Computed tomography of stomach cancer: water as an oral contrast agent

Journal of Korean Radiological Society, September, 1991

경구조영제로 물을 사용한 위암환자의 전산화단층촬영 소견

충남대학교 의과대학 방사선과학교실

- Abstract - 정경원·권순태·박청희·김종철·조준식·이병철

Computed Tomography of Stomach Cancer: Water as an Oral Contrast Agent

Kyeong Won Jeong, M.D., 800n Tae Kwon, M.D., Cheong Hee Park, M.D., Jong Chull Kim, M.D., June 8ik Cho, M.D., Byung Chull Rhee, M.D.

Department o[ DiagnosUc Radiology. ColJege o[ medicine, Chungnam National University

We analyzed Computed Tomography results of 36 patients with known gastric tumors. The CT scan was taken after each patient had ingested 1000cc of N

,

Thirty-three patients were analyzed preoperatively. Three patients were excluded due to incomplctc gastric distension

All the cases wcre ade' locarcinomas

Thickening of gastric wall was detected in all cases

Tumoral ulceration was only diagnosed in 5 of the 25 proven ulcerated tumors.

Among the 19 cases which underwent surgery‘ perigastric fat infiItration (n = 15)‘ lymph node metasis (n = 9),

pancreatic invasion (n = 19) were correctIy predicted

Acceptance and tolerance of water as a gastric contrast medium was good in all patients and no side effects oc cured‘ Water was found to be an excellent negative contrast agent of the gastric wall

Index Words: Stomach‘ cancer 72.321

Stomach, Computed tomography 72.1211 Water. Oral Contrast Agent

서 론

위암의 치료를 위해서는 정확한 병기결정이 중요하다.

전산화단층촬영술(Computed Tomography, 이하 CT 로 약함)은 병기결정에 도움을 줄 뿐 아니라 다른 방사선학 적 검사에서는 관찰하기 어려운 위벽의 변화를 직접 관찰 할 수 있는 겁사법이다.

위암의 위벽변화는 CT상 주로 위벽두께의 증가를 나타 내며 궤양을 통반하기도 한다. 위벽을 잘 관찰하기 위해 서는 적절한 위의 확장이 필요하며 이를위해 다양한 경구 조영제가 사용되어 왔다. 주로는 가스트로그라핀이 이용 되어 왔고 기타 바륨이나 공기 또는 oil-emulsion을 사용

하였다. 충분한 위의 확장을 위해서는 각 조영제의 수용 성 (acceptance) 과 내 성 ( tolerance)에 대 한 고려 를 해 야하 며 환자에 대한 해( hazard)도 적어야 한다. 또한 음조영 (negative contrast)과 양조영 (positive contrast)에 의 한 영향도 적어야 한다.

본원에서는 위암환자의 CT촬영시 가스트로그라핀을 경구조영제로 이용하여 왔는데， 수용성과 내성에 곤란한 점을 종종 경험하였기에 양조영제인 가스트로그라핀 대 신 음조영제인 물을 경구조영제로 사용하여 보았다. 1000cc의 물을 먹었을 때 정상위벽의 두께， 종양부위의 두께와 주위장기로의 침습여부를 분석하였다.

이 논문은 1991년 6 월 13 일 접수하여 1991년 8 월 l일에 채택되었음

대한방사선의학회지 1991; 27(5) : 687~691

대상 및 방법 대 상

1989년 12월부터 1990년 7 월까지 8개월간 내원하여 위 내시경검사 및 직시하생검으로 위암으로 확진된 환자중 병기결정을 위해 CT 를 시행한 예를 대상으로 하였다. 추 적이 가능한 36 예중 위의 확장이 불충분하거나 위의 병소 가 보이지 않은 3 예를 제외한 33 예를 대상으로 관찰하 였다. 이중 위장관 촬영은 33 예 모두에서 이루어졌다. 이 들중 수술을 시행한 경우는 19 예이고 수술을 시행하지 않 은 경우는 14 예이다.

연구 방법

CT 는 GE CT / T 8800 body scanner를 사용하였다.

최소 6 시간 이상 금식시킨후 걷사 1 시간 전부터 10분 간 격으로 식수 또는 생리식염수 100cc를 경구 투여하고 검 사직전에는 400cc를 한꺼번에 경구투여하여 모두 1000cc 를 투여하였고， Buscopan 20mg을 정맥주사하였다. 주사 는 앙와위자세에서 횡경막직상부에서부터 신장하단까지 절편 1cm, 1cm 간격， 주사기간 5. 7 초로 분당 2 주사를 시 행하였다. 정맥조영제는 Rayvist 68% (Rayvist 300, Schering(Korea) Ltd.)를 주입하였는데， 100cc는 bolus 로 50cc 는 점적주사를 하였다. Window width는 500으로 level은 25 에서 50사이로 하였다.

분석방법

모든 환자를 대상으로 비후된 위벽의 두께와 정상부위 의 두께를 측정하였다. 정상위벽의 두께측정은 주로 위동 에서 하였고， 병소가 위동인 경우는 위체부에서 측정하 였다. 1cm 이상의 위벽비후가 있는 경우가 비정상으로 간 주하고 위식도 문합부위와 유문부는 제외하였다. 위벽비 후가 있는 경우 궤양유무를 같이 확인하였다.

수술을 시행한 환자만을 대상으로 훼장， 비장， 횡행결 장， 간， 십이지장과 위주위지방층의 침습， 임파절 전이둥 을 관찰하였고 수술소견과 비 교하였다.

걸 과

본 저자들의 연구대상 33 예 모두 선암이었다.

위벽의 두께

정상부위 위벽의 두께는 위동이나 위체부에서 1mm 에서 8mm까지 관찰되었고 평균 2.5mm 였다. 위암부위의 위벽두 께는 10mm 에서 27.7mm 까지 관찰되었고 평균 16.9mm 였다

Fig. 1. Borrman type III Adenocarcinoma. CT scan at the level of the antrum shows focal thickening(> lcm) of anterior and posterior wall of prepyloric antrum. Note preserved noraml fat plane between the stomach and pancreas

Fig. 2. Borrman type II adenocarcinoma. Localized thickening (about lcm) of lesser curvature of upper body with small ulceration. Left gastric lymph node is seen to be adherent to the tumor

(Fig. 1).

위암의 위치는 모든 예에서 내시경소견과 수술소견과 일치하였다.

위암종괴내 궤양은 수술이나 위내시경으로 확인된 Bo rrmann type

II

인접장기로의 침습여부

수술을 시행한 19 예의 환자를 대상으로 분석하였다. 인 접장기로의 침습은 정상시 존재해야하는 지방층의 소실 로 불분명한 경계를 보이거나 인접장기에 분명한 저음영 이 있을때 침습이 있는 것으로 판정하엿다(1 ).

위주위지방층으로의 침습은 CT 상 침습이 있다고 판정 된 10예의 환자 모두 수술에서 침습이 있는 것으로 나타

a

b

Fig. 3. Borrman type III adenocarcinoma

a. CT shows thickening of gastric wall(>lcm). antrum and angle. An ulcer within the mass of posterior wall of gastric angle is noted. Well preserved fat plane between the stomach and pancreas was confirmed by operation b. UGI shows convergion of folds toward the ulcer at the posterior wall near to gastric angle with clubbing

났고 CT 상 침습을 의심하지 않았던 9 예중 4 예에서는 수 술에서 위주위지방층으로의 침습이 관찰되었다 그러므 로 19 예중 14 예에서 위주위지방층으로의 침습이 있었고 19 예중 15 예에서 정확히 판정하였다(Fig 3, Table 1).

수술을 시행한 환자에서 간으로의 전이는 없었고 수술 에서도 모두 전이가 없는 것으로 나타났다.

위암과 궤장과의 경계소실이 19 예중 4 예에서 관찰되었 고 수술에서는 이들중 3 예에서만 침습이 있는 것으로 나 타났다(Fig. 4). 나머지 15 예에서는 위암과 훼장과의 경 계가 잘 유지되었고 수술에서도 모두 전이가 없는 것으로 판정되었다(Table 2).

복강내 파종이 1 예에서 있었고 복수를 동반하였다.

a

b

Fig. 4. Gastric cancer with pancreatic invastion a. Irregular thickening of prepyloric antrum. Loss of nor.

mal fat plane between the gastric antrum and pancreatic head was proven to be invastion oftumor into pancrealic head during operation

b. Retroperitoneallymph node enlargement‘ more than lcm. was noted

Table 1. Perigastric Fat Infiltration

CT

Operation Positive Negative Total

Positive 10 4 14

Negative O 5 5

Total 10 9 19

sensitivity: 100% specificity: 55.6%

임파절 전이

임파절은 횡격막 후각의 임파절이 6mm이상일 때， 복강 내 임파절이나 후복막강내 임파절이 1. 5cm 이상일 때를 비정상으로 간주하였다(2).

수술을 시행한 19 예중 8 예에서 임파절전이가 있다고 판

대한방사선의학회지 1991; 27(5) : 687~691

Table 2. Invasion of Pancreas

Operation Positive Negative Tota!

CT

Positive 3

4

Negative O 15 15 sensitivity: 75% specificity: 100%

Table 3. Lymph Node Metastasis CT

Operation Positive Negative

Positive 5 7

Negative 3 4

Tota! 8 11

sensitivity: 62.5% specificity: 36.4%

Tota!

3 16 19

Tota!

12 7 19

독하였고 이들중 5 여|에서는 수술상 확인되었고 3 예에서 는 임파절전이를 발견하지 못하였다. 수술상 임파절 전이 를 발견하지 못한 3 예는 각각 !eft gastric 입파절이 1 예，

후복강내 임파절이 2예이다.

19 예중 11 예에서는 CT상 임파절 전이가 발견되지 않았 는데， 이들 중 수술상 7 예에서는 임파절 전이가 있었고 이들은 각각 perigastric 임파절 전이가 1 예 ce!iac 과 !eft gastnc 임파절 전이가 3 예였고 두가지 모두 전이된 경우가 3 예였다.

임파절전이는 수술을 시행한 19 예중 12 예에서 있었고 각각 pengastnc 임파절이 4 예， ce1i ac과 !eft gastric 엄파절 전이가 3 예였으며 두가지 모두 전이된 경우가 5 예이다.

19 예중 9 예에서 정확하게 판정을 하였다(Tab!e 3). 결과를 종합하면 수술을 시행한 19 예중 8 예에서 주위장 기로의 침습여부가 정확하게 판정 되었다. 정확히 예견하 지 못한 11 예중 4예에서는 CT상 。verstagmg 이었고 각각 입파절 전이 의심이 3 예， 웨장침습 의심이 1 예이며， 7 예 에서는 CT 상 understaging 이었고 pengastnc 임파절전이 가 1예， celiac과 !eft gastric 임파절 전이만 었던 경우가 3 예， 두가지 모두 전이된 경우가 3 예이다 이중에는 위주 위 지방충 침습이 위음성으로 판정되었던 4 예가 포함되 었다.

고 찰

상부위장촬영시는 점막층의 변화로 병의 진단이 가능 하며 투시상병변부위 장운동소실 퉁으로 근육충， 더 나아 가 extraserosa!로의 침습을 의심하게 된다. 한편 CT 에서 는 점막， 점막하， 근육층， 장충동의 위벽내 구조물의 차 이는 인지하긴 어렵지만 이들층이 모두 하나의 연부조직 충으로 나타나게 되는데 병변이 있음은 이러한 위벽의 두 께 증가로 판단할 수 밖에 없다. 위확장이 적절하게 되지 않은 경우 정상위벽도 수축되어 위벽이 두껍게 나타나므 로 중분한 위의 확장이 필수적이며， 이를위해 그동안 여 러 종류의 경구조영제가 이용되어왔다. 지금까지 발표된 위암환자의 CT 촬영 경구조영제로는 가스트로그라핀을 주로 사용하였고 일부에서는 바륨이나 공기 또는 oi\-em u!sion올 이용하기도 하였다. 이중 가스트로그라핀과 바 륨은 위벽보다 높은 밀도의 CT 밀도로 대조 (positive con trast) 를 이루며 공기나 oi!-emu!sion은 위벽보다 낮은 밀 도의 대조 (positive contrast) 를 이루게 된다. 최근 물을 이용한 외국 보고가 있었다 (3 ， 4). 가스트로그라핀이나 기름의 경우 환자가 섭취하기 어려운점이 있는데 반하며 물은 보다 용이하여 위확장에 보다 효과적일 것으로 생각 되고 공기나 기름과 같이 음조영을 이루게되어 위벽관찰 이 용이할 것으로 생각되며 또 물은 비용변에서 무시할 수 있어 저자들은 물을 경구조영제로 사용하여 보았다.

위벽의 병소가 관찰된 33 예에서 1000cc의 물로서 위가 충분히 확장되어서 위의 병변이 물과 대조되어 관찰되 었다. 환자에 대한 수용성과 내성이 좋아서 가스트로그라 핀을 사용할 때 보다 CT 촬영의 준비와 실행이 용이하였 고 홉인폐염이나， o i\ -emu!sion 사용시 관찰되는 복통과 설사동 경구조영제에 의한 부작용도 관찰되지 않았다.

정상부위 위벽의 두께는 근육층이 두껍거나 횡으로 놓 인 위-식도 문합부위나 위동의 대만이나 소만을 제외하 고는 7mm 이상(5)또는 10mm 이상( 6)인 경우 비정상으로 간 주되어왔다. 본 논문에서는 전예에서 위벽병소에 위벽의 두께증가를 10mm 에서 27.7mm까지 관찰할 수 있었고 정상 부위는 8mm 이하였다. 10mm를 비정상 기준으로 정할 경우 진행된 위암이 대상이었으므로 조기위암은 위벽비후의 기준으로는 진단이 어려울 것으로 사료된다. 한편 궤양은 내시경상 관찰된 15 예중 5 예만 관찰 되었는데， 이는 궤양 반경과 깊이에 관여되었을 것이다.

위의 병소가 관찰된 33예 모두 병소의 위치가 정확하게 판정되었다. 본 논문에서는 앙와위 촬영만으로 병소위치 가 모두 정확히 관찰되었으나 위 식도 문합부， 전벽， 소 만과 대만의 병변을 잘 보기 위해서는 복와위 상태， 또 위암의 수술전 병기결정을 위해서는 상부위장관촬영， 위동과 위유문부와 대만을 잘 보기 위해서는 양측 측와위 직시하 생검과 함께 위의 전산화단충촬영술이 널리 사용 로 시도 해보는 것도 바람직하다(4). 과거 가스트로그라 되어왔다. 핀을 이용하여 CT 촬영을 할 경우 위벽이 정맥조영중장에

의해 가스트로그라핀과 밀도가 비슷해지므로 가스트로그 라핀과의 대조도가 감소되었고 위벽의 변화를 측정하는 데 어려움이 있었다. 물을 사용한 경우 정맥조영증강을 병행하면 위벽의 병소는 밀도가 증가되어 물과의 대조도 가 더 선명하게 되었고 위벽의 변화를 관찰하기가 더 용 이하였다.

수술을 시행한 19 예에서는 주위장기로의 침습여부와 임파절 전이둥의 결과를 수술소견과 비교하였다. 위주위 지방층으로의 침습은 19 예중 15 예(79% )에서 정확한 판 정을 하였고， 춰1 장침습 여부는 19예중 18 예 (95%) 에서 정 확한 판정을 하였다. 횡행결장의 침습과 복수를 통반한 복강내 파종도 각각 1 예씩 관찰되었다. 임파절 전이는 19 예중 9 예 (47% )에서 정확한 판정을 하였다.

춰l 장으로의 침습여부는 75% 의 감수성과 100% 의 특이 성을 나타내었다. 이는 Kajitani퉁(7)의 연구 176 예에서 보이는 감수성 74% 와 특이성 88% 와 비슷한 결과를 나타 내었다. 주위장기로의 침습， 특히 웨장과의 관계를 보다 정확히 알기 위해서는 환자의 체위변화 상태의 CT 촬영이 도움이 될 것이다.

CT소견이 수술소견과 일치하지 않은 11 예중 10 예가 임 파절 전이었고， 그외 주위장기로의 침습여부는 다른 연구 와 비슷한 결과를 보이거나， 높은 일치율을 나타내고 있다(7-10， 12). 본 연구대상중 물로 채워진 소장과 임파 절의 구분이 어려웠던 경우는 없었다. 해상력이 더 좋은 CT 기기를 사용하거나 초음파를 병행하면 임파절 전이 여 부도 좀더 좋은 일치율을 보일 것으로 생각된다.

이상으로 경구조영제로서 물을 사용하였을 때 기존에 사용하여왔던 가스트로그라핀과 비교하여 환자의 수용성 과 내성이 좋아서 위의 확장이 용이하였고， artifact도 감 소되었다. 따라서 위벽 자체의 관찰이 더 용이하였고 주 위 장기 침 습 관찰의 정 확도도 가스트로그라핀으로 CT 를 시행한 다른 연구와 비슷한 결과를 보여주었다. 또한 물 은 경제적이고 쉽게 구할 수 있어 물이 위암환자의 수술 전 CT 병기결정에서 경구조영제로서 보다 효과적일 것으 로 사료된다.

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