￭Received: 2013. 9. 23. ￭ Revised: 2013. 10. 23.
￭Accepted: 2014. 3. 15.
￭Address reprint requests to Roo Min Jun, MD
Department of Ophthalmology, Ewha Womans University Medical Center, #1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea
Tel: 82-2-2650-5153, Fax: 82-2-2654-4334 E-mail: [email protected]
* This study was presented as a poster at the 106th Annual Meeting of the Korean Ophthalmology Society 2011.
대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 4 호 J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(4):616-622 pISSN: 0378-6471⋅eISSN: 2092-9374
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.4.616
Case Report
외안근에 발생한 고립형 근농양 1예
A Case of an Isolated Abscess in an Extraocular Muscle
박종혁⋅전루민
Jong Hyuk Park, MD, Roo Min Jun, MD
이화여자대학교 의학전문대학원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: To report the case of an isolated abscess in an extraocular muscle.
Case summary: We report a case of an isolated abscess in an extraocular muscle in a patient who was treated with systemic chemotherapy for precursor B lymphoblastic leukemia. A 54-year-old female who had undergone systemic chemotherapy for precursor B lymphoblastic leukemia presented with right ocular pain and limited eye movements. On ophthalmic examination, she had elevated intraocular pressure (IOP) and limited upward and downward gaze. MRI (magnetic resonance imaging) exami- nation revealed an isolated abscess in right inferior rectus muscle. Although the patient was treated with empirical intravenous antibiotics and IOP-lowering agents, the size of the abscess increased, as confirmed by MRI findings. Therefore, we performed a pus drainage procedure by the transconjunctival approach. We were not able to find any residual abscess lesions on CT scans 3 months postoperatively. The patient’s ocular pain disappeared and the limited eye movements improved significantly 6 months postoperatively.
Conclusions: There have been no case reports of an isolated abscess in an extraocular muscle in Korea. For immunocompro- mised patients unresponsive to systemic empirical antibiotic treatment, an early pus drainage procedure by the transconjunctival approach may be a useful and effective therapeutic method in the management of an idiopathic isolated abscess in an extra- ocular muscle.
J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(4):616-622
Key Words: Aspiration, Cystic lesion, Extraocular muscle, Orbital abscess, Pus drainage
ⓒ2014 The Korean Ophthalmological Society
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안와주위 농양은 염증성 부종, 안와주위 연조직염, 골막 하농양 또는 안와농양에서부터 해면정맥굴혈전증까지 증상 이 다양하게 나타나는 세균성 감염을 의미한다.1 안와주위
연조직염은 소아에서 훨씬 흔하게 발생하며 농양은 성인에 서 상대적으로 더 흔하게 발생한다.2 안구 뒤로 염증이 파급 되어 농양이 생기면 백혈구 증가, 체온상승과 같은 전신감 염 징후와 함께 눈꺼풀부종, 안구돌출, 복시, 안구운동제한, 안구편위, 시력감소 등을 보이며 단순 X-선, 안와초음파, 전 산화단층촬영, 자기공명영상에 의해 진단이 가능하다. 안 와주위 농양을 일으키는 원인균으로 가장 높은 빈도를 차 지하는 균주는 황색포도상구균과 연쇄구균을 들고 있으나 그 외에도 드물게 그람음성균, 진균 등이 있다.3 국외에서 Varma et al4은 소아에서 발생한 고립형 근농양 2예를 보 고한 바 있으며 이들은 전신 항생제 치료 및 초음파 유도 하 농양 흡인술을 통해서 진단 및 치료를 하였다. 또한 Haufschild et al5은 안와초음파 및 자기공명영상을 통해 진
- 박종혁⋅전루민 : 외안근에 발생한 고립형 근농양 -
Figure 1. Initial examination. (A) Mild limitation on up-gaze and obvious limitation on down-gaze in the right eye was confirmed.
(B) Brain MRI scan showed a large (6.5 mm × 5.0 mm) cystic lesion (white arrow) with surrounding rim enhancement and irregular wall structure in the right inferior rectus muscle, suggesting an intramuscular abscess.
단 후 고용량 항생제 정주를 통해 효과적으로 농양을 제거 한 고립형 근농양 1예를 보고하였다. 아직까지 국내에서는 고립형 근농양에 대해 보고된 바가 없다. 이에 저자는 면역 억제 치료를 받고 있는 환자에서 안와동통 및 안구운동장 애를 동반한 고립형 근농양 1예로 경결막 농양 흡인 제거술 로 호전을 보인 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다.
증례보고
54세 여자 환자가 약 4일간의 우안 안구동통 및 상전, 하 전 제한의 안구운동장애를 주소로 안과에 협진 의뢰되었다.
과거력상 1개월 전 전구 B림프모세포 백혈병으로 진단 받
고 혈액내과에서 항암 화학 요법 치료 중이었다. 협진 의뢰 당시 나안시력은 우안 0.5, 좌안 1.0 이었고 교정시력은 우 안 0.7, 좌안 1.0 이었다. 안압은 우안 28 mmHg, 좌안 20 mmHg였다. 제일안위 원거리에서 4프리즘디옵터의 외사시 가 관찰되었다. 외안근 기능검사에서 상방 주시시 경도의 운동제한과 하방 주시시 뚜렷한 운동제한이 관찰되었으며 (Fig. 1A), 상방 및 하방 주시시 복시를 호소하였다. 외안부 검사에서 우안 안검에 경도의 부종을 보였으나 안구돌출계 검사상 안구돌출은 없었다. 세극등현미경 검사에서 우안 하 결막 부종과 군날개 소견을 보였고, 시신경유두 촬영을 포 함한 안저검사에서 특이소견은 발견되지 않았다. 색각검사 와 시야검사에서도 특이소견은 나타나지 않았다. 뇌자기공 명영상에서 우안의 안와연부조직의 미만성 부종을 동반한
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Figure 2. Two weeks after medical treatment of intravenous antibiotics. (A) In the right eye, limitation on down-gaze was much de-
creased, but limitation on up-gaze was still observed. (B) Brain MRI scans showed a larger (9.0 mm × 8.0 mm) cystic lesion (white arrow) in the right inferior rectus muscle, suggesting that the size of abscess pocket did not decrease but rather became larger despite systemic empirical antibiotics treatment.우안 하직근의 농양이 6.5 × 5.0 mm 크기로 관찰되었다(Fig.
1B). 우안 하직근 근농양 진단 하에 농양 흡인술이 필요한 상 황이나 백혈구, 혈소판 수치가 낮아 전신적 항생제 치료 (meropenem 1.0 g을 하루에 2회 정맥주사)를 유지하기로 하 였다. 또한 안압 조절을 위해 timolol (Timoptic-XE®, MSD, USA), dorzolamide hydrochloride (Trusopt®, MSD, USA), la- tanoprost (Xalatan®, Pfizer, Belgium), brimonidine tartrate (Alphagan-P®, Allergan, USA)를 점안하였다. 치료 2주째 나 안시력은 우안 0.8, 좌안 1.0 이었으며 안압은 우안 15 mmHg, 좌안 14 mmHg였다. 외안근 기능검사에서 상방 주시시에만 경도의 안구운동제한이 관찰되었고 하방 주시 운동제한은
관찰되지 않았으며(Fig. 2A) 복시는 호소하지 않았다. 반면 뇌자기공명영상에서 우안 하직근 내에 보이던 농양의 크기 가 9.0 × 8.0 mm로 증가되었으며 주위 조직과의 경계가 뚜 렷해지는 소견이 확인되었다(Fig. 2B). 치료 1개월째 전신 항생제 치료에도 불구하고 농양의 크기가 감소되지 않고 증상 호전 가능성이 없다고 판단되어 전신마취 하에 결막 경유절개술을 통하여 우안 하직근 농양의 흡인제거술을 시 행하였다. 제거술 시행 후 전신적 항생제 치료(meropenem 1.0 g을 하루에 2회 정맥주사)와 스테로이드 정주를 하며 경 과 관찰하였다. 농양 흡인액에 대한 배양검사에서는 균이 동정되지 않았다. 술 후 1일째 안구돌출계검사에서 우안이
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Figure 3. One week postoperatively. (A) Limitation on up and down-gaze in the right eye was continuously observed post-
operatively, but the degree of limitation was reduced compared to immediate postoperative conditions. (B) Brain MRI scans showed a remnant cystic lesion (white arrow) with residual inflammation confirming the removal of a large abscess pocket.좌안에 비해 2 mm의 안구돌출이 있었고, 제일안위 원거리 에서 5프리즘디옵터의 하사시를 보였다. 외안근 기능검사 상 우안의 상전, 하전 및 외전과 내전에서도 뚜렷한 안구운 동장애가 관찰되었다. 술 후 8일째 나안시력은 우안 1.0, 좌 안 1.0 이었으며 안압은 우안 14 mmHg, 좌안 13 mmHg였 다. 외안근 기능검사에서 외전과 내전의 운동제한은 관찰되 지 않았고, 상전과 하전의 운동장애는 약간 호전되었지만 지속적으로 관찰되었으며(Fig. 3A) 복시는 호소하지 않았 다. 뇌자기공명영상에서 우안 하직근 내에 소량의 잔존하는 염증 소견을 동반한 농양이 관찰되었으나 술 전에 비하여 크기는 많이 감소하였음이 확인되었다(Fig. 3B). 술 후 3개 월째 시행한 안와전산화단층촬영에서 농양의 소견은 거의 보이지 않았다(Fig. 4). 술 후 6개월째 나안시력은 우안 1.0,
좌안 1.0 이었으며 안압은 우안 9 mmHg, 좌안 13 mmHg였 다. 제일안위 원거리에서 정위 소견을 보였고, 안구운동장애 는 하측 주시에서만 경한 안구운동제한이 관찰되었다(Fig. 5).
복시 등의 불편감을 호소하지 않아 추후 경과 관찰을 계속 하기로 하였다.
고 찰
안와농양은 염증성 부종, 안와주위 연조직염, 골막하농양 또는 안와농양에서부터 해면정맥굴혈전증까지 다양한 스펙 트럼을 갖는 안와에 발생한 세균성 감염을 의미한다. 안와 주위 염증은 Chandler et al6이 다섯 군으로 분류하였는데, (1) 안와사이막앞연조직염(Inflammatory edema, preseptal, per-
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Figure 4. Three months postoperatively. Orbit CT scans indicated that an intramuscular abscess in the right eye was completely re-
moved by drainage and we could not find any residual lesions.Figure 5. Six months postoperatively. Only mild limitation on down-gaze in the right eye was observed.
iorbital cellulitis) (2) 안와연조직염(orbital cellulitis) (3) 골막 하농양(subperiosteal abscess) (4) 안와농양(orbital abscess) (5) 해면정맥굴혈전증(cavernous sinus thrombosis)으로서 치료 나 예후 결정에 도움을 준다.
안와주위 염증의 증상은 국소적으로 안검부종, 안검홍반, 결막부종, 국소 통증, 안구운동장애, 안구 돌출 및 시력저하 등이 가능하다. 전신적으로는 발열, 구토, 때로는 섬망, 혼 수, 발작과 같은 대뇌증상이 일어나기도 한다. 하지만 위의 5군 별로 증상이 뚜렷하게 구별되는 것이 아니므로 증상과
함께 초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상 등의 방법에 의존해 치료 방침을 정하게 된다. 일반적으로 현재까지 가 장 좋은 진단 방법으로 알려져 있는 전산화단층촬영에서 안와농양은 주로 코곁굴 주변의 위내측에 호발하고7 공막과 외안근의 비후와 같은 염증 소견과 연부조직과 다소 음영 의 차이를 보이는 균질 또는 불균질의 종괴에 air-fluid level 을 보이기도 하며 조영제에 의해 농양의 음영 증가소견을 보인다. 그리고 초음파로 안와 전반부 또는 내벽에서 flu- id-filled 농양을 90% 이상 진단할 수 있으며 안와사이막앞
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연조직염과 골막하농양을 감별하는 데는 전산화단층촬영보 다 우수하다는 보고도 있다.8,9
안와주위 염증의 치료는 Chandler의 분류로 농양 전단계 인 1, 2군에서는 전신적인 항생제 치료를 3, 4군에서는 수술 적 치료를 우선으로 하고 있다. 보통 결막부종이나 안구운 동장애 등의 증상을 보이면 심한 안와사이막앞연조직염을 의미하고, 시력저하는 절대적으로 수술적 치료를 해야 하는 가장 중요한 지표로 알려졌고, 이밖에도 만져지는 유동성 종괴가 있거나 전산화단층촬영에서 골막하농양이나 안와농 양이 보이는 경우, 항생제 치료에도 열이 떨어지지 않거나, 안구돌출의 지속적인 증가, 이마굴 및 두개내 합병증이 의 심되면 수술적 배농을 해야 한다.10 하지만 골막하 농양과 안와농양에서 항생제만으로 합병증 없이 치료했다는 보고 가 있어 시력이나 동공반사, 색각이 모두 정상이라면 수술 적 치료는 필요 없다는 주장도 있다.11,12
본 증례에서와 같이 체내에 다른 감염의 증거나 일차 병 소가 확인되지 않고 감염의 전신 증상 또는 징후가 나타나 지 않는 상황에서 외안근에 발생한 고립형 근농양의 경우 는 감별 진단이 반드시 필요하다. 외안근에 발생한 낭성 병 변은 극히 드물고, 그 원인으로는 낭충증13 또는 포충낭포14 의 안와 침입, 망막박리 수술 이후에 발생한 봉입체낭포,15 그리고 유피포낭16 등이 보고되어 있으며 이들은 모두 수술 적 제거로 치료된 경우이다. 그러나 본 증례에서와 같이 외 안근의 고립형 농양은 다른 일차성 병변 없이도 자연발생 적으로 형성될 수 있다. 그리고 약간이라도 근농양이 의심 되는 상황이라면 낭성 공동에 대해 흡인술을 시행하여 정 확한 진단을 내리고 합병증이 발생하는 것을 예방할 수 있 다. 낭성 병변이 기생충에 의한 병변의 가능성이 있어 염증 반응을 줄이기 위해 스테로이드가 사용될 수도 있음에도 흡인술은 낭종 성분에 대한 정확한 정보를 제공해 줄 수 있 다는 점에서 필요하다.
본 증례는 전구 B림프모세포 백혈병 진단 하에 항암화학 치료를 받고 있는 면역억제 상태의 환자에서 단안 안구동 통과 안구운동장애를 호소하여 전산화단층촬영 및 자기공 명영상을 시행한 결과 외안근 내부에 발생한 고립형 근농 양으로 진단할 수 있었고, 일차적으로 혈액학적 지수 저하 및 면역억제 상태임을 고려하여 수술적 치료보다는 전신 항생제 치료를 시행하였으나, 농양의 크기가 증가하고 증상 이 호전되지 않아 농양 흡인제거술을 시행하였다. 이를 통해 안구운동장애도 크게 호전되었으며 술 후 3개월째 시행한 전 산화단층촬영에서도 농양의 소견은 거의 보이지 않았다.
본 증례와 같이 면역억제 상태에서 특별한 원인 없이 발 병한 외안근의 고립형 근농양의 경우, 전신 항생제 치료에 반응이 약하거나 악화되는 경우 농양 흡인제거술을 시행한 다면 증상의 더욱 빠른 호전과 병변의 효과적인 제거를 기 대할 수 있겠다.
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= 국문초록 =
외안근에 발생한 고립형 근농양 1예
목적: 전구 B림프모세포 백혈병 환자에서 발생한 외안근의 고립형 근농양에 대하여 항생제 치료 및 흡인 제거술 시행 후 추적 관찰한 1예를 보고하고자 한다.
증례요약: 전구 B림프모세포 백혈병으로 진단 받고 전신 항암 치료를 시행 받은 54세 여자 환자가 우안 안구 동통 및 안구 운동 장애를 호소하여 안과로 협진 의뢰되었다. 진찰 소견상 안구 운동의 상전, 하전 제한 및 안압 상승이 관찰되었고, 뇌자기공명영상 결과 우안 하직근의 근농양이 발견되었다. 경험적 항생제 정주 및 안압 조절 후 추적 관찰한 뇌자기공명영상 결과 농양의 크기가 증가되어 경결 막 흡인 제거술을 시행하였다. 흡인 제거술 후 3개월째 전산화단층촬영에서 농양의 소견이 거의 관찰되지 않았으며 안구운동 제한도 현격하게 감소하여 추후 경과 관찰하기로 하였다.
결론: 성인에서 발생한 외안근의 고립형 근농양은 현재까지 국내에 보고된 바가 없었으며, 면역억제 환자에서 경험적 전신 항생제 치료에 악화되거나 반응이 약한 경우 경결막 농양 흡인 제거술로 적절히 치료할 수 있다고 생각된다.
<대한안과학회지 2014;55(4):616-622>
- 대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 4 호 -
