시야 검사
최서영
충북대학병원 신경과
Visual Field Tests
Seo Young Choi, MD
Department of Neurology, Chungbuk National University Hospital, Cheongju, Korea
The classical definition of visual field is: “that portion of space in which objects are visible at the same moment during steady fixa- tion on the gaze in one direction.” Because the pattern of visual field defect can be highly localizing, visual field tests, which includ- ing confrontation test and perimetries, often provide very useful information. Any lesion on the afferent visual pathway from retina to occipital cortex can be induced visual filed defect, which have some characteristic features in accordance with the location of le- sion.
Keywords: Visual field; Perimetry
서 론
시야(visual field)는 한 눈으로 일정한 목표를 주시하면서 동시에 볼 수 있는 주변부의 환경을 말한다. 한쪽 눈의 정상 시야 범위는 중심으 로부터 코쪽과 위쪽으로 약 60°, 귀쪽은 약 90-110°, 아래쪽으로 약 70°
정도이다. 시야는 눈부터 시피질에 이르는 신경안과 관련 경로의 기능 을 전반적으로 반영하기 때문에, 시야의 검사는 관련 질환의 진단과 국소화에 큰 도움을 줄 수 있다.
정상 시야는 중심 시야를 중심으로 3차원적인 뾰족한 언덕 모양으 로 나타낼 수 있으며(Fig. 1), 이는 고전적으로 “island of vision sur- rounded by a sea of blindness” 라는 개념으로 알려져 있고, 실제 골드만 (Goldmann) 시야계에서 확인할 수 있다. Fig. 1을 보면, x, y축은 시야의 위치 혹은 범위를 나타내며, z축은 민감도를 나타낸다.1 중심 시야의 민감도가 가장 높고 주변부로 갈수록 민감도가 급격히 낮아지는 형태 를 보인다.
모든 시야검사는 환자의 주관적 표현을 바탕으로 결과를 얻게 된
다. 별다른 도구 없이 병상에서 가장 쉽게 할 수 있는 검사로는 대면검 사(Confrontation test)가 있다. 환자와 1 m 정도 거리를 두고 마주 본 후 환자의 한쪽 눈을 가리게 하고, 보이는 눈의 시야를 사분면으로 나누 어 각 분면에서 검사자 손가락의 개수를 맞추게 하거나 검사자가 들고 있는 물체의 이름 혹은 색깔을 맞추게 한다. 중심에서 10-20°의 시야 내에서 검사하며, 방법에 따라 어린이나 말을 할 수 없는 어른에게도 사용할 수 있어 병변의 진단에 매우 유용한 정보를 제공할 수 있다. 그 러나, 정확도나 민감성은 자동화된 시야검사기구에 비해 떨어지기 때 문에 병변이 의심되는 환자에게는 정확한 측정검사가 필요할 수 있다.
시야측정법, 시야계(Perimetry)
시야 검사는 동적(kinetic)과 정적(static) 시야측정법으로 나눌 수 있으며, 각각 자동과 수동으로 구분된다. 국내 병원에서 많이 사용되 는 골드만(Goldmann)과 Humphrey 시야계는 모두 동적, 정적인 검사 가 가능하지만, 수동인 골드만 시야계는 대개 동적검사에 이용되고
Correspondence to: Seo Young Choi, MD
Department of Neurology, Chungbuk National University Hospital, 776, 1 Sunhwan-ro, Heungdeok-gu, Cheongju 361-77, Korea Tel: +82-43-269-6278; Fax: +82-43-275-7591; Email: csy035@hanmail.net
Received: Apr. 28, 2014 / Accepted: May 7, 2014
REVIEW
Choi SY • Visual Field Tests
자동인 Humphrey 시야계는 정적검사에 주로 사용된다.2
동적 시야측정(Kinetic perimetry)
가장 대표적인 동적 시야측정법은 골드만 시야계이다. 암실에서 큰 반구 모양의 시야계 앞에 앉은 채로 검사하며, 환자는 머리를 고정하 고 정면의 주시점에 시선을 고정한 상태에서 시표를 인식하면 버튼을 누르는 방식으로 검사가 이루어진다. 다양한 크기와 밝기의 시표가 바깥쪽에서 중심을 향하면서 천천히 들어오며, 처음으로 시표를 감 지한 부분을 표시한다. 자극을 방사선상으로 몇 회 반복한 다음, 각각 의 표시점을 이어서 시야의 범위(isopter)를 표시한다. 검사하는 동안, 검사자가 맞은 편에서 보고 모니터를 하면서 중심을 주시하고 있는지 확인한다. 시표의 크기는 로마숫자로 I부터 V까지이며, 0.062 mm2부 터 64 mm2이다. 강도(luminance)는 1부터 4까지로 표시하며, 소문자 a 부터 e까지는 light transmission을 의미한다. V4e는 가장 크고 밝은 시 표이고, I1e가 가장 흐리고 작은 자극이다 (Fig. 2).1,2
동적 시야계는 숙련된 검사자가 필요하고, 검사자에 따라 결과가 다를 수 있다는 단점이 있다. 그러나 정적 시야계로 측정이 어려운 중 심 30° 이상의 전체 시야 평가가 가능해 주변시야결손을 발견할 수 있 고, 큰 중심시야결손도 쉽게 발견할 수 있다.
정적 시야측정(Static perimetry)
정적 시야계의 대표적인 것이 Humphrey 시야계이다. 시표가 움직 이지 않고 중심 30°까지의 하얀 배경에 정해진 위치에서 자동으로 나 타난다. 환자는 중심에 있는 주시점에 시선을 고정한 채 시표가 보이 면 버튼을 누르는 방법이다. 프로그램에 따라 다를 수 있으나, 일반적 으로 시표는 6° 간격으로 76곳에서 나타난다. 역치 강도를 decibel로 표시하며, 숫자가 클수록 흐린 불빛이다. 검사는 각 눈에서 15분 동안 450번 정도의 자극을 주게 되므로, 환자가 협조적이고 집중해서 검사 를 잘 수행해야 신뢰성 있는 검사 결과가 도출된다. 검사자의 기술에 영향을 받지 않고 재현성이 뛰어난 장점이 있다.
Humphrey 시야계 결과를 해석할 때에는 실제 검사가 정확히 시행 되었는지 신뢰도 수치(reliability data)를 먼저 확인해야 한다. 검사 도 중 환자의 암점에 시표를 나타나게 해서 환자가 암점 내의 시표를 보 고 확인 버튼을 누르면, 주시상실(fixation loss)이라고 나타낸다. 중심 을 주시하지 못해 안 보여야 하는 시표가 보인 것이므로 신뢰도가 떨 어진다고 해석할 수 있다. 또한, 실제 시표가 나타나지 않았는데 버튼 을 누르거나(가양성), 볼 수 있는 역치보다 밝은 시표를 주었는데도 누 르지 않는 경우(가음성)도 나타날 수 있다. 주시상실이 20% 이상, 위양 성이나 위음성이 33% 이상을 보이면 신뢰할 수 없는 검사이므로 해석 에 주의해야 한다.3
시야결손(visual field defect)
망막신경섬유에서부터 뒤통수엽까지 시각계의 어떤 부분의 손상 이라도 시야 장애를 유발할 수 있으며, 그 위치에 따라 비교적 특징적 인 시야결손의 형태를 보인다(Fig. 3). 이 장에서는 몇가지 특징적인 시 야결손의 형태에 대해 알아본다.
시신경교차 이전의 병터에 의한 시야 결손
망막의 신경섬유층은 망막 ganglion cell에서 나온 축삭으로 구성 된다. 각 축삭들은 섬유층을 구성해서 일정한 경로로 시신경유두로 들어가 시신경을 구성한다. 따라서 신경섬유층 혹은 시신경유두 근처 의 병터가 있으면 활꼴암점(arcuate scotoma), 중심암점, 측두쐐기결손 (temporal wedge defect) 등의 시야 결손이 보일 수 있다(Fig. 4).4 시신경 병증으로 나타나는 시야 결손의 형태는 매우 다양하나, 시신경염에서 Foveolar vision
Nasal visual field Temporal visual field Blind spot
x-axis y-axis
z-axis
Fig. 1. Three-dimensional representation of the visual field plot.1
Fig. 2. Normal Goldmann kinetic field of the right eye.1
는 중심암점이, 전방허혈성시신경병에서는 아래수평시야결손이 비 교적 특징적으로 보인다.5
시신경교차의 병터에 의한 시야 결손
시신경교차에서 교차되는 양코쪽 망막에서 유래된 시각섬유가 눌 려서 발생하는 양측두반맹이 대표적이다. 시신경교차는 뇌하수체 위 에 인접해 있기 때문에 뇌하수체 종양이나 안장위병터에 의해 발생한 다. 망막의 아래쪽에서 기원하는 시신경섬유는 교차할 때 반대쪽 시 신경의 전방으로 향했다가 다시 뒤로 들어가는 형태(Wilbrand’s knee) 이므로 이 부근에 병터가 있으면 같은 쪽 눈의 중심암점과 반대쪽 눈
의 위측두쪽사분맹(superior temporal quadrantanopsia), 이음부암점 (junctional scotoma)이라는 특징적인 시야 결손이 보일 수 있다(Fig. 5).1,6
시신경교차 이후의 병터에 의한 시야결손
Optic tract 이후의 시야결손은 병변 반대측의 동측시야결손(con- tralateral homonymous hemiaopsia)의 형태이다. 피질에 가까울수록 양안에서 좀 더 일치하는(congruous) 경향이 있다. 가쪽무릎체는 전 과 후맥락막동맥으로부터 혈액 공급을 받는데, 중심부는 후맥락박동 맥, 양 바깥쪽은 전맥락막동맥의 공급을 받는다. 따라서 후맥락막동 맥의 허혈이 있으면 병변반대쪽의 동측 부채꼴시야결손(sectoranopia) Fig. 3. Correlation of lesion site and visual field defects.3
Choi SY • Visual Field Tests
A B
C D
Fig. 4. (A) Arcuate scotoma due to damage of superior pole of optic disc. (B) Cecocentral scotoma due to damage of temporal border of optic disc. (C) Temporal wedge- shape depression from focal damage at the nasal border of optic disc. (D) Double arcuate scotomas from extensive damage at optic disc.4
이 보이고, 전맥락막동맥의 허혈 시에는 병변 반대쪽의 수평선을 경계 로 아래위로 있는 부채꼴시야결손이 보인다. 중심 10° 이내의 중심시 야를 담당하고 있는 뒤통수엽의 가장 뒤쪽 부분은 담당 시야에 비해 그 면적이 넓고 중대뇌동맥과 후대뇌동맥의 혈류를 동시에 받고 있어 서, 시피질의 병터에서는 중심시야가 보존되는 황반보존(Macular sparing)이 나타날 수 있다.6
결 론
망막부터 시피질까지 이어지는 시각경로의 검사를 위해서는 시야 검사가 필수적이다. 특히, 시력이 떨어지지 않고 시야의 일부에만 결 손이 생기면 환자가 본인의 증상을 인식하지 못하는 경우가 많다. 따 라서 신경학적 검사 도중 반드시 대면검사를 통해 환자의 시야를 확 인하는 습관이 필요하다. 대면검사에 이상이 있거나 환자가 증상을
A
B Fig. 5. (A) Wedge-shaped sectoranopia of left posterior choroidal infarction. (B) Upper and lower sectoranopia of anterior choroidal infarction.3
호소한다면 좀 더 민감하고 객관적 방법인 정적 혹은 동적시야측정 법을 이용해 적극적으로 검사해야 한다.
감사의 글
본 연구는 2014년도 충북대학교병원 임상연구비 지원으로 이루어 졌음.
REFERENCES
1. Liu GT, Volpe NJ, Galetta S. Neuro-ophthalmology: diagnosis and man- agement. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2001.
2. 김지수, 황정민, 외. 문답으로 풀어가는 신경안과진료. Seoul: E-public, 2010.
3. Glaser JS. Neuro-ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, 1999.
4. Slamovits TL, Burde RM. Neuro-ophthalmology. London: Mosby, 1994.
5. Gerling J, Meyer JH, Kommerell G. Visual field defects in optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy: distinctive features. Graefes Arch Clin Esp Ophthalmol 1998;236:188-192.
6. 대한안신경의학회. 안신경학. Seoul: 신흥메드싸이언스, 2013.
