트리암시놀론 아세토나이드 안내주입술의 2년 장기효과

DOI : 10.3341/jkos.2007.48.12.1670

허혈성 망막질환에서 안구내조직의 비정상적인 증식 은 아직까지 해결되지 않은 시력저하의 주요 원인으로 염증반응을 동반하거나 염증반응에 의해 악화된다. 또 한 이러한 변화는 모세혈관 혈액-망막장벽의 파괴에 의 해 발생된 체액의 유출로 황반부종을 자주 동반하게 되 고, 이렇게 발생된 황반부종은 허혈성 망막질환에서 시 력저하의 주요 원인이다. 이런 상태를 야기하는 원인질 환으로는 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 수술적 무수정 체안, 염증성 안질환 등이 있다.^1,2

안내스테로이드는 안내염증을 감소시키고 혈액 망막 장벽을 강화시킴으로써 황반부종을 감소시키는 효과가 있고, 효과와 안정성에 대해 많은 논문들이 보고되고

있으며 실제 사용이 증가되고 있는 추세다. 하지만 지 금까지의 보고는 단기간 성적에 관한 것으로 장기간의 효과 및 안정성을 입증하기 위해선 지금까지 나온 모든 논문들에서 장기간의 추적관찰이 필요하다고 지적하고 있다. 이에 저자들은 황반부종 치료에 있어서 트리암시 놀론 안내주입술의 2년 장기효과와 안정성에 대해 알아 보고자 하였다.

대상과 방법

2002년 9월부터 2004년 3월까지 망막정맥폐쇄나 당뇨망막병증에 의한 황반부종에 대해 트리암시놀론 아 세토나이드(Acedolone^®, 40 mg/ml, Khunil phar macy) 안내주입술(4 mg, 0.1 ml)을 시행한 108안 중 후향적 의무기록 분석을 통해 지속적인 경과관찰이 가능했던 50안을 대상으로 하였다. 포도막염 등 황반부 종의 원인이 혈관질환이 아닌 경우와 황반부에 레이저 광응고술을 시행받은 경우는 배제하였으며, 안저검사 및 형광안저혈관조영술에서 황반부허혈이 있거나 증식 막에 의한 황반부견인이 있는 경우는 제외하였다. 안내 주입술은 1 ml 주사기에 30게이지 바늘로 아래측두부 에 0.1 ml 주입하였으며 세균감염을 막기 위해 베타딘 으로 눈 주위를 소독한 후 무균적인 방법으로 시행하였 으며 안압감소를 위해 앞방천자와 1주 동안 베타차단제

트리암시놀론 아세토나이드 안내주입술의 2년 장기효과

신재호¹․이승원²․김도균³․이대영⁴․유승영²․곽형우²

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 안과학교실¹, 경희대학교 의과대학 안과학교실², 관동대학교 의과대학 안과학교실³, 가천의과학대학교 길병원 안과학교실⁴

목적 : 황반부종 치료에 있어서 트리암시놀론 안내주입술의 2년 장기효과 및 안정성에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법 : 2002년 9월에서 2004년 3월까지 망막정맥폐쇄나 당뇨망막병증에 의한 황반부종으로 트리암시놀론 안내주입술(4 mg, 0.1 ml)을 시행한 108안 중 후향적으로 지속적인 경과관찰이 가능했던 50안을 대상으로 하였다.

술 전과 술 후 3, 6, 12, 24개월의 교정시력(ETDRS), 안압, 빛간섭단층촬영계로 황반부 두께를 측정하였고 백내장 진행여부 및 수술여부, 다른 시술 여부를 분석하였다.

결과 : 50안 중 17안(34%)에서 2년 경과관찰 동안 황반부 두께 감소 및 시력의 호전이 유지되었으며 이중 15안은 주입술 전후에 레이저를 시행받았다. 술 후 합병증으로 안압상승이 5안(10%)에서 나타났으며 7 안(28%)에서는 백 내장이 진행되어 백내장 수술을 시행 받았다.

결론 : 망막정맥폐쇄나 당뇨망막병증에 의한 황반부종에서 트리암시놀론 안내주입술단독치료 보다는 레이저 치료를 같

이 시행하는 것이 도움이 되었고 장기적으로 백내장 진행에 대한 각별한 주의가 필요하였다.

<한안지 48(12):1670-1674, 2007>

<접수일 : 2007년 3월 7일, 심사통과일 : 2007년 7월 24일>

통신저자 : 곽 형 우

서울 동대문구 회기동 1 경희대학교병원 안과

Tel: 02-958-8451, Fax: 02-966-7340 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2006년 대한안과학회 제95회 춘계학술대회 에서 포스터로 발표되었음.

* 이 연구는 2003년도 경희대학교 연구비 지원에 의한 결과임 (KHU-20031107).

를 점안하였다. 시력(ETDRS), 안압, 수정체 상태, 빛 간섭단층촬영으로 측정한 중심와두께를 기초자료로 기 록하였고, 환자관찰은 술 전과 술 후 3, 6, 12, 24개월 에 각각 시행하였다. 백내장 진행여부 및 수술여부, 다 른 시술 시행여부를 조사하였고 24개월까지 시력이 유 지된 군과 그렇지 않은 군 사이에 안압, 나이, 황반부종 에 대한 다른 치료여부, 황반부종의 원인(당뇨망막병 증, 망막정맥폐쇄)을 비교하였다. 안내주입술 후 경과 관찰하다가 시력이 감소하거나 황반부종이 재발하여 레 이저나 재주입술을 시행받은 경우엔 시력이 유지되지 않는 것으로 간주하였다. 통계적인 분석은 SPSS 11.0 을 이용한 카이제곱검정, 독립표본 T검정, 대응표본 T 검정을 사용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우 통계적 의의가 있는 것으로 정의 하였다.

결 과

대상환자는 45명 50안이었고, 남자가 32안(64%) 여자가 18안(36%)이었다. 연령은 28∼75세로 평균 55.6±9.3세였다. 황반부종의 원인질환은 당뇨망막병 증이 37안(74%), 망막정맥폐쇄가 13안(26%)이었다.

안내주입술 전후에 당뇨망막병증에서 범망막광응고

술을 시행받은 환자가 24안이었고 이중 1안에서 술 전 에 유리체절제술과 범망막광응고술을 같이 시행하였으 며, 망막정맥폐쇄에서 허혈부위에 국소광응고술을 시행 받은 환자가 6안이었고, 황반부 광응고술은 시행되지 않았다. 시술 전 시력은 평균 0.71±0.31, 황반부 두께 는 평균 500.02±194.78 µm 이었으며, 안압은 평균 14.24±2.50 mmHg 이었다. 50안 모두 합병증 없이 안전하게 시술이 진행되었다. 시력은 술 후 3, 6, 12, 24개월에 각각 0.58±0.37, 0.61±0.38, 0.69±0.34, 0.68±0.40로 3개월까지 유의하게 유지되었고 이후에 는 점차적으로 나빠졌으며(Fig. 1), 2년 경과관찰 중 3줄 이상의 시력손실의 빈도는 44%였다. 황반부 두께 는 술 후 3, 6, 12, 24개월에 각각 208±154.45 µm, 165.09±155.30 µm, 291.04±164.26 µm, 270.57

±149.97 µm로 24개월까지 유의하게 감소되었다(Fig.

2). 안압은 술 후 3, 6, 12, 24개월에 각각 16.42±4.63 mmHg, 15.05±3.08 mmHg, 13.71±2.79 mmHg, 14.00±3.07 mmHg 로 3개월까지 통계학적으로 유 의한 증가를 보였지만, 6개월 이후부터 안압은 점차적 으로 증가하지 않았으며 통계적으로 유의하지 않았다.

33안(66%)에서 치료 후 24개월까지 호전이 유지되 지 않았으며 실패의 원인으로는 황반부종의 재발 25안

Figure 2. The changes in foveal thickness 3, 6, and 24 months after IVTA.

Figure 1. The changes in visual acuity 3, 6, and 24 months after IVTA.

(76%), 출혈 4안(12%), 반응이 없었던 경우가 3안 (9%), 망막앞막이 1안(3%) 이었고 6개월 내에 실패 한 경우가 28안, 6개월 이후에 실패한 경우가 5안이었다.

17안(44%)에서 24개월까지 호전이 유지되었으며 이중 15안(88%)에서 광응고술을 술 전후에 같이 시행 하였고 이중 1안에서 유리체절제술을 같이 시행하였고, 트리암시놀론 안내주입술만으로 시력이 유지되었던 눈 은 2안(12%) 뿐이었다.

시력이 유지된 군과 유지되지 않은 군 사이의 비교인 자로 술 전후 광응고술만이 유의한 차이가 있었으며, 안 압, 나이, 황반부종의 원인질환은 두 군 사이에 유의한 차 이가 없었다. 황반부종의 원인을 당뇨망막병증과 망막정 맥폐쇄로 나누어 시력이 유지된 군과 유지되지 않은 군 사 이를 비교한 결과 역시 광응고술만이 유의한 차이가 있었 으며 나머지 인자에는 군간의 차이를 보이지 않았다.

고안압증이 5안(10%)에서 발생하였으며 모두 항녹 내장약으로 조절이 되었지만, 이중 재발 때문에 재주입 술을 시행했던 2안에선 항녹내장약으로 안압이 조절되 지 않아 섬유주절제술이 필요하였다. 경과관찰 중 백내 장수술이 7안(14%)에서 필요하였으며 백내장수술을 받은 군과 받지 않은 군 사이에 황반부종의 원인, 나이, 안압은 군간에 차이가 없었다.

고 찰

허혈성 망막질환에서 시력저하의 주요 원인 중 하나 는 황반부종이다. 황반부종은 허혈망막에 의해 방출된 염증매개체와 VEGF 같은 시토카인에 의한 혈액 망막 장벽의 파괴와 혈관투과성의 증가에 의해 발생한다. 안 내스테로이드는 염증매개체와 시토카인의 합성을 억제 하여 혈액 망막장벽을 안정화 시키고 혈관투과성을 감 소시켜 황반부종의 감소와 시력을 호전시키는 것으로 알려져 있다.^1,2

트리암시놀론 아세토나이드는 결정 형태로 안구내 머무는 시간이 다른 스테로이드에 비해 길어 지속시간 또한 길 것으로 생각되며 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 망막신생혈관, 포도막염과 동반된 황반부종과 염증성 질환에서 광범위하게 적용되고 있다. 하지만 Beer et al³가 보고한 바에 의하면 유리체절제술을 시행받지 않 은 눈에서 트리암시놀론 안내주입술을 시행한 경우 반 감기가 18.6일 이었으며, 안내 주입 후 약 3개월까지 방수에서 검출이 가능하였지만, 유리체절제술을 시행받 은 눈에선 반감기는 3.2일 이었고 방수 검출 기간 또한 짧다고 보고하였다. 실제 많은 보고에서도 트리암시놀 론 안내주입술은 약물이 흡수되면서 유리체강내에서 사 라지게 되고, 안내주입술 3∼6개월 후가 되면 시력호

전, 황반 두께 감소 효과가 사라지고, 안압상승 효과는 25 mg 주입 시 7∼9개월 사이에 사라짐을 보고 하였 다.^4-8 본 연구에서 시력호전은 3개월까지 통계적으로 유의한 증가가 있었지만, 황반부두께의 경우 6개월까진 감소하였지만 12개월부터 다시 증가된 양상을 보였으 며 이것은 유리체강내 주입된 트리암시놀론의 효과가 감소하였기 때문으로 생각된다. 하지만 황반 두께의 감 소가 24개월까지 통계적으로는 의미가 있었는데 이런 결과를 보인 이유로는 경과관찰 기간 중 황반부종이 재 발되어 재주입술을 받거나 유리체출혈 등의 원인으로 유리체절제술을 받게 된 경우 통계자료에서 빠졌기 때 문이며 안압상승(Fig. 3)이 3개월 때 최대였다가 9개 월이 지나면서 일정하게 유지되는 것으로 봐서 트리암 시놀론 안내주입술의 효과는 단기간이었던 것으로 생각 된다. 또한 ETDRS에서 3줄 이상의 시력 손상의 빈도 를 중등도 시력손상이라 하였고 심하지 않은 당뇨망막 병증에서 16.6%, 좀더 심한 당뇨망뇨망막병증에서 22.2%라고 하였는데,⁹ 본 증례에선 44%로 더 높게 나 타났는데 이것은 환자선정에서 증식당뇨망막병증이 더 많이 포함되었기 때문으로 안내주입술 자체가 시력손상 의 지연에 별 효과가 없었던 것으로 생각된다.

24개월까지 호전이 유지되었던 군과 유지되지 않았 던 군 사이의 인자비교에서 주입술 전후에 광응고술 시행 여부가 유의하게 나온 것은 아직까지 한가지 적절한 치료법이 없는 황반부종에서 트리암시놀론 안내주입술의 단기간의 빠른 효과와 광응고술의 장 기간의 효과 즉, 병합치료의 필요성을 제시한 것으 로 생각된다.

합병증으로는 고안압증이 5안(10%)에서 발생하였 으며 이것은 다른 보고에서 농도에 따라 다르지만 고안 압증의 빈도가 40∼50%인 것과 비교해서,^6,10-12 낮게 나타났는데 원인으로는 술 중에 앞방천자를 같이 시행 하고 예방적인 술 후 1주일간의 베타차단제 사용이 안 내주입술 후 안압상승을 막았기 때문인 것으로 생각된 다. 고안압증은 모두 항녹내장약으로 조절 되었지만, 5

Figure 3. The changes in IOP after IVTA.

안 중 재주입술을 시행받은 3안 모두 주입술 후 안압상 승이 있었으며 이중 2안에서 항녹내장약으로 조절되지 않아 섬유주절제술이 필요하였다.

Jonas et al⁶은 트리암시놀론 25 mg 주입 시 15∼

20%에서 1년 안에 백내장수술을 받게 된다고 하였고, Gillies et al¹³은 4 mg 주입 후 2년 경과관찰 중에 24.2%에서 백내장수술이 필요하다고 하였다. 본 결과 에선 경과관찰 기간 중 백내장수술이 7안(14%)에서 필요하였으며 트리암시놀론 주입량이 4 mg이었고 경 과관찰 기간이 2년이었음을 감안하면 빈도가 적다고 생 각할 수 있으나 재발 및 악화에 의해 빠진 증례를 포함 하면 큰 차이가 없는 것으로 볼 수 있겠다.

결론적으로 황반부종에서 트리암시놀론 안내주입술 의 단독치료는 단기간에 유효한 것으로 나타났으며, 장기적으로 결과를 유지하지 위해서는 레이저 등 황 반부종에 대한 다른 치료를 같이 시행하는 것이 도움 이 되었다.

합병증으로는 백내장, 녹내장이 발생하였고 특히 녹 내장의 경우 일차주입술에서 안압 상승이 있었던 경우 이차주입술에서 모두 안압 상승이 발생하므로 이에대한 주의가 필요할 것으로 생각되며 백내장 역시 적지 않은 빈도에서 새로 발생하거나 악화되므로 안내주입술 적 용에 좀더 주의할 필요가 있을 것으로 생각한다. 또 한 스테로이드 안내주입술에서 어느 정도의 농도로 어떤 방법으로 주사할 것인지, 어떤 치료를 같이 시 행할 것인지에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 생 각된다.

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=ABSTRACT=

Intravitreal Injection of Triamcinolone Acetonide for Macular Edema : Long-term Safety and Efficacy after Two Years

Jae Ho Shin, M.D.¹, Seung Won Lee, M.D.², Do Kyun Kim, M.D.³, Dae Young Lee, M.D.⁴, Seung Young Yu, M.D., Ph.D.², Hyung Woo Kwak, M.D., Ph.D.²

Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University College of Medicine¹, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, KyungHee University College of Medicine², Seoul, Korea

Department of Ophthalmology, KwanDong University College of Medicine³, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Gachon University Gill Medical Center⁴, Inchon, Korea

Purpose: To evaluate the 2 year safety and efficacy of intravitreal injection of triamcinolone acetonide in macular edema associated with diabetic retinopathy and retinal vein occlusion.

Methods: Medical records of patients who underwent an intravitreal injection of 4 milligrams of triamcinolone acetonide for macular edema due to diabetic retinopathy and retinal vein occlusion from September 2002 to March 2004 were reviewed retrospectively. Out of 108 eyes, 50 eyes, which allowed for continuous follow-up, were chosen. The measured results included visual acuity (ETDRS), macular thickness (OCT), intraocular pressure, formation or progression of cataract, and additional intervention.

Results: Out of 50 eyes, 17 eyes (34%) showed steady improvement of visual acuity and macular thickness in during the follow up period. Out of 17 eyes, 15 eyes underwent additional laser photocoagulation before or after injection. Significant elevation of IOP developed in 5 eyes (10%). Cataract progressed in 7 phakic eyes (14%) required operation.

Conclusions: Additional treatments such as laser photocoagualtion appear to enhance the duration of efficacy in intrvitreal triamcinolone for macular edema.

J Korean Ophthalmol Soc 48(12):1670-1674, 2007

Key Words: Intavitreal triamcinolone acetonide, Macular edema

Address reprint requests to Hyung Woo Kwak, M.D., Ph.D.

Department of Ophthalmology, KyungHee University College of Medicine

#1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea

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