책임저자：임태완, 경기도 화성시 석우동 40번지
445-170, 한림대학교 의과대학 동탄성심병원 마취통증의학과
Tel: 031-8086-2283, Fax: 031-8086-2029 E-mail: ltwhanzo@hanmail.net
본 눈문은 2012년 대한마취통증의학회 제89차 종합학술대회(광 주)에서 포스터 발표하였음.
화상에서 체중보정된 정맥 환자자가조절진통의 효과
곽인숙ㆍ함문철1ㆍ임태완1
한림대학교 의과대학 한강성심병원 마취통증의학과, 1한림대학교 의과대학 동탄성심병원 마취통증의학과
The Effect of Weight-Compensated Intravenous Patient-Controlled Analgesia in Burns
In-Suk Kwak, M.D., Moonchol Hahm, M.D.1 and Taewan Lim, M.D.1
Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, 1Dong- tan Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Hwaseong, Korea
Purpose: The pain related to burn is moderate to severe and difficult to control regardless of medications. We evaluated the effect of intravenous patient-controlled analgesia (IV PCA) with weight-compensated regimen of fentanyl and ke- torolac in burn surgery.
Methods: consecutive 82 patients received IV PCA after burn surgery. They were divided into two groups according to total body surface area% (TBSA%): group I (TBSA≥25%, n=21) group II (TBSA＜25%, n=61). The IV PCA consisted of fentanyl (20 mcg/kg), ketorlac (3 mg/kg), and ramoserton (8.5 mcg/kg) and was programmed to basal infusion rate 2 ml/hr, bolus rate 0.5 ml, and lockout time 15 min. Pain score and satisfaction were evaluatedduring 4 study periods within 48 hours after end of surgery: 0∼6 h, 6∼12 h, 12∼24 h, and 24∼48 h. Added recue drugs were evaluated at each interval.
Results: Improvement of pain score during study periods was significant in both groups (P＜0.001). However, Group I showed significantly higher VAS score than Group II.
Frequency of rescue drug use was significantly higher in Group I than Group II. Improvement of satisfaction score in group II were significant (P＜0.001). However, there was no significant difference in satisfaction score between two groups.
Conclusion: The pain of burn (TBSA≥25%) was difficult to
control by conventional IV PCA, even through weight-com- pensated regimen. Pain of burn (TBSA≥25%) should be controlled by increased dose of analgesics and approaches other than conventional medication. (J Korean Burn Soc 2013;16:12-16)
Key Words: Burn, Pain, Patient-controlled analgesia, Total body surface area
서 론
화상 환자의 통증은 상당히 심하며 화상통증의 관리는 여전히 중요한 문제다. 화상 자체는 물론, 환자에게 적용되 는 치료, 수술, 진단검사 등이 통증을 유발하고 그로 인한 통증은 중등도 이상이어서 치료가 필수적이다1). 화상과 관 련된 통증을 조절하기 위해 다양한 방법을 사용한다. 정맥 환자자가조절장치를 포함한 여러가지 투여경로를 통해서 아편양제제, ketamine, 비스테로이드성소염제(non-steroi- dal anti-inflammatory drug, NSAID), benzodiazepines 등 의 다양한 약물요법을 시도하거나, 행동치료, 심리학적 치 료 등의 비약물적 치료까지 동원되고 있다1-3). 하지만, 수술 중에 사용된 마취와 약제, 수술, 진통제 내성, 개개인의 심 리적, 감정적 요인등에 의해 통증의 강도가 영향을 받기 때 문에4,5) 통증 조절은 쉽지 않다. 저자들은 흔히 수술후 통증 조절에 사용되는 정맥 환자자가조절장치를 사용해서 화상 에서 환자체중에 따라 진통제 용량을 보정하는 방법이 통 증 조절에 효과적인지 알아보고자 한다.
대상 및 방법
본 연구는 병원윤리위원회의 윤리규정을 준수하고 본 연 구에 대한 설명을 하고 동의를 받았으며, 정규수술이 예정 된 환자 중 전신마취 하에 화상수술(피부이식)을 받은 미국 마취과학회 신체등급 분류 1∼3에 해당하는 만 12세 이상 86세 미만의 환자 82명을 대상으로 하였다. 본 연구에 사용 된 자가진통조절에 사용된 약제인 fentanyl, ramosetron, ketorolac에 대한 부작용이나 과민반응이 있는 경우, 위장
Table 1. Demographic Data
Variables Group I (n=21) Group II (n=61)
Gender (M/F) 19/2* 38/23
Age (yr) 33.77±11.12† 48.30±15.84
Height (cm) 172.00±6.29‡ 165.95±9.05
Weight (kg) 69.00±11.86 63.72±10.18
BMI (kg/m2) 23.26±3.21 23.07±2.72
TBSA (%) 44.86±19.25§ 7.57±6.44
Values are expressed as mean±SD or patient numbers. Group I: TBSA≥25%, Group II: TBSA＜25%; TBSA = total body surface area, BMI = body mass index. *,†,‡,§P＜0.05
Table 2. Comparison of IV PCA Effect between TBSA≥25%
Group and TBSA＜25% Group
Variables Group I (n=21) Group II (n=61) VAS
Period 1 5.857±2.351* 4.475±1.719
Period 2 4.905±2.047† 3.098±1.599 Period 3 3.905±2.256‡ 2.492±1.324 Period 4 3.762±1.700§ 2.230±1.160 Satisfaction
Period 1 2.905±1.044 2.836±1.143
Period 2 2.762±1.044 2.508±1.043
Period 3 2.571±0.870 2.426±1.087
Period 4 2.524±0.680 2.344±0.981
Values are expressed as mean±SD. Group I: TBSA≥25%, Group II: TBSA＜25%; TBSA = total body surface area, VAS = visual analog scale, Period 1 = 0∼6 h after surgery, Period 2
= 6∼12 h after surgery, Period 3 = 12∼24 h after surgery, Period 4 = 24∼48 h after surgery. *,†,‡,§P＜0.05 (VAS, PONV, and Sedation, respectively)
관계, 심혈관계, 호흡기계, 뇌질환, 신장 또는 간장질환이 있는 환자, 임신한 환자, 임상시험 참여를 거부한 환자는 대 상에서 제외하였다. 대상 환자는 화상군 I (전체체표면적의 25% 이상, n=21)과 화상군 II (전체체표면적의 25% 미만, n=61)로 나누었다.
모든 환자는 수술전 8시간 이상 금식했고 마취전투약으 로 midazolam 2 mg, glycopyrrolate 0.2 mg을 수술 30분전 에 근주했다. 마취유도는 propofol 1.5∼2.0 mg/kg와 ro- curonium 0.6 mg/kg을 이용했다. 마취유지는 O2 1.5 L/min, N2O 1.5 L/min, sevoflurane 2.0∼2.5 vol%로 했고 호기말이산화탄소분압은 30∼40 mmHg를 유지했다. 수술 중에는 아편양제제나 NSAID를 사용하지 않았고 수술 종 료후 pyridostigmine 15 mg, glycopyrrolate 0.4 mg을 이용 하여 근이완을 가역했다. 통증조절을 위해 회복실도착시 fentanyl (20 mcg/kg), ketorolac (3 mg/kg), ramosetron (8.5 mcg/kg)을 0.9% 생리식염수 100 ml에 혼합해 지속주 입유량 2 ml/hr, 일회주입량 0.5 ml, lockout time 15분으로 설정해 Ambix anaplus (AP 1020, 이화바이오메딕스)로 IV PCA를 설정해 투여했다. 화상군 I은 화상중환자실에 입원 하여 midazolam 45 mg을 5% 증류수 100 ml에 혼합해 4∼
6 ml/hr로 투여하여 진정 단계 1 (졸린 상태이나 구두명령 에 깰 정도)을 유지할 수 있도록 투여속도를 조절하였다.
자가진통조절장치의 효과의 평가는 다음과 같이 시행했 다. 평가기간은 자가진통조절장치 사용 시작후 2∼6시간 (기간 1), 6∼12시간(기간 2), 12∼24시간(기간 3), 24∼48시 간(기간 4)로 나누었다. 환자가 속한 군을 모르는 마취통증 의학과 의사가 수술후 6, 12, 24, 48시간에 환자를 방문해 다음의 지표들을 평가하였다. 각 기간의 통증정도는 시각 통증등급(visual analogue scale, VAS)을 통해 통증이 전혀 없는 경우 0, 가장 심한 경우 10으로 설정해 11단계로 평가 하였다. 환자만족도는 5단계로 매우 만족 1, 만족 2, 보통 3, 불만족 4, 매우 불만족 5로 평가하였다. 자가진통조절장 치를 투여하고 있는 중에 통증에 대해 추가치료 판단시,
morphine (30 mg)을 투여하고 기간별로 투여빈도를 평가 했다.
통계처리는 Sigmastat version 3.5 (Sysstat, Chicago, IL, USA)를 사용했다. 화상군 I과 화상군 II간의 비교시, 환자 의 연령, 신장, 체중, 체질량지수, 화상정도(총체표면적%, total body surface area%)는 independent t-test 또는 Mann-Whitney Rank sum test를 이용했다. VAS, 환자만족 도는 각 측정시점 별로 화상군 I과 화상군 II간 비교시 in- dependent t-test 또는 Mann-Whitney Rank sum test를 사 용하였다. 각 군에서 VAS, 환자만족도의 기간에 따른 변화 의 유의성 정도를 평가하기 위해 Kruskal-Wallis One way ANOVA on ranks를 사용했다. 성별, 추가약물투여의 빈도 는 chi-square test 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 분석 했다. 모든 측정치는 평균값±표준편차나 환자수로 표시하 였고 P값이 0.05 미만인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판정했다.
결 과
인구학적 자료의 결과는 Table 1에서 제시했다. 정맥 자 가진통조절장치 효과의 비교에서(Table 2), 화상군 I과 화상 군 II가 모두 시간의 경과에 따라 통증정도는 유의하게 호 전되었고(P＜0.001) 환자만족도는 화상군 II에서 시간의 경 과에 따라 유의하게 호전되었다(각각, P＜0.001). 두 군의 비교에서 측정시점 모두에서 화상군 I이 VAS 수치가 유의 하게 높았다(기간 1: P=0.005, 기간 2: P=＜0.001, 기간 3: P=
Table 3. Comparison of Rescue Drug between TBSA≥25%
Group and TBSA＜25% Group
Variables Group I (n=21) Group II (n=61)
Period 1 4* 2
Period 2 4† 1
Period 3 3 1
Period 4 4‡ 1
Values are expressed as patient numbers. Group I: TBSA≥
25%, Group II: TBSA＜25%; TBSA = total body surface area, Period 1 = 0∼6 h after surgery, Period 2 = 6∼12 h after surgery, Period 3 = 12∼24 h after surgery, Period 4 = 24∼48 h after surgery. *,†,‡P＜0.05
0.012, 기간 4: P=＜0.001). 환자만족도는 두 군간에 차이가 없었다. 정맥 자가진통조절장치 사용중 추가 약물 사용빈 도의 비교시(Table 3), morphine은 기간 1, 기간 2, 그리고 기간 4에서 화상군 I에서 유의하게 빈도가 높았다(P=0.035, P=0.014, P=0.014).
고 찰
화상통증은 치료적 시술동안 최대가 되며 변연절제술시 화상 자체보다 더 통증을 유발한다6,7). 변연절제술과 피부 이식을 하는 경우 수술후통증은 첫 24시간 동안에 중등도 에서 중증의 통증을 나타내어 적절한 치료가 필요하다2,5). 치료는 최소한의 부작용과 함께 빠르고 효과적으로 통증감 소를 이뤄야 화상환자의 통원과 재활을 빨리 재개할 수 있 다1). IV PCA는 이러한 화상 수술후 통증관리에서 비교적 효과적이어서 널리 사용되고 있으며 아편양제제와 비스테 로이드성 진통소염제(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)로 적절한 진통이 제공될 수 있다8). 특히 아편양제 제는 화상통증처럼 심한 급성 통증 조절에 핵심적인 역할 을 담당한다3). NSAID는 경도에서 중등도의 통증 조절에 사용되거나 아편양제제 같은 강력한 진통제에 보조적으로 사용된다9). 아편양제제와 병용시 아편양제제의 투여량을 감소시키고 고용량의 아편양제제를 사용했을때의 부작용 을 감소시키는 이점이 있다10).
화상환자에서 Visual Analogue Scale (VAS)＜3인 경우 에 적절한 통증관리로 판단하는데1) 본 연구에서 화상군 II 에선 수술후 12시간이내에는 VAS 수치가 3을 넘어 적절한 진통이 되지 않았으나 수술후 12시간 이후에는 적절한 진 통이 유지되었다. 시간이 경과함에 따라 VAS 수치가 두 군 에서 모두 유의하게 감소했지만 화상군 I에선 적절한 통증 관리가 이루어지지 않아 PCA 투여 48시간후에도 VAS 수 치가 3이하로 떨어지지 않았다. 그리고, 화상군 I과 화상군
II의 비교에서 모든 시점에서 화상군 I이 유의하게 VAS 수 치가 높았다(Table 2). IV PCA 투여중에 추가진통을 위해 투여한 morphine 투여빈도도 화상군 I이 유의하게 높았으 나(Table 3) 통증은 효과적으로 조절되지 않았다. 한편, 본 연구에서 화상군 I에서는 midazolam 연속 정주를 시행해 서 졸린 상태이나 구두명령에 깰 정도의 진정 상태를 유지 했다. Benzodiazepine은 진통작용이 없으므로 진통제의 대 용으로 사용하지는 않으나8) 통증 지각을 감소시켜서 통증 등급을 낮출 수 있다는 보고가 있고11) 화상통증 환자에서 유용하게 사용되고 있다. 그럼에도 불구, 본 연구에서 화상 군 I의 VAS 수치가 화상군 II보다 유의하게 높게 나온 것은 화상의 전체체표면적이 25%이상인 화상 통증 조절을 위해 선 진통제 용량을 더 증가시키고 연구에서 투여된 것 이외 의 다른 조치가 추가되야 함을 시사한다. 환자의 만족도에 있어서는 두 군간에 차이가 없었으나 Group I이 진정상태 임을 감안해야 할 것으로 생각되며 부작용 발생은 Group I이 졸린 상태이나 구두명령에 깰 정도의 진정상태가 유지 되어 진정제가 투여되지 않은 Group II와의 비교는 시행하 지 않았다. 한편, 화상체표면적이나 화상깊이는 통증 정도 와 연관이 없을 수 있고 같은 중증도의 화상에서도 통증의 개인차가 심할 수 있으며 작은 면적의 화상도 통증조절을 위해 다량의 아편양제제가 필요할수도 있다고 보고되고 있
다12-14). 하지만, 본 연구에선 전체체표면적 25% 미만인 화
상의 경우, 전체체표면적 25% 이상인 화상에 비해 적절한 통증조절이 이루어져 상반된 결과를 제시했다. 일반적으로, 중화상에서는 수술중 다량의 수액과 혈액제제가 투여된다.
이런 경우, 통증조절을 위한 아편양제제의 양이 수액양과 양의 상관관계가 있다고 보고되고 있어15) 중화상에서 아편 양제제 용량의 증가 필요에 대한 근거를 제시한다. 한편, 신 경병증성 통증이 화상 치유 과정에서 발생할 수 있는데 이 런 경우, 아편양제제에 대한 반응이 좋지 않고 치료가 어렵 다8). 화상 면적이 클수록 신경병증성 통증의 발생 가능성이 높을 수 있다는 사실을 감안한다면 본 연구의 화상군 I에서 수술후 치유중에 신경병증성 통증이 발생하여 수술후 48시 간 이후에도 통증 조절이 어려워질 수도 있다. 본 연구에선 통증의 성상을 감안하지 않고 통증의 정도만을 측정하여 신경병증성 통증의 발생을 확인하지는 못했다. 수술중 re- mifentanil 연속주입을 시행한 환자에서 수술후 VAS 수치 와 아편양제제의 요구량이 증가된다는 보고가 있는데16) 중 화상의 경우, 전신혈관저항이 감소되고 수술중 출혈, 체액 소실이 많아 빈맥이 동반되는 경우가 많다. 빈맥 조절을 위 해 remifentanil 연속주입보다는 다른 약제를 투여해 조절 하는 것도 술후 통증 조절의 관점에서 고려할 수 있다.
화상 수술을 받은 환자에서 통증 조절이 중요한 이유는
적절히 조절이 되지 않을 경우 만성통증, 감각이상, 과통증, 신경병증성 통증, 환상통, 그리고 이상감각등의 감각 합병 증 발생, 우울증, 자살에 기여하기 때문이다17-20). 따라서, 적 극적으로 통증조절을 시도하지만, 화상 수술후 아편양제제 를 이용해 통증 조절하는 것은 다른 수술후 통증관리처럼 쉽지 않다. 아편양제제에 대한 요구량이 화상 치유 경과에 따라 급격히 변해 과용량 또는 과소용량을 초래할 수 있기
때문이다12,21). 화상치료동안 아편양제제의 필요 용량이 크
게 증가하는 경우, 이는 창상 치유와 통증조정 뿐아니라 아 편양제제에 대한 내성발생과 아편양제제에 의한 과통증과 관련된다고 한다8,22). 아편양제제에 대한 내성은 단기작용 약제 투여후에 흔하며 특히 연속주입 후에 잘 생긴다고 하 나22) 발생을 예측하기는 어렵고 다른 경우보다 화상환자에 서 더 흔하지는 않으며23) 아편양제제에 의한 과통증은 내성 유도와 관련된 것으로 추정된다24). 게다가 환자 개개인에 따라 화상통증의 정도는 다양하고 시간이 지나면서 통증 양상이 변하며 시간이 흐른다고 반드시 감소하지도 않는다6,25). 이런 요인들로 인해 화상통증은 화상의 정도에 따라 통증 정도를 예측하기 힘든 점이 화상통증 관리의 어려움을 더 해준다. 일반적인 수술에서처럼 체중을 기준으로 IV PCA 약물용량을 결정하는 방식은 전체체표면적 25%이상인 화 상 환자의 수술후 통증 조절에는 부적합할 수도 있으며 투 여되는 약제의 용량 조절과 투여시기, 병합 약제 추가, 기타 통증 조절에 사용되는 여러가지 추가 조치가 필요하다. 통 증 조절을 위해 아편양제제 용량을 크게 올리는 것도 아편 양제제의 부작용을 감안해야 한다. 따라서, 통증 평가를 정 기적으로 자주 시행하여26) 환자 개별적으로 접근하여 적절 한 진통을 시도하는 노력이 중요하다. 현재, 아편양제제와 NSAID 조합 외에 propofol, ketamine, alpha2 작동제, ben- zodiazepine, 국소마취제 등의 다양한 약제가 시도되고 있 고 그 외에도 전환, 이완요법, 인지행동기법 등의 비약물요 법이 사용되고 있다27). 하지만, 이러한 시도들에도 불구, 화 상수술후 통증의 다양한 양상으로 인해 효과적인 통증 관 리는 쉽지 않다.
결 론
전체체표면적 25% 이상인 화상에서는 체중을 보정한 용 량의 아편양제제와 NSAID로 구성된 IV PCA로 통증조절 이 적절하지 않고 추가약물을 투여하더라도 통증조절이 충 분치 않을 수 있다. 하지만, 과도한 아편양제제를 투여했을 경우, 통증 조절은 되지 않으면서 부작용만 증가할 우려도 있다. 아편양제제 용량 증가 이외에 다른 약물적 치료와 비 약물적 치료를 병행할 필요가 있으며 자주 통증 정도를 평
가하여 환자 개개인에 따른 치료를 해야 한다.
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