[서식 1]
출입국우대 카드 신청서
□ 신청사유 선택
[ ] 외국인투자가(선정기관 : KOTRA) [ ] 외국인금융투자가(선정기관 : 금융감독원)
[ ] 모범납세자(선정기관 : 국세청) [ ] 종합인증우수업체(A.E.O.)카드 소지자(선정기관 : 관세청) [ ] 기업인카드 소지자(선정기관 : 국토교통부) [ ] 독립유공자(선정기관 : 국가보훈처)
[ ] 동반성장우수기업 종사자(선정기관 : 동반성장위원회) [ ] 고용창출우수기업 종사자(선정기관 : 고용노동부) [ ] 가족친화인증기업 종사자(선정기관 : 여성가족부) [ ● ] 한국방문우대자(선정기관 : 법무부)
[ ] 출소자고용우수기업 종사자(선정기관 : 한국법무보호복지공단) [ ] 범죄피해자 지원 우수 법인 종사자(선정기관 : 법무부) [ ] 법무부장관이 인정하는 자
□ 공통기재 사항
성 명 성(영문) 명(영문)
성 별 [ ]남 M [ ]여 F ( ) ( )
생년월일, 주민등록번호 또는
외국인등록번호
년 월 일 주민등록번호 또는
외국인등록번호 후단 국 적
여권 번호 여권 발급일자 여권
유효기간 주소
(카드 수령지)
전화 번호 휴대 전화
□ 추가기재 사항
소속 상호(법인명) 사업자등록번호 전화번호
선정기관 발급 카드 유효기간
【개인정보 수집․이용】
개인정보 수집 및 이용목적 출입국전용심사대 이용 서비스 제공 및 출입국우대카드 발급 관련 제반 목적 개인정보의 보유 및 이용기간 보유 및 이용기간 : 출입국전용심사대 이용 기간
수집하는 개인정보 항목 성명, 생년월일, 주민등록번호, 여권번호 등 신청서류 상의 개인정보 동의 거부 권리 및 동의
거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 출입국전용심사대 이용이 어려울 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
□ 출입국우대카드 발급
□ 발 급 □ 미 발 급
【주의 사항】
1. 신청일 기준 최근 3년 이내 출입국관리법을 위반하여 500만원 이상 범칙금 또는 과태료 부과처분을 받은 경우 카드발급이 제한될 수 있습니다.
2. 출입국전용심사대 이용시 최대 2인까지 동반 이용 가능합니다.
3. 여권을 재발급 받은 경우 반드시 14일 이내 재발급 받아야 합니다.
4. 카드 소지자라 하더라도 출입국관리법령상 출입국에 제한을 받게 되는 경우에는 사증의 발급 및 효력, 출입국 절차에서의 우대를 중단할 수 있습니다.
신청일 Date of application 신청인 서명 또는 인 Signature/Seal
법무부장관 귀하
(우리은행 접수․발급 대행)
[格式 1]
出入境优待卡申请表
□ 申请事由选择
[ ] 外国人投资者(选定机关 : KOTRA) [ ] 外国人金融投资者（选定机关：金融监督)
[ ] 模范纳税者(选定机关 : 国税厅) [ ] 综合认证优秀企业 (A.E.O.)卡持有者（选定机关：官税厅）
[ ] 企业人卡持有者（选定机关：国土交通部） [ ] 独立有功者（选定机关：国家保勋处）
[ ] 同伴成长优秀企业从事者（选定机关：同伴成长委员会） [ ] 雇佣创出优秀企业从事者（选定机关：雇佣劳动部）
[ ] 家属亲和认证企业从事者（选定机关：女性家属部） [ ● ] 访问韩国优待者（选定机关：法务部）
[ ] 雇佣出狱者优秀企业从事者（选定机关：韩国法务保护福祉工团） [ ] 支援犯罪受害者优秀法人从事着（选定机关：法务部）
[ ] 法务部长官认定者
□
共同记载事项姓名 姓（英文） 名（英文）
性别 [ ] 男M [ ] 女F ( ) ( )
出生年月日,
居 民 登 录 号 或 外国人登录号
年 月 日 居民登录号或
外国人登录号尾端 国籍
护照号码 护照签发日期 护照有效期
地址 (卡领取地)
电话号码 手机号码
□
附加记载事项 所属 商 号 ( 法 人 名 )
事业者登录号码 电话号码
选定机关签发的卡有效期
【个人情报收集，利用】
个人情报收集及利用目的 利用出入境专用审核台提供服务及出入境优待卡签发相关的诸般目的 个人情报保有及利用期间 保有及利用期间：出入境专用审核太利用期间
收集的个人情报项目 姓名，出生年月日，居民登录号，护照号码等申请书上的个人情报 拒绝同意权利及
拒绝同意的相关限制事项
您有权拒绝提供个人情报及拒绝同意,
拒绝上述项目的同意时可能无法利用出入境专用审核台.
同意个人情报收集及利用吗? □ 同意 □ 不同意
□
签发出入境优待卡□
签发□
未签发【注意事项】
1. 以申请日为基准三年内违反出入境管理法，处500万元以上罚金或滞纳金附加处分时，有可能限制卡的签发.
2. 利用出入境专用审核台时，最多可2人同伴利用.
3. 重新签发护照时，须在14日内重新签发.
4. 即使是卡持有者收到出入境管理法令上的出入境限制时，终止签证的签发及效力，出入境程序的优待.
申请日 申请人署名或印
法务部长官 贵下
(
有利银行代理受理，签发)
[Form 1]
APPLICATION FORM FOR PRIORITY CLEARANCE CARD
□ GROUNDS FOR APPLICATION
[ ] Foreign Investor (Recommended by KOTRA) [ ] Financial Investor (Recommended by the Financial Services Commission)
[ ] Exemplary Taxpayer (Recommended by the National Tax Service )
[ ] Holder of the A.E.O. Card (Recommended by the Korea Customs Service)
[ ] Holder of the CIP Card (Recommended by the Incheon International Airport Corporation)
[ ] Person of Distinguished Services to the National Independence (Recommended by the Ministry of Patriots and Veterans Affairs) [ ] Employee of an Excellent Company in Shared Growth
(Recommended by the National Commission for Corporate Partnership)
[ ] Employee of an Excellent Job-creating Company (Recommended by the Ministry of Employment and Labor)
[ ] Employee of a Certified Family-friendly Company (Recommended by the Ministry of Gender Equality and Family)
[ ● ] VIP Visitor to Korea (Recommended by the Ministry of Justice)
[ ] Employee of an Excellent Company in Hiring Ex-convict (Recommended by the Korea Rehabilitation Agency)
[ ] Employee of an Excellent Corporation in Supporting Crime Victims (Recommended by the Ministry of Justice)
[ ] Person Recognized by the Minister of Justice
□ MANDATORY INFORMATION
NAME
SURNAME GIVEN NAME
SEX [ ] Male [ ] Female
DATE OF BIRTH RESIDENT/
ALIEN REGISTRATION NO.
YEAR MONTH DAY
LATTER PART OF RESIDENT/ALIEN
REGISTRATION NO. NATIONALITY
PASSPORT NUMBER
PASSPORT ISSUANCE DATE
PASSPORT VALIDITY ADDRESS
(For receiving the Card)
PHONE NO. CELL PHONE NO.
□ ADDITIONAL INFORMATION
COMPANY INFO
CORPORATE NAME
BUSINESS REGISTRATION
NO.
PHONE NO.
VALIDITY OF ISSUED CARD
【COLLECTION AND USE OF PERSONAL INFORMATION】
PURPOSE OF COLLECTION AND USE OF PERSONAL INFO
For the purpose of providing the priority clearance service and for the purposes related to the issuance of the Priority Clearance Card
PERIOD OF RETENTION AND
USE OF PERSONAL INFO Period of retention and use: Period of use of the priority clearance service PERSONAL INFORMATION TO BE
COLLECTED
Personal information on the application form (Name, Date of Birth, Resident/Alien Registration Number, Passport Number, etc.)
RIGHT TO REFUSE AND RESTRICTION OF USE
You have a right to refuse to provide personal information and to give consent. If you refuse, you may face difficulties in using the Priority/VIP Fast Lane.
Do you consent to the collection and use of your personal information? □ Yes □ No
□ ISSUANCE OF THE PRIORITY CLEARANCE CARD
□ I want the Card to be issued. □ I do not want the Card to be issued.
【NOTICE】
1. If you have violated the Immigration Control Law of Korea within three years before the application date and been sentenced with penalties exceeding five million won or more, issuance of the card may be restricted.
2. When using the Priority/VIP Fast lane, you may accompany 2 persons in maximum.
3. If you had your passport reissued, you must have your card reissued within 14 days.
4. Even if you hold the card, if you are restricted from immigration in accordance with the Immigration Control Law of Korea, the preferential treatment for issuance and validitiy of visas and immigraion formality may become ineffective.
Date of application Signature/Seal
To the Minister of Justice
(Received and issued by Woori Bank by proxy.)