 역시 쉽지 않을 것으 로 생각되나 고급 인력이 충분히 활용되지 않고 있으며, 군 복무와 연관되어 낮은 보수가 불가피 한 점을 감안하 면 가장 현실적인 방법으로 생각된다. 이는 수련 여건이 나쁨에도 불구하고 병원의 운영과 경영을 위해 전공의 수련 병원을 고집하는 병원들에 대안을 제시하고 수련 과정을 포기시킴으로써 수련 여건을 개선시키는 방편이 기도 하다.
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－ S 568 － 수련 과정
수련 과정에서 문제점은 각 병원의 수련제도의 문제 점으로 부적절한 과 배치나 파견 근무 등이 있다. 일부 는 제도 자체가 제대로 정비되어 있지 못하고, 일부는 제도가 만들어지기는 하였으나 이들이 제대로 시행되지 못하고 있다는 것이다.
현재 수련과정에 관여하는 기관은 각 학회, 대한의학 회가 주로 관여하는 대한의사협회, 대한병원협회와 연결 되어 있는 병원신임위원회가 있으며, 각각에 수련과 연 관된 위원회를 운영하고 있다. 이외에 수련교육자 협의 회 등의 기구가 있다. 하지만 모든 최종 권한은 보건복 지부가 가지고 있다. 위의 여러 기관들은 각자의 의견이 다를 가능성이 많으며, 따라서 적절한 전공의 수련을 위 해 한목소리를 내기 어렵고, 결국 한 기관의 의견이 다 른 기관에 의해 반대될 가능성이 있다. 따라서 보건복지 부에서는 위 기관들의 의견이 엇갈린 상태에서 한쪽 편 을 들기 어려울 것이며 따라서 여러 문제들이 개선이 되 지 않고 있다.
한 예로 보건복지부령인 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙을 보면 인턴병원으로 지정되 기 위한 필요한 내과의 시설 및 기구가 심전도기, 안저 검사경, 호흡계 및 천자류로 되어 있으며, 이는 1970년대 이후 바뀌지 않고 있다. 이를 개선하기 위해 의견을 제 시하였으나 아직 감감 무소식이다.
따라서 수련을 총괄할 기구가 필요하다. 미국의 경우 수련에 대해서 독자적인 기구가 만들어져 있다. 전체적 으로 American board of medical speciality가 있으며, 내과전문의를 위해서는 American board of internal medicine이 있다. 이는 수련과정, 전문의 시험 및 수련후 교육까지 관여하고 있다. 우리나라도 이와 비슷한 기구 를 만들고 여기서 수련에 대해 의견을 수렴한 후에 이를 관철시키고자 노력하는 것이 수련과정의 개선에 가장 지름길이 아닐까 생각된다. 이를 위해서는 가장 이익에 연관이 적은 학회 특히 전문의를 배출하는 학회들이 힘 을 모아 위에 제시한 수련 연관기구를 통합하여 단일기 구를 만드는 노력이 필요할 것이다. 이러한 기구는 여기 서 제시한 법적인 측면 뿐만 아니라 위에 제시한 근무
여건이나 아래에서 기술한 수련 내용의 개선에도 중추 적인 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다.
이러한 바탕 아래 각 기관에 나누어져 있는 감시 제 도를 일원화하고, 철저히 함으로써 만들어진 제도가 잘 운영되도록 하는 노력이 필요해 보인다.
수련 내용
수련 내용에서 문제점은 각 병원 마다 여건에 따라 달라지는 수련 내용, 지도 전문의의 적절한 지도 여부, 병원의 수련에 대한 지원 등이다.
전문의가 되기 위해 필요한 수련 내용은 보건복지부 령인 전문의의 수련 및 자격 인정 등에관한 규정 시행 규칙에 기술되어 있으나 현실을 감안할 때에 원시적이 라고 밖에는 할 수 없으며, 대한내과학회에서 전공의 학 습목표를 제시하고 있으나 이는 단지 각 질환을 길게 서 술한 것에 불과하다. 따라서 수련병원들의 여건에 큰 차 이가 있는 것을 감안하여 수련내용을 현실적이고 실리 적으로 규정하여, 수련을 시키는 의사나 전공의들이 필 요로 하게 만들려는 노력이 필요하다. 이를 위해서 위에 제시한 수련 기구가 중요한 역할 할 수 있을 것이다.
의과대학 교수가 된 후에 학생교육이나 시험문제의 출제 등에 대한 교육을 받은 적은 있으나 전공의 교육에 대해서는 어떤 교육도 받아 본 적이 없다. 아마도 대부 분의 지도 전문의들도 내가 당연히 잘하고 있을 것이라 는 생각을 하고 있을 것이나, 현실은 꼭 그렇지만은 아 닌 것 같다. 따라서 충실한 수련 내용이 이루어 지기 위 해서는 지도 전문의의 의학적 지식 외에 전공의 지도에 필요한 내용을 교육하고 이를 확인하는 과정이 필요할 수 있을 것이다.
이상을 정리하면 제도적으로 전공의 수련을 총괄할 단일기구의 구성이 우선되어야 할 것이다. 이러한 기구 는 내부의 충분한 토의를 거쳐 단일안을 만들고 이를 관 철시키기 위한 의료계 전체의 노력이 집중되게 하여야 한다. 그 내용으로는 부족한 전공의를 대치하기 위한 방 법, 근무 여건을 향상시키기 위한 제도 및 감시, 수련과 정의 표준화 및 이의 감시, 수련 내용의 통일과 적절성 평가 등을 포함하여야 할 것이다.
