담낭 절제술 후 우연히 발견된 담낭암에서 재수술 여부의 평가

Korean J Gastroenterol Vol. 70 No. 1, 58-60 https://doi.org/10.4166/kjg.2017.70.1.58 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6870

RESEARCH UPDATE

Korean J Gastroenterol, Vol. 70 No. 1, July 2017 www.kjg.or.kr

담낭 절제술 후 우연히 발견된 담낭암에서 재수술 여부의 평가

최진호, 백우현

서울대학교 의과대학 서울대학교병원 내과

When Do We Need Reoperation in Incidental Gallbladder Cancer after Laparoscopic Cholecystectomy?

Jin Ho Choi and Woo Hyun Paik

Department of Internal Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Article: A Novel Pathology-Based Preoperative Risk Score to Predict Locoregional Residual and Distant Disease and Survival for Incidental Gallbladder Cancer: A 10-Institutional Study from the U.S. Extrahepatic Biliary Malignancy Consorium (Ann Surg Oncol 2017;24:1343-1350)

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교신저자: 백우현, 03080, 서울시 종로구 대학로 101, 서울대학교 의과대학 서울대학교병원 소화기내과 간연구소

Correspondence to: Woo Hyun Paik, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea. Tel: +82-2-2072-3536, Fax: +82-2-762-9662, E-mail: whpaik@snuh.org Financial support: None. Conflict of interest: None.

요약: 담낭암은 드물지만 5년 생존율이 5-13%로 예후가 나쁜 암이다. 담낭의 양성 질환을 의심하여 담낭 절제술을 시도한 환 자들 중 담낭암이 발견되는 경우를 Incidental Gallbladder Cancer (IGBC)라고 하며, T병기가 높을수록 잔류암의 확률이 높다고 알려져 있어 재수술이 권고된다. 한편, 담낭암 환자에서 T병기보다는 잔류암 여부가 예후를 결정한다는 보고가 있었고, 암의 분화도(tumor grade), 림프혈관침범(lymphovascular in- vasion), 신경주위침범(perineural invasion) 등과 같은 요인들 을 통해서 잔류암 및 파종암 여부를 포함한 예후를 예측할 수 있 다고 알려진 바 있다. 따라서 저자들은 이번 연구에서 IGBC 환자 들의 임상적 특성을 확인하고, 재수술 여부를 결정할 수 있는 모 델을 제시하여 환자 집단에 적용한 뒤 분석하기로 하였다.

저자들은 2000년 1월부터 2015년 3월까지 총 10개 기관의 IGBC 환자 262명을 후향적으로 분석하였다. 병리학적 소견 은 최초의 담낭 절제술의 병리 결과에서 확인하였다. 저자들은 재수술을 결정할 때, T병기뿐 아니라 암종의 분화도, 림프혈관 침범, 신경주위침범 등의 병리 소견을 포함하는 Gallbladder Cancer Predictive Risk Score (GBRS)를 제시하였다. GBRS는 저위험(3-4점), 중간위험(5-7점), 고위험(8-10점)으로 구분하였

고, 각 항목에 따라 T병기는 Tis/T1a 0점, T1b 1점, T2 2점, T3/4 3점이 부여되었고, 분화도에 따라 고분화 1점, 중간분화 2점, 저분화 3점이 부여되었으며, 림프혈관침범과 신경주위침 범은 각각 없는 경우 1점, 있는 경우 2점을 부여하였다.

IGBC 환자들은 평균 65세로 재수술까지 평균 9.3주가 소 요되었으며, 중앙값 15.2개월 동안 추적 관찰하였다. 이들 중 국소잔류암은 129명(49%)에서, 파종암은 45명(17%)에서 발 견되었다. 병리 결과에서 T1a/Tis 4%, T1b 6%, T2 50%, T3/4 40%로 확인되었고, 암종 분화도는 고분화 12%, 중간분 화 58%, 저분화 30%였으며, 림프혈관침범은 43%에서, 신경 주위침범은 53%에서 확인되었다. 전체 환자를 대상으로 평가 하였을 때, T1a/Tis의 경우 모두 고분화 또는 중간분화를 보 이면서 림프혈관침범과 신경주위침범이 없었으나 T1b 이상 은 다양한 양상을 보였고, T병기가 높을수록 저분화도, 림프 혈관침범, 신경주위침범이 관찰되는 연관성을 보였다. GBRS 는 총 88명의 환자들에게서 분석이 가능하였고, 저위험(4%), 중간위험(48%), 고위험(48%)으로 분류되었으며, T1b 환자들 은 저위험(22%)과 중간위험(78%)으로 분류되었고, T2 환자들 은 중간위험(68%)과 고위험(32%)으로 분류되었다. T3/4 환자

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들은 중간위험(19%)과 고위험(81%)으로 분류되었다. GBRS 가 높을수록 국소잔류암과 파종암이 많이 발견되었으며, T병 기, 암종의 분화도, 림프혈관침범, 신경주위침범이 각각 잔류 암과 파종암을 통계적으로 유의하게 예측할 수 있었다. 전체 생존기간의 경우 중앙값 24.8개월이었고, 재수술 시 파종암이 있는 경우 11.1개월, 국소잔류암이 있는 경우 20.7개월, 아무 것도 없는 경우 59.5개월로 큰 차이를 보였다. T2의 경우 GBRS 고위험군이 중간위험군에 비해서 유의하게 짧은 전체 생존기간이 확인되었다(26.4개월 vs. 66.5개월, p=0.03). 단변 량 Cox 회귀분석에서 T3/4인 경우 T2에 비해 위험비(hazard ratio) 2.2배(95% 신뢰구간 1.5-3.3, p<0.001)였고, GBRS 고 위험군인 경우 중간위험군에 비해 위험비 4.6배(95% 신뢰구 간 2.0-10.3, p<0.001)였다. 이를 바탕으로 저자들은 각 T병 기별로 병리학적 특성이 다르게 분포하고 있어 이를 통합하여 제시한 GBRS 모델이 IGBC 환자의 위험도를 더 잘 구분할 수 있다고 주장하며, T병기 단독보다 국소잔류암, 파종암 및 생존기간을 더 정확하게 예측할 수 있어 치료 방침의 결정에 도움을 준다고 결론지었다.

해설: 담낭암은 발생률과 사망률이 증가하고 있는 암종으 로,^1,2 최근 복강경 담낭 절제술의 시행이 증가하면서 우연히 발견된 담낭암이 증가하고 있다.^3-5 복강경 담낭 절제술의 0.2-2.0%에서 IGBC가 발견되며,^5-8 이들은 담낭의 양성 질환 이 의심되어 수술을 받은 환자로, T병기가 T1b 이상인 경우 에는 재수술을 하는 것이 생존율의 향상을 보인다고 알려져 있으나, T1b의 경우에는 재수술의 필요성에 대해 논쟁이 있 다.^9-13 National Comprehensive Cancer Network guideline 2017에서는 T1b 이상이면 computed tomography, mag- netic resonance imaging 등과 필요 시 병기 결정 복강경을 시행하여 절제가 가능하다면 간, 림프절 절제 및 필요 시 담관 절제를 시행하고, 절제가 불가능하다면 항암 화학 치료, 방사 선 치료 또는 지지 요법 등을 선택하도록 되어 있다. 수술 이 후에는 절제면 상태에 따라 경과 관찰하거나 보조 화학 요법을 시행하도록 권고하고 있다.¹⁴ T2의 경우, 재수술을 시행할 시 우월한 5년 생존율을 보이는 것이 잘 알려져 있다(T2; 55-90%

vs. 0-40%).^15-17 하지만 T3/4의 경우 재수술을 시행 받더라도 생존기간에 이득이 있다는 연구가 많지 않기에 R0, N0 절제 를 할 수 있는 경우에만 제한적으로 시행하는 것이 좋다고

본다.^9,11,13 대부분의 경우에 임상 의사들은 IGBC의 수술적 치

료의 결정을 T병기를 기준으로 하는데, 재수술 시 잔류암이 있는 경우가 T1b는 38-40%, T2는 57-70%, T3는 77-91% 정 도로 보고되고 있다.^5,9 잔류암이 있는 경우 5년 생존율이 크 게 차이가 나기 때문에 잔류암이 의심되면 적극적인 재수술이 필요하다는 사실은 큰 이견이 없으며, 재수술 후 5년 생존율

은 84.8%로 수술하지 않았을 때(36.9%)와 큰 차이를 보인다.⁵ 본 연구에서 저자들은 T병기 단독으로 수술을 평가하는 경 우 잔류암의 예측에 일부 부정확한 측면이 있어 불필요한 수 술을 하게 되는 경우나 예후 예측을 제대로 하지 못하는 경우 가 있다는 가설을 세우고 이에 대한 대안으로 GBRS 모델을 제시하였고, 다음과 같은 세 가지 측면에서 그 가치를 생각해 볼 수 있다. 첫 번째로 낮은 T병기에서 재수술 여부를 결정하 는 것, 두 번째로 높은 T병기에서 예후 예측, 세 번째로 병기 결정 복강경의 필요성을 결정하는 것이다.

우선, 잔류암을 더 정확히 예측할 수 있도록 암종 분화도, 림프혈관침범, 신경주위침범을 추가하여 GBRS를 계산하는 데, IGBC의 경우 이미 수술 병리 결과가 있다는 점에서 이 모델은 실제 임상에서 손쉽게 적용할 수 있다. 이번 연구의 결과에 따르면, GBRS의 고위험군에 해당하면 국소잔류암의 가능성이 61%로 예측되므로 가능하다면 재수술을 시행해야 하며, 중간위험군의 경우 국소잔류암 가능성이 24% 정도로 수술적 절제에 대한 주의 깊은 결정이 필요한 상태이고, 저위 험군의 경우 재수술을 하지 않는 것도 고려해볼 수 있다. 특히 T1b의 경우, 고분화도암이면서 림프혈관침범 및 신경주위침 범이 모두 없으면 저위험군이기 때문에 재수술을 하지 않고 경과 관찰해 볼 수 있으리라 판단된다. T2의 경우는 68%가 중간위험군에 해당하므로 환자의 연령과 전신 상태를 고려하 여 일부에서는 재수술을 하지 않는 것을 고려해볼 수 있다.

T1b 환자에서 GBRS 모델을 가장 유용하게 적용할 수 있겠으 나, 본 연구에서 분석된 T1b 환자 수가 총 9명에 불과하다는 점이 아쉽다. 두 번째로, 전체 생존기간을 예측함에 있어 GBRS 모델을 적용하면 T2의 경우에서도 중간위험군과 고위험군 간 에 상당한 차이를 보였기 때문에 이를 통해 재수술 후 더욱 정확한 예후 평가가 가능할 것으로 기대된다. 이는 잔류암이 예후에 결정적인 역할을 한다는 것을 생각해보았을 때,¹⁸ T병 기 단독에 비해 GBRS 모델이 잔류암 예측에 더 정확할 수 있다고 판단된다. T2의 경우 재수술이 추천되지만 그렇게 하 지 않고 경과 관찰하는 경우들이 실제 임상에서 종종 확인되 는데,¹⁹ T2 내에서 중간위험군이라면 그 예후가 고위험군에 비해 좋을 것으로 예측되므로, 환자 전신 상태 및 수술 관련 위험도를 참고하여 재수술 없이 경과 관찰해볼 수 있는 근거 로 활용할 수 있겠다. 마지막으로, 병기 결정 복강경 여부를 결정하는 데에 사용할 수 있을 것으로 보이는데, 알려진 바로 는 병기 결정 복강경을 시행한 결과 개복술을 계획한 사람들 중 절제가 불가능한 상태인 것을 미리 확인할 수 있었고, 55.9%에서 불필요한 수술을 하지 않게 도와준다는 보고가 있 다.²⁰ 하지만 IGBC의 경우에는 큰 도움이 안 되고, 파종암의 고위험군에서 도움이 된다고 알려져 있으므로 GBRS 모델을 통해 그 위험도를 조금 더 정확히 예측하면 단순 T병기만으로

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복강경을 시도할지에 대한 것을 결정하는 것보다 도움이 될 수 있다고 생각된다.^20,21

우연히 발견된 담낭암의 치료와 예후 평가에 있어서 중요 한 것은 재수술의 필요성, 재수술을 한다면 잔류암 또는 파종 암 여부의 확인, R0 절제의 가능성, 보조적 항암치료 및 방사 선 치료의 필요성 그리고 수술이 불가능하다면 다른 치료를 시행할 것인지에 대한 판단을 하는 것이다. 임상 의사로서 재 수술 여부를 결정할 때, 잔류암의 완전 제거를 통하여 완치의 가능성을 높이는 것과 수술 후 발생하는 합병증 및 삶의 질 저하를 균형 있게 고려해야 한다. 이번에 고찰한 연구는 T1b 나 T2 IGBC의 수술적 절제의 필요성을 다양한 요인을 고려 하여 분석했다는 점에서 그 의의가 있으나 아직 임상에 바로 적용하기에는 무리가 있다. 앞으로 이러한 방향으로 위험도를 예측하는 다양한 모델이 시도되어야 할 것으로 보이며, 이러 한 모델들이 T1b나 T2에 해당하는 환자들의 수술을 결정할 수 있는 정확한 지표로 삼을 수 있게 되기 위해서는 다기관 연구를 통하여 장기간에 걸친 자료의 수집이 필요하겠다.

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