영사확인 신청서 (Application for Confirmation)
1. 신청자 인적사항 (신분증 사본 첨부필) Applicant's Detail (Should attach ID copy) - 성명 (Name) :
- 생년월일 (Date of Birth YYYY-MM-DD) :
- 여권번호 또는 신분증번호(Passport No. or Khmer ID Card No.) : - 한국 내 주소 및 연락처 (Address & Telephone in Korea)
- 캄보디아 내 주소 및 연락처 (Address & Telephone in Cambodia)
2. 대리인인 경우 (위임장 및 위임자·피위임자 신분증 사본 첨부필)
Attorney's Detail (Letter of Attorney, Mandator & Trustee's ID Copies)
- 위임자 인적사항은 1항 신청자 인적사항에 기재 합니다. Attorney's detail must be on above No.1
- 피위임자 인적사항 (Trustee's Detail) ㅇ 업체명 (Company Name) : ㅇ 성명 (Name) :
ㅇ 생년월일 (Date of Birth) :
ㅇ 여권번호 또는 신분증번호(Passport No. or Khmer ID Card No.) : ㅇ 한국 내 주소 및 연락처 (Address & Telephone in Korea) :
ㅇ 캄보디아 내 주소 및 연락처 (Address & Telephone in Cambodia) : 3. 영사확인 내용 (Confirmation Description)
4. 영사확인 목적 / 제출처 / 사용처 (Purpose / Submit Place / Use Place) :
상기 본인은 영사확인을 신청함에 있어, 영사확인 요청 내용이 허위이거나 상기 기재한 영 사확인 목적 이외의 타 용도로 사용할 경우, 어떤 불이익에도 이의를 제기하지 않을 것을 영 사 앞에서 서약하는 바입니다.
202 . . .
서약인 성명 (Applicant's Name) 서명 (Signature)
