대한소화기학회지 1999;34:704 - 708
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서 론
담관낭종이 악성 종양으로 이행할 수 있다는 것 이 1944년 처음으로 보고1된 이래 담관낭종과 그 악
접수: 1998년 11월 25일, 승인: 1999년 1월 24일 연락처: 이효석, 110-744, 서울시 종로구 연건동 28
서울대학교병원 내과
Tel: (02) 760-2228, Fax: (02) 762-9662
성변화에 대해서 최근까지 많은 보고와 연구가 있 어 왔다. 담관낭종과 관련된 이러한 담관계 악성 종 양은 연령 및 성별, 형태학적 분류에 따른 악성화 빈도, 발병기전, 치료 방침, 예후 등에서 원발성 담 관암과 차이를 보인다.2-5 그런데 이들의 대부분은 선암이고 편평상피세포암은 매우 드물어 세계적으 로 5예 정도가 보고되어 있을 뿐이다.4,6,7 저자들은 12세에 제Ⅳ형 담관낭종으로 진단받고 낭종절제술과 담관공장문합술을 시행받았던 여자 환자에서 4년 후
담관낭종절제술 후 발생한 간내 편평상피세포암
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
송호준・석 웅・우광훈・이준성・윤정환・이효석・윤용범・김정룡
S q u a m o u s Ce ll Ca r c i n o m a o f t h e Li v e r a ft e r Ch o l e d o c h a l Cy s t e c t o m y
H o J u n e S o n g, M.D., Wo o n g S e o g, M.D., Gw a n g H o on Woo , M.D., J u n e Su n g Le e , M.D., J u n g-Hw an Yo on , M.D., Hyo-S u k Le e , M.D.
Yo n g B u m Yoo n , M.D. a nd Ch u n g Yo n g Ki m , M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Since it was reported in 1944 that choledochal cyst could convert into cancer, there have been many studies and reports about the malignant conversion of choledochal cyst. The most common pathologic type of associated cancers is adenocarcinoma, and squamous cell carcinoma accounts for 4.8% of al associated cancers. Recently, we experienced an uncommon case of squamous cell carcinoma of the liver arising in a 16-year-old female, who had received choledochal cystectomy and choledochoje junostomy because of type Ⅳ choledochal cyst at 12 years of age. The abdominal computerized tomography scan showed a large (6 cm), ill-defined, low attenuated intrahepatic mass with periphera bile duct dilatation. Ultrasonography-guided liver biopsy revealed squamous cell carcinoma with intercellular bridges. We report the first case of squamous cell carcinoma of the liver associated with choledochal cyst in Korea. At the time of diagnosis, it was centrally located and far advanced, invading portal vein. She died 3 months later. (Kor J Gastroenterol 1999;34:704 - 708)
Key Words: Choledochal cyst, Cholangiocarcinoma, Squamous cell carcinoma
송호준 외 6인. 담관낭종절제술 후 발생한 간내 편평상피세포암 705
담관낭종과 관련된 악성 종양 중 매우 드문 병리학 적 형태인 편평상피세포암이 발생한 증례를 국내에 서 처음으로 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한 다.
증 례
16세 여자가 3개월 전부터 시작된 복통을 주소로 내원하였다. 7세 경부터 상복부 동통이 자주 있었던 환자는 내원 4년 전 갑자기 극심한 복통이 생겨 모 병원 응급실을 방문하였고 제Ⅳ형 담관낭종 진단하 에 담낭 및 담관낭종절제술과 담관공장문합술(Roux- en-Y choledochojejunostomy)을 시행받았다. 당시 수 술 및 병리 소견에서 담관낭종은 13 cm 크기였으며 악성 변화는 없었고 주변 조직과의 유착이 심했다고 한다. 이후 특별한 증상 없이 지내다가 내원 3개월 전부터 복통이 발생하였다. 복통은 배꼽에서 좌상방 3 cm 부위에 지속적으로 있었으며 식사와의 관련성 은 없었고 허리를 구부리고 가만히 있으면 일부 완 화되었다. 내원 2개월 전부터는 하루 한두 차례의 고열과 발한이 있었고 3개월 동안 8 kg의 체중감소 가 있었다. 환자는 모병원에서 시행한 복부 초음파 에서 간내 종괴가 발견되어 정밀검진 위해 본원 응 급실을 방문하였다. 내원 당시 혈압은 90/60 mmHg, 맥박은 88회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 35.8℃였 다. 환자는 만성 병색을 보였으며 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달은 없었으며 경부 림프절은 만져 지지 않았다. 복부는 부드럽고 편평했으며 이전의 수술 반흔이 있었고 장음은 정상이었다. 간은 1횡지 정도 만져졌으며 비장종대는 없었다. 좌상복부의 압 통이 있었으나 반발통은 없었고 사지의 림프절은 만 져지지 않았다.
입원 당시 검사 소견은 백혈구 14,500/mm3, 혈색 소 9.5 g/dL(망상적혈구 1.6%), 혈소판 368,000/mm3 이었으며 간기능검사에서 콜레스테롤 143 mg/dL, 총단백 7.4 g/dL, 알부민 3.0 g/dL, 총빌리루빈 0.6 mg/dL, alkaline phosphatase 504 IU/L, AST/ALT 32/
32 IU/L이었다. 혈청철 19 μg/dL, 총철결합능 173 μg/dL, 혈청 페리틴 331 ng/mL (10-300 ng/mL)이었 으며 HBsAg과 anti-HCV는 음성이었다. αFP<5
ng/mL (<5 ng/mL), CEA 27.4 ng/mL (<2.5 ng/mL), CA-125 394 IU/mL (2-48 IU/mL), CA 19-9>240 IU/
mL (<37 IU/mL)이었다. 흉부 X선 및 단순 복부 촬 영에서 이상 소견은 없었다. 복부 전산화단층촬영에 서 간좌엽 간내담관 근위부에 불규칙한 경계를 보 이며 원위부 담관 확장을 동반한 저감쇄의 종괴가 있었다. 이 종괴는 직경 6.5 cm 크기였으며 간문과 주변 간실질로 침윤하는 양상이었다. 또한 간우엽 중심부에는 biloma로 생각되는 직경 4 cm 정도의 둥근 낭성병변이 관찰되었다(Fig. 1). 입원 후 간좌 엽 제4분절 종괴에서 21-gauge needle을 이용한 초 음파 유도하 세침조직생검을 시행하였고 병리조직 학적 소견에서 세포의 크기가 다양하고 과염색질의 핵과 세포간교(intercellular bridges)를 가지는 편평 상피세포암이 관찰되었다(Fig. 2).
환자는 담관낭종절제술 후 발생한 편평상피세포 담관암으로 진단되었으나 간문과 간실질을 침윤한 진행된 병변이어서 외과적 절제는 불가능하였고 더 이상의 치료 없이 퇴원하였다. 환자는 진단 후 99일 만에 사망하였다.
고 찰
간내 또는 간외담관의 낭포성 확장을 가지는 담 관낭종은 비교적 드문 질환이지만 췌담관염, 간농양,
Fig. 1. Abdominal computerized tomography scan. The abdominal C-T scan shows a large (6 cm), ill-defined, low attenuated mass (short arrows) in the proximal portion of the left hepatic duct. A round and low attenuated cystic lesion with air may be a biloma (long arrows) in the central portion of the right hepatic duct.
706 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 5, 1999
간경변 등의 합병증과 악성화 가능성, 악성 발현 후 불량한 예후 등으로 그 임상적 의미가 크다. 이러한 담관낭종은 형태학적으로 간외담관의 낭포성 확장(I 형), 간외담관의 게실(Ⅱ형), 십이지장 내 공통관의 확장(Ⅲ형), 간내외담관의 낭포(Ⅳ형)의 4가지로 분 류할 수 있는데 이들 각각의 유형별 빈도는 Ⅰ형 77.7%, Ⅱ형 2.0%, Ⅲ형 1.4%, Ⅳ형 18.9%로 Ⅰ형 과 Ⅳ형이 많았다.2 담관낭종의 악성 변화와 관련된 역학적 특징을 살펴보면, 원발성 담관암은 0.01-0.05%로 남자에서 1.5배 정도 높게 나타나고 평균 발병 연령이 59.4세인 반면에 담관낭종이 있는 경우는 악성화 발현 빈도가 2.5-17.5%이며 2.5-3배 정도 여자에서 많고 평균 연령도 훨씬 젊은 32-36세 로 알려져 있다. 또한 선천성 담관낭종과 관련된 악 성화 위험도는 환자의 연령과도 관련이 있어, 담관 낭종 대비 이와 관련된 담관암 환자의 비율이 10세 이하는 0.7%, 10세에서 20세 사이는 6.8%, 20세 이 상의 환자는 14.3%로 나이가 많아지면서 악성 변화 율도 높아진다고 하였다.3 담관낭종의 악성화 빈도 는 그 형태학적 유형에 따라서도 차이를 보이는데 담관낭종과 관련된 담관암 환자 63명을 분석한 연 구4에 의하면Ⅰ형 68.2%, Ⅱ형 4.8%, Ⅲ형 1.6%, Ⅳ a형 20.6%, Ⅴ형 6.3%로 악성 변화가 Ⅰ형과 Ⅳa형 에서 많다고 하였다. 이는 아마도 I형과 Ⅳa형 담관 낭종의 발생 빈도가 높은 것과도 관련되는 것 같다.
조직학적 분포는4 선암이 73%, 화생성암(anaplastic carcinoma)이 9.5%, 미분화암이 4.8%, 편평상피세포 암이 4.8%, 선편평암이 1.6%로 대부분이 선암이었 다.
담관낭종에서 악성 종양이 발생하는 기전에 대해 서는 몇 가지 가설이 있는데 낭종내 정체된 담즙의 지속적 자극,1 정체된 담즙 대사물의 화학적 발암원 으로의 작용,5 췌담관 합류 이상 등8,9이다. 이중 췌담 관 합류 이상(anomalous pancreato-biliary ductal union, APBDU)은 특히 주목할 만한 가설인데 췌담관 합류 이상이 있으면 췌장액이 지속적으로 담관으로 역류 되어 담관 또는 담낭 내 담즙 정체를 유발시켜 담관 상피의 염증 및 점막 이형성을 거쳐 악성 변화를 일 으킨다는 것이다.8,9 해외의 다른 연구에서 담관낭종 과 담관-췌관 이상 연결이 90%에서,10 우리 나라의 경우는 담관낭종 환자의 63% 및 73.5%에서 췌담관 합류 이상이 있다고 보고하였다.11,12
담관낭종에 대한 1차 수술 후 악성 종양이 발생하 는 빈도와 기간에 대한 국외의 임상적 연구는 다양 한 결과를 보인다. 어느 연구에서는 내부배액술(낭 종-장관문합술) 후 암이 발생하는 시기는 1년에서 32년까지이며 이들 대부분이 10년 이내에 담관암으 로 진단되었다고 하였고,4 다른 연구에서는 내부배 액술 후 평균 12-13년, 낭종절제술 후에는 오히려 평 균 6.5년에 담관암이 발생하였다고 보고하였다.6 이 에 반해 담관낭종절제술 및 담관장관문합술 후 평균 9.1년간의 추적관찰 동안 악성 변화가 없었다는 연 구 결과도 있었다.7 담관낭종수술 후 악성 종양이 발 생하는 빈도와 기간에 있어서의 이러한 통계적 차이 는 담관낭종에 대한 수술 방식, 담관낭종의 유형, 낭 종의 완전 절제 여부, 수술과 관련된 합병증, 진단 당시의 나이, 췌담관 합류 이상 동반 여부 등이 임상 적 경과에 영향을 미치기 때문인 것으로 보인다. 담 관낭종수술 후 악성화 빈도 및 기간에 대한 국내의 통계적 결과는 질병 자체의 희귀성으로 아직 미비한 실정이다.
담관낭종 및 담관낭종과 관련된 악성 종양의 치 료는 광범위한 외과적 완전 절제가 원칙이었다. 하 지만 췌담관 합류 이상이 담관낭종, 담관암과 밀접 한 관련이 있다는 기존의 연구에서 낭종의 완전절제 Fig. 2. Microscopic finding. The pathologic finding re-
veals pleomorphic cells which have nuclear hyperchroma- tism and prominent nucleoli. The intercellular bridge (arrow), characteristic of squamous cell carcinoma, is also noticed. (H&E stain, ×400).
Song, et al. Squamous Cell Carcinoma of the Liver after Choledochal Cystectomy 707
술 뿐만 아니라 췌담관 합류 이상의 교정까지 해야 한다는 주장이 최근에 대두되고 있다.10-12 치료적 측 면에서의 이러한 연구는 담관낭종의 상당수가 10세 이전에 진단되고 소아에서의 췌담관 합류 이상에 대한 내시경적 검사는 기술적 어려움이 있다는 현 실적인 면을 고려해야 할 것이다.
악성 종양을 동반한 담관낭종은 예후가 불량하여 수술 후 평균생존기간이 8.5개월(3-16개월), 2년 생 존율이 5%로 보고4,13되어 있으며 특히 미분화암이 나 편평상피세포암의 경우는 예후가 극히 불량하다.
저자들이 경험한 증례는 12세에 담관낭종으로 담 관낭종절제술 및 담관공장문합술을 받은 여자 환자 가 4년 후 복통으로 내원하여 편평상피세포암으로 진단된 예이다. 과거 수술기록에서 환자의 담관낭종 은 Yamaguchi 분류에서 제Ⅳ형 담관낭종이었으며 수술 당시 주위 조직과의 유착이 심했고 악성 변화 는 없었다고 한다. 담관낭종수술 후 악성 종양이 발 생하는 기간에 대한 기존의 보고와 관련하여 본 증 례는 담관낭종절제술 4년 후 담관암이 발생하였으 며 진단 당시의 나이가 16세로 평균 발병 연령보다 훨씬 젊은 나이였다. 이 환자의 담관암은 진단 당시 이미 간문과 주변 간실질을 침윤한 진행된 병변이어 서 수술적 절제가 불가능하였고 21-gauge needle 생 검을 이용한 조직학적 검사는 편평상피세포암의 전 형적인 소견이었다. 하지만 간내담관암의 경우 선암 과 편평상피세포암이 혼재하는 경우가 아주 드물게 보고14되기도 하므로 외과적 절제 후 전체 종양에서 의 세포 형태를 면밀히 관찰할 수 없었던 것은 아쉬 움으로 남는다. 지금까지 국내 문헌에 보고된 낭종 관련 담관암의 조직학적 형태는 대부분이 선암13이 었고 선편평담관암이 1예15있었다. 담관낭종에 대한 1차 수술 이후 편평상피세포암이 발생한 경우는 외 국 문헌4,7에 2예가 보고된 바 있다. 편평상피세포암 으로 진단된 이 환자는 진단 99일 만에 사망하여 역 시 예후가 불량하였다. 저자들은 국내 처음으로 담 관낭종과 관련되어 발생한 편평상피세포암을 경험 하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
색인단어: 담관낭종, 담관암, 편평상피세포암
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