Case Report
원고 접수일 2012년 9월 16일, 원고 수정일 2012년 10월 17일, 게재 확정일 2012년 11월 23일
책임저자 고승오
(561-756) 전주시 덕진구 백제대로 567, 전북대학교 치의학전문대학원 구강악안면 외과학교실
Tel: 063-250-2113, Fax: 063-250-2089, E-mail: [email protected]
RECEIVED September 16, 2012, REVISED October 17, 2012, ACCEPTED November 23, 2012
Correspondence to Seung-O Ko
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Jeonbuk National University
567, Baekje-daero, Deokjin-gu, Jeonju 561-756, Korea
Tel: 82-63-250-2113, Fax: 82-63-250-2089, E-mail: [email protected]
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구강내 발생한 다발성 정맥기형 병소에의 Ethanolamine Oleate 경화제 주사 후 치험례
김태광ㆍ양재영ㆍ최석태ㆍ전희경ㆍ임대호ㆍ백진아ㆍ신효근ㆍ고승오
전북대학교 치의학전문대학원 구강악안면외과학교실, 구강생체과학연구소, BK21사업
Abstract
Sclerotherapy of Multiple Intraoral Venous Malformations with Use of Ethanolamine Oleate: A Case Report
Tae-Kwang Kim, Jae-Young Yang, Seok-Tai Choi, Hee-Kyung Jeon, Dae-Ho Leem, Jin-A Baek, Hyo-Keun Shin, Seung-O Ko
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, and Institute of Oral Bio-Science, Jeonbuk National University, Brain Korea 21 Project
Hemangioma and vascular malformation are the most common benign tumors that are caused by congenitally or traumatic events. Theses tumors represent approximately 1/3∼1/4 of all hemangiomas and vascular malformations in the head and neck. There are many forms of treatment for hemangioma and vascular malformation including closed observation, surgery, radiotherapy, laser therapy, steroid therapy, compression, embolization, and sclerotherapy. Ethanolamine oleate is an unsaturated fatty acid salt that has been used as a sclerosing agent because of its excellent thrombosing properties. This paper presents 1 case of intraoral multiple venous malformations treatment with 1.25% ethanolamine oleate (3.6∼9.6 mg dose) intralesionally injected for 6 to 14 weeks over 2 week intervals. After the sclerotherapy, lesions almost completely disappeared without side effects. In conclusion, sclerotherapy using ethanolamine oleate is very effective against venous malformations, and sufficiently provides alternative support for surgical and other methods.
Key words: Vascular malformations, Sclerotherapy, Ethanolamine oleate
서 론
혈관종(hemangioma)은 선천적으로 또는 외상에 의해 매우
흔하게 나타나는 양성종양으로 대부분 출생 시(약 73%), 생후
1년 이내(약 85%)에 발생한다[1]. 두경부 영역에서 전체 혈관종
발생률의 1/3∼1/4이 나타나며, 구강 내에서는 혀, 구순, 협점
Fig. 1. Head and neck angiography. Prominent growth of capillary
flow from lingual artery to tongue and show venous contrast pulling in this left external carotid artery angiogram.Fig. 2. (A) Bluish & swollen lesion
on the left lower vestibule and buccal mucosa, (B) tongue of 72-year- old female before sclerotherapy.막, 구개부 등에서 호발한다[2]. 남성에 비해서 여성에게서 호발 하며(3∼5:1), 약 80% 정도는 단독 병소로 발생하지만 약 20%
는 다발성으로 발생한다[3]. 주로 유아와 어린이에서 흔하게 나 타나지만 성인에서 발생하기도 한다. 혈관종을 임상적으로 진단 하는 데 있어 중요한 사항으로 출생 시부터 존재하였는지 또는 출생 후 발생되었는지가 있는데, 출생 시에는 없었거나 창백하고 불분명하게 모세관확장증이 있었던 경우에는 혈관종으로 진단할 수 있으나 출생 시부터 연조직 종양의 형태로 발생하는 경우는 다른 혈관 종양일 가능성이 높다[4]. 1982년 Mulliken과 Glowacki[5]는 혈관기형(vascular abnormaly)을 관련혈관 내 피세포(endothelium)의 특징에 따라서 혈관종과 맥관기형 (vascular malformation)으로 다시 분류하였는데 맥관기형은 조직학적으로 내피세포의 증식 없이 정상 혈관세포의 순환과정 을 지니며 구조적인 이상으로 발현되는 반면에, 혈관종은 내피세 포의 증식을 보이는 양성종양이라고 보고하였다.
혈관종 및 맥관기형의 치료에 있어서 다양한 방법이 소개되고 있는데 지속적 경과관찰, 방사선 치료, 레이저 치료, 스테로이드 치료, 압박요법, 전색요법, 경화요법, 외과적 절제 등이 있으며, 치료 시 환자의 나이, 형태, 크기 그리고 발생 위치 등을 고려해서 시행하여야 한다[6,7]. 외과적 절제는 병소가 작거나 느린 성장을 보이는 경우에 적응증이 되지만 병소의 크기가 큰 경우에는 외과 적 절제로 인해 결손부가 발생할 수 있어 크기를 감소시킨 후 외과적 치료를 시행하고, 크기가 작은 경우에도 외과적 절제 없 이 경화제 요법이 추천되고 있다. 본 증례는 정맥기형(venous malformation)으로 추정 진단하고 외과적 절제 없이 ethanol- amine oleate를 이용한 경화요법을 통해 치료한 성인 환자 1예 에 관하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례보고
72세 여자 환자로 2008년 10월 혀와 좌측 하악 전정 및 협점 막의 다발성의 검붉은 종창을 주소로 전북대학교 구강악안면외 과에 내원하였으며, 환자는 이러한 종창에 대한 불편감을 호소하 였으며, 이에 대한 제거를 원하였다. 전신병력으로 고혈압, 당뇨,
골다공증 진단하에 약물 복용중이었으며, 기왕력으로 10대 초반 에 발견된 이 종괴는 약 50여 년간 지속되었으나 특별한 치료 없이 지내온 상태였다. 임상적으로 양측 혀 부위와 좌측 하악 전정 및 협점막 부위에 3×2 cm 가량의 청적색 종창이 다발성으 로 관찰되었고, 촉진 시 동통이나 박동 등은 발견되지 않았다.
영상학적 소견으로 혈관조영상 설동맥에서 혀쪽으로 모세혈류가 유의하게 발달되어 있고, 정맥 내에 조영제가 저류되어 있는 소 견이 관찰되어 정맥기형으로 추정 진단하였다(Fig. 1).
병소가 다발성으로 광범위하게 존재하였으며(Fig. 2), 외과적
절제를 시행하지 않고 경화제 투여요법을 시행하기로 결정하고
5% ethanolamine oleate의 사용으로 인해 나타날 수 있는 합병
증을 최소화하기 위해 저자 등은 1.25% ethanolamine oleate
(Ethanolamine Far A.IV., BCWORLD PHARM. CO., LTD.,
Seoul, Korea)를 사용하여 치료 진행하였다. 제일 불편감을 호
소한 좌측 하악 전정 및 협점막 부위에 먼저 1.25% ethanol-
amine oleate를 주입하였다. 주입 시 약간의 통증을 호소하였으
나, 그 외 특별한 알레르기 반응이나, 용혈, 혈색소뇨 등과 같은
Fig. 3. (A) First injection, (B) 3rd
injection, (C) 4th injection and (D) 7th injection of 1.25% ethanolamine oleate on left lower vestibule and buccal mucosa. The swelling of lesions is subsided and bluish color of lesions is changed to reddish gradually. On 7th injection, the lesion is subsided almost completely.Fig. 4. (A) First injection, (B) 4th
injection of 1.25% ethanolamine oleate on left side of tongue. (C) Sixth injection on left side and 1st injection on right side of tongue. (D) Third injection on right side, the lesion subsided obviously.Fig. 5. Follow-up check after last
injection of about 1.5 years earlier.Almost normal state.
전신적인 반응은 보이지 않았다. 좌측 하악 전정 및 협점막 부위 가 호전 양상을 보임에 따라 혀 부위를 나누어 시행하였고, 총 약 10개월간 약 2주 간격으로 치료를 시행하였다. 좌측 하악 전정 및 협점막은 약 4개월 뒤, 혀는 약 3개월 뒤 거의 완전한 퇴화와 미관상 변형 없는 최소한의 반흔을 보이는 양호한 치유양 상을 보였다.
환자의 임상적인 변화 양상을 비교하기 위해 매 내원 시 임상 사진을 남겼으며, ethanolamine oleate의 부작용인 신장 기능 이상을 평가하기 위해 요검사와, 혈액검사를 주기적으로 시행하 였으며 특이할 만한 소견은 발견되지 않았다(Fig. 3∼5).
좌측 하악 전정 및 협점막 부위는 전방부는 0.5 mg, 후방부는 1.0 mg을 7차례, 좌측 혀 부위는 1.6 mg을 6차례, 우측은 1.0 mg을 3차례를 모두 2주 간격으로 병소 내에 주입하였다. 모든 부위 초진 시와 비교하여 현저하게 퇴화된 양상을 볼 수 있었으 며, 좌측 혀 부위에 약간의 잔존 소견을 보이고 있었으나, 환자가 치료 결과에 대해 매우 만족하고 더 이상의 치료를 원하지 않아 치료를 종료하였다. 치료 종료 후 약 1년 반 뒤 추적조사했을 시에도 좌측 하악 전정 및 협점막 부위는 확연한 병소의 퇴화를 관찰할 수 있었으며, 혀에서도 특이할 만한 재발 소견은 없었다 (Fig. 5).
고 찰
혈관종과 맥관기형은 구강 내를 포함한 신체 어느 부위에서도 흔하게 발생할 수 있는 선천성 또는 외상성 원인에 의한 양성종 양으로 대부분 출생 시와 생후 1년 이내에 발생한다고 알려져 있다[1]. 보통의 경우 12세까지는 자연적인 퇴행을 기대할 수 있으나, 이후 성인이 되어서까지 존재하는 경우에는 자연적인 퇴행을 기대하기 어렵다[8].
Mulliken과 Glowacki[5]는 혈관종은 증식했다 퇴축하는 양 상을 보이며 내피세포 증식을 보이는 반면에, 맥관기형은 연령의 증가에 따라 성장하며 정상 범주의 내피세포 성장을 보인다고 보고하였다. 맥관기형은 관련혈관의 종류에 의해 다시 high-flow lesion과 low-flow lesion으로 세분화되는데 high-flow lesion 에는 arteriovenous malformation과 arteriovenous fistula, low-flow lesion에는 venous malformation과 lymphatic malformation 등이 있다. 이 중 정맥기형(venous malforma- tion)은 조직학적으로 매우 느린 혈류(very slow blood flow)를 보이는 확장된 정맥내 공간을 포함하며, 이는 혈관조영술을 통해 확인할 수 있다[9]. 혈관종과 맥관기형의 진단 방법으로는 철저한 이학적 검사와 더불어 병력 청취가 선행된 후, 컴퓨터전산화단층 촬영, 자기공명영상촬영, 스캔, 초음파, 혈관조영술 등이 추가적 으로 시행될 수 있다. Zou 등[10]은 구강악안면 영역에 발생한 혈관종의 진단에 있어 혈관조형술이 유용하게 사용될 수 있으며,
혈관종의 경계, 크기, 위치 등을 파악할 수 있다고 하였다. 이번 증례의 경우에도 임상 소견을 바탕으로 하여 혈관조영술 결과를 종합하여 정맥기형으로 추정 진단하였다.
혈관종과 맥관기형의 치료에는 외과적 절제 같은 관혈적 처치 외에도 지속적 경과관찰, 방사선치료, 레이저 치료, 스테로이드 치료, 압박요법, 전색요법, 경화요법 등이 있다[6,7]. 외과적 절제 는 병소의 크기가 작고 절제가 가능한 부위일 경우 우선적으로 선택될 수 있으나, 크기가 광범위한 경우에는 비외과적 치료를 우선적으로 시행하여 크기를 감소시킨 후 외과적 절제를 시행하 거나, 비외과적 치료만을 시행할 수 있다. 이 중 경화요법은 여러 저자들이 외과적 절제에 비해서 덜 침습적이며 심미적인 방법으 로 유용하게 사용될 수 있다고 보고한 바 있다[11,12].
경화요법에 사용되는 재료에는 여러 가지가 있는데, sodium morrhuate, sodium psylliate, sodium tetradecyl sulfate, ethanolamine oleate, quinine urethrone, polidocanol, hy- pertonic saline 등이 있다. 이러한 경화제들은 혈관내피, 세포, 혈청에 노출되면 불활성화되면서 대부분 투여된 지 3일 이내로 체외로 배출하게 되기 때문에 인체에 비교적 무해하다고 알려져 있다. 경화요법의 효과는 투여 시 초반에는 병소 부위의 정맥내 피세포 사이 세포내 콜라겐을 파괴하고 내피를 연화시키는 작용 을 하여, 콜라겐 섬유의 노출 및 정맥경련을 일으켜 혈소판 관련 인자를 방출하여 혈액을 응고시켜 결국 부분적인 혈관폐쇄를 유 도하는 역할을 한다[13,14].
Kim 등[14]은 1% 또는 3% sodium tetradecyl sulfate를 1회 또는 반복적으로 투여하는 경화요법을 통해 양성 혈관 병소 환자 3예를 치료하여 심미적, 기능적으로 만족할만한 결과를 얻었다고 보고하였으며, Chin[12]은 구강내 점막에 발생한 혈관종 환자를 4주 이상 sodium morrhuate를 이용한 경화요법으로 치료하여 병소의 크기가 현저히 줄어들었음을 확인하였다. 하지만, 경화제 적용 후 알레르기 반응이나 아나필락틱 쇼크를 일으킬 수 있다고 보고하였다.
Polidocanol 또한 두경부 혈관종이나 맥관기형의 치료에 경 화제로서 사용할 수 있으며, Nishida 등[15]은 1% polidocanol 과 5% ethanolamine oleate을 이용하여 식도정맥류 환자들을 치료한 연구에서 두 경화제 모두 치료 시 좋은 반응을 보였으나 ethanolamine oleate가 조직 내에서 좀 더 효과적이었다고 보 고한바 있다.
또한 이전 여러 연구들은 위의 여러 경화제들 중 본 증례에서 도 사용한 ethanol 또는 ethanolamine oleate를 이용한 경화요 법을 통해 맥관기형을 치료한 연구들을 보고하였고, 치료에 대한 높은 임상적 반응을 보여 최소한의 침습을 통한 효과적인 치료법 인 것으로 보고하였다[16,17].
Ethanolamine oleate는 oleic acid 유도체로서 sodium
morrhuate와 물리적 성질이 유사하며, 정맥내 주입 시 경화제로
서 작용하는 불포화지방산의 염이며, 뛰어난 혈전 작용을 갖고 있다. 식도정맥류의 치료에 일반적으로 사용되며 정맥류 내에 주입해서 혈관벽에 화학적 손상의 결과로서 혈전을 형성한다.
맥관기형에 적용하는 경우 병소 내에 직접 주사침을 자입하여 경화제를 주입하는 방법을 사용하며, 침습적이면서 술후 출혈을 발생시키고 심미적인 측면에서 단점이 있는 외과적 절제를 통한 치료방법을 대신할 수 있는 유용한 방법이다[17,18].
Ethanolamine oleate를 이용한 경화요법은 병소의 크기가 커서 외과적 절제 시 심미적, 기능적으로 좋지 못한 예후를 가진 경우 외과적 절제 전에 크기를 줄이는 방법으로 사용될 수 있으 며, 크기가 작은 경우에는 경화요법만으로 만족할 만한 결과를 가져올 수도 있지만, 술 후 혈색소뇨증과 용혈성 신부전과 같은 신장손상을 유발할 수 있으므로 신질환이 있거나 신기능이 저하 되어 있는 환자의 경우에는 추천되지 않는다[4,17].
Ethanolamine oleate의 농도는 주로 5%를 치료에 사용하여 왔으며, Choi 등[17]은 29명의 두개안면부 정맥기형 환자들에게 iodized oil과 5% ethanolamine oleate를 희석하여 1∼6개월 (평균 2개월) 간격으로 1∼6회(평균 2회)에 걸쳐 총 2∼20 mL 를 주입하는 경화요법을 시행하였으며, 이 중 외과적 절제를 병 행하지 않고 경화요법만을 시행한 16명의 환자 중 14명(88%)에 서 효과적인 결과를 얻었다고 보고하였다. 하지만 ethanol- amine oleate의 사용은 혈색소뇨증 또는 용혈성 신부전과 같은 합병증을 유발할 수 있으며, 이러한 신장 손상을 예방하기 위해 서는 병소내 경화제 투여중, 후에 정맥 내에 햅토글로빈 투여가 요구된다[17].
Bordas 등[19]은 식도정맥류 환자의 5% ethanolamine ole- ate을 이용한 경화요법 후 발생한 과민반응에 대해 보고하였으 며, 이러한 과민반응을 해결하기 위해서는 1/1,000 adrenaline 의 0.5 mL, methylprednisolone sodium succinate 125 mg, calcium gluconate 137 mg을 정맥내 주입하고 산소요법을 시 행해야 한다고 보고하였다. 이 연구에서 중요한 점은 5% etha- nolamine oleate의 사용이 혈관내 용혈과 혈색소뇨와 연관된 신독성을 유발할 수 있다는 것이다.
Matsumoto 등[20]은 5% ethanolamine oleate를 이용한 경 화요법을 통해 안면부에 발생한 혈관종을 치료한 증례에서 신부 전이나 피부괴사와 같은 합병증을 예방하기 위해서 1회 주입 시 1 mL 이하의 용량을 사용하는 것을 권하였다.
Johann 등[13]은 ethanolamine oleate를 이용한 경화요법에 있어서 5%보다 적은 농도를 사용하여 적은 합병증과 임상적으로 치료 효과 또한 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하였는데, 구 강내 혈관종과 맥관기형 또는 정맥류로 진단한 27명의 환자, 30 증례에서 5%보다 1/2 또는 1/4 수준인 2.5% 또는 1.25% etha- nolamine oleate를 1회당 1 mL, 15일 이상 간격으로 1∼10회 (평균 3.11회)에 걸쳐 총 1∼10 mL (평균 3.11 mL)를 주입하는
경화요법을 시행하였고, 이 중 17명의 환자에서 통증, 부종, 발적 등의 증상이 치료 후 72시간까지만 나타났으며, 모든 증례에서 특이할 만한 합병증 없이 만족할만한 결과를 얻었고, 1.25%와 2.5% 간의 결과적 차이 또한 없었다고 보고하였다.
본 증례는 구강 내에 다발성으로 발생한 종괴를 주소로 내원한 1명의 환자를 대상으로 임상 및 방사선학적 검사를 통해 정맥기 형으로 추정 진단하고 외과적 절제 없이 1.25% ethanolamine oleate를 병소 내에 직접 주입하는 경화요법을 사용하기로 결정 하였다. 모든 부위의 주입은 2주 간격으로 시행하였으며, 좌측 하악 전정 및 협점막 부위의 전방부는 0.5 mg, 후방부는 1.0 mg을 7차례 총 각각 3.5 mg, 7.0 mg을 병소 내에 주입하였으 며, 좌측 혀 부위는 1.6 mg을 6차례, 우측은 1.0 mg을 3차례 총 각각 9.6 mg, 3.0 mg을 병소 내에 주입하였다. 치료 기간 중 주입 시 약간의 통증을 호소한 것 외에는 특별한 증상, 합병증 및 재발 소견 없이 만족할 만한 병소의 퇴화를 보여 기능적, 심미 적으로 양호한 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
References
