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목 적 :슬관절 전치환술 후 심부감염률 및 감염과 관련된 요인의 연관성을 조사하고, 심부감염의 치료방법에 따른 결과를 분석하고자 한다.
대상 및 방법 :총 1,284명, 1,892예의 슬관절 전치환술을 대상으로 하여 전체 심부감염률, 성별, 연령별, 시기별, 원인질환별, 인공 삽입물의 종류별, 골시멘트 사용 유무 및 골시멘트에 항생제 혼합 유무에 따른 감염률의 차이와 감염 환자의 치료 방법에 따른 결과를 분석하였다.
결 과 :심부감염은 18예에서 발생하여 0.95%의 발생률을 나타내었다. 남자가 180예 중 2예(1.1%), 여자가 1,712예 중 16예(0.9%), 퇴행성 관절염이 1,451예 중 15예(1.03%), 류마티스 관절염이 328예 중 2예(0.61%), 항생제를 혼합한 골시멘트를 사용한 경우는 1,243예 중 3예(0.2%), 항생제를 혼합 하지 않은 골시멘트를 사용한 경우는 337예 중 13예(3.9%) 그리고 골시멘트를 사용하지 않은 경우는 312예 중 2예(0.6%)에서 감염이 발생하였다. 2 단계 재치환술을 시행한 7예 중 1예는 2년 9개월 후 감염이 재발하여 관절 유합술을 시행하였다.
결 론 :심부감염률은 0.95%였으며 성별, 인공 삽입물의 종류, 원인 질환에 따른 유의한 차이는 없었고(p>0.01), 항생제를 혼합한 골시멘트 사용시 현 저히 낮았다(p<0.01). 1예를 제외하고 재치환술과 관절 유합술을 시행한 모든 환자에서 감염은 재발하지 않았다.
색인 단어 :슬관절, 슬관절 전치환술, 심부감염
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슬관절 전치환술을 시행한 환자에서 발생한 심부감염
배대경∙김희선
경희대학교 의과대학 정형외과학교실
슬관절 전치환술은 슬관절의 심한 관절염 등의 병변 및 관절 결손을 치료하는 가장 효과적인 방법의 하나로 알려져 있다. 슬 관절 전치환술 후에 발생할 수 있는 합병증으로는 폴리에틸렌의 마모, 감염, 인공 삽입물의 이완과 파손 및 슬관절의 탈구 등이 있으며 이중에서 심부감염은 슬관전 전치환술 실패의 중요한 원 인의 하나이며 치료 또한 어렵다3,13,14). 새로운 수술 기기의 개 발, 수술 환경의 개선, 수술 수기의 향상, 수술 전후 예방적 항 생제 사용 및 항생제 혼합 골시멘트의 사용 등에 힘입어 슬관절 전치환술 후의 심부감염률은 1981년 Schurman19)은 9.1%까지
보고하였으나 최근에는 1.3-2.9%로 보고되고 있다1,13,18). 본 연구의 목적은 슬관절 전치환술을 시행한 환자를 대상으로 슬관절 전치환술 후 발생한 심부감염을 분석하여 전체 심부감염 률, 감염과 관련된 요인의 연관성 등을 조사하고, 또한 심부감염 에 대한 여러 치료방법에 따른 결과를 분석하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1.연구 대상1982년 8월부터 2000년 12월까지 본 교실에서 시행한 총 1,284
23 23 통신저자 : 배 대 경
서울시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-8366∙FAX: 02-964-3865
E-mail: [email protected]
Deep Infection after Total Knee Arthroplasty
Dae Kyung Bae, M.D., and Hee Seon Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Purpose :To analyze the infection rate and its influencing factors in total knee arthroplasty (TKA), and to evaluate the results of various treatment methods for infected TKA.
Materials and Methods :In 1,284 patients, 1,892 TKAs, we analyzed the infection rate (overall, according to the age, sex, date, initial diag- nosis, prosthesis type, with or without bone cement and antibiotic impregnated bone cement) and the results according to treatment method.
Results : Deep infection occurred in eighteen knees (0.95%); males two (1.1%) of 180, females in sixteen (0.9%) of 1,712; degenerative osteoarthritis in fifteen (1.03%) of 1,452, rheumatoid arthritis in two (1.1%) of 328; antibiotic-impregnated cemented TKAs in three (0.2%) of 1,243, cemented TKAs without using antibiotics in fifteen (4.5%) of 337, noncemented TKAs in two (0.64%) of 312. One of the seven two-stage reimplantations relapsed at a postoperative two years and nine months and then fused.
Conclusion :The overall infection rate was 0.95%. No statistically significant difference was observed between the incidence of infection according to sex, prosthesis type or initial diagnosis (p>0.01). Infection rate was significantly lower in antibiotic-impregnated cemented TKAs (p<0.01). There was only one recurrence of infection after reimplantation or arthrodesis.
Key Words : Knee, Total knee arthroplasty, Infection
Address reprint requests to Dae Kyung Bae, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University 1 Hoeki-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea
Tel : +82.2-958-8366, Fax : +82.2-964-3865 E-mail: [email protected]
명, 1,892예의 슬관절 전치환술을 대상으로 하였다. 남자가 122 명, 여자가 1,162명이었으며 수술시 나이는 최저 20세에서 최고 89세로 평균 60세였다.
감염의 진단은 관절 천자 또는 재수술 시 시행한 균 배양 검 사 결과에서 원인균이 발견된 경우를 감염으로 확진하고, 원인 균이 발견되지 않으면서 지속되는 슬관절 동통, 국소 발열, 누공 (fistula)의 존재 등의 임상 증상, 적혈구 침강속도와 백혈구 수 의 증가 등의 혈액학적 소견, 삽입물 주위의 방사선 투과 음영, 골막 주위의 신생골 형성, 연골하 골흡수 등의 방사선학적 소견, 수술 중 동결 생검(frozen biopsy)상 다형핵 백혈구 침윤 소견 과 염증 조직의 존재 등으로 감염을 진단하였다.
초기 감염과 후기 감염은 증상 발현 시기를 기준으로 3개월 이내인 경우를 초기 감염으로 3개월 이후인 경우를 후기 감염으 로 구분하였으며, 환자의 연령이 60세 이상인 경우를 고령으로 정의하였다.
1,892예 중 1,560예에서 슬관절 전치환술시 Simplex P (How- medica, Limerick, Ireland) 골시멘트 1 pack, 40 g을 사용하였 고 1990년 1월 이후 1,243예에서 골시멘트 1 pack 당 1 g의 Ce- fatrex�(Cephapirin sodium, Bo Ryung, Seoul, Korea)를 혼 합하여 사용하였다.
모든 환자에서 수술 직전 cephalosporine계 항생제 1 g을 정맥 주사하고 피부절개 부위의 창상이 치유될 때까지 7-10일간 １ｇ 을 하루에 ３회 정맥주사 하였으며, 전 예의 수술은 한 명의 동 일한 집도자가 시행하였다.
2.원인 질환
슬관절 전치환술을 시행하게 된 원인 질환은 퇴행성 관절염 (1,451예, 76.7%)과 류마티스 관절염(328예, 17.3%)이 대부분 을 차지하였다(Table 1).
3.분석 방법
총 1,892예의 슬관절 전치환술에 대한 전체 심부감염률을 비 롯하여 세부적으로 성별, 연령별, 시기별(최초로 슬관절 전치환 술을 시행한 시기), 원인 질환별, 인공 삽입물의 종류별, 슬관절
전치환술 시 골시멘트 사용 유무 및 골시멘트에 항생제 혼합 유 무에 따른 감염률의 차이를 chi-square test를 이용하여 통계학 적으로 검증하였다. 또한 감염 환자에 대해서 동반 질환과 균 배양 검사상의 감염균을 분석하였고, 치료 방법에 따른 결과는 임상적으로 Hospital for Special Surgery (HSS)의 기능평가 점수(Knee rating score)15)에 의해 분석하였으며 추시 기간 동 안의 감염의 재발 여부 및 수술 후 합병증 여부도 조사하였다.
결 과
총 1,892예 중 18예에서 심부감염이 발생하여 0.95%의 감염 률을 나타내었다.
심부감염 18예 중 남자가 2예, 여자가 16예로 여자가 많았으 나 남자는 180예 중 2예로 1.1%, 여자는 1,712예 중 16예로 0.9%의 감염률을 보여 통계학적으로 성별에 따른 감염률의 유 의한 차이는 없었다.
연령은 평균 62세(25세-81세)였으며 이중에서 20대가 총 39 예 중 1예, 50대가 534예 중 4예, 60대가 869예 중 9예, 70대가 230예 중 3예, 80대가 12예 중 1예로 60대가 9예(50%)로 가장 많았다.
슬관절 전치환술을 시행했을 당시의 시기에 따른 결과는 1980 년대에 265예 중에서 12예(4.5%), 1990년대 이후에는 1,627예 중에서 6예(0.4%)에서 심부감염이 발생하였고, 1997년 이후에 시행한 경우에는 심부감염이 발생하지 않았다.
슬관절 전치환술 후 심부감염이 발현될 때까지의 기간은 평균 7.5개월(수 일에서 4년 8개월)이었으며 초기 감염은 8예, 후기 감염은 10예였다.
심부감염으로 인하여 수술 전 시행한 환자의 혈액 검사 소견 으로는 적혈구 침강속도는 평균 44 mm/h (13-126)였고 백혈 구 수는 평균 9,600개(5,800-16.000)였으며 C-reactive protein (CRP)는 모두 양성 반응을 나타내었다.
관절 천자 및 재수술 시 시행한 균배양 검사에서는 9예에서 원인균이 검출되었고 9예에서는 검출되지 않았다. 원인균으로는 포도상구균 5예, 연쇄상구균 2예, Alkaligens xylosidans 1예, Enterococcus agglomerans 1예였다.
임상적으로는 모든 환자에서 지속적 슬관절 동통과 국소 발열 등의 염증 소견이 있었고 5예에서는 누공(fistula)이 있었다.
방사선 검사상 주로 경골 부위에서 삽입물의 이완 및 골 흡수 의 진행이 관찰되었고, 인공 삽입물의 종류는 PFC� (Press Fit Condylar)(Johnson & Johnson, Warsaw, Indiana) 637예 중 10예(1.57%), Miller-Galante� (Zimmer, Warsaw, Indiana) 166예 중 6예(3.61%), Insall-Burstein� (Zimmer, Warsaw, Indiana) 54예 중 1예(1.85%) 그리고 Ortholoc� (Wright, Arl- ington, TN) 428예 중 1예(0.23%)였다. 그러나 통계학적으로 인공 삽입물의 종류에 따른 감염률의 유의한 차이는 없었다(p>
0.01).
심부감염된 18예의 원인 질환은 퇴행성 관절염이 15예, 류마 OA*: osteoarthritis, RA�: rheumatoid arthritis.
Dignosis No. of Knee (%)
Degenerative OA* 1,451 (76.7)
RA� 328 (17.3)
Secondary OA* 43 (2.3)
Traumatic 6 (0.3)
Infection sequale 37 (2.0) Hemophilic arthritis 24 (1.3)
Charcot joint 17 (0.9)
Osteonecrosis 15 (0.8)
Quiescent tuberculosis 14 (0.7)
Total 1,892 (100)
Table 1.Initial diagnosis
티스 관절염이 2예로 퇴행성 관절염에서 감염이 많이 발생하였 으나 퇴행성 관절염은 1,451예 중 15예로 1.03%, 류마티스 관절 염은 328예 중 2예로 0.61%의 감염률을 보여 통계학적으로 원 인 질환에 따른 감염률의 유의한 차이는 없었으며 나머지 1예의 원인 질환은 결핵이었다.
감염과 동반된 질환으로는 18예 중 당뇨병이 2예, 고혈압이 5 예였다. 3예에서 전치환술 시행 전 슬관절에 대한 수술의 과거 력이 있었고 이 중 1예는 무균성 이완으로 인한 재치환술을 시 행한 경우였다.
골시멘트 사용 유무에 따른 결과는 골시멘트를 사용하지 않은 경우는 312예 중 2예에서 발생하여 0.6%의 발생률을 보였고, 항생제를 혼합하지 않은 골시멘트를 사용한 경우는 337예 중 13 예에서 발생하여 3.9%의 발생률을 보여 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.01)(Table 2).
골시멘트에 항생제 혼합 유무에 따른 결과는 골시멘트만 사용 한 경우는 3.9% (13/337)로 나타났지만 항생제를 혼합한 경우 는 1,243예 중 3예에서 발생하여 0.2%의 발생률을 보여 통계학 적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.01)(Table 2).
최초 슬관절 수술 후 감염된 18예의 치료는 10예에서 1단계 (one stage) 또는 2단계(two stage) 재치환술을, 6예에서는
슬관절 유합술을 시행하였고, 2예는 보존적으로 치료를 하였다.
재치환술을 시행한 10예 중 1단계 재치환술이 3예, 2단계 재 치환술이 7예였으며 이중 cement spacer는 5예에서(Fig. 1), articulating spacer는 2예에서 사용하였다. 재치환술을 시행한 10예의 수술 전 슬관절 운동범위는 평균 73°에서 수술 후 평균 90°로 증가하였고, HSS 기능평가점수는 수술 전 평균 51점에서 수술 후 평균 83점으로 증가하였다. 1단계 재치환술을 시행한 3 예의 슬관절 운동범위는 수술 전 평균 67°에서 수술 후 평균 75° 였고, HSS 기능평가점수는 수술 전 평균 55점에서 수술 후 평 균 75점이었다. 2단계 재치환술을 시행한 7예에서 슬관절 운동 범위는 수술 전 평균 72°(15-90°)에서 수술 후 평균 92°(80- 130°)로 증가하였으며, HSS 기능평가점수는 수술 전 평균 52점 (35-60점)에서 수술 후 평균 83점(74-95점)으로 향상되었다 (Table 3).
관절 유합술을 시행한 6예의 환자 모두에서 골유합이 되었으 며, 골유합 기간은 평균 5.3개월(4-6개월)이었다.
보존적으로 치료하였던 2예는 간헐적인 종창 및 배농이 관찰 되었으며 1예는 전신상태 악화로, 1예는 경제적인 이유로 관찰 중이다.
2단계 재치환술을 시행한 7예 중 1예는 2년 9개월 후 감염이 재발하여 관절 유합술을 시행하였고 그 외의 재치환술과 관절 C* : cemented, L�: cementless, A�: antibiotic impregnated cemented.
No. of Knee No. of Infection Infection Rate (%) C* L� A� C* L� A� C* L� A� Degenerative OA 203 246 983 10 2 3 4.9 0.8 0.3
RA 99 56 171 2 0 0 2.0 0 0
Quiescent Tb 14 0 0 1 0 0 7.1 0 0
Others 21 9 88 0 0 0 0 0 0
Total 337 312 1243 13 2 3 3.9 0.6 0.2 Table 2.Deep infection according to the cemented, cement- less and antibiotic impregnated cemented TKA
ROM*: range of motion, HSS�: Hospital for Special Surgery.
Preop. Postop.
ROM* HSS�score ROM* HSS�score One stage 67° (35-95°) 55 (45-65) 75° (40-95°) 72 (68-80) Two stage
Cement spacer 70° (15-80°) 50 (35-65) 85° (80-120°) 80 (74-90) Articulating spacer 75° (20-90°) 55 (40-60)100° (85-130°) 87 (75-95) Table 3.Clinical results of reimplantation in infected TKA Fig. 1. A 54-year-old female patient who received initial TKA due to degenerative osteoarthritis (severe valgus knee) complained of persis- tent pain and diffuse swelling after TKA. A: At a postoperative 4 months, her radiograph showed soft tissue swelling and radiolucency around the tibial prosthesis. B: Radiographs of the temporary cement spacer. C: After 6 weeks of antibiotic treatment, a long stemmed prosthesis (rotating hinge knee) was implanted. D: Radiographs after 61 months of follow-up for 2-stage revision TKA.
A B C D
유합술을 시행한 모든 환자에서 최단 1년에서 최장 11년 7개월 까지 평균 6년 8개월 추시한 결과 감염의 재발은 없었다.
고 찰
슬관절 전치환술은 1970년대 이후 삽입물의 개량과 수술 수 기의 향상, 예방적 항생제의 사용 등으로 급속한 발전을 이루어 왔으며 슬관절의 심한 관절염 환자에게서 동통 해소와 기능의 회복을 위해 가장 효과적인 치료법으로 알려져 있다. 슬관절 전 치환술 후에 발생할 수 있는 합병증 중에서 심부 감염은 가장 심 각하고 치료가 어려운 것으로 남아있다12,17). 새로운 수술 기기의 개발, 수술 환경의 개선, 수술 수기의 향상, 수술 전 후 예방적 항생제 사용 및 항생제 혼합 골시멘트의 사용 등에 힘입어 슬관 절 전치환술 후의 심부감염률은 1981년 Schurman19)은 9.1%까 지 보고하였으나 최근에는 1.3-2.9%로 보고되고 있고1,13,18), 또 한 감염된 환자의 치료 결과도 과거에 비해 현저히 좋아졌다2). 본 연구에서 슬관절 전치환술을 시행했을 당시의 시기에 따른 결과는 1980년대에 265예 중에서 12예(4.5%), 1990년대 이후에 1,627예 중에서 6예(0.4%)에서 심부감염이 발생하였고, 1997년 이후에 시행한 경우에는 심부감염이 발생하지 않았다. 이는 수 술 환경의 개선, 수술수기의 향상, 수술 전 후 예방적 항생제 사 용 및 항생제 혼합 골시멘트의 사용 등에 의한 결과로 생각되나 상대적으로 짧은 추시기간에 의한 영향도 배제할 수는 없을 것 으로 생각된다.
초기 감염과 관련된 요소는 Bryan 등6)에 의하면 숙주의 저 항과 수술 수기 등이 있으며, 숙주의 저항에 영향을 미치는 인 자로 당뇨병, 불충분한 영양공급, 노령, 비만, 장기간의 입원 등 이 감염의 증가와 관련이 있었다. 본 연구에서는 감염이 발생한 18예의 환자 중 당뇨병 환자가 2예(11%), 체중이 70 kg 이상인 경우가 4예(22%) 그리고 60세 이상이 13예(72%)였다. 류마티 스 관절염 환자에 있어 슬관절 전치환술 후 감염의 빈도가 증가 되어 Poss 등18)은 이를 지연된, 부적절한 상처 회복과 저항력의 감소 등으로 류마티스 관절염 환자에게 감염의 기회가 많다고 하였고, 퇴행성 관절염 환자보다 류마티스 관절염 환자에서 감 염률이 2.5배 높다고 하였다. 특히 류마티스 관절염 환자가 남자 인 경우는 여자보다 훨씬 감염의 위험이 높은데 이는 남자인 경 우에 혈청반응 양성인 경우가 많아 질환이 더 심하고 활동성이 기 때문이다. 본 연구에서는 퇴행성 관절염이 15예, 류마티스 관절염이 2예로 퇴행성 관절염에서 감염이 많이 발생하였으나 퇴행성 관절염은 1451예 중 15예로 1.03%, 류마티스 관절염은 328예 중 2예로 0.61%의 감염률을 보여 통계학적으로 원인 질 환에 따른 감염률의 유의한 차이는 없었다. 후기 감염에 대해서 도 Bryan 등6)은 치아농양, 족부감염, 비뇨기 감염, 농양, 다른 부위에 시행한 인공 관절의 감염 등이 관련이 있다고 하였다.
신체의 다른 어느 곳의 감염 또한 수술 전후의 감염과 관련이 있었으며, 과거 감염이 발생하였던 관절에 시행된 슬관절 전치 환술의 경우 감염의 위험이 높다고 하였다.
Buchholz와 Engelbrecht (1970)7)가 항생제를 혼합한 골시 멘트를 사용하여 고관절 치환술에서 심부감염률을 현저히 낮춘 이래 관절 치환술에 항생제를 혼합한 골시멘트의 사용은 연구의 초점이 되어 왔다. Josefsson 등16)이 전향적인 연구를 통하여 항생제를 혼합한 골시멘트를 사용한 821예의 고관절 치환술에 서 3예의 심부감염률을 보였던 것에 비해 정맥내 항생제를 투여 한 812예의 고관절 치환술에서는 13예의 심부감염률을 보고하 였다. Chiu 등10)은 전향적 연구를 통하여 당뇨병이 있는 환자의 슬관절 전치환술에서 항생제를 혼합한 골시멘트를 사용한 41예 중 심부감염이 발생하지 않았으며 항생제를 혼합하지 않은 골시 멘트를 사용한 37예에서는 5예(13.7%)의 심부감염이 발생하여 항생제를 혼합한 골시멘트의 사용이 심부감염 예방에 효과가 있 음을 보고하였다. 본 연구에서도 항생제를 혼합한 골시멘트를 사용한 경우는 1,243예 중 3예(0.2%)가 발생하여 항생제를 혼 합하지 않은 골시멘트를 사용한 경우(337예 중 13예, 3.9%)와 골시멘트를 사용하지 않은 경우(312예 중 2예, 0.6%)보다 심부 감염의 발생률이 낮았으며 통계학적으로 유의한 차이가 있었다 (p<0.01). 이와 같이 항생제를 혼합한 골시멘트의 사용으로 슬 관절 전치환술 후 심부감염의 발생을 크게 낮출 수 있는데 이것 은 수술 후 국소적인 항생제 농도를 증가시킴으로서 감염 예방 에 효과를 나타내는 것이다. 이론적으로 골시멘트 40 g당 최고 2 g의 항생제를 혼합하면 골시멘트의 인장강도와 압축강도에는 영향이 없이 피로강도는 다소 감소하는 단점이 있지만 임상적인 장기간의 추시 결과 해리의 비율은 골시멘트에 항생제의 혼합과 무관하다는 견해가 지배적이고 그 외의 합병증들도 현재까지 이 론적일 뿐 임상적으로 보고된 바가 없다9,16). 본 연구에서도 1.0 g 의 cephalosporin계의 항생제만을 사용하였고 최근까지의 추시 결과 골시멘트의 해리 및 다른 합병증은 보이지 않았다. 그리고 골시멘트를 사용하지 않은 경우보다 항생제를 혼합하지 않은 골 시멘트를 사용한 경우에 심부감염의 발생률이 높았던 정확한 원 인은 밝히기 어렵지만 골시멘트가 체내에서 이물질로서의 작용 과 발열에 의한 골과 연부조직의 손상이 감염의 발생에 기여하 지 않았나 생각된다.
슬관절 전치환술 후 발생한 감염의 치료는 항생제 치료, 변연 절제술, 절제 관절 성형술(resection arthroplasty), 재치환술 및 관절 유합술 등으로 분류할 수 있으며 치료에 반응이 없는 경우 에는 절단술까지도 고려될 수 있는데, 감염의 치료와 관절의 운 동성을 유지할 수 있는 방법으로는 재치환술이 있다. 재치환술 은 감염된 인공 관절의 제거 후 즉시 재치환술을 실시하는 1단 계 재치환술과 어느 기간 동안 정맥내 항생제를 사용하여 감염을 치료한 후 재치환술을 실시하는 2단계 재치환술이 있다. Free- man 등11)은 염증이 심하지 않고 누공 형성이 없는 환자, 균주 가 포도상 구균인 경우 1단계 재치환술이 선택된 치료라고 주장 하였고, 특히 그람 양성균에 감염된 경우, 육안적 염증 소견이나 전신적 독반응이 없는 경우 1단계 재치환술도 적절한 방법이며 2단계 재치환술에 비하여 병원체류 기간을 줄이고 두 번의 수술
로 생길 수 있는 환자의 이환을 줄일 수 있다고 하였다. 본 연구 에서는 2단계 재치환술을 원칙으로 하였으나 통증과 증가된 적 혈구 침강반응은 있지만 육안적인 염증 소견이 심하지 않으며, 환자의 여건상 여러번의 수술을 견디기 힘든 경우, 수술 소견상 활액막의 염증이 심하지 않은 경우, 비교적 균주의 독성이 약한 세균의 감염인 경우에서 1단계 재치환술을 시행하였는데, 1단계 재치환술을 시행한 3예에서 추시 결과 재발은 없었다.
2단계 재치환술은 인공 관절 제거 후 항생제를 포함한 골시멘 트를 삽입하는 방법과 articulating spacer를 삽입하는 방법이 있다. 전자의 경우 약 90-96%의 성공률이 보고되고 있고4,5) 본 연구에서는 5예에서 시행하였으며 이중 1예는 2년 9개월 후 감 염이 재발하여 관절 유합술을 시행하였으며 나머지 4예에서 재 발은 없었다. 후자의 경우는 환자의 슬관절 고정에 대한 불만족 과 이에 따른 합병증 등을 해결하기 위하여 최초 수술시 사용하 였던 인공 삽입물을 고압 멸균기에 소독한 후에 항생제를 혼합 한 골시멘트로 재삽입하는 방법으로써, 슬관절 굴곡 운동과 부 분적인 체중 부하를 조기에 실시할 수 있어 슬관절 강직이나 주 위 연부조직의 구축을 방지할 수 있으며, 이차 수술시 연부조직 의 박리가 용이하고 수술 후 슬관절 운동 범위의 향상 등의 장 점을 가지고 있다. 본 연구에서는 7예의 2단계 재치환술 중 2예 에서 articulating spacer를 사용하였으며 추시 결과 재발은 없 었고 골시멘트만 사용한 경우에 비해 다소 결과가 좋았다.
관절 유합술은 여러 치료 방법을 사용하여 감염의 치료에 실 패한 경우 또는 한 부위에만 관절 질환이 있는 왕성한 젊은 환 자의 경우 감염의 치료와 함께 슬관절 동통을 제거할 수 있는 치료 방법으로 추천된다. 본 연구에서는 관절 유합술을 시행한 6예 모두에서 염증의 소실과 함께 골 유합을 얻었다.
보존적 치료만 하는 경우는 감염된 인공 관절을 제거하지 않 고 절개 배농술, 변연 절제술 등을 시행하는데 이와 같은 치료 만을 할 수 있는 경우는 극히 제한되어 있어 슬관절 전치환술 후 초기에 감염이 발생하였을 때, 비교적 독성이 약한 균주가 검출되었을 때 그리고 인공 관절이 골에 비교적 견고하게 고정 되어 있을 때 시행할 수 있다. 본 연구에서 보존적으로 치료하 였던 2예는 간헐적인 종창 및 배농이 관찰되었으며, 1예는 전신 상태 악화로 1예는 경제적인 이유로 관찰 중이다.
결 론
심부감염률은 0.95%였으며 성별, 인공 삽입물의 종류, 원인 질환에 따른 유의한 차이는 없었고(p>0.01), 항생제를 혼합한 골시멘트 사용시 현저히 낮았다(p<0.01). 심부감염의 치료로 2 단계 재치환술을 시행한 7예 중 1예는 2년 9개월 후 감염이 재 발하여 관절 유합술을 시행하였고 그 외의 재치환술과 관절 유 합술을 시행한 모든 환자에서 감염은 재발하지 않았다.
참고문헌
1. Bae DK, Kim SS and Kwon OS: Effect of antibiotic-impregnated bone
cement in total knee arthroplasty. J Korean Knee Society, 8: 167-172, 1996.
2. Bae DK, Yim CM and Yang HS: Treatment of infection after total knee arthroplasty. J of Korean Orthop Assoc, 34: 501-508, 1999.
3. Bengtson S, Knutson K and Lidgren L: Revision of infected knee arthro- plasty. Acta Orthop Scand, 57: 489-494, 1986.
4. Booth RE and Lotke PA: The results of spacer block technique in revi- sion of infected total knee arthroplasty. Clin Orthop, 248: 57-60, 1989.
5. Borden LS and Gearen PF: Infected total knee arthroplasty. J Arthro- plasty, 2: 27-36, 1987.
6. Bryan RS, Coventry MB, Peterson LFA and Petty W: Infection after total knee arthroplasty. Orthop Clin N Am, 6: 1005-1013, 1975.
7. Buchholz HW and Engelbrecht H: ber die Depotwirkung einiger Antibi- otica bei Vermis chung mit dem Kunstharz Palacos. Chirung, 41: 511-515, 1970.
8. Burger RR, Basch T and Hopson CN: Implant salvage in infected total knee arthroplasty. Clin Orthop, 273: 105-112, 1991.
9. Carlsson AS, Egund N, Gentz CF, Hussenius A, Josefsson G and Lindberg L:Radiographic loosening after revision with gentamicin-con- taining cement for deep infections of the total hip arthroplasty. Clin Orthop, 194: 271-279, 1985.
10. Chiu FY, Lin CF, CM Chen, Lo WH and Chaung TY: Cefuroxime- impregnated cement at primary total knee arthroplasty in diabetes melli- tus. A prospective, randomised study. J Bone Joint Surg, 83-B: 691-695, 2001.
11. Freeman MAR, Sudlow RA, Casewell MW and Radcliff SS: The management of infected taotal knee replacements. J Bone Joint Surg, 67-B:
764-768, 1985.
12. Glynn MK and Sheehan JM: An analysis of the causes of deep infection after hip and knee arthroplasties. Clin Orthop, 178: 202-206, 1983.
13. Grogan TJ, Dorey F, Rollings J and Amstutz HC: Deep sepsis follow- ing total knee arthroplasty: 10 year experience at the University of Califor- nia at Los Angeles Medical Center. J Bone Joint Surg, 68-A: 226-234, 1986.
14. Insall JN: Infection in total knee arthroplasty. Instr Course Lect, 31: 42, 1982.
15. Insall JN, Dorr LD, Scott RD and Scott WN: Rationale of the knee soci- ety clinical rating system. Clin Orthop, 248: 13-14, 1989.
16. Josefsson G, Gudmundsson G, Kolmert L and Wijkstrom S: Pro- phylaxis with systemic antibiotics versus gentamicin bone cement in total hip arthroplasty. A five-year survey of 1688 hips. Clin Orthop, 253: 173- 178, 1990.
17. Katz MM, Hunggerford DS, Krackow KA and Lennox DW: Reflex sympathetic dystrophy as a cause of poor results after total knee arthroplas- ty. J Arthroplast, 1: 117-124, 1986.
18. Poss R, Thornhill TS, Edward FC, Thomas WH, Batte NJ and Sledge CB:Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop, 182: 117-126, 1984.
19. Schurman DJ: Functional outcome of GUEPAR hinge knee arthroplasty evaluated with ARAMIS. Clin Orthop, 155: 118-132, 1981.
20. Stern SH and Insall JN: Total knee arthroplast in obese patients. J Bone Joint Surg, 72: 1400-1404, 1990.
21. Van Niekerk A and Charnley J: Postoperative Infection after Charnley Low-Friction Arthroplasty of the Hip. J Bone Joint Surg, 61-B: 252-253, 1979.
