헬리코박터 파이로리와 위식도역류 질환과의 관계

대한소화기학회지 2003;42:179-182 □ REVIEW □

서 론

최근 위식도역류 질환이나 이와 연관되어 있는 바레트 식도 또는 위식도 접합부에서 발생되는 선암의 유병률이 증가되고 있는 것으로 보이는데, 이와 같은 기간 동안에 특히 선진국에서의 Helicobacter pylori의 감염률은 꾸준히 감소하고 있다.^1,2 역학적으로만 연관지어 볼 때 서로 역상 관관계를 보이기 때문에 그 동안 Helicobacter pylori (이하 H. pylori) 감염이 위식도역류 질환에 대하여 방어 인자 (protective factor)로서의 역할을 할 것이라는 추론이 제기 되었었다. 한때 ‘H. pylori는 항상 나쁜 세균이 아니고 경우 에 따라서 좋은 역할, 즉 방어적인 역할을 한다'고 하여 역

접수: 2003년 8월 30일

연락처: 이풍렬, 135-710, 서울특별시 강남구 일원동 50 삼성의료원 소화기내과

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류성 식도염이나 위식도역류 질환 환자에서 H. pylori가 양 성인 경우 이를 박멸해야 할 것인가는 얼마 전까지만 해도 고민의 대상이었다.²⁾

지금까지 H. pylori가 위식도역류 질환의 발생이나 악화 또는 재발에 대하여 방어적이라는 근거를 제시하였던 연구 결과들을 정리하여 보면 다음과 같다. 앞서 언급했던 역학 적인 연관성 외에 십이지장궤양 환자에서 H. pylori 제균 후에 역류성 식도염의 발생이 증가되었다는 보고³를 시작 으로 하여 Helicobacter pylori에 감염된 환자에서 역류성 식도염의 중증도나 위식도역류 질환의 증상의 중증도가 감 염되지 않은 군에 비하여 낮다고 보고되었다.⁴ 그리고 H.

pylori의 감염은 proton pump inhibitors (PPI)의 위산도 감소

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헬리코박터 파이로리와 위식도역류 질환과의 관계

성균관대학교 의과대학 내과학교실, 삼성서울병원

이 풍 렬

Association between Helicobacter pylori and Gastro-esophageal Reflux Disease

Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

The relationship between Helicobacter pylori (H. pylori) infection and gastro-esophageal reflux disease (GERD) is complex. Since some studies have suggested that H. pylori eradication may result in an increased incidence of GERD in duodenal ulcer patients, there have been debates about the protective function of H. pylori infection on GERD. H. pylori-associated antral gastritis can induce increased gastric acid output via increasing gastrin secretion.

Changes in gastric acid secretion depend on the distribution (e.g. antral, corpus or pangastritis) or severity of gastritis, not on H. pylori infection itself. Patients with H. pylori infection are at risk of developing gastric mucosal atrophy, and a cohort study suggested that long-term proton pump inhibitor therapy for GERD may accelerate this process.

Therefore, it has been recommended that H. pylori should be treated in GERD patients in whom a long-term antisecretory therapy is planned. The previous hypothesis that ‘H. pylori infection protects from the development of GERD' is thought to be an erroneous concept recently. (Korean J Gastroenterol 2003;42:179-182)

Key Words: Helicobacter pylori; Gastroesophageal reflux; Protective factors

대한소화기학회지: 제42권 제3호, 2003 180

능을 증강시키며 역류성 식도염의 치유 속도도 빠르게 한 다는 연구 결과도 보고된 바⁵ 있다. 뿐만 아니라 H. pylori 감염 음성 환자에서는 PPI 제제 투여 중단 시에 반사성 위 산과분비가 관찰되어 위식도역류 질환 환자에서 H. pylori 제균시 질환의 악화나 증상 조절에 있어 PPI 제제의 효용 성을 떨어뜨릴 수 있고⁶ 약제 투여 중단시 위산의 반사성 과분비가 유발될 수 있다고 하였다. 그러나 이들 연구 결과 들은 대부분 단순 대조군 연구이거나 cohort 연구로서 이러 한 연구들이 갖는 오차나 관련되어 있는 복잡한 여러 작용 인자들의 영항을 고려하여야 한다.

임상의에게 있어 가장 중요한 관점은 첫째 ‘위식도역류 의 기왕력이 전혀 없는 환자에서 H. pylori의 제균이 위식 도역류 질환의 발생의 위험성을 증가시키는가?' 그리고 둘 째는 ‘위식도역류 질환 환자에서 H. pylori의 제균이 위식 도역류 질환을 악화시킬 수 있는가?'이다. 이들 두 가지 문 제는 위식도역류 질환의 유무에 따라 위염의 분포나 위산 의 분비와 같은 H. pylori와 관련된 인자가 차이가 날 수 있 고, 위식도역류 질환의 경우 식도 운동성의 이상이 관련될 수 있기 때문에 서로 구분하여 고려하는 것이 필요하다. 따 라서 본 종설에서는 이 두 가지 질문에 대하여 서술하고자 한다.

위식도역류의 기왕력이 전혀 없는 환자에서 H.

pylori 제균이 위식도역류 질환의 발생의 위험성을 증가시키는가?

H. pylori 제균이 위식도역류 질환의 발생에 미치는 영향 을 평가하는 데는 위식도역류 질환의 발생 기전 측면에서 분 석해야 한다. 즉 위식도역류 질환의 발생에 대한 주된 공격 인자로서 위산의 분비능에 대한 H. pylori의 감염 또는 이의 박멸이 미치는 영향과 항역류 기능(anti-reflux mechanism)에 대한 영향 등을 분석하여야 하는데 후자에 대한 영향은 무 시할 수준이다. 따라서 H. pylori의 감염이나 제균이 위산 분비에 미치는 영향을 분석하고 위산 분비능의 차이가 있 을 경우 식도의 항역류 기능과 작용하여 실제로 위역류 질 환을 유발시킬 수 있는가에 대한 분석이 필요하다.

H. pylori 감염은 위산 분비능에 대하여 분명히 영향을 미친다고 알려져 있다.⁷ H. pylori에 의한 유문부 위염의 경 우 억제성 물질인 somatostatin의 발현을 감소시켜 gastrin의 증가에 의하여 기저 위산 분비(basal acid output)와 최대 위 산 분비(maximal acid output)를 증가시킨다고 알려져 있고 이러한 효과는 H. pylori를 효과적으로 박멸하였을 때 소실 된다고 한다.⁸ 이러한 현상은 십이지장궤양의 원인 기전으 로 생각되고 있는데, 위산 분비의 변화가 위식도역류에 영 향을 줄 수 있을 것이라고 추정할 수는 있다. 반면에 전위

염(pangastritis)이나 체부 위염(corpus gastritis)의 경우에는 H. pylori에 의하여 증가된 gastrin에 반응을 하지 않기 때문 에 위산 분비능에 차이가 없거나 오히려 감소된다.⁹ 따라서 위산의 분비 측면으로 볼 때 H. pylori의 감염 자체가 아니 라 이에 의한 위염의 분포 양상이나 중증도가 중요하다고 할 수 있다.

이중맹검법을 이용한 최근 연구 결과들을 보면 H. pylori 의 제균이 역류성 식도염이나 위식도역류 질환의 증상의 발현을 증가시키지 않는다고 밝혀졌다.¹⁰ H. pylori 감염 유 무나 위염의 분포나 중증도 등에 따른 위산 분비능의 차이 가 위식도역류 질환의 기왕력이 없는 환자에서 위식도역류 질환의 발생에 미치는 영향에 대해서 아직 보고된 바는 없 다. 그러나 위식도역류 질환의 병태생리 기전상 식도의 운 동생리 등의 복잡한 항역류 작용이 질환 발생에 주된 역할 을 하므로 이 질환의 기왕력이 없는 환자에서, 즉 항역류 기전이 정상적인 경우에 H. pylori 감염이나 이의 제균에 따르는 위산 분비의 변화만으로 위식도역류 질환의 발생의 위험도가 증가된다고 보기는 어렵다고 판단된다.

위식도역류 질환 환자에서 H. pylori 제균이 위 식도역류 질환을 악화시킬 수 있는가?

위식도역류 질환 환자에서 H. pylori의 감염 또는 제균이 미치는 영향을 이해하기 위해서는, 위염의 분포나 중증도 에 따른 위산의 분비능과 식도의 항역류 기전에 대한 효과 그리고 위산의 역류 등의 분석이 필요하고, 특히 위식도역 류 질환의 경우 PPI 제제를 장기간 투여하는 경우가 많으므 로 PPI의 장기 투여에 대한 문제점 등을 고려하여야 한다.

이론적으로, 앞서 설명한 바와 같이 H. pylori의 감염은 위염을 일으키고 분포나 중증도에 따라 위산 분비가 차이 가 날 수 있고 위식도역류 질환이 있는 경우에는 효과적인 항역류 기전이 부적절하게 작용할 가능성이 있으므로 위식 도역류 질환의 악화나 재발에 관여될 것이라고 추정할 수 있다. 예를 들어 H. pylori의 감염에 의하여 유문부 위염이 유발된 경우 십이지장궤양의 발생 기전에서 설명된 바와 같이 위산 분비가 증가되는데, 이 경우 위식도역류 질환이 발생하거나 악화가 될 가능성이 높아질 수 있다고 추정할 수 있다. 실제로 이 경우 십이지장궤양의 발생의 위험성이 증가되고 이 때 종종 위식도역류 질환도 함께 관찰된다는 보고도 있다.³ H. pylori 감염에 의한 유문부 위염을 가진 위식도역류 질환 환자에서 H. pylori 제균은, 이론적으로 증 가된 위산 분비의 정상화에 따라 질환이나 증상의 호전을 예상할 수 있겠다. 한편 H. pylori의 감염에 의하여 전위염 이나 체부 위염이 유발된 위식도역류 질환 환자에서는 감 소되었던 위산 분비의 정상화에 따라 반대의 효과가 예측

이풍렬. 헬리코박터 파이로리와 위식도역류 질환과의 관계 181

될 수 있다.

최근 위식도역류 질환 환자에서 H. pylori 제균이 역류나 증상을 악화시키는가를 본 무작위 대조 연구 결과를 보면 H. pylori의 제균이 위식도역류 질환의 악화나 재발에 영향 을 미치지 않는다고 보고하였다.¹¹ 24시간 식도내 산도 측 정을 통해서 H. pylori 제균이 위산 역류에 미치는 영향을 연구한 결과에서도 역류 정도의 변화를 확인할 수 없다고 보고하였다.¹² 따라서 H. pylori 감염이나 제균에 의해서 위 산분비의 변화는 추정할 수 있지만, 실제로 위산의 역류 정 도가 변화하거나 위식도역류 질환의 악화나 재발에 직접적 인 영향을 주었다는 객관적인 증거는 없다. 이는 식도의 항 역류 기능을 고려하여 분석해야 할 것으로 생각되는데 여 기에는 많은 복잡한 인자들이 관여하므로 단정적으로 언급 하기 어렵다.

임상의에게 가장 관심이 되고 있는 문제 중의 하나는 위 식도역류 질환에서의 PPI 제제 투여에 관한 문제이다. 위식 도역류 질환환자에서 PPI 제제를 투여했을 때 H. pylori가 양성인 환자에서 위내 산도의 증가가 음성인 군에 비하여 높다고 보고된 바 있다. 이는 H. pylori에 의해서 형성된 암 모니아가 위산을 중화시키는 작용을 한다는 ‘암모니아설' 과 H. pylori의 감염에 의해서 유발된 위체부의 염증으로 위산의 분비가 감소되기 때문이라는 ‘위염설'로 설명하고 있다.⁷ 이러한 효과는 H. pylori를 제균하였을 때 회복되는 경향이 있기 때문에 제균 후에 충분한 위산 분비 억제를 위 하여 더 많은 용량의 PPI 제제의 투여가 필요한 경우가 있 다고 한다.¹³ H. pylori 제균 후의 위산 분비의 변화에 관해 서는 위염의 분포와 정도를 고려한 분석과 이해가 필요할 것으로 생각된다.^14,15

H. pylori 양성인 환자에서 장기간 PPI 제제를 투여하여 위산 분비를 지속적으로 억제하면 위점막의 위축, 장상피 화생 그리고 이형성(dysplasia) 등으로의 진행을 유발시키고 궁극적으로는 위암 발생의 위험도를 증가시킬 가능성이 높 아진다고 알려져 있다.⁷ 따라서 위식도역류 질환에서 PPI 제제 투여 시에는, 특히 장기 투여의 경우 H. pylori에 대한 적극적인 제균이 필요하다고 할 수 있다.

결 론

위식도역류 질환에서 H. pylori 감염이 몇몇 역학적인 자 료나 대조군 또는 cohort 연구 결과를 토대로 방어적인(pro- tective) 역할을 할 수 있다는 주장이 산발적으로 있어 왔다.

그러나 최근 발표되었던 잘 고안된 연구 결과들에서는 이러 한 가설을 증명할 만한 증거를 제시하지 못하고 있다.

H. pylori 감염은 이로 인해 유발된 위염의 분포와 정도 에 따라 위산 분비의 변화를 초래할 수 있다. 그러나 위산

의 식도로의 역류는 매우 복잡하고 다양한 식도의 항역류 기능이 관여하기 때문에 위산 분비의 증가나 감소가 바로 역류의 증가나 감소를 의미하지는 않는다. ‘H. pylori 감염 은 위식도역류 질환에 대하여 방어적이다'라는 논란은 이 제 관심의 대상이 더 이상 아니다.¹⁶

PPI 제제의 장기투여는 H. pylori 양성인 환자에서 위점 막의 위축, 장상피화생 그리고 이형성 등의 진행을 촉진하 고 위암 발생의 위험도를 증가시킬 수 있다. 위식도역류 질 환 환자에서 특히 이들 제제의 장기 투여의 빈도가 가장 높 다고 할 수 있으므로 이들 환자에서 적극적인 제균이 필요 할 때라고 할 수 있다. 특히 우리 나라와 같이 H. pylori의 감염률이 높은 경우에는 이에 더욱더 관심을 가져야 한다.

H. pylori 제균 적응증에 위식도역류 질환 또는 PPI 장기 투 여 환자가 오를 전망이다.

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