서 론
혈관 중재술과 여러 구제 수술의 발달로 외상이나 종양 등에 의 한 하지 절단이 감소하여 전체 대절단(major amputation)의 수는 감소하였다.1) 그러나 평균 수명의 증가와 이에 따른 당뇨병과 말 초 혈관 질환(peripheral artery disease)의 증가로 당뇨와 말초 혈관 질환에 의한 절단의 빈도는 증가하는 양상을 보인다. 특히 미국 통계에 따르면 매년 120,000예 이상의 대절단이 시행되고 있다.2)
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 53 Number 5 2018 Received October 11, 2017 Revised November 3, 2017
Accepted November 9, 2017
Correspondence to: Chan Kang, M.D., Ph.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, 282 Munwha-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea
TEL: +82-42-280-7351 FAX: +82-42-252-7098 E-mail: faschan@daum.net ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6651-0340
Jae-Hwang Song’s current affiliation: Department of Orthopaedic Surgery, Konyang University School of Medicine, Daejeon, Korea
Dong-Hun Kang’s current affiliation: Daejeon Centum Hospital, Daejeon, Korea
초음파 유도 국소 신경 차단술을 이용한 하퇴 절단술
송재황 • 강 찬 • 황득수 • 강동훈 • 유창현
충남대학교 의과대학 정형외과학교실
Ultrasound-Guided Regional Nerve Block in Below-Knee Amputation
Jae-Hwang Song, M.D., Chan Kang, M.D., Ph.D. , Deuk-Soo Hwang, M.D., Ph.D., Dong-Hun Kang, M.D., and Chang-Hyun Yoo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea
Purpose: This study compared the clinical results of an ultrasound (US)-guided regional nerve block with those of general anesthesia in
below-knee amputation (BKA) surgery. In addition, the 1-year mortality rate of BKA patients was evaluated in relation to the preoperative comorbidity and postoperative hemoglobin level.Materials and Methods: Among 47 patients who underwent BKA between January 2011 and August 2016, 18 patients in the US-guided
regional nerve block group (group 1) and 29 patients in the general anesthesia group (group 2) were analyzed retrospectively and compared.For the clinical assessment, the 30-day mortality, 1-year mortality, postoperative hemoglobin level, and postoperative complications of both groups were investigated. The visual analogue scale (VAS) pain scores at postoperative 1, 6, and 12 hours for both groups were evaluated.
The 1-year mortality of BKA patients was also evaluated in relation to the preoperative comorbidity and postoperative hemoglobin level (hemoglobin＜7 g/dl).
Results: Significant differences in the 30-day mortality were observed between the two groups (p=0.023). Group 1 showed a higher 30-day
mortality but the 1-year mortality was similar in both groups (p=0.051). The postoperative hemoglobin level was similar in the two groups (p=0.085). The VAS pain scores for the postoperative 1-hour and 6-hour differed significantly between the two groups (p＜0.001). The VAS pain scores for postoperative 12-hour showed no significant difference (p=0.10). The 1-year mortality rate of both groups was not affected by hypertension, diabetes mellitus, arteriosclerosis obliterans, and postoperative hemoglobin less than 7 g/dl, but was affected by chronic kidney disease (CKD) (Pearson’s chi-square=14.39, p＜0.05).Conclusion: Although US-guided regional nerve block showed comparable 1-year mortality and postoperative hemoglobin levels compared
to general anesthesia in BKA, it showed better results in postoperative 1, 6 hour pain control than general anesthesia. The 1-year mortality of BKA was affected by CKD. Therefore, careful consideration is needed for patients with CKD before undergoing BKA regardless of the anesthetic methods.Key words: amputation, nerve block, general anesthesia, mortality, comorbidity
그러나 대절단을 시행받는 많은 환자에서 심각한 동반 질환이 있 는 경우가 많고, 이로 인하여 최근의 수술 전후 관리의 많은 발전 에도 불구하고 대절단 후의 사망률은 하퇴 절단(below-knee am- putation)에서 14%, 대퇴 절단(above-knee amputation)에서 30%로 높게 보고되고 있다.3-5) 하퇴 절단군에서 심근경색, 심부전 등의 질병 이환률과 사망률이 높게 보고되어 최근에는 이러한 부작용 을 줄이기 위한 여러 연구가 진행되었다.3,6) 최근 초음파 유도 국 소 신경 차단술을 이용한 하퇴 절단에 대한 연구도 보고되었다.6,7) Lin 등6)은 초음파 유도 국소 신경 차단술군이 다른 마취군들과 비 교하였을 때 30일 사망률에서 유의한 차이가 없다고 보고하였다.
그러나 다른 연구에서는 초음파 유도 국소 신경 차단술이 전신 마취로 인한 심근경색 등의 심혈관계 합병증을 줄일 수 있다고 보고하였고, 최근 유럽, 미국, 아시아에서는 여러 하지 수술과 시 술에 있어서 초음파 유도 국소 신경 차단술이 전신 마취보다 합 병증과 통증 조절 면에서 우수한 결과를 보인 사례들을 다수 보 고하고 있다.7-12)
본 저자들은 하퇴 절단 시에 초음파 유도 국소 신경 차단술이 매우 유용할 것이라고 생각하였다. 그러나 지금까지 하퇴 절단 시 초음파 유도 국소 신경 차단술과 전신 마취의 술 후 사망률과 합병증, 술 후 혈색소의 변화, 통증 조절에 대한 전반적인 비교 연 구는 지금까지 없었다. 이에 저자들은 초음파 유도 국소 신경 차 단술을 이용하여 하퇴 절단을 시행하여 전신 마취군과의 임상적 결과를 비교, 분석하고 평가하고자 하였다. 이와 함께 술 전 과거 력과 술 후 혈색소가 하퇴 절단술 환자의 1년 사망률에 미치는 영 향을 분석해 보았다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구의 마취와 수술은 환자의 서면 동의를 얻어 시행하였고 연구는 충남대학교병원 임상시험심의위원회(institutional review board)의 승인을 얻어 진행되었다. 2011년 1월부터 2016년 8월까 지 말초 혈관 질환, 당뇨병성 감염성 병변 등으로 하퇴 절단을 시 행한 환자 47예 가운데 초음파 유도 신경 차단술군 18예(1군)와 전신 마취군 29예(2군)를 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 1 군에서 국소 신경 차단술은 대퇴신경(femoral nerve, FN)+좌골신 경(sciatic nerve, SCN)에 9예(50.0%)가 시행되었고 FN+SCN+외측 대퇴피부신경(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN), FN+SCN+
후대퇴피부신경(posterior femoral cutaneous nerve, PFCN), FN+SCN+PFCN+LFCN에 각각 3예(16.6%) 시행되었다(Table 1).
본 연구에서 모든 수술과 1군의 국소 신경 차단술은 단일 술자 에 의해서 수술이 시행되었고 2군의 전신 마취는 본원 마취과 의 사에 의하여 시행되었다. 수술 직후 통증을 호소하게 되는 2군에
서도 술 후 통증 조절을 위하여 자가 통증 조절(patient controlled analgesia) 장치나 정맥 주사, 근육 주사를 이용하여 진통제를 투 여하였다.
2. 마취 방법
1) 초음파 유도 국소 신경 차단술
한 명의 정형외과 의사에 의하여 병동이나 외래에서 초음파(AC- CUVIX V-20; Samsung Medison Co. Ltd., Seoul, Korea)를 이용하 여 수술 전 최소 한 시간 이전에 국소 신경 차단술이 시행되었다.
마취제는 1% lidocaine 30 ml와 0.75% ropivacaine 20 ml를 50 ml syringe에 섞어 23 gauge spinal needle이 달린 정맥 도관에 연결하 였다. 본 저자들의 이전 보고에서와 같은 방법으로 초음파 유도하 LFCN, FN, SCN, PFCN과 spinal needle tip의 실시간 위치를 확인 하며 선택적으로 신경 차단술을 시행하였다(Fig. 1).8,10)
2) 하퇴 절단술 수술 방법
하퇴 절단은 보편적으로 시행되는 수술 방법으로 시행되었다.13) 본 저자들은 주로 하퇴 절단단의 골 길이가 12.5-15.0 cm 되는 부 위에서 절단술을 시행하였다(Fig. 2). 환측 하지가 허혈성 병변이 면 후방 피판의 길이를 전방 피판의 길이보다 길게 하였고 비허 혈성 병변이면 전방 피판과 후방 피판의 길이를 동일하게 하였 다. 양 군의 모든 수술에서 출혈량을 줄이기 위하여 대퇴 근위부 에 지혈대(tourniquet)를 착용하였다.
3. 임상적 평가
술 후 임상적 평가로는 양 군의 술 후 30일 사망률, 1년 사망률, 술 후 혈색소 변화, 술 후 합병증, visual analogue scale (VAS)을 이용 한 수술 후 1시간, 6시간, 12시간의 평균 VAS 통증 점수를 비교하 였고 1군에서는 수술 중의 부작용, 마취 효과 발현 시간, 마취 지 속 시간도 함께 조사하였다. 또한 두 군의 환자에서 술 전 과거력 과 술 후 혈색소(혈색소＜7 g/dl)에 따른 하퇴 절단술 환자의 1년 사망률을 분석해 보았다.
모든 통계 분석에는 SPSS software를 이용하였다(IBM SPSS ver. 22.0; IBM Co., Armonk, NY, USA). 마취 방법과 과거력, 술 후 혈색소에 따른 사망률 분석에서는 c2 test를 시행하였고 각 군 의 수술 전후 혈색소 비교는 paired t-test를, 양 군의 술 후 혈색 소 비교는 independent t-test를 시행하였다. 양 군의 통증 점수 비 교에서는 Mann-Whitney test를 시행하였다. 두 군의 환자에서 술 전 과거력과 술 후 혈색소(혈색소＜7 g/dl)에 따른 하퇴 절단술 환 자의 1년 사망률을 분석 시에는 Pearson’s chi-square를 시행하였 다. 모든 분석에는 통계적 유의성을 위해 95%의 신뢰구간을 두었 다.
A B
C D
Figure 1. Ultrasound images of the lateral femoral cutaneous nerve (A), femoral nerve (B), sciatic nerve (C), posterior femoral cutaneous nerve (D) are shown. The dotted circles indicate the injected nerve with a spinal needle that is also indicated by the white arrows.
Table 1. Demographics of Both Groups
Variable Ultrasound-guided regional nerve block group (n=18) General anesthesia group (n=29)
Age (yr) 65.0 (40–82) 66.4 (23–95)
Sex (male/female) 12/6 20/9
Follow-up period (mo) 28.5 (12–68) 45.6 (12–78)
Preoperative diagnosis Diabetic infective lesion: 10 Peripheral artery disease: 7 Post-traumatic osteomyelitis: 1
Diabetic infective lesion: 17 Peripheral artery disease: 8 Acute trauma: 3
Post-traumatic osteomyelitis: 1
Anesthesia FN+SCN: 9
FN+SCN+LFCN: 3 FN+SCN+PFCN: 3 FN+SCN+PFCN+LFCN: 3
General
Values are presented as median (range) or number only. FN, femoral nerve; SCN, sciatic nerve; LFCN, lateral femoral cutaneous nerve; PFCN, posterior femoral cutaneous nerve.
결 과
양 군 모두에서 수술 중 생체 징후 변동에 의한 문제는 없었고 다 른 마취로의 전환도 없었다. 술 후 30일 사망률은 1군에서 3예 사 망하여 16.7%였고, 2군에서는 아무도 사망하지 않았으며 이는 통 계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.023). 술 후 1년 사망률은 1군 에서 5예 사망하여 27.8%, 2군에서는 2예 사망하여 6.9%였고, 이 는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.051). 술 후 평균 혈색소는 1군에서 8.5±1.23 g/dl, 2군에서 9.2±1.20 g/dl로 양 군 모두에서 술 전 혈색소(1군-9.9±1.50 g/dl, 2군-10.4±0.99 g/dl)에 비해 유의하게 감소하였으나(p＜0.05) 두 군의 술 후 혈색소 수치 는 유의한 차이가 없었다(p=0.085). 수술 후 합병증으로 1군에서 는 상처 봉합 부위 괴사 3예, 상처 부위 감염 1예, 근위부로의 혀 혈성 괴사 진행 1예가 보고되었고, 2군에서는 상처 봉합 부위 괴 사 4예, 상처 부위 감염 3예, 심부 비골신경 절단단의 신경종 1예 가 보고되었으며 이들 모두는 합병증에 대한 재수술이 시행되었
다. 수술 후 1시간, 6시간, 12시간의 평균 VAS 통증 점수는 1군에 서 각각 0.7±1.03 (0-3), 1.1±1.23 (0-4), 3.9±0.87 (3-6)이고 2군에 서는 각각 7.9±0.96 (6-9), 6.8±0.76 (6-8), 4.6±1.32 (3-8)였다. 수 술 후 1시간, 6시간의 VAS 통증 점수는 양 군에서 통계적으로 유 의한 차이가 있었으나(p＜0.001) 12시간 후의 VAS 통증 점수는 유의한 차이가 없었다(p=0.10). 1군에서 수술 중 부작용으로 지혈 대 통증(tourniquet pain)이 4예에서 관찰되었고 과장된 통증 호소 와 상황에 맞지 않는 의사 표현을 하는 기이성 흥분(paradoxical hyperexcitation)이 1예에서 관찰되었다.14,15) 국소 마취 효과 발현 시간은 평균 27.8±9.5분(10-60분)이었고 마취 지속 시간은 10.1±
2.2시간(8.0-20.3시간)이었다. 평균 수술 시간은 1군에서 115.0분 (80-180분), 2군에서 123.4분(80-200분)으로 유의한 차이가 없었다 (p=0.13) (Table 2).
두 군의 1년 사망률은 고혈압(p=0.18), 당뇨(p=0.18), 폐쇄성동 맥경화증(p=0.05), 술 후 7 g/dl 미만의 혈색소(p=0.85)와 유의한 상 관 관계가 없었으나 만성신부전과는 유의한 상관 관계가 있었다
A B
Figure 2. (A) A 66-year-old female diagnosed with arteriosclerosis obliterans had an acute ischemic gangrenous change in her right foot. (B) Below- knee amputation was performed in emergency under an ultrasound-guided nerve block.
Table 2. Configuration of the Results in Both Groups
Variable Ultrasound-guided regional
nerve block group (n=18)
General anesthesia group
(n=29) p-value
30-day mortality 3 (16.7) 0 (0.0) 0.023
1-year mortality 5 (27.8) 2 (6.9) 0.051
Postoperative hemoglobin (g/dl) 8.5±1.23 9.2±1.20 0.085 Postoperative 1 hour VAS 0.7±1.03 7.9±0.96 <0.001 Postoperative 6 hours VAS 1.1±1.23 6.8±0.76 <0.001
Postoperative 12 hours VAS 3.9±0.87 4.6±1.32 0.10
Operative duration (min) 115.0±12.3 123.4±8.9 0.13
Values are presented as number (%) or mean±standard deviation. VAS, visual analogue scale.
(Pearson’s chi-square=14.39, p＜0.05).
고 찰
Aragón-Sánchez 등3)에 의하면 75세 이상의 환자, 수술 후 폐 합병 증이나 심장 합병증이 동반된 환자에서 사망률이 유의하게 높았 고, 수술 후 상처와 관련된 합병증이 발생한 환자나 당뇨 환자에 서는 유의하게 높지 않았다고 보고하였다. Aulivola 등4)은 대절단 환자에서 장기간 생존율에 영향을 유의하게 미치는 요소는 당뇨 와 만성신부전의 과거력이라고 보고하였다. 본 연구에서 하퇴 절 단술 후 1년 사망률은 고혈압, 당뇨, 폐쇄성동맥경화증과는 연관 이 적었으나 만성신부전과는 유의하게 연관성이 높았다. 저자마 다 과거력에 따른 하퇴 절단술 후의 생존율, 사망률 결과가 다른 이유에 대하여 confound bias, selection bias에 대한 체계적인 고찰 이 필요하고 추후 다기관 무작위 임상 연구가 필요할 것으로 생 각된다.
최근에는 하퇴 절단술에서 마취 방법에 따른 임상적 결과의 차 이가 보고된 바 있다.6) 이전의 연구에서도 허혈성 말초 혈관 질환 환자 또는 당뇨족 환자의 족부, 족관절 수술에서 국소 신경 차단 술의 유용성 및 우수한 임상적 결과가 보고되었다.16) 고위험 당뇨 족 환자의 수술 시 Gutman 등17)은 전신 마취군이나 척추 마취군 에서 이환율과 사망률이 20% 이상이었지만 Kaufman 등16)은 국 소 신경 차단술군에서 30일 사망률이 4%로 감소하였다고 보고하 였다. 하퇴 절단에서도 초음파 유도 국소 신경 차단술을 이용하 면 전신 마취 전 필요한 술 전 검사의 시간적, 경제적 비용을 줄일 수 있고 전신 마취 후 발생하는 심혈관계 합병증 등의 부작용을 감소시킬 수 있다. Bech 등7)은 초음파 유도 국소 신경 차단술을 이용하여 아무런 마취, 수술 후 합병증 없이 대절단을 시행한 사 례를 보고하였다. 초음파 유도하 국소 신경 차단술의 다른 장점 은 수술 직후 통증을 호소하게 되는 전신 마취와 달리 마취 효과 가 수시간 지속되어 술 후 통증 조절에도 효과가 있다는 점에 있
다.8,10,12) 따라서 저자들은 초음파 유도하 국소 신경 차단술을 이용
하여 하퇴 절단을 시행하면 전신 마취 후에 발생할 수 있는 여러 합병증을 감소시킬 수 있을 뿐 아니라 수술 직후의 통증 조절에 효과적일 것으로 생각하였다.
Lin 등6)의 연구에서는 대퇴 절단과 하퇴 절단 시행 시 30일 사 망률의 결과만 비교하였고 합병증과 통증 조절의 효과에 대해서 는 연구가 진행되지 않았다. 또한 Lin 등6)은 국소 신경 차단술 시 FN, SCN, 복재 신경(saphenous nerve), 슬와 신경(popliteal nerve) 에 주입했다고 기술하였지만 이는 결국 FN, SCN만 마취하는 결 과를 보이므로 LFCN, FN, SCN, PFCN을 차단한 본 저자들의 술 기가 대퇴 근위부에 지혈대 착용이 필요하고 하퇴부의 근위부까 지 수술이 이루어지는 하퇴 절단술에 더 적합하다고 생각한다.
본 연구에서 술 후 30일 사망률은 1군에서 16.7%, 2군에서 0%
로 1군에서 오히려 사망률이 유의하게 높았다. 이는 Lin 등6)의 연 구에서 초음파 유도 국소 신경 차단술군이 다른 마취군들과 비 교하였을 때 30일 사망률에서 유의한 차이가 없다는 결과와 차이 가 있었다. 본 연구의 결과는 국소 신경 차단술군이 전신 마취군 보다 단 기간 사망률이 적을 것이라는 저자들의 예상과는 반대의 결과였는데, 이는 연구 해당 기간 초기에 술 전 검사상보다 안정 적인 환자에게는 전신 마취를 주로 시행하고 국소 신경 차단술은 당뇨족 환자에서 패혈증이 진행되거나 말초 혈관 질환 환자에서 급성으로 허혈성 병변이 근위부로 진행되는 경우와 같이 생체 징 후가 불안정한 환자에서 우선적으로 시행되었기 때문이다. 1군에 서 술 후 30일 이내 사망한 3예 모두에서 공통적으로 고혈압, 당 뇨, 만성신부전, 폐쇄성동맥경화증의 과거력이 보고되었다. 술 후 1년 사망률은 양 군 간의 유의한 차이가 없었다.
양 군의 술 후 혈색소는 유의한 차이가 없었다. 이는 두 군 모두 에서 대퇴 근위부에 지혈대를 착용하여 수술 중 출혈을 최소화하 였기 때문으로 생각된다. 지혈대 통증은 보통 국소 신경 차단 환 자에서 지혈대 압력 상승 후 1시간째 발생하는데 본 저자들은 1 군에서 이러한 상황을 미리 방지하기 위하여 최대한 FN, SCN, PFCN의 최대한 근위부에서 신경 차단술을 시행하였고 경우에 따라서 LFCN의 마취도 시행하였다.15) 또한 지혈대 통증이 일어 나면 지혈대 압력을 감소시켜야 하므로 이러한 상황이 발생하기 전에 최대한 빨리 하퇴부 대혈관들의 결찰을 시도하였다. 수술 중, 수술 후 혈색소가 많이 감소한 경우에는 농축적혈구(packed red blood cells, PRC) 수혈을 시행하였는데 술 후 3일 이내의 기간 동안 PRC 수혈을 1군에서는 400 ml 2예, 800 ml 6예 시행하였고 2 군에서는 400 ml 8예, 800 ml 5예, 1,200 ml 3예를 시행하였다. 술 후 7 g/dl 미만의 혈색소와 1년 사망률의 연관성이 통계적으로 유 의하지 않다는 것에서는 이러한 수혈의 효과가 작용한 것으로 생 각된다.
본 연구에서 술 후 합병증으로 1군에서는 상처 봉합 부위 괴사 3예, 상처 부위 감염 1예, 근위부로의 혀혈성 괴사 진행 1예가 보고 되었고, 2군에서는 상처 봉합 부위 괴사 4예, 상처 부위 감염 3예, 심부 비골신경 절단단의 신경종 1예가 보고되었다. Ploeg 등18)은 하퇴 절단 후 10.4%에서 수술 부위 감염, 7.8%에서 상처 부위 괴사 등의 합병증이 발생한다고 보고하였다. 1군에서 수술 중 부작용 으로 지혈대 통증이 4예에서 관찰되었고 기이성 흥분이 1예에서 관찰되었다.14,15) 지혈대 통증은 수술 후 평균 55.6분에 호소하였는 데 환자가 수술 부위와 상관 없는 대퇴부 통증을 호소 시 즉시 지 혈대 커프의 압력을 감소시켜 통증을 해결하였고 기이성 흥분을 보인 환자에게는 flumazenil을 투여하여 이상 증세를 가라앉혔다.
본 연구에서 수술 후 1시간, 6시간의 통증 점수는 양 군에서 통 계적으로 유의한 차이가 있었으나 12시간 후의 통증 점수는 유의 한 차이가 없었는데, 이 결과의 원인으로는 수술 직후 통증을 느 끼는 전신 마취와 달리 1% lidocaine 30 ml와 0.75% ropivacaine 20
ml를 사용한 1군의 평균 국소 마취 지속 시간이 10.1시간이었기 때문이라고 생각한다.8,10) 저자들은 하퇴 절단 시 환자들이 전신 마취에서 회복하여 극심한 통증을 호소하게 되므로 국소 신경차 단이야말로 술 후 통증 조절에 매우 효과적일 것이라고 주장한다.
본 연구의 제한점으로는 후향적 연구라는 점과 장기간 추시 가 이루어지지 않았다는 점이다. 다른 연구에서는 술 후 2년 사망 률, 5년 사망률에서도 조사가 이루어졌지만 본 연구는 비교적 짧 은 추시 기간 동안 이루어졌다. 술 후 사망률 및 다른 임상적 결과 비교 시 시험군과 대조군의 과거력, 나이, 성별 등의 여러 요인들 을 동일하게 설정하지 않고 연구를 진행하였으므로 selection bias, confound bias의 가능성을 배제하지 못한다. 본 연구에 척추 마취 군을 포함시키지 않은 것과 참여한 환자군이 상대적으로 적었다 는 것도 제한점을 가진다. 또한 술 후 통증의 조사에서는 수술 부 위의 통증만 조사되었고 절단술 후 흔히 발생될 수 있는 환상지 통 및 환상지 감각에 대한 조사는 시행되지 않았다.19)
결 론
하퇴 절단에서 초음파 유도 신경 차단술은 전신 마취와 1년 사망 률, 술 후 혈색소 비교에서 유의한 차이는 없었으나 수술 후의 통 증 조절에서 우수한 결과를 보였다. 술 전 과거력 중에서는 만성 신부전이 하퇴 절단술 후 1년 사망률과 유의한 상관 관계가 있었다.
초음파 유도 신경 차단술은 하퇴 절단 시 효과적인 마취 방법 의 하나로 고려될 수 있으나 만성신부전 환자에서는 마취 방법과 상관없이 주의하여 선택적으로 사용해야 할 것으로 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
REFERENCES
1. Goodney PP, Beck AW, Nagle J, Welch HG, Zwolak RM.
National trends in lower extremity bypass surgery, endo- vascular interventions, and major amputations. J Vasc Surg.
2009;50:54-60.
2. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, Travison TG, Brookmeyer R. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil.
2008;89:422-9.
3. Aragón-Sánchez J, Hernández-Herrero MJ, Lázaro-Martínez JL, et al. In-hospital complications and mortality follow- ing major lower extremity amputations in a series of pre- dominantly diabetic patients. Int J Low Extrem Wounds.
2010;9:16-23.
4. Aulivola B, Hile CN, Hamdan AD, et al. Major lower ex- tremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg.
2004;139:395-9; discussion 399.
5. Subramaniam B, Pomposelli F, Talmor D, Park KW. Periop- erative and long-term morbidity and mortality after above- knee and below-knee amputations in diabetics and nondia- betics. Anesth Analg. 2005;100:1241-7, table of contents.
6. Lin R, Hingorani A, Marks N, et al. Effects of anesthesia ver- sus regional nerve block on major leg amputation mortality rate. Vascular. 2013;21:83-6.
7. Bech B, Melchiors J, Børglum J, Jensen K. The successful use of peripheral nerve blocks for femoral amputation. Acta An- aesthesiol Scand. 2009;53:257-60.
8. Kim YM, Joo YB, Kang C, Song JH. Can ultrasound-guided nerve block be a useful method of anesthesia for arthroscop- ic knee surgery? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2015;23:2090-6.
9. Marcus AJ, Lotzof K, Kamath BS, et al. A new approach:
regional nerve blockade for angioplasty of the lower limb.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29:235-40.
10. Song JH, Kang C, Hwang DS, Hwang JM, Shin BK. Fentanyl patches to supplement ultrasound-guided nerve blocks for improving pain control after foot and ankle surgery: a pro- spective study. J Foot Ankle Surg. 2016;55:121-4.
11. Yazigi A, Madi-Gebara S, Haddad F, Hayeck G, Tabet G.
Intraoperative myocardial ischemia in peripheral vascular surgery: general anesthesia vs combined sciatic and femoral nerve blocks. J Clin Anesth. 2005;17:499-503.
12. Song JH, Kang C, Hwang DS, Hwang JM. Ultrasound-guid- ed nerve block for skin grafting on large diabetic ulcer of foot and leg: a technical report. J Korean Foot Ankle Soc.
2014;18:133-6.
13. Canale ST, Beaty JH. Campbell's operative orthopaedics e-book. 12th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Mosby; 2012.
14. Thurston TA, Williams CG, Foshee SL. Reversal of a para- doxical reaction to midazolam with flumazenil. Anesth An- alg. 1996;83:192.
15. Cole F. Tourniquet pain. Curr Res Anesth Analg. 1952;31:63-4.
16. Kaufman JL, Stark K, Shah DM, Chang BB, Koslow AR, Leather RP. Local anesthesia for surgery on the foot: effi- cacy in the ischemic or diabetic extremity. Ann Vasc Surg.
1991;5:354-8.
17. Gutman M, Kaplan O, Skornick Y, Klausner JM, Lelcuk S,
Rozin RR. Gangrene of the lower limbs in diabetic patients: a malignant complication. Am J Surg. 1987;154:305-8.
18. Ploeg AJ, Lardenoye JW, Vrancken Peeters MP, Breslau PJ.
Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:633-7.
19. Borghi B, D'Addabbo M, White PF, Gallerani P, Toccaceli L, Raffaeli W, et al. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome. Anesth Analg. 2010;111:1308-15.
초음파 유도 국소 신경 차단술을 이용한 하퇴 절단술
송재황 • 강 찬 • 황득수 • 강동훈 • 유창현
충남대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 하퇴 절단술 시 시행되는 마취 방법 중 초음파 유도 국소 신경 차단술과 전신 마취가 임상적 결과에 미치는 영향을 비교 분석 하고자 하였다. 또한 술 전 과거력과 술 후 혈색소(hemoglobin)에 따른 하퇴 절단술 환자의 1년 사망률을 분석해 보았다.
대상 및 방법: 2011년 1월부터 2016년 8월까지 말초 혈관 질환, 당뇨병성 감염성 병변 등으로 하퇴 절단을 시행한 환자 47예 가운 데 초음파 유도 신경 차단술군 18예(1군)와 전신 마취군 29예(2군)를 대상으로 하였다. 술 후 임상적 평가로는 양 군의 술 후 30일 사 망률, 1년 사망률, 술 후 혈색소의 변화, 술 후 합병증, visual analogue scale (VAS)을 이용한 수술 후 1시간, 6시간, 12시간의 평균 VAS 통증 점수를 비교하였다. 또한 양 군의 환자에서 술 전 과거력과 술 후 혈색소(혈색소＜7 g/dl)에 따른 하퇴 절단술 환자의 1년 사망률을 분석해 보았다.
결과: 술 후 30일 사망률은 1군에서 3예 사망하여 16.7%였고, 2군에서는 아무도 사망하지 않았으며 이는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.023). 술 후 1년 사망률은 1군에서 5예 사망하여 27.8%, 2군에서는 2예 사망하여 6.9%였고, 이는 통계적으로 유의한 차 이를 보이지 않았다(p=0.051). 술 후 평균 혈색소는 1군에서 8.5 g/dl, 2군에서 9.2 g/dl로 양 군 모두에서 술 전 혈색소에 비해 유의 하게 감소하였으나 두 군의 술 후 혈색소 수치는 유의한 차이가 없었다(p=0.085). 수술 후 1시간, 6시간의 VAS 통증 점수는 양 군에 서 통계적으로 유의한 차이가 있었으나(p＜0.001) 12시간 후의 VAS 통증 점수는 유의한 차이가 없었다(p=0.10). 두 군의 1년 사망률 은 고혈압, 당뇨, 폐쇄성동맥경화증, 술 후 7 g/dl 미만의 혈색소와 유의한 상관 관계가 없었으나 만성신부전과는 유의한 상관 관계가 있었다(Pearson’s chi-square=14.39, p＜0.05).
결론: 하퇴 절단에서 초음파 유도 신경 차단술은 전신 마취와 1년 사망률, 술 후 혈색소 비교에서 유의한 차이는 없었으나 수술 후 1 시간, 6시간의 통증 조절에서 우수한 결과를 보였다. 술 전 과거력 중에서는 만성신부전이 하퇴 절단술 후 1년 사망률과 유의한 상관 관계가 있었다. 초음파 유도 신경 차단술은 하퇴 절단 시 효과적인 마취 방법의 하나로 고려될 수 있으나 만성신부전 환자에서는 마 취 방법과 상관없이 주의하여 선택적으로 사용해야 할 것으로 생각된다.
색인단어: 절단술, 신경 차단술, 전신 마취, 사망률, 동반질환
접수일 2017년 10월 11일 수정일 2017년 11월 3일 게재확정일 2017년 11월 9일 책임저자 강 찬
35015, 대전시 중구 문화로 282, 충남대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL +82-42-280-7351, FAX +82-42-252-7098, E-mail faschan@daum.net ORCID https://orcid.org/0000-0002-6651-0340 송재황 저자 현 소속: 건양대학교병원 정형외과.
강동훈 저자 현 소속: 대전센텀병원.
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대한정형외과학회지：제 53권 제 5호 2018
