대한방사선의학회 ;;:11997;36:295-300
급성 훼장염 환자에서 CT Severity Index의 의의 l
황 호
·안언옥
·검영미
·나재범
-전세 준2. 정 성훈
·유진 종
·송익 훈3
목 적 : 급성 훼장염 환자에서 CT severity index (CTSI)와 임상 소견과의 상관 관계를
비교하고， 급성 춰l 장염의 원인에 따른 임상 소견을 비교함으로써 이 질환에 있어서 CTSI의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 조영 증강 CT를 시행하였고， 임상적， 생화학적 및 수술적 소견 등으로 확진 된 34명의 급성 춰l 장염 환자를 대상으로 하여， CTSI를 산출하여 금식 일수， 업원 일수， 유병 률 및 사망률을 비교하였다. 그리고 원언에 따른 CTSI 및 임상경과와의 관계를 후향적으로 비교하였다.
결 과 : 34명의 환자 중 CTSI가 0-2점 군 (n= 11) 과 3-6점 군 (n= 19) 사이에서 후자 가 전자에 비해 급식 일수 (p<.05) 와 입원 일수 (p = .08) 는 증가하였다. 유병률은 CTSIO- 2
점 군에서 0%， 3-6점 군에서 37%， 7-10점 군 (n=4) 에서 50% 였으며， 사망률은 CTSI가 7-10점 군에서만 50% 를 보였다. 그리고 알코올에 의한 급성 훼장염인 환자의 CTSI가 담 도계 질환에 의한것보다상대적으로높은점수를보였으며， 임상경과가더 심하였다.
결 론 : 급성 훼창엽의 CT severity index는 환자의 예후 추정에 유용할 것으로 사료된
다.
서 론
급성 훼장염에서 조영 증강 CT는 현재까지 가장 유용한 검 사 방법으로 평가되고 있다 (1-5).1985년 Balthazar 등 (6) 은 급성 쉐장염에 있어서 CT 등급과 임상 경과와는 밀접한 관련 성이 있다고 보고하였고， 1990년 Balthazar (7) 에 의해 CT 등 급에 훼장 괴사의 정도를 추가한 CT severity index (CTSI, 이하 CTSI로 줄임)가 급성 춰l장염의 유병률 (morbidity) 및 사망률 (mortality) 과 뚜렷한 관계를 보인다고 보고하였다. 그 리고 1992년 애틀랜타 심포지엄 (8, 9) 에서는 급성 춰!장염에 대 해 정확하게 정의된 임상에 기초한 분류 체계를 제안하고，
CTSI가 급성 훼장염 환자의 예후를 판정히는데 APACHE
n
(10) 또는 Ranson criteria (1 1) 와 함께 중요한 인자로 사용될 수있다고하였다.
본 연구의 목적은 급성 취l장염의 CT 소견을 CTSI에 의해 분류하고 엄상 경과 및 유병률에 대한 상관관계를 분석함으로 써 이 질환의 예후 평가에 있어서 CTSI의 유용성을 알아보기
l 경상대학교 의과대학 진단방사선과학교실 2인천 기독병원 방사선과
3 마산삼성병원 방사선과
。1 논운은 1996년 10월 22일 접수하여 1996년 11 월 28일에 채택되었음
위함이다.
대상및방법
1992년 10월부터 1995년 3월까지 본원에서 조영 증강 CT를
시행하고， 임상적， 생화학적 검사 소견 또는 수술에 의하여 급 성 춰1 장염으로 진단되었으며， 최소 6주 이상 추적 검사가 가능 하였던 환자 38명 중 외상에 의한 4명을 제외한 34명을 대상으 로 하였다. 환자의 연령은 20-73세(평균 49세)였으며 이 중 남자가 24명， 여자가 10명이였다.
총 34명중 32명에서 조영 증강 전 CT가 병행되었다.34명 중 20명 에서는 Somatom Plus-S scanner (Siemens, Erlangen, Germany) 의 나선식 CT를 사용하였고， 조영제 370mgI/ cc Iopromide (Ultravist 370 , Schering, Berlin, Germany) 100 cc를 2.5-3cc/ 초의 속도로 자동 주입기를 이용하여 주입하였 으며 20명 전부에서 동맥기 영상을 조영제 주업 후 27-43초 사이에 얻었고， 이 후 혜장기 영상 (60-83초)이나 지연기 영상 (3분-ó분)을 얻었다. 20명중 9명에서 테이블 이동 속도 5cc/
초， CT 절편 두께 5mm로 촬영하였고， 3-5mm 간격으로 재구 성하였으며， 나머지 11명에서는 테이블 이동 속도 10-13 mm/ 초， CT 절편 두께 10mm로 촬영한 후 5-10mm 간격으 로 재구성하였다.34명 중 14명에서는 G E 9800 scanner ( G E
m
낌
Medical Systems, Milwaukee, U.S.A) 등을 이용하여 조영제 150-200cc을 일시 주입 및 점적 주입하면서 8-10mm의 절편 두께로 간격없이 연속적으로 촬영하였다.
CT의 분석은 Balthazar 등 (7， 8) 에 의해 제안된 CTSI에 의 하였다. 즉， CT상 훼장이 정상인 경우를 A, 경도의 국소 흑은 전반적 부종이 있는경우를 B，혜장의 병변과함께 춰l 장주위로 의 칩윤이 있는 경우 C, 1개의 액체 저류 혹은 phlegmon이 있 는경우 D， 2개 이상의 액체 저류가있는 경우혹은혜장및 취l 장주위 조직에 공기 음영이 있는경우 E로분류하여 각각 0， 1，
2， 3， 4점의 점수를 주었으며， 훼장의 괴사 정도에 따라 괴사가 전혀 없는 경우를 0점， 30% 이하인 경우 2점， 30% 이상 50%
이하인 경우 4점， 50% 이상인 경우를 6점을 부여하고 두 점수 의 합으로 CTSI를 계산하였다 (7， 8). CT 소견에서 혜장의 괴 사는나선식 CT인 경우동맥기에 조영 증강이 되지 않는부분 으로 결정하였으며， 고식적 CT인 경우 조영 증강되는 정상 혜 장과 확실히 구분되는 조영 증강이 없는 부분으로 결정하였다.
CT의 판독은 환자의 임상 경과를 모르는 상태에서 2명의 방사 선과 의사의 합의에 의해 결정하였다. 이렇게 얻은 CTSI를 0-2점 군， 3-6점 군， 7-10점 군의 세 군으로 나누어 임상 소
황호 오1 : 급성 훼장염 환자에서 CT Severity Index의 의의
견과비교하였다.
대상 환자의 금식 일수 및 업원 일수를 CTSI와 비교 분석하 였으며 환자의 유병률에 대하여서는 애틀랜타 심포지엄 (8， 9) 에서 정의한 급성춰l장엽의 합병증언 급성 가성 낭종 (Acute pseudocyst) , 훼장 농양 (Pancreatic abscess) 빛 감염성 괴사
(Infected necrosis)를 포함하여 이를 CTSI와 비교하였다. 그 리고 급성 훼장엽의 원인을 알코올성， 담도계 질환 및 기타 질 환으로 나누어 각각의 CTSI와 임상 소견과의 관계를 비교하였 다. 통계 처리는 CTSI와 임상 경과에 대하여는 Mann Whitney test로， 유병률 및 사망률 비교는 Fisher’s exact method를 사용하였다.
결 과
대상 환자 34명에서 CT 소견은 CTSIO-2점 군 (Fig. 1) 이 11명， CTSI 3-6점 군 (Fig. 2) 이 19명， CTSI7- 1O점 군 (Fig.
3) 이 4명이었다.0-2점 군과 3-6점 군에서 CTSI가 높을수록 금식 일수(P( 0.05) 와 입원 일수 (p =0.08) 가 증가하였으며， 이 중 금식 일수는 통계적으로 유의하였다. 3-6점 군과 7-10점
Table 1. Relationship between CT Severity Index and Clinical Course.
CTSI Duration(days) Complications(%) No of
Points No of pts Fasting Hospital's AP PA IN death(%)
0- 2 11 5.1 11.5 0 0 0 0
3- 6 19 13.5 24.0 5 2 0 0
7- 10 4 6.3 (8)* 9.5 (20.5)* 0 2
Total 34 6(17.7%) 2(5.9%) 1(2.9%) 2(5.9%)
CTSI ; CT severity index, pts; patients, AP; Acute Pseudocyst, PA; Pancreatic Abscess, IN; Infected Necrosis
* Values in parentheses are the average days excluding the dead patients.
Fig. 1. Cases'of Low-score(0- 2) CT Severity Index(CTSI).
A. Contrast enhanced CT scan shows normal pancreas. Distal common bile duct is slightly dilatated(arrow). (CT grade A and no necrosis : CTSI, 0)
B. Contrast enhanced CT scan shows diffuse enlargement of the pancreatic head with normal contour. Note a large common bile duct stone(arrow). (CT grade B and no necrosis : CTSI, 1)
W
찌
대한방시선의학회지 1997; 36: 295- 300
A B
C D
Fig. 2. Cases of Middle-score(3 - 6) CT Severity Index(CTSI).
A. Contrast enhanced CT scan shows a focal area of f1uid collection surrounding the pancreatic tail. (CT grade D and no necrosis : CTSI, 3)
B. Contrast enhanced CT scan shows a homogeneous enhancement of the pancreas with several areas of f1uid collections in peripancreatic space(arrows). (CT grade E and no necrosis : CTSI, 4)
c.
Early phase contrast enhanced CT scan shows a panereatic necrosis manifestated as focal areas of no enhancement at the pancreatic body and tail(arrows), which was estimated less than 30%. Also noted are peripancreatic infiltrations (arrowheads). (CT grade C and necrosis ((30%): CTSI, 4)D. In a patient with chronic renal failure, CT scan shows large areas of f1uid collection in lesser sac and left anterior pararenal space. This acute f1uid collection(arrows) in left anterior pararenal space evolved to an abscess. The patient also had a small area of pancreatic necrosis seen on upper CT scan(not shown). (CT grade D and necrosis( (30 %) : CTSI, 6)
군사이에서는금식 일수및 업원 일수에 통계적으로유의한차 이가 없었다 (Table 1). 웨장 괴사는 나선식 CT를 시행한 20명 의 환자 중 6명 (30%) 에서 관찰되었으며 이 중 3명은 30% 이 하， 2명은 30% 이상 50% 이하， 1명은 50% 이상이었다. 고식 적 조영 증강 CT를 시행한 14명의 환자에서는 2명 (14%) 에서 관찰되었으며 이 중 1명은 30% 이하， 1명은 30% 이상 50%
이하였다. 34명의 환자 중 합병증은 9명에서 관찰되어 26%의 유병률을 나타내었고 발생한 합병증은 급성 가성 낭종이 6명，
혜장 농양이 1명， 감염성 괴사가 1명이었다. 이 중 급성 가성 낭 종 3명， 취}장 농양 2명， 감염성 괴사 1명 등 총 6명에서 경피척 배액술이 시행되었다. 또한 감염성 괴사 1명과 Multi -Drgan
failure 1명 등 2명은 사망하였다. 합병증은 CTSIO-2점 군에 서는 생기지 않았으며， CTSI 3-6점 군에서 37%(7/19), CTSI 7-10점 군에서 50%(2/4) 에서 발생하였고， 사망 환자 는 CTSI 7-10정 군에서만 50%(2/4) 에서 발생하였다
(Table 1).
급성 춰l장엽의 원인으로는 알코올성이 20명 (59%), 담도계 질환이 9명 (27%), 그 외 고지혈증(1명)， 만성 신부전(1명) 및 특정한 원인이 모호한 경우가 3명이었다. CTSI가 높은 점수 군 에서 알코올성에 의한 급성 훼장염이 당도계 질환에 의한 급성 춰1 장염보다 많았으며， 유병률도 높았다 (Table 2).
297 -
횡호 오1: 급성 훼장염 환자에서 CT Severity Index의 의의
B Fig. 3. Cases of High-score(7 ~ 10) CT severity index(CTSI)
A. Contrast enhanced CT scan shows pancreatic necrosis estimated between 30% and 50% at the head and body of the pancreas. Note peripancreatic fluid collection(arrowheads). (CT grade D and necrosis(30~50%) : CTSI, 7)
B. Early phase enhanced CT scan shows extensive pancreatic necrosis at the body and tail of the pancreas. There are multiple areas of peripancreatic fluid collection(arrowheads), which was confirmed as infected necrosis by percutaneous drainage. Note air bubbles within the fluid(arrows). The patient died seven days after CT examination. (CT grade E and necrosis() 50%) : CTSI, 10)
Table 2. Relationship between Cause, CT Severity Index and Morbidity.
No of CTSI Complications
Cause pts 0~2 3~6 7~10 AP PA IN
Alcohol 20 3 13 4 5 l
Biliary tract disease 9 7 2 0 0 0 0
Others 5 4 0 0
Total 34 11 19 4 6 2
CTSI ; CT severity index, pts ; patíents
AP ; Acute Pseudocyst, PA; Pancreatic Abscess, IN ; Infected Necrosis
고 찰
Balthazar 등 (6， 12) 은 CT 소견으로 급성 취l 장엽의 정도를 5단계로 나누였으며， 임상 경과와 CT 등급 사이에는 밀접한 관 계가 있다고 하였으며 (6, 12-14), Balthazar등 (7) 의 급성 훼 장염에 대한 두 가지의 CT 예후 지표(급성 액체 저류와 훼장 괴사)를 조합한 CT severity index를 이용하여 급성 취l 장염의 유병률과 사망률에 관한 연구에 의하면 10점 만점의 CTSI에서 0-1점 군은 사망 또는 유병률이 0%이나， 2점은 사망률 0%, 유병률 4%， 7-10점 군인 경우 17% 사망률과 90% 이상의 유 병률을 보이는 등 CTSI가 증가함에 따라 뚜렷한 유병률과 사 망률의 변화를 볼 수 있어 급성 혜장염 환자의 예후를 판정하는 데 APACHE II (10) 또는 Ranson criteria (11) 와 함께 중요 한 인자로 사용될 수 있다고 하였다 (9， 15). Balthazar 등의 연 구에서는 유병률에 가성 낭종과 혜장 농양을 포함시켰으며 취1 장 농양은 급성 액체 저류가 있는 환자에서 내과적 치료에도 불
구하고 지속적으로 패혈증의 증상이 있을 때 진단할 수 있었다 고 하였다 (6， 7). 저자들은 애틀랜타 심포지엄 (8, 9) 에서 정의 한 바와 같이 유병률에 급성 가성 낭종， 혜장 농양외에 감염성 괴사를 포함시켰다. 춰l 장 농양은 CT 소견상 훼장 주위 조직과 경계가 잘 지워지는 저음영으로 관찰되었으며 경피적 배액숭시 괴사된 조직은 거의 없고 농만 배액되는 경우 진단하였다. 감염 성 괴사는 임상적으로는 Balthazar등 (6， 7) 의 훼장 농양으로 분류된 환자들의 증상에 합당하였고 CT상 혜장 혹은 혜장 주 위의 불균질한 연부 조직 음영 내의 공기 음영의 존재로 알 수 있었으며 역시 경피적 배액술로 확인되었다. 저자들의 연구에 서는 CTSI가 0-1점 군인 경우 유병률 및 사망률은 0% 이었 고 CTSI가 7-10점 군인 경우 유병률 및 사망률은 각각 50%
와 50%로， CTSI 0-1점 군에서는 Balthazar 등의 결과와 잘 일치하였으나 CTSI 7-10점 군에서는 잘 일치되지 않았다. 이 는 본 연구에서 CTSI7-1O점 군의 수가 상대적으로 적었기 때문이라고 추정된다. 그러나 저자들의 경우 CTSI 0-2점 군 과 CTSI 3-6점 군에서는 CTSI가 증가할수록 임상 경과(금
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대한방사선의학회지 1997; 36: 295- 300
식 일수(P( 0.05) ， 입원 일수 (P
=
0.08)) 및 유병률 (P(O.OOl) 이 증가하였고， CTSI 3-6점 군과 CTSI7-1O점 군 사이에는 사망률의 차이를 보여 CTSI가 급성 훼장염의 임상 경과 및 예 후 평가에 도움이 될 것으로 생각한다. 그러나 본 연구에서는 환자의 수가 적어 통계적 오차가 발생할 여지가 있고， 동일한CTSI 점수 군내 각 점수간의 비교는 시행되지 못하였으으로
앞으로 좀 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
훼장의 괴사는 미만성 혹은 국소적으로 발생동}는 훼장 조직 의 괴사이며 주위 지방 조직의 괴사도 같이 동반한다 (8. 9).
Kivasaari등(1 7) 은 CT상 혜창 괴사가 있는 부분에서 조영 증 강이 되지 않음을 처음으로 보고하였고， 그 이후 CT상 조영 증 강되지 않는 부분이 병리학적￡로 춰1장 괴사와 잘 일치한다고 보고되고 있다(1 6-21). Beger등 (20) 은 조영 증강 CT의 민감 도 (sensitivity) 는 79 -89%이고， 특이도 (specificity) 는 혜장 괴사가 30%이하일 때 50%이나， 30% 이상일 때는 100%로 보 고하였으며 Balthazar등 (8)은 조영 증강되지 않는 부분이 3cm 이상의 크기를 갖거나 30%이상을 차지할 때 춰l 장 괴사의 확실한 CT 소견으로 하였다. 본 연구에서는 34명의 환자 중 8
명 (24%) 에서 훼장 괴사가 관찰되었는데， 이 중 나선식 CT를 시행한 환자 20명중 6명 (30%), 고식적 조영 증강 CT에서 14.3
% (2/ 14) 의 환자에서 훼장 괴사를 보였다. 저자들의 경우 나 선식 CT에서는 동맥기에서 조영 증강이 되지 않은 부분이 취l 장기 혹은지연기에서 동일하게 조영 증강이 되지 않아혜장괴 사로 판정하는데 동액기 영상과 함께 춰1 장기 혹은 지연기 영상 이 도움이 되었다 (22). 그러나 나선식 CT 및 고식적 조영 증강 CT가 동일한 환자를 대상으로 시행되지 않았고， 나선식 CT의 촬영 방법에도 차이가 있어 나선식 CT가 고식적 조영 증강 CT보다 훼장 괴사를 잘 발견할 수 있는지 여부에 대하여는 연 구가더 필요할것으로생각된다.
급성 취l장염의 합병증 중 훼장 농양과 감염성 괴사의 감별은 매우 중요하며， 혜창 농양은 경피적 배액술로 효과적으로 치료 가 가능하나 감염성 괴사의 경우 경피적 배액술로 치료가 곤란 하고 수술적 치료가 필요하다고 하였다 (23，24). 저자들의 경우 에서도 훼장 농양으로 발전된 2명 모두에서 경피적 배액술에 의해 치료가 되었으나， CT상 훼장 괴사가 있고 훼장 주위 조직 에 공기 음영이 있었던 감염성 괴사인 1명에서는 내원 2병일에 춰l 장 농양을 의심하고 경피적 배액술을 시행하였으나 괴사된 조직만 배액되었고， 임상증상의 호전이 없어 수술을 고려하였 으나 환자의 전신상태가 수술을 감당하지 못할 정도로 심각하 여 시행하지 못하였고내원 7병일에 패혈증으로사망하였다.
급성 훼장염은다양한원인적 요소에 의해 유발될수있는훼 장의 염증성 과정이며， 그중 80%는 과음주와 담도계 질환이며，
일반적으로 괴사성 혜장염은 알코올 중독이나 고지혈증과 관련 이 있고， 중증 급성 훼장염은 담도계 질환을 가진 환자에게서는 드물다고 알려져 있다(1， 11, 13, 25-26). 저자들의 경우에도 알코올성이 59%, 담도계 질환이 27%이었으며， CTSI가 상대 적으로 높은 점수 군에서 알코올성에 의한 급성 훼장염이 담도 계 질환에 의한 것보다 많았으며 낮은 접수 군에서는 담도계 질
환에 의한 것이 많았고， 역시 유병률도 알코올성에 의한 것이 훨씬높았다.
결론적으로 CTSI가 급성 훼장염의 입상 경과와 예후를 예측 하는데 도움을 줄 것으로 사료된다.
~ τ .E므 등4
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Significance of CT Severity Index in Acute Pancreatitis
1Ho Hwang, M.D., In Oak Ahn, M.D., Young Mi Kim, M.D., Jae Boem Na, M.D.
Se June Jun, M.D.2, Sung Hoon Chung, M.D., Jin Jong You, M.D., Ik-Hoon Song, M.D.3
1 Department of Radiolog)ι Gyeongsang National Universiη， College of Medicine 2Department of Radiology, Inchon Christjar; Hospital
3Department of Radiolog)ι Masan Samsung Hospital
Purpose: To assess the usefulness of a CT severity index(CTSI) for the evaluation of acute pan- creatitis and to correlate it with clinical findings.
Materials and Methods: We retropectively evaluated contrast enhanced CT in 34 patients with acute pancreatitis. They were categorized into low-score( 0 - 2), middle-score(3 - 6), and high-score (7 - 10) groups according to CTSI points, and those groups were correlated with duration of fasting period, days in hospital morbidity and mortality. We attenpted to determine the differences in CTSI between pancreatitis caused by alcohol and by biliary tract disease.
Results: Of 34 patients, 11 were placed in the low-score group, 19 in the middle-score group, and 4 in the high-score group. The patients in the middle-score group experienced longer fasting period and stayed longer in hospital than those in the low-score group(p (.05 and p
=
.08, respectively).Morbidity was 0% in tne low-score group, 37% in the middle-score group and 50% in the high-score group. Mortality occurred in two patients in high-score group, only. Alcohol-induced pancreatitis generally showed a higher CTSI and more severe clinical course than pancreatitis caused by biliary tract disease.
Conclusion : In the evaluation of acute pancreatitis, CTSI can be a useful predictor of its prog- noslS.
Index Words: Computed tomography(CT), clinical effectiveness Pancreas, CT
Pancreatitis
Address reprint requests to: Ho Hwang, M.D., Department of Radiology, Gyeongsang National University Hospital
# 90 Chilam-dong, Chinju, 660-702, Korea Tel. 82-591-50-8212, Fax. 82-591-758-1568
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