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통신저자：이 재 훈
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외상성 연부조직 손상의 치료: 유리 피판술
(Treatment of Traumatic Soft Tissue Defect: Free Flap)
이 재 훈
경희대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
외상성 연부 조직 결손의 치료는 항상 정형외과 의사에 게 어려운 문제였으며 항상 도전의 대상이 되어 왔다. 미 세수술 술기가 발달하면서 유리 피판술이 소개되고 외상에 의한 광범위 결손과 동반된 복합 결손도 한 번의 미세수술 재건으로 해결할 수 있어 과거 유일한 치료법으로 절단을 생각하였던 많은 경우가 유리 피판술을 통해 사지를 보존 할 수 있게 되었다. 현재까지 많은 종류의 유리 피판술이 알려져 왔으며 어떤 종류의 유리 피판술을 선택할 것인가 에 대한 명확한 기준은 없으며 수혜부의 조건, 결손의 크 기, 수술의 편의성, 술자의 미세수술 숙련 정도, 술자의 선 호도에 따라 유리 피판술은 선택되어질 수 있다.
저자는 유리 피판술의 적응증과 선택, 시행하는 시기, 술 전 조건, 합병증을 소개하고 현재 많이 사용되고 있는 대 표적인 유리 피판술에 대하여 기술하고자 한다.
유리 피판의 적응증
유리 피판술의 목표는 연부조직을 재건하고 가능한 기능 적 결과를 향상시키는 것이다. 연부 조직 재건의 방법으로 는 피부 이식술, 국소 피판술 (local flap), 근거리 피판술 (regional flap), 유리 피판술 (free flap)로 크게 나눌 수 있으며 재건 방법을 선택할 때 간편하고 실패의 가능성이 적은 방법을 우선 고려하여야 한다. 작은 연부 조직 결손 은 국소 피판, 근거리 피판으로 도포가 가능하나 큰 결손 이나 다른 피판술로 해결하지 못하는 결손의 재건에는 유 리 피판술이 적용이 된다3). 또한 보존적 치료로 해결할 수 없는 연부 조직 결손, 지속적인 드레싱으로는 심부 중요
조직 (vital structure)의 생존을 담보할 수 없는 경우 유리 피판술을 고려할 수 있다24). 노출된 골 조직은 골유합이나 감염의 예방을 위해서 연부 조직으로 도포되어야 한다. 유 리 피판술은 피부 이식술이나 육아조직에 비해 훨씬 나은 국소 혈행을 제공할 수 있으며, 노출된 조직이 보존적 방 법으로 치료하기 어려운 경우 초기에 유리 피판술로 연부 조직을 재건하는 것이 나중에 유리 피판술을 시행하는 것 보다 훨씬 좋은 결과를 보인다고 알려져 있다12).
일반적인 유리 피판술의 적응증으로는 크기가 큰 결손, 복합 (composite) 연부 조직 결손, 국소 피판이 실패한 경 우, 심부 사강 (dead space)이 있는 경우, 만성 외상성 상 처의 피복, 이차적 골재건이 필요하나 골을 덮는 연부 조 직 상태가 불안정한 경우, 고에너지 손상, 경골의 중간부 혹은 원위부 연부 조직 결손, 골수염, 불유합, 종양 절제 후 재건 등을 들 수 있다8,10,12,16,24)
. 유리 피판의 장점으로 는 한 번에 큰 결손을 해결할 수 있고, 다양한 복합 조직 을 동시에 재건할 수 있으며, 수혜부에 혈행이 풍부하고 건강한 조직을 제공할 수 있다는 점이다. 단점으로는 다양 한 공여부 이환율, 긴 수술시간, 기술적으로 어려운 수술이 라는 점에 있으나 국소 피판술에 비해 유리 피판의 성공률 이나 합병증의 발생은 비슷한 것으로 알려져 있다18).
유리 피판의 선택 (Selection of free flap)
유리 피판의 선택할 때 고려하여야 할 요소로는 수혜부 결손의 크기와 깊이, 결손의 위치와 형태, 유리 피판의 혈 관경 (pedicle)의 길이, 피판의 공여부 이환율, 수혜부에서 재건하여야 할 복합 조직의 종류, 예상되는 미용상의 결과 등을 들 수 있다10).
재건하여야 할 결손의 크기가 크면 그만큼 넓은 피판이 가능한 유리 피판을 선택하여야 할 것이며, 결손의 깊이가 깊으면 그 깊이를 매울 수 있는 조직을 포함하는 피판을 고려하여야 하며, 결손이 연부조직만 있은 것인지 골 결손 이나 건, 인대의 결손이 동반된 것인지에 따라 이러한 결 손을 동시에 해결할 수 있는 복합 피판을 선택하여야 한다1). 결손의 위치가 수부 수장부나 족부 족저부의 결손인 경우 비틀림력 (shearing force)에 저항할 수 있고 심부 조직과 유착이 잘되는 피판이 필요하며 체중 부하부의 결손인 경 우 감각 피판이 필요하다9).
얇은 피판이 필요한 경우엔 근막 (Fascia) 혹은 근막피부 (Fasciocutaneous) 피판이 유용하다. 족부 배측의 결손에서 는 광배근 피판과 같은 두꺼운 근육 피판보다는 신발 착용 이 가능하도록 얇은 피판으로 거상이 가능한 요골 전완부 피판 (radial forearm flap)이나 외측 상완 피판 (lateral arm flap)이 더 유용할 것이다.
환자의 자세가 피판의 거상이나 선택을 제한할 수 있는 데 견갑 피판은 측와위나 복와위에서 거상이 가능한데 이 런 자세를 취할 수 없는 환자에서는 사용하기가 어렵다.
피판의 혈관경의 길이가 피판을 선택하는데 아주 중요한 데 혈관경의 길이가 길면 피판의 위치를 다양하게 정할 수 있고 수술 시간을 단축할 수 있으며 정맥 이식을 피할 수 있어 수술에 유용하다. 또한 Zone of injury를 피해 혈관 문합 (vessel anastomosis)을 시행할 수 있다.
Zone of injury의 개념은 외상을 입은 부위는 겉으로 보 이는 상처 부위뿐만 아니라 그 밖의 연부 조직에도 염증성 변화가 발생하며 이로 인해 혈관 주위에 염증성 변화가 일 어나는 것을 말한다. 이러한 변화는 혈관의 탄력성을 감소 시키고 혈관 주위의 반흔 조직을 증가시킨다. 결국 유리 피판술 시 미세혈관의 혈전 발생을 증가시켜 피판의 실패 로 이어지게 한다11,15). 대부분의 의사는 수혜부의 혈관경을 근위부로 더 박리함으로써 Zone of injury 밖에서 혈관 문 합을 하려고 하며 경우에 따라서는 정맥이식을 시행하여 Zone of injury를 피하려도 한다. 수술 시 수혜부 혈관의 손상 유무를 확인하는 방법으로는 상처로부터 혈관경까지 의 거리로 판단하는 것보다 혈관경의 박리 시 혈관의 유연 성 및 탄력성과 혈관을 절단하였을 때 동맥혈의 pumping 이나 pulsation을 보고 판단하는 것이 더욱 중요하다.
개방성 경골 골절로 인한 경골 근위 혹은 중간 1/3의 연 부조직 재건을 위한 유리 피판의 선택 시 수혜부 혈관이 근육 깊숙이 위치해 있음을 고려하여 피판의 혈관경의 길 이가 긴 피판을 선택하여야 혈관경의 긴장 없이 혈관의 문 합이 가능하다21). 감염된 경골의 부골 (sequestrum)이 있거 나 사강이 있은 부위에는 광배근 피판과 같은 근피판 (muscle flap)이 고려되어야 한다. 유리 생비골 이식은 외
상이나 종양, 감염으로부터 발생한 골결손을 해결하기 위 해 사용될 수 있다.
이상적인 유리 피판은 넓은 결손을 해결할 수 있으며, 길고 큰 혈관경을 가져야 하고, 복합 조직의 재건이 가능 하여야 하고, 색깔이나 성질이 수혜부와 서로 비슷하고, 얇 고 감각을 제공할 수 있어야 한다. 유리 피판의 선택 시 피판이 가진 장, 단점을 잘 따져보고 피판을 선택하여야 하며 더불어 유리 피판술이 고도의 수술적 기술을 요하고 언제나 실패할 수 있다는 점을 감안하여 술자의 경험과 수 술 술기의 숙련 정도도 고려하여야 하겠다.
술 전 평가 (Preoperative assessment)
수술 전 환자에 대한 자세한 병력 청취는 진찰의 기본이 다. 심혈관계, 호흡기계, 신장 질환, 혈액 응고 장해의 병 력이 있는지 확인하여야 하며, 특히 조절이 되지 않은 당 뇨의 경우 상처 치유에 심각한 문제를 야기할 수 있으므로 가능한 한 Hb A1c가 8% 이하로 유지되어야 한다6,13). 환 자의 불량한 영양 상태는 교정되어야 하고 흡연이나 혈관 수축제의 사용은 금지되어야 한다. 말초 혈관 질환의 존재 가 의심될 경우 컴퓨터 단층 혈관 조영술이나 혈관 조영술 을 시행하여야 하고 감각의 감소나 신경병증의 유무도 확 인하여야 한다. 과거 외상의 병력을 고려하여야 하고 심한 변형이 있는 경우 변형의 교정 시 연부조직 결손이 커질 수 있다는 점도 고려하여야 한다. 건 전이술이나 건 이식 술을 후에 시행할 것인지, 결손부의 피부의 유연성도 유리 피판술을 하고자 할 때 고려의 대상이 된다.
미세수술의 시기
(Timing of microsurgical reconstruction)
연부조직 재건 시 일반적으로 고려하여야 할 수혜부 요 소로는 상처의 크기, 노출된 중요 조직 (vital tissue), 골절 의 형태, 손상된 연부조직의 형태, 감염의 위험 등이 있다.
유리 피판술로 결손을 재건하려고 할 때 반드시 고려하여 야 할 요소를 두 가지만 뽑는다면 감염의 위험과 신경, 혈 관, 건과 같은 노출된 중요 조직 (vital structure)의 존재 유무가 그것이다10). 중요 조직 (vital structure)이란 적절한 연부조직으로 도포되지 않은 경우 빠르게 괴사가 되는 조 직을 말한다4). 감염은 피판의 생존율과 기능적 결과에 영 향을 미친다. 감염의 위험이 높고 광범위 변연 절제술이 어려우면 유리 피판을 이용한 일차 재건은 금기이다14). 이 경우 반복적인 변연 절제술을 통해 감염의 위험을 줄인 후 유리 피판술을 시행하여야 한다. 반대로 신경, 혈관, 건과 같은 중요 조직이나 관절 표면, 골막이 없는 골조직이 노
Fig. 1. A 37-year-old man.
(A) Soft tissue defect on the palmar side of the right 5th metacarpophalangeal joint.
(B) Radial forearm free flap was elevated.
(C) The flap was transferred to recipient site.
(D) Survived flap has 2 cm two-point discrimination and shows a satisfactory result at the last follow up.
출된 경우 되도록 일차 혹은 지연성 일차 재건이 고려되어 야 한다.
1. 상지의 재건
상지의 연부 조직 재건은 조기에 시행되어야 한다. 유리 피판을 적용하기 전에 모든 생존할 수 없는 조직과 괴사 조직을 공격적으로 제거하여 손상된 부위를 깨끗하게 하여 야 한다. 하지에서는 지연성 재건 (delayed reconstruction) 이 결과에 상대적으로 큰 영향을 미치지 않지만, 상지에서 는 조기 관절 운동이 기능을 유지하는데 필수적인 요소이 다. 관절 강직, 건 유착, 연부 조직 구축은 기능적 결과에 많은 영향을 미치며 따라서 초기에 연부조직 재건으로 이 를 막아야 한다16,17). 그러나 오염된 상처가 깨끗한 상처로 바뀌지 않은 경우에 연속적인 변연 절제술 후 재건술을 시 행하여야 한다.
2. 하지의 재건
Yaremchuk 등20)은 Gustilo type IIIB 개방성 골절에서 수상 후 그리고 일련의 변연 절제술 후 7일에서 14일 사이 에 근육 피판술을 할 것을 추천하였다. Byrd 등2)과 Cierny 등5)은 외고정, 공격적인 변연절제술을 통해 수상 5∼7일 안에 연부조직 피복을 하면 피판 실패, 불유합, 만성 골수 염을 줄일 수 있다고 하였으며, 골이식은 피판술 후 2∼4 주에 시행되어야 한다고 주장하였다. 일반적으로 수상 후 5∼7일 사이에 연부 조직 재건을 시행하면 감염의 예방할 수 있고 피판의 성공, 골유합에 좋은 결과를 얻을 수 있다 고 알려져 있다7,22).
합병증 (Complications)
유리 피판의 합병증은 수술 후 첫 3일 동안 가장 많이 발생하며 이는 동맥과 정맥의 혈전으로 인한 혈행의 부전, 혈종의 형성, 출혈, 피판의 부종을 들 수 있다. 술 후 활력 증후의 주의깊은 관찰이 필요하며 피판의 색깔, 모세혈관 충전 (capillary refill), 도플러 유속측정 (Doppler flow- metry)을 이용하여 피판의 혈액 순환을 관찰하여야 한다.
동맥 혈전은 피판의 색깔이 희게 변하거나 온도가 감소하 고 모세혈관 충전이 느린 경우, 침찌르기 (pinprick)에서 출혈이 없을 때 고려할 수 있다. 치료로는 혈관 문합부의 교정술 (revision)이 필요하다. 정맥 부전은 피판이 청색증 을 보이고 침찌르기에 검은 피가 나올 때 고려하여야 하고 medical leech를 사용하거나 정맥 혈전에 대한 교정술이 필요하다.
대표적인 유리 피판술
외상성 연부 조직 결손의 재건에 많이 사용되는 저자가 많이 사용하고 있는 대표적인 유리 피판에 대하여 알아보 고자 한다.
1. 요골 전완부 피판 (radial forearm flap)
요골 전완부 피판은 요골 동맥을 혈관경으로 하는 피판 으로 쉽고 빠르게 피판을 거상할 수 있고, 크고 긴 혈관경을 가지며, 연부 조직뿐만 아니라 골과 건을 동시에 재건할 수 있고, 감각 피판의 형태로 거상이 가능하여 수부 재건 및 두경부 종양 절제 후 재건에 많이 사용되고 있다 (Fig. 1).
Fig. 3. (A) Most major cutaneous perforators are located in an approximate 5 cm radius at the midpoint of the line between the anterior-superior iliac spine and at the midpoint of the lateral border of the patella on the donor thigh.
(B) A 30-year-old man with a gas explosion injury had a right open tibiofibular fracture with a massive soft tissue and bone defect.
(C) Anterolateral thigh flap was elevated as a myocutaneous flap including the vastus lateralis muscle.
(D) Postoperative view.
(E) An satisfactory result was obtained at the 6-months follow up.
Fig. 2. (A) Soft defect and exposure of the bone on the anterior tibia.
(B) Postoperative view.
공여부의 심각한 반흔과 피판 원위부의 이상 감각 등의 문 제점이 있어 최근 천공지 피판이 활발하게 사용되면서 그 이용이 조금 줄어들고 있다.
2. 견갑/부견갑 피판 (scapular/parascapular flap)
액와 동맥에서 견갑하 동맥이 기시하며 견갑골의 외측연 중간 부위에서 회선 견갑 동맥 (circumflex scapular artery) 과 흉배 동맥으로 분지한다. 견갑 회선 동맥은 삼각 간 (triangular space)을 지나 횡형 분지와 하행지로 분지하는 데 회선 견갑 동맥의 횡형 분지를 혈관경으로 하는 피판이 견갑 피판이며 하행지를 혈관경으로 하는 피판이 부견갑
피판이다 (Fig. 2). 혈관경의 길이는 4∼9 cm이며, 혈관의 직경은 1.5∼2.5 mm이다. 해부학적 구조가 일정하고 일정 한 두께의 피판을 얻을 수 있으며 피판은 빠르게 박리할 수 있으며 비교적 작은 연부 조직 결손의 재건에 적절하게 사용될 수 있다. 수술 후 공여부 반흔이 넓어지는 경향이 있어 여성에서는 미용상 제한이 있고 수술 중 환자 체위의 변화가 필요한 단점이 있다.
3. 전외측 대퇴부 피판 (Anterolateral thigh flap) 최근 가장 많이 사용되고 있는 피판으로는 전외측 대퇴 부 피판 (anterolateral thigh flap)을 들 수 있다 (Fig. 3).
Fig. 4. (A) A 24-year-old man had a proximal forearm amputation.
(B) Amputated arm was reattached immediately.
(C) Elevated free gracilis flap.
(D) A excellent result was obtained at last follow up.
혈관경은 심부 대퇴 동맥의 가장 큰 분지인 외측 회선 대 퇴 동맥 (lateral femoral circumflex femoralartery)의 하행 분지 (descending branch)나 횡행 분지 (transverse branch) 로부터 혈액 공급을 받는다. 장점으로는 두 팀이 동시에 수술을 시행할 수 있으며 이로 인해 수술 시간은 약 1.5∼
2배 감소될 수 있다23). 이 피판술은 다양하고 넓은 피부를 거상할 수 있다. 다양한 모양의 도안이 가능하며 복합 결 손을 재건하기 위해 복합 피판으로 거상이 가능하다. 또한 피부 두께를 안전하게 약 3∼4 mm까지 얇게 할 수 있다.
혈관경의 길이는 10∼16 cm까지 가능하며 혈관의 직경도 약 2∼3 mm로 단단 봉합을 하기에 적절하다. Flow-through 피판술로 사용될 수 있으며 외측 대퇴 피부 신경 (lateral femoral cutaneous nerve)을 포함하여 감각 피판으로 사용 될 수 있다. 공여부의 피부 결손은 9 cm 이하에서는 일차 봉합이 가능하다고 하며 노령 환자에서는 12 cm까지 가능 하다고 한다. 전외측 대퇴부 피판술의 단점은 피부 천공지 의 변형이 있을 수 있으며 수술 수기가 어렵다는 것이다.
Wei 등19)은 천공지 피판술을 시행한 439예 중 6예 (0.9%) 에서 피부 천공지가 없어 3예에서는 근피판 (musculocuta- neous flap)으로 3예에서는 반대편 대퇴부에서 전외측 대 퇴부 피판술을 시행하였다고 한다. 그러나 천공지를 발견 하지 못한 경우는 그들의 초기 수술에서였으며 기술이 정교화
되면서 모든 예에서 적절한 피부 혈관을 발견하였다고 한다.
4. 광배근 피판 (Latissimus dorsi flap)
흉배 혈관 (thoracodorsal artery)을 혈관경으로 하는 피 판으로 8∼12 cm의 긴 혈관경을 가지며 혈관의 직경은 1.5∼3 mm이다. 근 피판이나 근피부 피판의 형태로 거상 되며 혈행이 좋은 근육을 포함함으로 개방성 골절이나 만 성 골수염이나 사강이 있은 부위의 재건에 유용하다. 근피 판의 형태로 사용될 경우 근육 위에 피부 이식이 필요하 다.
5. 박근 피판 (Gracilis flap)
박근 피판은 내측 대퇴 회선 동맥 (medial femoral cir- cumflex artery)에 기초한 피판으로 근육 혹은 근피피판으 로 거상될 수 있으며 연부조직 도포에서는 중간 정도의 결 손의 재건에 적용이 되며 혈관경의 길이는 6∼8 cm이고 혈관의 직경은 1.5∼1.8 mm이다. 주로 유리 근 이식술에 많이 사용되며 박근을 지배하는 폐쇄 신경 (obturator nerve) 의 전방 분지를 수혜부 신경과 연결함으로써 견관절, 주관 절 운동, 수지의 신전, 굴곡의 재건에 사용된다 (Fig. 4).
결 론
외상성 연부 조직 결손의 치료의 목표는 철저한 변연 절 제술을 통해 감염을 최소화하고 조기에 중요 조직을 미세 수술 재건술로 도포함으로써 기능을 회복하는 것이다. 이 때 이용할 수 있는 유리 피판의 혈관경의 길이, 피복할 수 있는 크기, 복합 조직 이식이 가능한지, 감각 피판이 가능 한지 등 피판의 장단점을 잘 알고 상황에 맞게 적절한 유 리 피판술을 적용할 수 있어야 한다.
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